LIMFOMA MALIGNUM DAN KEMOTERAPI

(1)

LIMFOMA MALIGNUM

DAN

KEMOTERAPI

IRZA WAHID

SUBBAGIAN HEMATOLOGI – ONKOLOGI MEDIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNAND – RS DR M DJAMIL PADANG

(2)

LIMFOMA MALIGNUM NON – HODGKIN

DEFINISI

•

Sekelompok keganasan primer

limfosit

yang dapat berasal dari

_{yang dapat berasal dari}

limfosit B, limfosit T

dan kadang

_{dan kadang}

( amat jarang ) berasal dari

sel

_sel

NK

( natural killer

_{( natural killer}

)

₎

yang

_yang

berada dalam sistim limfe,

sangat

_sangat

heterogen

baik tipe histologis,

_{baik tipe histologis,}

gejala, perjalanan klinis, respon

terapi maupun prognosis

(3)

ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

 Etiologi pasti tidak diketahui  beberapa

faktor risiko :

• Immundefisiensi

• Agen infeksius seperti EBV, HIV

• Paparan lingkungan dan pekerjaan seperti

peternak pekerja hutan / pertanian yang

disebabkan paparan herbisida dan pelarut

organic serta paparan ultraviolet

(4)

CA Cancer J Clin 2011;61:212-236. VC 2011 American Cancer Society.

(5)

Former First Lady

(6)

King Hussein of

Jordan

(7)

Television star, The A-Team.

Sylvester Stallone's adversary in "Rocky III.”

“Mr. T”

(8)

Lymphoid generation

Non Burkitt’s Lymphocyte Lymphoplasmocytoid Plasma cell

(9)

KLASIFIKASI

Penggolongan histologi LNH

merupakan masalah yang rumit

dan sukar.

Perkembangan terakhir klasifikasi

yang banyak dipakai adalah

formulasi praktis ( working

formulation = WF 1982 ) dan

Revised Europe – American

Classification of Lymphoid

Neoplasms / World Health

(10)

Lymphoma Classification

( WHO, ( WHO, 2001 )

2001 )

•

B-cell neoplasmsB-cell neoplasms

– Precursor_Precursor B-cell neoplasms (2 types) B-cell neoplasms (2 types)

– Mature_Mature B-cell neoplasms (19) B-cell neoplasms (19)  Diffuse large B cell _{Diffuse large B cell}

lymphoma

– B-cell proliferations of uncertain malignant potential (2)_{B-cell proliferations of uncertain malignant potential (2)}

•

T-cell & NK-cell neoplasmsT-cell & NK-cell neoplasms

– Precursor_Precursor T-cell neoplasms (3) T-cell neoplasms (3)

– Mature_Mature T-cell and NK-cell neoplasms (14) T-cell and NK-cell neoplasms (14)

– T-cell proliferation of uncertain malignant potential (1)T-cell proliferation of uncertain malignant potential (1)

•

Hodgkin lymphomaHodgkin lymphoma

– Classical Hodgkin lymphomas (4)_{Classical Hodgkin lymphomas (4)}

(11)

Lymphoma Classification

( WHO, 2001 )

A. B-Cell Neoplasms

I. Precursor B-cell neoplasm : Precursor B- acute lymphoblastic leukemia / lymphoblastic lymphoma (B-ALL, LBL)

II. Mature (peripheral) B-neoplasms

a. B-cell chronic lymphocytic leukemia / small lymphocytic lymphoma

b. B-cell prolymphocytic leukemia c. Lymphoplasmacytic lymphoma d. Mantle cell lymphoma

e. Folliculer lymphoma

f. Splenic marginal zone B-cell lymphoma (+ villous lymphocytes)

g. Hairy cell leukemia

h. Plasma cell myeloma/plasmacytoma

i. Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT type j Nodal marginal zone B-cell lymphoma (+ monocytoid B cells) k. Diffuse large B-cell lymphoma

(12)

N

on-Hodgkin’s

_{on-Hodgkin’s}

L

_L

ymphomas

_ymphomas

DLBC L

(13)

Klasifikasi WF ( 1982 )

Low grade malignancy

Small lymphocytic / plasmacytoid

Follicular, predominantly small cleaved cell

Follicular, mixed small cleaved and large cell

Intermediete grade malignancy

Follicular, predominantly large cell

Difuse, small cleaved cell

Diffuse, mixed small and large cell

High grade malignancy

Large cell, immunoblastic

Lymphoblastic

Small, non cleaved cell

(14)

LYMPHOMA GRADATION ( NCCN 2010 )

Indolent (slow growing) B-cell lymphomas

•Follicular lymphoma

•Chronic lymphocytic leukemia / small

lymphocytic lymphoma

•MALT

•Splenic marginal zone lymphoma

•Nodal marginal zone

Aggressive (fast growing) B-cell lymphomas

• Diffuse large B-cell lymphoma

•Mantle cell lymphoma

Highly aggressive B-cell lymphomas

•Burkitt lymphoma

•Lymphoblastic lymphoma

•AIDS-related B-cell

(15)

PENDEKATAN DIAGNOSTIK

1. Anamnesis



Umum

Pembesaran KGB atau organ

BB menurun ≥ 10 % dalam waktu 3 bulan

Demam tinggi ≥ 38 C ≥ 1 minggu tanpa sebab

Keringat malam

Keluhan anemia

Keluhan organ ( seperti lambung, nasofaring )

Penggunaan obat ( Diphantoine

)



Khusus

Penyakit autoimun ( SLE, syogren, reuma )

Kelainan darah

Infeksi ( Toxoplasmosis, mononucleosis, tuberculosis, lues, cakar

kucing kucing

2. Pemeriksaan fisik

Pembesaran KGB Pembesaran KGB

Kelainan / pembesaran organ

Performance status

(16)



Laboratorium

* Rutin



Darah perifer lengkap ( DPL ),

Gambaran darah tepi ( GDT )



Urine lengkap

* Kimia Klinik

* Imunophenotyping



parafin panel



CD 20,

CD 3



Radiologi

* Foto torak



CT Scan torak

* USG Abdomen



CT Scan abdomen

* Limfografi



Biopsi KGB



(17)

(18)

(19)

Minimal immunohistochemistry CD20 is

mandatory

(20)

PENATALAKSANAAN

1. Radioterapi 1. Radioterapi 2. Radioterapi + Kemoterapi 2. Radioterapi + Kemoterapi 3. Kemoterapi 3. Kemoterapi Generasi Pertama Generasi Pertama C

Cyclophosphamide yclophosphamide  750 mg IV hari 1 750 mg IV hari 1

O

Oncovin ncovin  1,4 mg IV hari 1 1,4 mg IV hari 1

A

Adriamisin driamisin  50 mg IV hari 1 50 mg IV hari 1

P

Prednison oral rednison oral

4X20mg hari 1– 5, 3 X 20 mg hr ke 6, 2 X 20 mg hr ke 7, 1 X 20 mg

hr ke 8



 Penambahan Anti CD 20 Rituximab 375 / m2 Penambahan Anti CD 20 Rituximab 375 / m2



 siklus diulangi setiap 21 hari selama 6 siklus siklus diulangi setiap 21 hari selama 6 siklus Generasi dua

Generasi dua

* M-Bacod, MOPP, COPBLAM, CAP-BOP

* M-Bacod, MOPP, COPBLAM, CAP-BOP Generasi tiga

Generasi tiga

* MACOP B, COPBLAM III, COPBLAM IV, CHOP-Bleo/CMED



(21)

MANAGEMENT

CHOP Regimen

• Cyclophosphamide 750mg/m

Cyclophosphamide 750mg/m

22

, iv, day 1

• Doxorubicine 50mg/m

Doxorubicine 50mg/m

22

, iv, day 1

• Vincristine 1.4mg/m

Vincristine 1.4mg/m

22

, max. dose 2mg, iv, day1

• Prednisone 100 mg/day, oral, days 1-5

Prednisone 100 mg/day, oral, days 1-5

• 6-8 cycles, 3-weekly schedule

6-8 cycles, 3-weekly schedule

• OR 80%-90%, CR 50%-60%

OR 80%-90%, CR 50%-60%

(22)

CHOP was a gold standard

•

It was associated It was associated with

with

a good efficacy

•

It was easy to useIt was easy to use

•

It gave reproducible It gave reproducible results

results

Fisher RI et al. N Engl J Med 1993;328:1002–6

100 80 60 40 20 0 0 5 10 15 O v e ra ll su rv iv a l (% ) CHOP MACOP-B ProMACE-CytaBOM m-BACOD

(23)

GELA-LNH 98.5:

CHOP vs

MabThera + CHOP in previously

untreated DLBCL

Cyclophosphamide 750mg/m² Doxorubicin (Doxotil) 50mg/m² Vincristine 1.4mg/m²

Prednisone 100mg /day x 5 days

3 weeks 8 cycles

MabThera + CHOP 375mg/m²

Coiffier B, et al. N Engl J Med 2002;346:235–43

(24)

(25)

(26)

CD 20 (+)



RITUXIMAB +

(27)

LIMFOMA MALIGNUM HODGKIN



Khas sel Reed – Steinberg

Klasifikasi

1. Tipe lymphocyte predominant



prognosis baik

2. Tipe mixed cellularity



prognosis lebih buruk

3. Tipe lymphocyte depleted



prognosis buruk

4. Tipe nodular sclerosis



prognosis:

diantaranya

(28)

PENATALAKSANAAN

1. Radioterapi

2. Radioterapi +

Kemoterapi

(29)

KEMOTERAPI

• First choice

First choice

A

driamicyn 25 mg/m2 d1,15

B

leomycin 10 u/m2 d1,15

_{leomycin 10 u/m2 d1,15}

V

inblastin 6 mg/m2 d1,15

_{inblastin 6 mg/m2 d1,15}

D

acarbazin 375 mg/m2 d1,15

• Alternatif

Alternatif

BEACOPP, Stanford V

(30)

KEMOTERAPI

KANKER

•

FASE PERTUMBUHAN SELFASE PERTUMBUHAN SEL M M G2 G2 G1 G1 G0G0 S S

Sesudah mitosis (M),



G1 (altif membentuk

RNA, protein)



S ( sintesis DNA)



G2 (aktif lagi

membentuk RNA, protein)

• Sel aktif berproliferasi

Sel aktif berproliferasi



G1 pendek

(31)

KLASIFIKASI KEMOTERAPI

1.

1. NONSPESIFIK TERHADAP FASE SEL

NONSPESIFIK TERHADAP FASE SEL

A.

A. SPESIFIK SIKLUS, NONSPESIFIK FASE

SPESIFIK SIKLUS, NONSPESIFIK FASE



ALKILATING, DEKARBASIN

B. NON SPESIFIK SIKLUS



STEROID, ANTIBIOTIK KECUALI BLEOMISIN

SPESIFIK TERHADAP FASE SEL

A. FASE G 0



SEMUA KEMOTHY AKAN

REFRAKTER

B. FASE G 1



L- ASPARAGINASE

C. FASE S



ANTIMETABOLIT, HIDROKSIUREA,

PROKARBAZIN

D. FASE G 2



BLEOMISIN, ALKALOID TANAMAN

E. FASE M

(32)

GOLONGAN

GOLONGAN SUB SUB

GOLONGAN

GOLONGAN O B A TO B A T

ALKILATOR

ALKILATOR MUSTAR NITROGENMUSTAR NITROGEN DERIVAT ETILENAMIN DERIVAT ETILENAMIN ALKIL SULFONAT ALKIL SULFONAT NITROSURIA NITROSURIA

SIKLOFOSPAMID, MELFALAN, KLORAMBUSIL

TIOTEPA

BUSULFAN

KARMUSTIN, LOMUSTIN, SAMUSTIN

ANTI ANTI METABOLIT METABOLIT ANALOG PIRIMIDIN ANALOG PIRIMIDIN ANALOG PURIN ANALOG PURIN ANTAGONIS FOLAT ANTAGONIS FOLAT

5-FU, SITARABIN, 6 AZAURIDIN, FLOKSURIDIN

6-MERKAPTOPURUN, 6-TIOGUANID 6-MERKAPTOPURUN, 6-TIOGUANID METOTREKSAT METOTREKSAT PRODUK PRODUK ALAMIAH ALAMIAH ALKALOID VINKA ALKALOID VINKA ANTIBIOTIK ANTIBIOTIK ENZIM ENZIM VINBLASTIN, VINKRISTIN VINBLASTIN, VINKRISTIN DAKTINOMISIN, MITOMISIN, DAKTINOMISIN, MITOMISIN, ANTRASIKLIN :

ANTRASIKLIN : DAUNORUBISIN & DOXORUBISINDAUNORUBISIN & DOXORUBISIN

L-ASPARAGINASE

HORMON

HORMON ADRENOKORTIKOIDADRENOKORTIKOID PROGESTIN PROGESTIN ESTROGEN ESTROGEN ANDROGEN ANDROGEN PREDNISON PREDNISON HIDROKSIPROGESTERON, MEGESTROL HIDROKSIPROGESTERON, MEGESTROL DIETILSTILBESTEROL, ETINILESTRADIOL DIETILSTILBESTEROL, ETINILESTRADIOL TESTOTERON, FLUOKSIMESTERON TESTOTERON, FLUOKSIMESTERON ISOTOP ISOTOP RADIOAKTIF RADIOAKTIF FOSFOR FOSFOR YODIUM YODIUM NATRIUM FOSFAT NATRIUM FOSFAT NATRIUM YODIDA NATRIUM YODIDA LAIN-LAIN

LAIN-LAIN SUBSTITUSI UREASUBSTITUSI UREA

DERIVAT METIHIDRAZIN DERIVAT METIHIDRAZIN HIDROKSIUREA HIDROKSIUREA PROKARBAZIN PROKARBAZIN

(33)

P E R H A T I A N

• TOKSISITAS OBAT

TOKSISITAS OBAT



 SST, SALURAN CERNA, SEL FOLIKEL RAMBUT_{SST, SALURAN CERNA, SEL FOLIKEL RAMBUT}

• KONTRA INDIKASI

KONTRA INDIKASI

* KU BURUK

* KU BURUK  SKALA KARNOFSKY KURANG 30 SKALA KARNOFSKY KURANG 30 * DEPRESI SST

* DEPRESI SST

* KEMOTERAPI SEBELUMNYA KURANG 3 MINGGU

* INFEKSI AKUT

* KEHAMILAN TRIMESTER 1

* PEMBEDAHAN BESAR ( 10 – 20 HARI )

* GGN PSIKIATRIK BERAT

* TAK MUNGKIN EVALUASI YANG BAIK / LENGKAP

• RISIKO LAIN

RISIKO LAIN

*

* EFEK IRITASI KULITEFEK IRITASI KULIT * EFEK KARSINOGENIK

* EFEK KARSINOGENIK

* EFEK MUTAGENIK

(34)

KARNOFSKY SCALE

100 %

100 % : AKTIFITAS NORMAL, KELUHAN (-), GEJALA PENYAKIT (-): AKTIFITAS NORMAL, KELUHAN (-), GEJALA PENYAKIT (-) 90 %

90 % : AKTIFITAS NORMAL, KELUHAN (+), GEJALA PENYAKIT (+): AKTIFITAS NORMAL, KELUHAN (+), GEJALA PENYAKIT (+) 80 %

80 % : AKTIFITAS NORMAL DENGAN USAHA, BEBERAPA GEJALA: AKTIFITAS NORMAL DENGAN USAHA, BEBERAPA GEJALA 70 %

70 % : : AKTIFITAS NORMAL (-), DAPAT MENGURUS DIRI SENDIRIAKTIFITAS NORMAL (-), DAPAT MENGURUS DIRI SENDIRI 60 %

60 % : : AKTIFITAS NORMAL (-), KADANG PERLU BANTUANAKTIFITAS NORMAL (-), KADANG PERLU BANTUAN 50 %

50 % : BANYAK PERLU BNATUAN: BANYAK PERLU BNATUAN 40 %

40 % : PERLU PERAWATAN DAN BANTUAN KHUSUS: PERLU PERAWATAN DAN BANTUAN KHUSUS 30 %

30 % : TIDAK MAMPU BANGUN, HARUS RAWAT RS: TIDAK MAMPU BANGUN, HARUS RAWAT RS 20 %

20 % : SAKIT BERAT: SAKIT BERAT 10 %

10 % : MENDEKATI AJAL: MENDEKATI AJAL 0 % 0 % : MENINGGAL: MENINGGAL

ECOG SCALE

0 0 : NORMAL: NORMAL 1

1 : GEJALA ADA, TERTOLERANSI: GEJALA ADA, TERTOLERANSI 2

2 : : TAK BISA AKTIFITAS NORMAL, KURANG 50 % BEDRESTTAK BISA AKTIFITAS NORMAL, KURANG 50 % BEDREST 3

3 : SAKIT BERAT, LEBIH 50 %,BEDREST, MASIH MAMPU BERDIRI: SAKIT BERAT, LEBIH 50 %,BEDREST, MASIH MAMPU BERDIRI 4

4 : SAKIT AMAT BERAT, 100 % DITEMPAT TIDUR: SAKIT AMAT BERAT, 100 % DITEMPAT TIDUR 5

(35)

PERSIAPAN KEMOTERAPI

1.

INFORM CONSENTINFORM CONSENT

2.

INFORMASI MANFAAT DAN EFEK SAMPINGINFORMASI MANFAAT DAN EFEK SAMPING

3.

PEMERIKSAAN DARAH PEMERIKSAAN DARAH

* HB, > 10 GR%, LEU > 5000 /MM3, TROMB > 100.000/MM3

* SGOT, SGPT, UREUM, KREATININ, ASAM URAT

4.

4. K/P EKG / EKOKARDIOGRAFIK/P EKG / EKOKARDIOGRAFI 5.

5. DIET MB TKTPDIET MB TKTP 6.

6. INFUS NACL 0,9%, DEXTROSE 5 %INFUS NACL 0,9%, DEXTROSE 5 % 7.

7. ANTIMUNTAH, METOKLORPAMID / ONDASETRONANTIMUNTAH, METOKLORPAMID / ONDASETRON 8.

8. LIHAT PROTAP PENYAKITLIHAT PROTAP PENYAKIT 9.

(36)