BALI GERIATRIC UPDATE SYMPOSIUM
(BAGUS) XI 2017
TEMA :
Penatalaksanaan secara Komprehensif “Frailty” pada
pasien usia lanjut pada Era JKN dan Menyongsong
BALI GERIATRIC UPDATE SYMPOSIUM
(BAGUS) XI
“Penatalaksanaan Secara Komprehensif “Frailty”
Pada Pasien Usia Lanjut Pada Era JKN dan
Menyongsong SNARS 2018”
PROCEEDING BOOK
Editors :
Dr. dr. RA Tuty Kuswardhani Sp.PD-KGer.MKes
dr. I Nyoman Astika Sp.PD-KGer
dr. I Gusti Putu Suka Aryana Sp.PD-KGer
dr. Ida Bagus Putu Putrawan Sp.PD
dr. Ni Ketut Rai Purnami Sp.PD
Ruang Theater WidyaSabha
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
Sabtu, 2 Desember 2017
2
KATA PENGANTAR
Peningkatan jumlah populasi lanjut usia akibat peningkatan usia harapan hidup saling berkaitan. Tidak bisa dipungkiri bahwa kejadian berbagai penyakit yang berhubungan dengan proses penuaan dan ketidakstabilan sistem imun meningkat dimana salah satunya adalah sindrom kerapuhan (frailty). Kerapuhan terbukti dari berbagai studi dapat menyebabkan luaran yang buruk seperti kejadian jatuh, rawat inap, disabilitas dan bahkan kematian. Hal ini menjadi tantangan bagi kita untuk bias memberikan pelayanan yang lebih paripurna dan komprehensif kepada pasien-pasien lanjut usia dengan Sindrom Geriatri.
Oleh karena itu, Perhimpunan Gerontologi Medik (PERGEMI) cabang Bali mengadakan acara Simposium Geriatri “BALI GERIATRIC UPDATE SYMPOSIUM (BAGUS) XI” yang secara periodik diadakan setiap tahun sekali secara berkesinambungan. Pada tahun 2017 ini mengambil tema “Penatalaksanaan Secara
Komprehensif “Frailty” Pada Pasien Usia Lanjut Pada Era JKN dan Menyongsong SNARS 2018”.
Diharapakan dengan adanya symposium ini akan meningkatkan pengetahuan tenaga medis dan paramedic mengenai Frailty dan usia lanjut pada era Jaminan Kesehatan Nasional dan dapat memenuhi Standar Nasional Akreditasi RumahSakit.
Ketua PERGEMI Bali,
EDITORS
Dr. dr. RA Tuty Kuswardhani Sp.PD-KGer.MKes
dr. I Nyoman Astika Sp.PD-KGer
dr. I Gusti Putu Suka Aryana Sp.PD-KGer
dr. Ida Bagus Putu Putrawan Sp.PD
4
SUSUNAN PANITIA
Pelindung: Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Penasehat: -Direktur RSUP Sanglah Denpasar
-Kepala Bagian/ SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/ RSUP Sanglah Denpasar
- Ketua Divisi Geriatri, Bag/ SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar
Panitia Pelaksana
Ketua : dr. Ni Ketut Rai Purnami, SpPD
dr. Narakusuma Wirawan (PIC residen) Sekretaris : dr. IGP Suka Aryana, SpPD-KGer, FINASIM
dr. IB Putu Putrawan SpPD, FINASIM Bendahara : dr. I Nyoman Astika, SpPD-KGer, FINASIM
dr. Trisna Yuliharti T (residen)
Seksi Ilmiah : Dr. dr. R.A. Tuty Kuswardhani, SpPD-KGer, MKes, FINASIM
dr. Nyoman Astika, SpPD-KGer, FINASIM dr. IGP Suka Aryana, SpPD-KGer, FINASIM dr. IB Putu Putrawan, SpPD, FINASIM dr. Wayan Giri Putra *
dr. Gusti Ngurah Arika F dr. Arya Winangun dr. Sistawidya Utama
dr. Gilang Bhaskara
Seksi Dana : DR. Dr. R.A. Tuty Kuswardhani, SpPD-KGer, MKes. FINASIM
dr. I Nyoman Astika, SpPD-KGer, FINASIM dr. IGP Suka Aryana SpPD-KGer, FINASIM dr. IB Putu Putrawan, SpPD, FINASIM dr. Bayu Indratama
Staf
kesekretariatan
dr. Made Sri Wijayanti* dr. Prima Yogi
dr. Carrissa Ayu Z Kadek Vera Yuwana
Seksi-seksi: Seksi Perlengkapan/ Pameran dr. Dewa Sidharta* dr. Apriantha dr. Bayu dr. Eko Radityo Seksi Transportasi dan akomodasi dr. Made Suwarno* dr. Indra Adikusuma dr. Oka Yudaswara Seksi Registrasi
dr. IGA Ira Mahariani* dr. Nadia dr. Wina Seksi Konsumsi dr. Herawati* dr. Anggreni Y
6
Seksi Acara dr. Ary wismayana dr. Ayu Bidani dr. Adi Suryana dr. Karlina Isabela Seksi Kerohanian dr. Ariani Vitriasari* dr Yuliani Seksi Dokumentasi/ Publikasi
dr. Adrian Tri Sutjahjo* dr. Eka Handrean dr. Putu Shely
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR SUSUNAN PANITIA DAFTAR ISI
Dislipidemia Pada Usia Lanjut: Diagnosis dan Penatalaksanaan
Dr. dr. RA Tuty Kuswardhani, Sp.PD-KGer, MKes
Tantangan Pelayanan Geriatri Secara Paripurna di RSUP Sanglah
dr. I Wayan Sudana, MKes
Pelayanan Geriatri dalam Program JKN-KIS
dr. Hj. Triwidhi Hastuti Puspitasari, MARS, AAK
Kebijakan Pelayanan Geriatri pada Era JKN di Provinsi Bali
dr. Ni Made Laksmiwati, MKes
Myokine dan Sarkopenia Pada Geriatri
dr. I Gusti Putu Suka Aryana, Sp.PD-KGer
Penatalaksanaan Sarkopenia
dr. I Nyoman Astika, Sp.PD-KGer
How to Manage Diabetes Patient in Elderly : Efficacy of Vildagliptin
8
Hipertensi Pada Usia Lanjut
dr. I Gusti Putu Suka Aryana, Sp.PD-KGer
Immunosenescence dan Infeksi Akut pada Pasien Geriatri
dr. Ni Ketut Rai Purnami, Sp.PD
Vaksinasi Pada Lanjut Usia
dr. Ida Bagus Putu Putrawan, Sp.PD
How to Manage Cardiac Arrhytmia in Elderly
dr. Luh Oliva Saraswati Suastika, SpJP
Hormon Tiroid dan Penuaan
DISLIPIDEMIA PADA USIA LANJUT: DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN
RA. Tuty Kuswardhani
Geriatric Division, Department of Internal Medicine Sanglah Hospital - Faculty of Medicine, Udayana University, Bali,
Indonesia
Pendahuluan
Dislipidemia merupakan faktor risiko yang sudah tegak untuk penyakit aterosklerosis. Mengatasi dislipidemia pada usia lanjut membutuhkan suatu pengetahuan dan pemahaman khusus dari dislipidemia secara umum dan keamanan relatif dari beragam agen farmakologi atau obat-obatan pada keadaan komorbiditas yang majemuk. Modifikasi gaya hidup tetap merupakan langkah pertama pada penatalaksanaan dislipidemia, namun hal ini sangat sulit untuk dipertahankan dan menimbulkan banyak keluhan pada usia lanjut dan semestinya dikombinasikan dengan terapi obat. Statin sebagai obat dislipidemia diterima secara luas sebagai lini pertama terapi. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa statin aman dan efektif pada usia lanjut. Namun penting untuk diperhatikan bahwa terdapat data yang terbatas mengenai pengaruh penatalaksanaan dislipidemia pada morbiditas dan mortalitas pada pasien berusia lebih dari 85 tahun. Dislipidemia pada usia lanjut memiliki faktor risiko yang mendasar untuk kejadian koroner dan strok. Bukti yang ada telah menunjukkan bahwa kebanyakan pasien usia lanjut berada pada risiko tinggi untuk morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler sehingga penatalaksanaan dislipidemia dengan terapi yang sesuai akan menurunkan risiko dan saat digunakan secara hati-hati dengan monitor ketat untuk keamanan, terapi pada umumya ditoleransi dengan baik. Dengan peningkatan usia harapan hidup, penting bagi
2
para tenaga medis untuk mengenal deteksi dan penatalaksanaan dislipidemia pada usia lanjut (1)
Penuan dikaitkan dengan perubahan yang tak diinginkan pada komposisi tubuh. Lemak tubuh meningkat seiring dengan usia dan terutama tersimpan pada abdomen. Akumulasi lemak tubuh, terutama di daerah perut, meningkatkan resiko penyakit kardiovaskuler dan diabetes pada orang lansia. Perkiraan terakhir menunjukkan bahwa populasi orang lansia (>65 tahun) akan berlipat dua di tahun 2040 (2). Dengan demikian, memahami mekanisme pengaturan perubahan adipositas (kegemukan karena lemak) seiring dengan usia memiliki implikasi kesehatan publik yang penting.
Banyak penelitian menunjukkan bahwa kapasitas yang berkurang untuk mengoksidasi lemak bias berkontribusi terhadap akumulasi lemak. Pengurangan oksidasi lemak terkait dengan usia, oleh karena itu, bisa meningkatkan akumulasi lemak tubuh total dan sentral. Namun saat ini, mekanisme yang mendasari perubahan dalam oksidasi lemak seiring dengan usia belumlah jelas.
Oksidasi lemak terutama merupakan fungsi dari dua proses, pelepasan asam lemak dari jaringan adipose (penyimpanan lemak) dan kapasitas dari jaringan pernafasan untuk mengoksidasi asam lemak. Perubahan pada oksidasi lemak seiring dengan usia, oleh karena itu, bisa disebabkan oleh pengurangan dalam rekrutmen asam lemak bebas dari jaringan adipose, kapasitas yang berkurang dari jaringan pernafasan untuk mengoksidasi asam lemak bebas atau kombinasi keduanya. Dalam tinjauan ini, kami mempertimbangkan penelitian yang telah meneliti efek dari usia atas jaringan adipose, pelepasan asam lemak bebas dan kapasitas dari jaringan pernafasan untuk mengoksidasi lemak (2).
Efek dari Usia Atas Ambilan dari Substrat Lemak pada Penelitian in Vitro
Lipolisis diatur oleh berbagai hormon, termasuk katekolamin, glucagon, hormon, adrenokortikotropik, hormon pertumbuhan, prostaglandin, hormon tiroid, glukortikoid dan hormone steroid seks. Pengaturan hormonal dari lipolysis bisa terpengaruh oleh proses penuaan. Penelitian yang telah menggunakan pendekatan in vitro untuk meneliti perubahan lemak terkait dengan usia dalam pengaturan lipolysis pada adiposity (sel penyimpanan lemak) yang terisolasi.
Penelitian menunjukkan bahwa kemampuan katekolamin untuk menstimulasi lipolisis berkurang pada subyek orang lansia sebagai akibat dari adrenergik jaringan adiposa yang menurun. Penelitian pada tikus memberikan wawasan terhadap mekanisme yang mendasari perubahan dalam lipolisis terkait dengan usia. Respon yang berkurang dari reseptor/protein G/kompleks membran adenylyl cyclase atau perubahan pada jatur pensinyalan siklik AMP menunjukkan penurunan seiring dengan usia pada tikus (3).
Penelitian lain menunjukkan sensitivitas yang meningkat terhadap agen antilipolitik, seperti misalnya adenosine, pada tikus yang Iebih lansia. Penelitian terakhir yang membandingkan tikus Dawiey antara yang muda dan kurus dengan yang lansia dan gemuk dilakukan untuk meneliti efek penuaan pada protein pengikat GTP yang bersifat menstimulasi (Gs) dan bersifat menghambat (Gi). Konsantrasi Gi1dan
Gi2 secara nyata lebih tinggi pada membran adiposit tikus lansia
dibandingkan pada tikus yang lebih muda. Perbedaan Adiposit terkait dengan usia pada aktivitas reseptor adenosine atau adenylyl cyclase. Teori ini menunjukkan bahwa konsentrasi yang lebih tinggi dari Gi1
dan Gi2 pada tikus yang lebih lansia kemungkinan menjelaskan efek
4
Efek dari Usia Atas Ambilan dari Substrat Lemak pada Penelitian in Vivo
Efek dari usia atas tingkat ambilan substrat lemak pada penelitian in vivo dari asam lemak bebas dalam sirkuiasi telah diteliti secara eksperimental dengan menggunakan metode pengenceran isotop. Merespons terhadap rasa lapar yang singkat (60-82 jam) menjumpai tingkat penampilan yang serupa dari palmitate, tolok ukur pelepasan asam lemak bebas dari jaringan adipose, antara individu muda dengan yang lebih lansia. Penampilan Palmitat diekspresikan per unit dari massa lemak, tingkat penampilan palmitat 60% lebih rendah teramati pada individu yang lebih lansia menyiratkan bahwa respons lipolitik terhadap puasa berkurang seiring dengan usia. Damikian juga, Arciero, dkk menunjukkan bahwa respon lipolitik terhadap kafein berkurang pada pria usia lansia dibandingkan pria yang lebih muda (4). Setelah konsumsi kafein (5 mg/kg massa bebas lemak, tingkat penampilan dari asam lemak bebas meningkat sebesar 125% pada subyek yang lebih muda, tetapi tidak berubah pada orang lansia. Namun, karena (1) dosis kafein diberikan relatif terhadap massa bebas lemak dan (2) massa lemak lebih besar pada orang lansia dibandingkan pada orang muda, pemaparan jaringan adiposa terhadap kafein dua kali lebih besar pada orang muda (40 mg/kg massa lemak) dibandingkan dengan orang lansia (17 mg/kg massa lemak). Oleh karena itu. apakah respons lipolitik yang menurun terhadap kafein pada orang lansia disebabkan oleh usia semata, atau karena dosis dan kafeinnya yang rendah, tidak dapat dipastikan. (4)
Penelitian lain menunjukkan bahwa respons lipoIitik terhadap aktivitas fisik berkurang seiring dengan usia. Selama 60 menit aktivitas fisik sub-maksimal (50% dari V02max), tingkat ambilan asam
lemak bebas lebih rendah pada orang lansia dibanding pada orang muda. Secara bersama, hasil ini menyiratkan bahwa, sejalan dengan
eksperimen in vitro, bahwa respons lipolitik terhadap berbagai kondisi eksperimental berkurang seiring dengan usia.
Efek dari Usia Atas Oksidasi Lemak
Penuaan juga dikaitkan dengan pengurangan pengeluaran energi saat istirahat (5), penurunan tingkat absolut dari oksidasi lemak kemungkinan semata-mata hasil dari penurunan dalam pengeluaran energi. Tidak dijumpai adanya perbedaan dalam rasio dari sistim pernafasan paska penyerapan antara pria muda dan yang lebih lansia. Karena rasio sistim pernafasan adalah indikator dari proporsi relatif dari lemak yang dioksidasi dan tidak tergantung pada pengeluaran energi saat istirahat, hasil ini menyiratkan tidak ada efek dari usia atas oksidasi lemak paska penyerapan. Selain itu, Nagy dan kawan-kawan menjumpai bahwa kontrol statistik untuk pengeluaran energi saat istirahat menghapuskan penurunan dalam oksidasi lemak terkait dengan usia. Hasil ini menyiratkan bahwa penurunan terkait dengan usia dalam tingkat absolut dari oksidasi lemak saat istirahat adalah hasil dari pengurangan dalam pengeluaran energi saat istirahat. Dengan demikian, usia tampaknya tidak dicirikan dengan penurunan dalam oksidasi lemak paska penyerapan saat istirahat (5).
Perbedaan dalam oksidasi lemak antar kelompok usia bukan disebabkan oleh perbedaan dalam kebutuhan energi karena, sudah diatur sebelumnya, energi yang dikeluarkan selama aktivitas fusik adalah serupa pada kedua kelompok. Selain itu, karena tingkat penampilan dari asam lemak bebas selama aktivitas flsik Iebih tinggi pada orang lansia ketimbang subyek yang lebih muda, oksidasi lemak yang berkurang pada orang lansia kemungkinan tidak dapat dijelaskan oleh ketersediaan asam lemak bebas yang berkurang. Pada keadaan sesudah makan, Roberts dan rekan menjumpai peningkatan yang lebih besar dalam rasio sistim pernafasan pada orang lansia ketimbang subyek yang Iebih muda yang
6
mengindikasikan oksidasi lemak yang berkurang. Karena rasio pernafasan diteliti, perbedaan terkait dengan usia pada oksidasi lemak sesudah makan kemungkinan tidak tergantung pada pengeluaran kalori sesudah makan. Penelitian ini menyiratkan bahwa kemampuan untuk meningkatkan oksidasi lemak merespons terhadap ketersediaan asam lemak bebas yang meningkat (selama aktivitas fisik atau sesudah makan) semakin lemah seiring dengan usia dan bahwa kelemahan ini tidak dijelaskan oleh penurunan dalam pengeluaran energi terkait dengan usia.
Mengapa oksidasi lemak berkurang pada orang lansia selama aktivitas fisik dan sesudah makan? Ketersediaan substrat bukan merupakan penjelasan yang mungkin karena pelepasan asam lemak bebas adalah serupa atau lebih tinggi selama aktivitas fisik dan sesudah makan pada orang lansia ketimbang orang muda. Dengan demikian, pada orang lansia, ia akan tampak seolah-olah massa jaringan sistim pernafasan tidak merespons terhadap ketersediaan asam lemak bebas yang meningkat dengan meningkatkan oksidasi lemak. Kapasitas dari jaringan aktif secara metabolik untuk mengoksidasi lemak adalah fungsi baik dari massa maupun kapasitas oksidatif dari jaringan ini. Perubahan dalam ukuran dan/atau kapasitas oksidatif dari jaringan aktif secara metabolik, oleh karena itu, bisa berkontribusi terhadap perbedaan dalam oksidasi lemak terkait dengan usia (3).
Konsekuensi dari Perubahan Metabolisme Lipid Terkait dengan Usia
Gambaran yang muncul terkait perubahan dalam metabolisme lipid seiring dengan usia adalah ketersediaan yang meningkat dari asam lemak bebas melebihi kebutuhan dari energi atau kapasitas oksidatif dari jaringan bebas lemak. Selain efek dari perubahan metabolisme lipid yang mungkin ada pada akumulasi lemak tubuh, konsekuensinya
yang segera adalah meningkatkan konsentrasi plasma asam lemak bebas dan/atau pembuangan non-oksidatif dari asam lemak bebas.Peningkatan konsentrasi plasma asam lemak bebas dan peningkatan pembuangan non-oksidatif memiliki beberapa konsekuensi yang merugikan.Peningkatan pada konsentrasi plasma asam lemak bebas dapat terkait dengan produksi glukosa yang meningkat serapan glukosa yang distimulasi oleh insulin yang terganggu dan penurunan ekstraksi insulin di hati. Perubahan ini akan memiliki efek bersih dalam mendorong perkembangan dari hiperinsulinemia (kelebihan insulin dalam darah) dan resistansi terhadap insulin. (6)
Jalur utama untuk pembuangan non-oksidatif dari asam lemak bebas adalah penggabungan kedalam partikel VLDL yang kaya trigliserida di hati (3). Dengan demikian, pembuangan non-oksidatif yang meningkat dari asam lemak bebas seiring dengan usia akan menyumbang pada perkembangan dari profll lipid aterogenik. Secara bersama-sama, perubahan dalam metabolisme lipid seiring dengan usia yang berkontribusi terhadap peningkatan konsentrasi plasma asam Iemak bebas atau meningkatkan pembuangan non-oksidatif bisa berkontribusi terhadap peningkatan resiko untuk perkembangan dari penyakit DM dan kardiovaskuler. lntervensi yang meningkatkan kapasitas jaringan respirasi untuk memanfaatkan asam lemak bebas, mungkin bermanfaat dalam mencegah perkembangan dari penyakit kronis pada orang lansia. (6)
Hiperlipidemia pada Lansia Perubahan Terkait dengan Usia pada Metabolisme Lipoprotein
Metabolisme lipoprotein mengalami beberapa perubahan yang dimediasi oleh hati dan hormon seiring dengan usia. Penelitian longitudinal telah menunjukkan bahwa tingkat kolesterol total meningkat pada pria setelah dimulainya masa pubertas sampai
8
sekitar usia 50 tahun, diikuti dengan grafik mendatar sampai berusia 70 tahun, saat konsentrasi serum kolesterol menurun sedikit. Meskipun perubahan yang disebut terakhir diduga sebagai artefak akibat dari kematian CAD pada pria penderita hiperkolesterolemik, faktor yang paling penting yang mempengaruhi kolesterol dipercaya adalah karena perubahan berat badan. Pengurangan dalam tingkat kolesterol total dan lipoprotein berdensitas rendah (LDL) dan peningkatan pada konsentrasi kolesterol lipoprotein berdensitas tinggi (HDL) pada orang lansia terjadi terutama pada mereka yang telah turun berat badannya, dan tidak tergantung pada usia (7).
Teori Penuaan
Beberapa teori proses menua terdiri dari teori radikal bebas, yang menyebutkan bahwa produk hasil metabolisme oksidatif yang sangat reaktif (radikal bebas) dapat bereaksi dengan berbagai komponen penting seluler, termasuk protein, DNA, dan lipid, dan menjadi molekul-molekul yang tidak berfungsi namun bertahan lama dan mengganggu fungsi sel lainnya; teori glikosilasi, yang menyatakan bahwa proses glikosilasi nonenzimatik yang menghasilkan pertautan glukosa-protein yang disebut sebagai advanced glycation end products (AGES) dapat menyebabkan penumpukan protein dan makromolekul lain yang termodifikasi sehingga menyebabkan disfungsi pada manusia yang menua; teori DNA repair, yang menunjukkan adanya perbedaan pola laju repair kerusakan DNA yang diinduksi sinar ultraviolet (UV) pada berbagai fibroblas yang dikultur (8).
Definisi Dislipidemia
Dislipidemia merupakan kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang baku adalah kenaikan kadar kolesterol total
(Ktotal), kolesterol LDL (K-LDL), trigliserida (TG), serta penurunan kolesterol HDL (K-HDL). Agar lipid dapat larut dalam darah, molekul lipid harus terikat pada molekul protein (yang dikenal dengan nama apoprotein, yang sering disingkat dengan nama Apo. Senyawa lipid dengan apoprotein dikenal sebagai lipoprotein. Tergantung dari kandungan lipid dan jenis apoprotein yang terkandung maka dikenal lima jenis liporotein yaitu kilomikron, very low density lipo protein (VLDL), intermediate density lipo protein (IDL), low-density lipoprotein (LDL), dan high density lipoprotein (HDL) (1).
Dari total serum kolesterol, K-LDL berkontribusi 60-70 %, mempunyai apolipoprotein yang dinamakan apo B-100 (apo B). Kolesterol LDL adalah lipoprotein aterogenik baku, dan menjadikannya target utama untuk tatalaksana dislipidemia. Kolesterol HDL berkontribusi pada 20-30% dari total kolesterol serum. Apolipoprotein: apo A-1 dan apo A-II (1).
Klasifikasi Dislipidemia 1. Dislipidemia primer
Dislipidemia primer merupakan dislipidemia akibat kelainan genetik. Pasien dislipidemia sedang disebabkan oleh hiperkolesterolemia poligenik dan dislipidemia kombinasi familial. Dislipidemia berat umumnya karena hiperkolesterolemia familial, dislipidemia remnan, dan hipertrigliseridemia primer (1).
2. Dislipidemia sekunder
Pengertian sekunder merupakan dislipidemia yang terjadi akibat penyakit lain misalnya diabetes mellitus, hipotiroidisme, penyakit hati obstruktif, sindroma nefrotik, obat-obat yang dapat meningkatkan kolesterol LDL dan menurunkan kolesterol HDL (progestin, steroid anabolic, kortikosteroid, beta-locker) (1).
10
Pengelolaan Dislipidemia
Langkah 1. Identifikasi masalah pada pasien
Langkah 2. Pendekatan terapi dengan melakukan proses klinis
Pendekatan yang dilakukan terdiri dari anamnesis, pemeriksaan klinis dan pemeriksaan laboratorium penunjang. Dapat diidentifikasi masalah pasien yang dapat dibagi menjadi masalah kardiovaskular dan risiko terkait kardiovaskular dan masalah non-kardiovaskular (1)
Gambar 1. Identifikasi Pasien dan Masalah Kardiovaskular serta Non Vaskular (1)
Langkah 3. Pemberian edukasi
Setelah langkah kedua maka selanjutnya dilakukan edukasi yang ditujukan pada pasien dan keluarganya. Tujuan dari edukasi adalah untuk meminta partisipasi pasien dan keluarganya pada pengelolaan masalah pasien. Edukasi pada pasien dan keluarganya harus sudah dimulai sewaktu konsultasi pertama kali. Adapun materi yang
diberikan antara lain masalah-masalah yang didapatkan pada pasien, kemungkinan-kemungkinan penyebabnya, langkah-langkah pengelolaan yang akan diambil termasuk yang berkaitan dengan langkah diagnosis dan terapi, terutama yang berkaitan dengan terapi gaya hidup sehat termasuk didalamnya tentang pengaturan makanan dan aktifitas fisik. Materi lain yang perlu juga disampaikan adalah kemungkinan efek samping obat yang diberikan, serta pengelolaan terhadap efek samping tersebut (1).
Tabel 1. Panduan National Cholesterol Education Program (NCEP) ATP III Untuk Terapi Menurunkan Lipid dengan Perhatian
Khusus Pada Lansia NCEP ATP III Guidelines (2002)
Primary prevention in the elderly
Lifestyle modification standard risk assesment commonly used in adults may not be adequate, use clinical judgment
Lipid-lowering therapy should be considered in patiens with > 2 risk faktors or subclinical atherosclerosis
Similar target of LDL-C <130 mg with 2 or more risk factors
Secondary prevention in the elderly :
No age restrictions in patients with established CAD
Similar targets of LDL-C < 100 with known CVD or multiple risk factors
Singkatan: ATP, Adult Treatment Panel; CAD, coronary artery disease; CVD, cardiovascular disease; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; NCEP, National Cholesterol Education program.
12
Tabel 2. Klasifikasi Statin menurut ACC/AHA 2013 berdasarkan kemampuan menurunkan K-LDL Terapi Statin High intensity Terapi Statin Moderate Intensity Terapi Statin Low-intensity Memiliki rerata kemampuan menurunkan kolestrol LDL > 50% Memiliki rerata kemampuan menurunkan kolesterol LDL 30% sampai dengan < 50% Memiliki rerata kemampuan menurunkan kolesterol LDL < 30% Atorvastatin 40 – 80 mg Rosuvastatin 20 – 40 mg Atorvastatin 10 – 20 mg Rosuvastatin 5 – 10 mg Simvastatin 20 – 40 mg Pravastatin 40 – 80 mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg (2x1) Pitavastatin 2 – 4 mg Simvastatin 10 mg Pravastatin 10 – 20 mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin 20 – 40 mg Pitavastatin 1 mg
Langkah 4. Pemantauan dan evaluasi
Pemantauan dan evaluasi secara rutin harus dikerjakan pada pasien dislipidemia. Pemantauan pertama dilakukan 6 minggu setelah awal pengelolaan. Hal-hal yang dipantau menyangkut keberhasilan terapi terutama LDL dan kemungkinan adanya komplikasi seperti peningkatan AST/ALT dan Creatinine Phospokinase (CPK). Apabila target LDL belum tercapai pemantauan selanjutnya dapat dilakukan setiap 6 bulan sampai target tercapai. Jika target LDL telah tercapai, dapat dilakukan pemantauan dengan interval 6-12 bulan (AACE). Ada beberapa keadaan dimana evaluasi dan pemantauan status lipid diperlukan dalam frekuensi lebih sering yaitu: 1) Kendali glukosa darah yang memburuk, 2) Adanya penggunaan obat lain yang ditenggarai mengganggu kadar lipid, 3) Progresivitas dari penyakit
14
aterotrombosis, 4) Adanya penambahan berat bada, 5) Adanya perubahan yang tidak terduga dari status lipid pasien. Untuk kadar transaminase sebaiknya dilakukan pemeriksaan sebelum dan sesudah 3 bulan setelah pemberian statin atau asam fibrat karena gangguan abnormalitas lipid terjadi kebanyakan pada 3 bulan setelah inisiasi terapi. Monitoring juga dilakukan apabila ada adanya perubahan dosis, perubahan jenis obat maupun penggunaan obat kombinasi. Untuk kreatinin kinase dapat diperiksa kadarnya apabila pasien mengeluhkan nyeri otot atau mengalami kelemahan otot. Untuk keadaan-keadaan khusus seperti stroke dan sindroma koroner akut, maka pemantauan dan evaluasi dilakukan sesuai dengan perjalanan penyakitnya seperti yang telah disebutkan pada bab sebelumnya (1)
Langkah 5. Pendekatan Farmakologis Dislipidemia Pada Usia Lanjut
Keputusan untuk menangani dislipidemia pada usia lanjut begitu juga dengan targetnya semestinya didasarkan atas anjuran NCEP/ ATP III saat ini. Sulit untuk membedakan antara pencegahan primer dan sekunder pada usia lanjut, karen tingginya prevalensi aterosklerosis subklinis. Selain itu, risiko absolut kejadian kardiovaskuler pada usia lanjut cukup tinggi, khususnya saat terdapat adanya aterosklerosis subklinis, yang dapat didiagnosis menggunakan ultrasound carotis, ankle-brachial index dan kelainan ekokardiografi atau elektrokardiografik. Maka dari itu terapi menurunkan lipid semestinya dipertimbangkan pada usia lanjut, tidak hanya saat adanya penyakit klinis namun juga saat mereka memiliki aterosklerosis subklinis dan berada pada risiko tingg yang diperkirakan menggunakan global risk assessment. Walaupun beberapa pilihan ada tersedia untuk penatalaksanaan dislipidemia,
statin tetap menjadi pendekatan farmakologis primer pada kebanyakan pasien usia lanjut (1).
Gambar 3. Hitungan Resiko ASCVD Pada Pasien Dewasa dan Lanjut Usia
16
Statin
Statin dipertimbangkan sebagai lini pertama terapi untuk menurunkan kolesterol LDL pada usia lanjut, berdasarkan temuan dari sejumlah penelitian meliputi Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), Cholesterol and Recurrent Events (CARE), Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID), Air Forse/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS), Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER), Heart Protection Study (HPS) and Anglo-Scandinavian Cardiac OUTCOMES Trial-Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA). Semua menunjukkan bahwa pengobatan menggunakan statin menurunkan risiko kardiovaskuler dan semua penyebab kematian dan dapat ditoleransi dengan baik pada usia lanjut. Beberapa perbedaan pada struktur, potensi, lipofilisitas dan farmakokinetik terdapat diantara jenis statin, walaupun mereka memiliki efek modifikasi melalui suatu penurunan parsial dan reversibel aktivitas 3-hidroksi-3-metilglutaril (HMG)-CoA reduktase, yang menurunkan sintesis statin (8).
Statin ditemukan memiliki efek secara tidak langsung yang majemuk pada pembuluh darah, disamping efek langsung pada penurunan kolesterol LDL.Efek tambahan ini sering disebut efek pleiotropik, yang termasuk efek pada fungsi endotel, inflamasi pembuluh darah, stres oksidatif, trombosis dan agregasi platelet serta adesi platelet dan sel darah putih ke endotelium pembuluh darah.Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol
Lowering (MIRACL) mendukung peranan potensial efek pleiotropik ini
pada statin, dengan menunjukkan suatu penurunan angka kejadian iskemik yang berulang dengan atorvastatin sesudah sindrom koroner akut setidaknya 6-8 minggu sesudah terapi inisiasi (8).
Penggunaan statin pada usia lanjut dipertimbangkan aman. Namun, setelah ditariknya cerivastatin kemudian menimbulkan
kekhawatiran tetang efek samping statin khususnya myopati yang diinduksi obat dan peningkatan enzim hati. Penelitian Statin Therapies
for Elevated Lipid Levels Compared Across Dose Ranges to Rosuvastatin (STELLAR) menunjukan bahwa perubahan gungsi
hepatik berhubungan dengan terapi statin tampaknya tergatung dosis, walaupun hanya perbedaan absolut kecil yang terjadi saat peningkatan dosis (8,9).
Myopati yang signifikan secara klinis jarang ditemukan saat menggunakan statin, namun rabdomyolisis dapat terjadi pada 0,1% pasien. Pada usia lanjut insiden tertinggi myopati terjadi pada pasien dengan renal insufisiensi. Mekanisme myopati masih belum jelas. Penelitian in vitro mengimplikasikan suatu penurunan metabolisme intermediate yang diperantarai statin pada jalur sintetik kolesterol, termasuk mevalonate, farnesol dan geranilderaniol yang merupakan penyebab potensial myopati (8).
Semua statin yang tersedia kecuali pravastatin dan rosuvastatin, dimetabolisme oleh sistem sitokrom P$%) (CYP). Konsentrasi serum statin ini dapat secara potensial ditingkatkan saat pengobatan lain ang diresepkan berkompetisi untuk sistem CYP dan dapat mengarah pada peningkatan risiko myositis dan rabdomyolisis. Masalah yang sama juga muncul saat statin berinteraksi dengan makanan yang megandung penghambat isoenzim CYP, khususnya jus anggur yang biasa dikonsumsi usia lanjut. Risiko interaksi obat khususnya tinggi pada usia lanjut karena adanya komorbid yang majemuk dan kebutuhan akan polifarmasi. Kemungkinan myositis dengan penggunaan statin meningkat saat diberikan bersamaan dengan fibrat, siklosporin, eritromisin, asam nikotinik, protease inhibitor, nefazodon, dan antibiotik makrolid (8,9).
18
Tabel 3. Penelitian Yang Mendukung Pencegahan Primer Pada Lansia (7) Nama Per-cobaan Obat yg diteliti Jumlah Partisip an Kisaran usia (thn) Persent ase Pasien Tua Masa tindak lanjut (thn) Hasil AFCAPS Lovasta -tin 6605 45-73 >65 tahun (21%) 5,2 37% RRR pada MA CE,MI,angi na yang tidak stabil dan re-vaskularisa si koro-ner CARDS Atorvas -tatin 2838 40-75 >70 tahun (12%) 3,9 37% RRR pada ke-jadian kardiovask u-ler berat. 27% RRR pada ke-matian. 31% RRR pada re-vaskularisa si CHS Statin 1914 >65 >65 tahun (100%) 7,3 56% RRR pada pe-nyakit kardiovask u-ler. 44% RRR pada se-mua
penyebab mor-talitas PROSP ER Pravast a-tin 5804 70-82 >70 tahun (100%) 3,2 15% RRR pada ke-matian koroner, MI yang tidak fatal, dan stroke JUPITE R Rosuva s-tatin 17802 60-71 >60 tahun (100%) 1,9 44% RRR pada titik akhir primer gabung – an dari MI,stroke, revaskulari sasi arte-ri, kematian kardio-vaskuler, atau dira-wat di RS karena angina yang tidak stabil Singkatan: MACE: Kejadian kardiovaskuler berat yang merugikan,
20
Tabel 4. Penelitian Yang Mendukung Pencegahan Sekunder Pada Lansia (7) Nama Per-cobaan Obat yg diteliti Jumlah Partisip an Kisar an usia (thn) Persent ase Pasien Tua Masa tindak lanjut (thn) Hasil 4S Simv asta-tin 4444 35-70 >65 tahun (23%) 5,4 34% RRR pada se-mua penyebab mor talitas. 34% RRR pada MA CE HPS Simv asta-tin 20536 40-80 >70 tahun (29%) 5 25% RRR pada ke-matian atau MI CARE Prava sta-tin 4159 21-75 >65 tahun (31%) 5 24% RRR pada ke-matian atau MI LIPID Prava sta-tin 9014 31-75 >65 tahun (36%) 6,1 24% RRR pada se-mua penyebab mor talitas dan mortali-tas karena jantung. 29% RRR pada MI yang tidak fatal. 20% RRR pada re-vaskularisasi koro-ner. MIRACL Atorv as-tatin 3086 18-80 Tidak dila-porkan 16 minggu 16% RRR pada ke-matian, MI non fatal ,kambuhnya
miokar dial iskemia, dan re susitasi dari serang an jantung. TNT Atorv as-tatin 10001 35-75 >65 tahun (38%) 4,9 19% RRR pada titik akhir komposit dari MACE,kematian ter kait CAD,MI non fa-tal, atau stroke SAGE Prava sta-tin vs Ato rvasta tin 893 65-85 >65 tahun (100%) 1 29% RRR pada MA CE dan 67% RRR pada kematian da-lam kelompok ator-vastatin
Singkatan: CAD: penyakit arteri koroner, MACE: kejadian kardiovaskuler berat yang merugi-kan, MI: infark miokardial, RRR: pengurangan resiko relatif.
Fibrat
Keuntungan utama pengunaan obat golongan fibrat (gemfibrozil, clofibrat dan fenofibrat) adalah efek mereka pada trigliserida dan kolesterol HDL. Sebagaimana kelompok lain, kadar kolesterol HDL yang rendah berhubungan dengan faktor risiko muntuk penyakit kardiovaskuler pada usia lanjut. Fibrat biasanya digunakan pada pasien yang memiliki kadsar kolesterol HDL yang rendah dan/ atau trigliserid yang tinggi. Mekanisme yang terlibat adalah aktivasi nuclear
peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR)-α, mengakibatkan
suatu peningkatan produksi lipoprotein lipase, yang mempercepat
22
menginduksi perubahan free fatty acid hepar dari reaksi esterifikasi menjadi oksidasi, menurunkan sekresi triasilgliserol hepar dan VLDL kaya kolesterol. Fibrat dipertimbangkan memiliki keefektifan yang sangat tinggi untuk menurunkan trigliserida, menurunkan sebanyak 50% dan meningkatkan 11-14% kolesterol HDL dengan perkiraan penurunan 11% kolesterol LDL. Saat ini belum ada penelitian yang besar untuk menguji pengaruh terapi fibrat pada perbaikan lipid atau penurunan kejadian kardiovaskulerpada pasien lebih dari 75 tahun. Pada usia yang lebih muda risiko infark myokardiak diturunkan sebanyak 9-34% pada penelitian klinis yang besar seperti World
Health Organization Clofibrate Study, Helsinki Heart Study (HHS), Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) dan Veterans Affairs Program High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial (VA-HIT).
Klofibrat ditemukan memiliki efek gastrointestinal yang lebih ringan dibandingkan gemfibrozil dan dapat dapat diberikan pada usia lanjut yang mengalami pkelainan gastrointestinal, walaupun laporan keseluruhan insiden gastrointestinal dengan fibrat sekitar 5% (8).
Walaupun gemfibrozil lebih murah dan telah menunjukkkan keefektifannya dalam menurunkan kejadian klinis pada dua penelitian klinis mayor, ia memiliki efek minimal bahkan tidak dalam menurunkan kolesterol LD: dan beradapada risiko tinggi interaksi obat bila diberikan bersamaan dengan statin, khususnya mereka yang memerlukan metabolisme oleh CYP atau memerlukan glukoronidasi. Contohnya fibrat menggeser warfarin dari protein pengikat dan mungkin memerlukan perubahan dosis. Interaksi seperti ini penting secara klinis karena penggunaan yang sering obat-obatan lain secara bersamaan pada usia lanjut. Perlu diperhatikan semua fibrat diekskresikan lewat ginjal dan dapat menumpuk dalam serum pada pasien dengan gagal ginjal, yang dapat mengarah pada myositis. Pada usia lanjut denga penurunan fungsi ginjal, dosis semestinya disesuaikan untuk menghindari toksisitas (8).
Asam Nikotinik
Asam nikotinik merupakan vitanin B kompleks larut air yang esensial, yang juga ditunjukkan memiliki efek hipolipidemik terlepas dari peranannya sebagai vitamin, walaupun dosis farmakologis yang lebih besar diperlukan untuk mencapai efek ini. Asam nikotinik menghambat mobilisasi asam lemak bebas dari jaringan perifer, dengan demikian menurunkan sintesis hepatik dan sekresi kolesterol VLDL dan perubahannya menjadi kolesterol LDL (8).
Sayangnya, pada populasi usia lanjut, dan diantara pasien yang lebih muda, agen ini jarang digunakan. Asam nikotinik dapat memperbaiki semua aspek lipid termasuk menurunkan kolesterol total dan kolesterol LD: sebanayk 15 %, menurunkan trigliserid 25-30% dan meningkatkan kolesterol HDL antara 25-40%. Pada umumnya asam nikotinik dipertimbangkan sebagai medikasi terbaik untuk terapi kolsterol total HDL yang rendah (8,9).
Bile Acid Sequesteran
Pengikat asam empedu saat ini digunakan secara luas sebagi tambahan pada terapi statin, khususnya pada pasien yang memerlukan tambahan penurunan kolesterol LDL 10-20% dan tidak ada peningkatan trigliserida. Peningkatan konsentrasi trigliseridemia menjadi masalah khushusnya pada pasien yang cenderung untuk mengalami hipertrigliseridemia. Karena mekanisme aksi mereka, dengan mengikat asam empedu di usus halu, mereka akan memutus siskulasi enterhepatik asam empedu dan meningkatkan perubahan kolesterol menjadi empedu didalam hepar (8,10).
Agen ini dapat menghambat penyerapan usus halus pada vitamin larut lemak, termasuk vitamin D, warfarin, digoksin, levotiroksin, diuretik tiazid, asam folat dan statin yang membutuhkan pertimbangan khushs pada usia lanjut yang sangan sering membutuhkan
24
suplementasi tiroid, diuretik tiazid dan vitamin D untuk osteoporosis (8).
Ezetimibe
Ezetimibe merupakan kelas baru pertama obat penurun lipid yang dikenal sebagai penghambat absorpsi kolesterol intestinal. Obat ini dapat diberikan sekali sehari dosis 10 mg dan mungkin menurunkan kolesterol LDL sebanyak 15-20% sebagai monoterapi dan 20-25% bila ditambahkan pada statin. Pemberian bersamaan ezetimibe dan statin menawarkan suatu penatalaksanaan yang dapat ditoleransi dan efektif dalam menurunkan kolesterol LDL pada pasien dengan sindrom metabolik dan diabetes dan dapat diaplikasikan pada populasi usia lanjut yang berisiko. Efek tambahan ezetimibe dalam menurunkan kadar C reaktive protein mungkin indikasi baik lain untuk mencegah penyakit kardiovaskuler pada usia lanjut (8,10).
Daftar Pustaka
1. Arsana PM, Rosandi R, Manaf A, Budhiarta AAG, Permana H, Sucipta K, et al. Panduan Pengelolaan Dislipidemia di Indonesia. 2015. Jakarta: PB PERKENI.
2. Brock F, Bettinelli LA, Dobner T, Stobbe JC, Pomatti G, Telles CT. Prevalence of hypoalbuminemia and nutritional issues in hospitalized elders Revista Latino- Americana de Enfermagem. 2016;24:2736.
3. Gregerman RI, Dax AM, Partilla JS. Mechanism of the age-related decrease of epinephrine-stimulated lipolysis in isolated rat adipocytes: p-adrenergic receptor binding, adenylate cyclase activity, and cyclic AMP accumulation. Journal of Lipid
research. 2014;22:934-942.
4. Arciero PJ, Gardner AW, Calles-Escandon J, Benowitz NL, Poehlman ET. Effects of caffeine ingestion on NE
kinetics, fat oxidation, and energy expenditure in younger and older men. Am J Physiol. 1995;268(6):1192-8.
5. Horton JD, Shimomura I, Brown MS, Hammer RE, Goldstein JL, Shimano H 1998. Activation of cholesterol synthesis in preference to fatty acid synthesis in liver and adipose tissue of transgenic mice overproducing sterol regulatory element-binding protein2. J Clin Invest . 101:2331–2339.
6. Sial S, Coggan AR, Carroll R, et al. Fat and carbohydrate metabolism during exercise in elderly and young subjects. Am
J Physiol. 1996;271(6):983–989.
7. Shanmugasundaram M. Dyslipidemia in the Elderly: Should it Be Treated? Clin. Cardiol. 2010;33(1):4–9.
8. Shao H, Chen LQ, Xu J. Treatment of dyslipidemia in the elderly. J Geriatr Cardiol, 2011;8:55-64.
9. Freij A. GobalJawahar L. Mehta. Management of dyslipidemia in the elderly population. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2010; 4(6):375-83.
10. Streja D, Streja E. Management of Dyslipidemia in the Elderly. [Updated 2017 Jul 28]. In: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MD Text.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279133/
