INFEKSI BAKTERI PIOGENIK
I Gambaran umumInfeksi adalah keadaan dimana organisme pathogen bertambah banyak dan menyebar diantara jaringan tubuh. Keadaan ini biasanya mengakibatkan timbulnya reaksi peradangan baik yang akut maupun kronis, dimana cara tubuh untuk membunuh dan menghancurkan mikroorganisme penyebab infeksi atau setidaknya mengimmobilisasi dalam satu daerah tertentu. Inflamasi adalah suatu proses biologi yang didefinisikan sebagai reaksi local dari jaringan hidup terhadap suatu iritan (boyd). Empat
manifestasi klinis yang diterangkan oleh celsus yaitu rubor ,tumor,calor et dolor ( redness,swelling,heat,and pain) yang kemudian ditambahkan yang kelima oleh galen yaitu functio laesa( loss of function). Rubor dan calor disebabkan oleh respon
vaskuler dimana terjadi dilatasi local pembuluh darah bersamaan dengan peningkatan aliran darah. Tumor merupakan reaksi dari pembentukan eksudat sebagai hasil dari peningkatan tekanan hidrostatik dalam kapiler dan peningkatan permeabilitas kapiler. Dolor dihubungkan dengan adanya peningkatan tekanan local dalam jaringan. Ketika proses peradangan terjadi dalam rongga yang tertutup seperti tulang dan sendi
sangatlah mudah untuk dimengerti bagaimana nyeri menjadi berat. Functio laesa disebabkan oleh nyeri dan pembengkakan ,bagaimanapun yang berikutnya function laesa merupakan kombinasi dari kerusakan jaringan yang nyata seperti kartilago dan pembentukan skar dari jaringan lunak.
Infeksi bakteri piogenik pada tulang dan sendi berlanjut terhadap adanya keadaan yang mengancam kehidupan dan anggota badan. Meskipun obat antibiotic telah secara dramatis mengurangi angka kematian dari infeksi piogenik yang meliputi system musculoskeletal, insidensi dari infeksi ini dan kesakitannya sedikit berkurang . Sesungguhnya terapi obat-obatan menutupi manifestasi klinik dari infeksi tanpa secara komplit mengontrol lesi local dan membuat perubahan gambaran klinis.
II Penentuan infeksi
III Penyebaran infeksi
IV Osteomielitis hematogen akut
Salah satu kelainan peradangan yang paling serius dari system musculoskeletal adalah osteomielitis hematogen akut, infeksi bakteri melalui darah yang berkembang secara cepat pada tulang dan sumsum tulang anak
4.1 Insidensi
Osteomielitis hematogen adalah penyakit primer dari tulang yang sedang tumbuh dari anak-anak , dimana anak laki-laki tigakali lebih banyak terkena daripada anak
perempuan. Tulang panjang yang paling sering terkena meliputi femur,
tibia,humerus,radius,ulna dan fibula, bagian khas dari tulang yang terkena yaitu metafise mungkin disebabkan oleh karena aliran darah yang unik pada bagian tulang ini selama anak-anak.
4.2 Etiologi
Staphylococcus aureus adalah organisme penyebab paling sering sekitar 90 % dari osteomielitis hematogen akut. Tempat masuknya melalui kulit sekunder dari garukan yang terinfeksi, abrasi, jerawat atau bisul, kadang-kadang berasal dari membrane mukosa saluran pernafasan sebagai komplikasi dari infeksi telinga atau hidung. Streptococcus,hemophilus influenza atau pneumococcus mungkin penyebab yang lain terutama pada bayi.
4.3.Patogenesis dan patologi
Pada perkembangan awal dan cepat dari osteomielitis hematogen yang tidak diobati ditandai dengan didahului oleh focus kecil dari inflamasi bakteri dengan hiperemi dan edema pada tulang dan sumsum tulang dari bagian metafise tulang panjang. Tidak
seperti jaringan lunak yang sanggup meluas untuk mengakomodasi pembengkakan , tulang yang mempunyai rongga tertutup yang kaku sehingga edema awal dari proses peradangan menghasilkan bentuk tekanan intraoseus yang menerangkan gejala nyeri local yang konstan dan berat. Pembentukan pus kemudian meningkatkan tekanan local lebih lanjut dengan resultan sirkulasi local yang menyebabkan trombosis vaskuler dan akhirnya nekrosis tulang.
Pada infeksi yang tidak diobati menyebar secara cepat dengan beberapa rute, penghancuran tulang oleh osteolitis ( gambar 1) .
Setelah kerusakan pembuluh darah pada lesi local, sejumlah besar bakteri masuk kembali ke aliran darah; secara klinis tidak terdeteksi bakteriemi menjadi septikemi yang bermanifestasi menjadi malaise,anorexia dan demam. Penyebaran local dari infeksi dengan ekstensi langsung, ditambah dengan peningkatan tekanan local, menembus kortek yang tipis dari daerah metafise dan meliputi periosteum sangat
sensitive, yang menghasilkan nyeri tekan local. Periosteum menjadi lepas dari tulang dan terangkat menjadi abses periosteum yang terlokalisir atau menyebar sepanjang dan sekitar garis tulang, sehingga elevasi dari periosteum menghentikan aliran darah ke kortex yang akan meningkatkan luasnya nekrosis tulang.
Setelah beberapa hari infeksi menembus periosteum untuk menghasilkan selulitis dan soft tissue abses. Pada sisi yang lain dimana daerah metafise dalam cairan sendi menembus periosteum membawa infeksi secara langsung ke dalam sendi yang menyebabkan septic arthritis.
Penyebaran local dalam rongga medulla selanjutnya ke sirkulasi internal. Jumlah daerah nekrosis tulang yang mungkin bervariasi dalam penyebaran dari spikula kecil ke lapisan dalam yang akhirnya menjadi terpisah dari tulang yang hidup membentuk fragmen terpisah dari tulang mati yang terinfeksi disebut sequestrum. Pembentukan tulang baru yang ekstensif dari lapisan dalam dari periosteum yang terangkat menghasilkan bungkus tulang panjang atau involucrum yang menjaga kontinyuitas dari tulang ketika dimana segmen besar dari tulang dan membentuk sequester. Pada septikmia jika tidak dikontrol menyebabkan focus metastase dari infeksi pada tulang yang lain atau organ lain yang lebih penting terutama paru-pru dan otak. 25 % dari anak-anak yang osteomielitis akut meninggal karena septikemi. Jika anak dapat hidup setelah septikemi , dengan lesi tulang local yang tidak diobati dengan baik secara gradual melewati batas kronis menjadi oeteomielitis kronis
4.4 Gambaran klinis dan diagnosa
Gambaran klinis dari osteomielitis hematogen akut dihubungkan dengan patogenesa. Gejala pertama dan paling sering pada anak adalah nyeri yang berat dan konstan dekat ujung dari tulang panjang yang menyebabkan nyeri tekan local dan tidak mau menggunakan anggota badan. 24 jam septikemi pasien tampak malaise , anorexia dan demam. Peningkatan nyeri dan nyeri tekan local di ujung tulang ditambah
manifestasi sistemik dari infeksi adalah diagnosa klinis dari osteomielitis hematogen akut . Pembengkakan jaringan lunak adalah tanda yang relative lambat setelah beberapa hari dan menunjukkan infeksi telah menyebar ke bagian lain tulang.
Sehingga penting bahwa diagnosa awal dari osteomielitis hematogen akut dibuat berdasarkan tanda klinis saja. Minggu pertama sakit radiology belum memberikan gambaran apapun kecuali pembengkakan jaringan lunak , setelah satu minggu
radiology memberikan gambaran destruksi tulang di daerah metafise . Selama minggu pertama bone-scan mempunyai nilai diagnostic
Sel darah putih dan sediment biasanya naik. Pada bakteriemi dan akhir septikemi kultur bakteri hanya positif pada setengah daripenderita.
Pada fase awal harus di bedakan dengan demam rematik,selulitis soft tissue atau tulang. Setelah minggu pertama pemeriksaan radiology harus dibedakan dengan lesi granuloma eosinofil,ewing sarcoma dan osteosarcoma.
4.5 Penatalaksanaan
Penderita harus dirawat di rumah sakit untuk pengobatan intensif, kemudian dilakukan pemeriksaan darah dan dilakukan kultur darah untuk menentukan kuman penyebabdan sensitifitas terhadap obat antibiotika.
Pada saat ini penicillin masih menjadi obat yang cukup aman tetapi lebih dari 70 % staphylococcus resisten terhadap penicillin. Untuk inisial pemberian metisilin atau cloxacillin boleh diberikan atau alternatifnya sefalosporin seperti cephalotin. Segera setelah ada hasil kultur dan resistensi obat disesuaikan.
Rencana umum perawatan pasien meliputi : 1. Bed rest dan anlgetika terutama untuk anak 2. Infus atau transfuse darah bila perlu
3. Daerah yang sakit diistarahatkan
4. Terapi antibiotika parenteral sesuai kultur dan jika setelah dua minggu pemberian ada reaksi perbaikan maka antibiotika diganti oral
5. Jika dalam 24 jam setelah pemberian pengobatan yang intensif tidak ada
perubahan baik local maupun sitemik maka surgical dekompresi dari tulang harus dilakukan. Post operasi kontinyu infuse local antibiotika dan cairan NaCl 0,9 % diteruskan dikombinasi dengan drainase untuk beberapa hari.
4.6 Prognosa
Empat faktor penting efektifitas pengobatan antibiotika untuk pengobatan osteomielitis hematogen akutdan konsekwensi prognosanya:
1. Interval antara waktu onset infeksi dan pengobatan
Pengobatan yang ideal adalah 3 hari pertama setelah serangan sebab secara local belum terjadi iskemia . Pengobatan mulai pada hari ke 3 sampai ke 7 dapat mencegah infeksi sistemik dan local akan tetapi terlambat untuk mencegah kerusakan tulang
2. Efektifitas antibakteri melawan bakteri penyebab spesifik
Keadaan ini tergantung apakah bakterinya sensitive atau resisten terhadap antibiotika
3. Dosis anti bakteri
Faktor local dari sirkulasi darah di tulang memerlukan antibiotika lebih tinggi dosisnya disbanding infeksi jaringan lunak saja
4. Lama pemberian antibiotika
Penghentian yang lebih awal terutama di bawah 4 minggu biasanya menyebabkan osteomielitis kroni atau rekuren .
4.7 Komplikasi
Komplikasi dini meliputi a. kematian karena septicemia b. terbentuknya abses
c. septic arthritis,terutama di hip joint Komplikasi lambat meliputi
a. Osteomielitis kronik b. Fraktur patologis
c. Kontraktur sendi
d. Gangguan pertumbuhan local.
V Osteomielitis hematogen kronis
Pengbatan yang tidak adekuat dari fase akut dari osteomielitis hematogen
menyebabkan proses patologi local tetap ada dan menjadi kronisatau menjadi relative tetap tanpa ada perubahan atau kambuh atau muncul di kemudian hari. Bentuk yang kronis persisten dan rekuren kronis osteomielitis sangat sulit untuk disembuhkan.
5.1 Insidensi
Prevalensinya sesuai dengan keadaan jumlah osteomielitis hematogen akut yang gagal dalam pengobatan
5.2 Patogenesa dan patologi
Lesi patologi yang sering berhubungan dengan kejadian osteomielitis kronis ini adalah bagian tulang yang mati terinfeksi pada waktu fase akut. Hal ini berbeda dengan bagian tulang mati yang steril yang secara gradual akan mengalami
revaskularisasi , resorbsi, dan replaced oleh tulang hidup. Maka bagian tulang mati yang terinfeksi akan terus terpisah atau membentuk sequestrum menyebabkan bakteri terus hidup dan berkembangbiak dalam saluran harvers dan canalikuli dari pulau tulang yang avaskuler , kumpulan pus disekitarnya mencegah revaskularisasi dari sequestrum dan mencegah serangan dari lekosit dan obat antibiotika. Sehingga infeksi tidak dapat secara permanent dihilangkan sampai sequestra dihilangkan baik secara alami dengan terbentuknya saluran keluar berupa kloaka dalam involucrum dan terbentuknya saluran sinus keluar atau dengan cara operasi (sequestrectomy).
Pada sebuah area persisten infeksi dalam tulang akan menjadi daerah walling off dari sekitar tulang oleh jaringan fibrosa untuk membentuk abses tulang kronis (Brodie’s abscess).
5.3Gambaran klinis dan diagnosa
Anak yang sembuh dari septicemia pada fase akut akan mempunyai gejala sisa berupa nyeri pada lesi , nyeri tekan dan hilang fungsi dari anggota badan, adanya satu atau lebih sinus drainase.
Pada gambaran radiology tampak sequestra, gambaran kombinasi dari penipisan local,sclerosis dan pembentukan periosteum baru yang harus dibedakan dengan osteosarcoma,ewing sarcomadan granuloma eosinofilik.
Gambaran brodie’s abses jarang nampak. Adanya sinus drainase sering menolong dalam menentukan letak infeksi dengan sonogram.
Anemia persisten dan peningkatan sediment darah menandakan proses kronis
5.4 Penatalaksanaan
Dilakukan sequestrectomy dan saucerization diikuti dengan pemberian antibiotika secara sistemik dan local serta evakuasi pus. Bila perlu dilakukan bon graft atau skin graft untuk menutup defek tulang dan soft tissue
5.5 Komplikasi Komplikasi meliputi a. Kontraktur sendi b. Fraktur patologi c. Amiloid disease d. Malignansi
DAFTAR PUSTAKA
1. Miller ; Review of orthopaedics fourth edition ; 2004;Saunders ; Philadelpia; pp 100 - 108
2. Salter, R.B. ; Texbook of disorder and injuries of the musculoskeletal system
second edition;1983 ; Williams&wilkins;Baltimore; pp 167 – 211
3. Solomon Louis ; Apley’s system of orthopaedics and fractures eight edition;
