UNIVERSITAS INDONESIA
FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA LUKA TUSUK JARUM SUNTIK
PADA PARAMEDIS
DI RUMKITAL Dr. MIDIYATO S - TANJUNGPINANG TAHUN 2012
TESIS
Diajukan
Dalam Rangka Memenuhi Tugas Penyusunan Tesis
Program Magister Keselamatan dan Kesehatan Kerja
JOHAN INTAN NRM 1106040341
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT PROGRAM MAGISTER
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Depok - 2013
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya saya sendiri,
dan semua sumber baikyang dikutip maupun dirujuk
telah saya nyatakan dengan benar
Nama NPM Tanda Tangan : Johan Intan :1106040341 Tanggal : 12 Januari2013
HALAMAN PENGESAHAN Tesis ini diajukan oleh
Nama : Johan Intan NPM : 1106040341
Program Studi: Magister Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Judul Tesis : FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN LUKA TUSUK JARUM SUNTIK PADA PARAMEDIS DI RUMKITAL DR. MIDIYATO S - TANJUNGPINANG TAHUN 2012
Telah berhasil dipertahankan dihadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh Gelar Magister Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada Program Studi Keselamatan dan Kesehatan Kerja, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia.
DEWAN PENGUJI
Pembimbing DR. Ir. Sjahrul M Nasri, MSc in Hyg. / ^
Penguji dalam 1
Penguji dalam 2
: DR. Dr. L. Meily Kurniawidjaya, MSc., SpOk.
DR. Robiana Modjo, SKM, MKes. (
Penguji luar 1 : Djamal Thaib, BSc, SIP, Msc.
Penguji luar 2 Drg. Heny D Mayawati, MKKK
Ditetapkan di Tanggal
iii
KATA PENGATAR
Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan kegiatan penelitian ini yang diajukan sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan Magister Keselamatan dan Kesehatan Kerja Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia.
Tesis ini tidak akan tersusun dengan baik tanpa adanya dorongan dan kontribusi dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. DR. Ir. Sjahrul M Nasri, MSc in Hyg, selaku pembimbing yang telah meluangkan waktu dan kesabarannya dalam memberikan arahan dan bimbingan hingga akhir penulisan tesis ini.
2. DR. Dr. L. Meily Kurniawidjaja, MSc, SpOK dan para penguji yang telah bersedia menjadi penguji mulai dari seminar proposal, seminar hasil sampai seminar te sis ini. 3. Kolonel Laut (K) Dr. IDG Nalendra DI SpB, SpBTKV (K)
Kepala Rumah Sakit TNI AL Dr. Midiyato S yang telah mengijinkan dan memberikan kesempatan kepada penulis untuk melakukan penelitian di rumah sakit ini.
4. Letkol Laut (K) Dr. Achmad Syaiful HD, SpKJ sebagai Wakamed RUMKITAL Dr. Midiyato S yang telah banyak membantu dan memberikan kemudahan akses dalam proses penelitian.
5. Mayor Laut (K) Deni S, MKep, MARS. sebagai Kasubbag Rawat Jalan dan Mayor Laut (K) Drg. Slamet Sutomo, Dipl. CE, SpOrt yang telah banyak membantu dalam proses penelitian.
6. Dr. Hj. Augustine PA, SpPD selaku ketua IDI Cabang Tanjungpinang yang telah banyak membantu penulis dalam mengakses key persons terkait penelitian.
7. Pimpinan, staf pengajar, dan staf sekretariat Departemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia.
8. Seluruh staf dan karyawan RSAL Dr.Midiyato S khususnya yang telah banyak membantu penulis dalam proses penelitian.
9. Seluruh staf dan karyawan Klinik Intan Medika yang telah banyak membantu penulis dalam proses penelitian.
10. Ketua grup dan rekan rekan kuliah yang selalu menjalin kerjasama, komunikasi, dan memberikan motivasi selama penyusunan tesis ini.
11. Kepada semua pihak yang belum disebutkan dan telah mendukung penyelesaian tesis ini, saya haturkan terima kasih yang sebesar-besarnya.
Ucapan terima kasih yang paling mendalam khususnya penulis sampaikan kepada Lina - istri tercinta, Ray dan Sean – kedua putra tersayang, yang senantiasa memberikan dorongan, pengertian, kasih sayang dan pengorbanan selama proses pendidikan dan penelitian.
Penulis telah berdaya-upaya semaksimal mungkin dalam penyusunan tesis ini, namun demikian demi mendapatkan hasil yang lebih baik lagi penulis mengaharapkan kritik dan saran dari semua pihak.
Semoga penelitian ini bermanfaat bagi kita semua.
Depok, 12 Januari 2013 Penulis
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai civitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Johan Intan NPM : 1106040341
Departemen : Keselamatan dan Kesehatan Kerja Fakultas : Kesehatan Masyarakat
Jenis Karya : Tesis
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk meberikan kepada Universitas Indonesia Hak Royalti Bebas Non Ekslusif (Non Exclusive
Royalty-Free Rights) atas karya ilmiah saya yang berjudul :
FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA LUKA TUSUK JARUM SUNTIK PADA PARAMEDIS DI RUMKITAL Dr. MIDIYATO S - TANJUNGPINANG TAHUN 2012
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Royalti Bebas Non Ekslusif ini Universitas Indonesia berhak menyimpan, mengalih-media /memformatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database). Merawat dan mempublikasikan "FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA LUKA TUSUK JARUM SUNTIK PADA PARAMEDIS DI RUMKITAL Dr. MIDIYATO S - TANJUNGPINANG TAHUN 2012" tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Flak Cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Depok
Pada Tanggal : 12 Januari 2013 Yang Menyatakan
( Johan Intan
IV v
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NPM Mahasiswa Tahun Akademik :Johan Intan : 1106040341
: Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja Fakultas Kesehatan Masyarakat
:2013
Menyatakan bahwa saya tidak melakukan kegiatan plagiat dalam penulisan tesis saya yang berjudul :
FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA LUKA TUSUK JARUM SUNTIK PADA PARAMEDIS DI RUMKITAL Dr. MIDIYATO S - TANJUNGPINANG TAHUN 2012
Apabila suatu saat terbukti saya melakukan plagiat maka saya akan menerima sanksi yang telah ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
METERAI TEMPEL Depok, 12 Januari 2013 ?/"\ 53308ABF47971430/ \ ^ (Johan Intan) ENAM RIBU RUFIAH
vi
ABSTRAK
Nama : Johan Intan
Program Studi : Magister Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Judul : FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA LUKA TUSUK JARUM SUNTIK PADA PARAMEDIS RUMKITAL Dr. MIDIYATO S -
TANJUNGPINANG TAHUN 2012
Paramedis dalam bekerja sehari-hari menghadapi risiko LTJS dan dapat berdampak infeksi. RUMKITAL Dr. Midiyato S berkedudukan di Kota Tanjugpinang Ibu Kota Provinsi Kepulauan Riau yang mempunyai prevalensi HIV tinggi, menggunakan jarum suntik rata rata 200 buah per hari. Kejadian LTJS dan faktor faktor yang mempengaruhinya belum terdata baik.
Telah dilakukan penelitian cross sectional di RUMKITAL Dr. Midiyato S dan didapatkan insiden LTJS pada tahun 2012 sebesar 80% di mana faktor persepsi terhadap risiko LTJS, faktor reinforcing, dan faktor
enabling berhubungan signifikan dengan kepatuhan paramedis dalam
melakasanakan kewaspadaan universal. Faktor enbaling juga berhubungan signifikan dengan keamanan menyuntik. Kepatuhan dan keamanan menyuntik selanjutnya berhubungan signifikan dengan kejadian LTJS.
Faktor yang paling dominan berhubungan dengan kepatuhan secara berurutan adalah faktor reinforcing (p = 0.000; α = 0,05, OR = 99,000), faktor enabling (p= 0,000, α = 0,05, OR =11,160), dan faktor persepsi (p = 0,00; α = 0,05, OR = 4,677).
Faktor yang paling dominan berhubungan dengan LTJS secara berurutan adalah faktor keamanan menyuntik (p = 0,000; α = 0,05, OR = 63,000) dan faktor kepatuhan (p = 0,000; α = 0,05, OR = 42,429).
Kata kunci:
Paramedis - LTJS - persepsi – reinforcing – enabling – kepatuhan – keamanan menyuntik.
ABSTRACT
TOPIC : FACTORS CORRELATING WITH NEEDLE STICK INJURIES ON PARAMEDICS AT DR. MIDIYATO S - TANJUNGPINANG NAVAL HOSPITAL IN YEAR 2012. Paramedics on carry out duties are contracting the risk of needle stick injuries (NSI) and possible infections. Dr. Midiyato S Naval Hospital is located in Tanjungpinang The Capital City of Kepulauan Riau Province where high prevalance of HIV infection takes place. Dr. Midiyato S Naval Hospital (DMSNH) utilizes an average of 200 needles per day. Incidence and factors correlating to NSI are unidentified.
A cross sectional study is completed at DMSNH in year 2012. The incidence of NSI was 80%, whereas factors correlated to paramedics’compliance to universal precaution practice are perception, reinforcing factors, and enabling factors. Enabling factors are also correlated to injection safety. Paramedics’ compliance and injection safety are in turn correlated to NSI incidence.
Factors ranging from most correlated to compliance are reinforcing factors (p = 0.000, α = 0,05, OR = 99,000), enabling factors (p = 0,000, α = 0,05, OR =11,160), and perception (p = 0,00, α = 0,05, OR = 4,677).
Factors ranging from most correlated to NSI are injection safety (p value = 0,000; α = 0,05, OR = 63,000) dan paramedics’ compliance (p value = 0,000; α = 0,05, OR = 42,429).
Key words:
Paramedic - NSI – perseption factors – reinforcing factors – enabling factors – compliance – injection safety.
ix
DAFTAR ISI
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS i
HALAMAN PENGESAHAN ii
HALAMAN KATA PENGANTAR iii
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI v
HALAMAN PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PLAGIAT vi
ABSTRAK vii
DAFTAR ISI ix
DAFTAR TABEL xii
DAFTAR BAGAN xv BAB I 1 PENDAHULUAN 1 1.1 Latar belakang 1 1.2 Perumusan masalah 2 1.3 Pertanyaan penelitian 2 1.4 Tujuan penelitian 2 1.4.1 Tujuan umum 2 14.2 Tujuan khusus 2 1.5 Manfaat penelitian 3
1.5.1 Manfaat bagi pihak rumah sakit 3
1.5.2 Manfaat bagi keilmuan K3 3
1.5.3 Manfaat bagi mahasiswa 3
ix
DAFTAR ISI
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS i
HALAMAN PENGESAHAN ii
HALAMAN KATA PENGANTAR iii
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI v
HALAMAN PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PLAGIAT vi
ABSTRAK vii
DAFTAR ISI ix
DAFTAR TABEL xii
DAFTAR BAGAN xv BAB I 1 PENDAHULUAN 1 1.1 Latar belakang 1 1.2 Perumusan masalah 2 1.3 Pertanyaan penelitian 2 1.4 Tujuan penelitian 2 1.4.1 Tujuan umum 2 14.2 Tujuan khusus 2 1.5 Manfaat penelitian 3
1.5.1 Manfaat bagi pihak rumah sakit 3
1.5.2 Manfaat bagi keilmuan K3 3
1.5.3 Manfaat bagi mahasiswa 3
x
BAB II 5
TINJAUAN PUSTAKA 5
2.1 Definisi luka tusuk jarum suntik (LTJS) 5
2.2 Infeksi patogen darah 6
2.3 Faktor faktor yang melandasi terjadinya LTJS 7
2.3.1 Umur 7
2.3.2 Jenis kelamin 8
2.3.3 Masa kerja 8
2.3.4 Tingkat pendidikan 8
2.3.5 Pelatihan kewaspadaan universal 8
2.3.6 Persepsi terhadap risiko LTJS 8
2.3.7 Standarisasi dan pelaksanaan SOP berpedomankan
kewaspadaan universal 9
2.3.8 Pengawasan pelaksanaan SOP 9
2.3.9 Reward 9
2.3.10 Kebijakan penggunaan jarum suntik safety design 10
2.3.11 Sharps container 10
2.3.12 APD (alat pelindung diri) 10
2.3.13 Kepatuhan pelaksanaan kewaspadaan universal 11
2.3.14 Tingkat keamanan (safety) menyuntik 11
2.3.15 Kewaspadaan universal 12
2.3.16 Post exposure prophylaxis (PEP) 13
2.4 Hirarki Kontrol 13
xi
2.6 Green model 15
2.7 Skala Likert 17
BAB III 19
KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP,
DAN DEFINISI OPERASIONAL 19
3.1 Kerangka teori 19 3.2 Kerangka konsep 19 3.3 Definisi operasional 21 BAB IV 26 METODE PENELITIAN 26 4.1 Rancangan penelitian 26
4.2 Lokasi dan waktu penelitian 26
4.3 Kriteria inklusi dan eksklusi 26
4.4 Populasi dan sampling 27
4.5 Metode pengumpulan data 28
4.6 Pengelolaan Data 28
4.7 Skala pengukuran 29
4.8 Uji validitas dan realibilitas instrumen 30
4.8.1 Validitas instrumen 30
4.8.2 Realibilitas Instrumen 31
4.9 Analisis Data 32
4.9.1 Analisis distribusi frekuensi 32
4.9.2 Analisis hubungan antara variable independen dan dependen 32
xii
BAB V 35
HASIL PENELITIAN 35
5.1 Uji validitas dan reabilitas kuesioner 35
5.1.1 Uji validitas 35
5.1.2 Uji reliabilitas 35
5.2 Distribusi frekuensi 37
5.2.1 Distribusi frekuensi LTJS 37
5.2.2 Distribusi frekuensi LTJS berdasarkan jenis kelamin 37
5.2.3 Distribusi frekuensi karakteristik responden 38
5.3 Hubungan persepsi, reinforcing, dan enabling dengan kepatuhan 43
5.3.1 Hubungan persepsi dengan kepatuhan 43
5.3.2 Hubungan faktor reinforcing dengan kepatuhan 44
5.3.3 Hubungan faktor enabling dengan kepatuhan 44
5.4 Hubungan faktor enabling dengan keamanan 45
5.4.1 Hubungan faktor enabling dengan keamanan 45
5.5 Hubungan keapatuhan dan keamanan menyuntik dengan kejadian LTJS 46
5.5.1 Hubungan kepatuhan dengan kejadian LTJS 46
5.5.2 Hubungan keamanan menyuntik dengan LTJS 46
5.6 Hubungan indikator indikator kepatuhan dengan kejadian LTJS 47
5.6.1 Hubungan membaca SOP dengan LTJS 47
5.6.2 Hubungan memperlakukan sampel infeksisus dengan LTJS 47
5.6.3 Hubungan konsistensi memakai sarung tangan dengan LTJS 48
5.6.4 Hubungan pengawasan dengan LTJS 48
xiii
5.6.6 Hubungan mendapat reward dengan LTJS 49
5.6.7 Hubungan mendapat sertifikat dengan LTJS 50
5.7 Hubungan indikator indikator keamanan dengan Kejadian LTJS 50
5.7.1 Hubungan upaya non recapping dengan LTJS 50
5.7.2 Hubungan menampung alat suntik bekas di sharps container
dengan LTJS 51
5.7.3 Hubungan eliminasi jarum suntik dengan LTJS 51
5.7.4 Hubungan penggunaan sistem intravena tanpa jarum dengan LTJS 52
5.7.5 Hubungan penggunaan jarum suntik safety design dengan LTJS 52
BAB VI 53
PEMBAHASAN 53
6.1 Hubungan persepsi, faktor reinforcing, faktor enabling dengan kepatuhan 53
6.5 Hubungan keamanan menyuntik dengan LTJS 54
6.6 Faktor yang paling dominan berhubungan dengan LTJS 54
6.7 Hubungan indikator kepatuhan pelaksanaan kewaspadaan universal
dengan kejadian LTJS. 54
BAB VII 57
SIMPULAN DAN SARAN 57
7.1 SIMPULAN 57
7.2 SARAN 59
DAFTAR PUSTAKA 60
LAMPIRAN 62
LAMPIRAN 1: PERMOHONAN PENGISIAN KUESIONER 62
LAMPIRAN 2: LEMBARAN PERSETUJUAN PENGISIAN KUESIONER 63
xiv
LAMPIRAN 4: SURAT PERMOHONAN IJN PENELITIAN 70
LAMPIRAN 5: SURAT IJIN PENELITIAN 71
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Distribusi frekuensi LTJS paramedis RDMS tahun 2012 46
Tabel 2. Distribusi frekuensi LTJS berdasarkan jenis kelamin pada paramedis
RDMS tahun 2012 46
Tabel 3. Distribusi frekuensi paramedis RDMS tahun 2012 47
Tabel 4. Distribusi faktor persepsi, faktor reinforcing, faktor enabling, faktor kepatuhan, dan faktor keamanan menyuntik pada paramedis RDMS
tahun 2012 49
Tabel 5. Distribusi indikator indikator kepatuhan pada paramedis RDMS
tahun 2012 50
Tabel 6. Distribusi indikator indikator keamanan menyuntik pada paramedis
RDMS tahun 2012 51
Tabel 7. Hasil uji chi-square hubungan persepsi dengan kepatuhan paramedis
RDMS tahun 2012 52
Tabel 8. Hasil uji chi-square hubungan reinforcing dengan kepatuhan paramedis
RDMS tahun 2012 53
Tabel 9. Hasil uji chi-square hubungan enabling dengan kepatuhan paramedis
RDMS tahun 2012 53
Tabel 10. Hasil uji chi-square hubungan faktor enabling dengan keamanan
menyuntik pada paramedis RDMS tahun 2012 54
Tabel 11. Hasil uji chi-square hubungan kepatuhan dengan kejadian LTJS pada
paramedis RDMS tahun 2012 55
Tabel 12. Hasil uji chi-square hubungan keamanan menyuntik dengan kejadian
LTJS pada paramedis RDMS tahun 2012 55
Tabel 13. Hasil uji chi-square hubungan membaca SOP dengan LTJS
xv
Tabel 14. Hasil uji chi-square hubungan konsistensi memperlakukan sampel
infeksisus dengan LTJS pada paramedis RDMS tahun 2012 56
Tabel 15. Hasil uji chi-square hubungan memakai sarung tangan dengan
LTJS pada paramedis RDMS tahun 2012 57
Tabel 16. Hasil uji chi-square hubungan pengawasan dengan LTJS pada
paramedis RDMS tahun 2012 57
Tabel 17. Hasil uji chi-square hubungan pengawasan reguler dengan LTJS
pada paramedis RDMS tahun 2012 58
Tabel 18. Hasil uji chi-square hubungan mendapat reward dengan LTJS
pada paramedis RDMS tahun 2012 58
Tabel 19. Hasil uji chi-square hubungan mendapat sertifikat dengan LTJS
pada paramedis RDMS tahun 2012 59
Tabel 20. Hasil uji chi-square hubungan upaya non recapping dengan LTJS
pada paramedis RDMS tahun 2012 59
Tabel 21. Hasil uji chi-square hubungan menampung alat suntik bekas di
sharps container dengan LTJS pada paramedis RDMS tahun 2012 60 Tabel 22. Hasil uji chi-square hubungan eliminasi jarum suntik dengan
LTJS pada paramedis RDMS tahun 2012 60
Tabel 23. Hasil uji chi-square hubungan penggunaan sistem intravena tanpa
jarum dengan LTJS pada paramedis RDMS tahun 2012 61
Tabel 24. Hasil uji chi-square hubungan penggunaan jarum suntik safety design
tanpa jarum dengan LTJS pada paramedis RDMS tahun 2012 61
DAFTAR BAGAN
Bagan 1. Modifikasi HBM menurut Champion & Skinner 15
1
UNIVERSITAS INDONESIA
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Dalam bekerja sehari-hari Petugas Pelayanan Kesehatan (PPK)
berhadapan dengan risiko luka tusuk jarum suntik (LTJS) di mana jarum suntik dapat membawa-serta patogen darah seperti virus hepatitis B (HBV), virus hepatitis C (HCV), HIV (human immunodeficiency virus), dan dua puluh lebih patogen lainnya, yang berdampak infeksi di mana peluang terjangkit infeksi Hepatitis B ~ 30%, Hepatitis C ~ 10%, dan HIV ~ 0.3% (ICN, 2000)
Menurut WHO setiap tahun sebanyak 12 miliar suntikkan dilakukan di seluruh dunia, dan setiap tahun sebanyak 3 juta orang terkena LTJS (Stoker, 2004). World Health Report 2002 melaporkan bahwa sebanyak 2 juta dari 35 juta PPK di dunia terpajan infeksi per kutaneus per tahun (WHO, 2002)
Di Amerika Serikat diperkirakan PPK di rumah sakit menderita LTJS dan luka akibat alat medis tajam lainnya sebanyak 385,000 kasus per tahun atau 1,000 kasus per hari (CDC, 2008). Di Indonesia, dalam Kepmenkes Nomor : 1087/MENKES/SK/VIII/2010 mencantumkan, penelitian dr. Joseph tahun 2005-2007 mencatat bahwa proporsi LTJS mencapai 38-73% dari total petugas kesehatan (Rival, 2012).
Faktor faktor yang melatar-belakangi terjadinya LTJS bervariasi di setiap tempat kerja. Faktor predisposisi, faktor penguat (reinforcing factors), faktor pemungkin (enabling factors) yang mempengaruhi perilaku seseorang pada model Green tentang perilaku dan gaya hidup sehat, misalnya kepatuhan dan keamanan menyuntik, dapat dipakai sebagai dasar untuk menjelaskan kejadian LTJS (Green, 2012). Paramedis yang bertugas di rumah sakit terpajan risiko LTJS dengan dampak infeksi yang menjadi kendala keselamatan kerja dan kesehatan bagi mereka sekaligus tanggung jawab rumah sakit untuk menjamin keselamatan dan kesehatan kerja paramedis.
RUMKITAL Dr Midiyato S (RDMS) berkedudukan di Tanjungpinang ibu kota provinsi Kepulauan Riau adalah RUMKITAL Tingkat II milik TNI AL dan
2
merupakan RUMKITAL rujukan untuk wilayah LANTAMAL IV yang melayani kesehatan anggota TNI AL dan umum. RDMS terakreditasi Kementrian Kesehatan RI untuk 5 bidang pelayanan, mampu melayani 300 pasien per hari, berkapasitas 157 tempat tidur, memiliki 14 spesialisasi dengan 16 dokter spesialis, 12 dokter umum, dan 330 paramedis.
Peneliti tertarik untuk menganalisa faktor faktor apa saja yang mempengaruhi LTJS di RDMS.
1.2 Perumusan Masalah
RDMS menggunakan jarum suntik sebanyak 73.000 buah per tahun atau 200 buah per hari, namum demikian kejadian luka tusuk jarum suntik belum terdata.
Prevalensi HIV per Juni 2012 di provinsi Kepulauan Riau sebesar 25.31 per 100.000 atau ranking ke lima secara nasional setelah Papua 171.70, Bali 70.81, DKI Jakarta 53.27, dan Kalimantan Barat 30.89 per 100.000 (Yayasan Spiritia, 2012).
Faktor faktor yang berhubungan dengan terjadinya LTJS tersebut belum teridentifikasi.
1.3 Pertanyaan Penelitian
Pertanyaan pada penelitian ini adalah:
1. Faktor faktor apa saja yang berhubungan dengan kejadian LTJS? 2. Faktor faktor apa saja yang dominan ?
1.4 Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan Umum
Tujuan umum dari penelitian adalah untuk mengetahui atau identifikasi mengenai factor faktor berhubungan dengan kejadian LTJS pada paramedis di RMDS.
14.2 Tujuan Khusus
1. Mengidentifikasi faktor-faktor risiko berhubungan dengan kejadian LTJS paramedis di RMDS, yaitu faktor persepsi, faktor reinforcing, faktor enabling, faktor kepatuhan dan faktor keamanan.
3
UNIVERSITAS INDONESIA 2. Menentukan faktor dominan yang berhubungan dengan
LTJS di RMDS.
1.5 Manfaat Penelitian
1.5.1 Manfaat bagi pihak rumah sakit
1. Sebagai masukan atau informasi tentang kejadian LTJS, faktor faktor yang berhubungan dengannya.
2. Sebagai masukan untuk penyusunan program guna meminimalkan kejadian LTJS melalui pengendalian faktor faktor yang berhubungan.
1.5.2 Manfaat bagi keilmuan K3
1. Memperkaya informasi studi tentang kejadian LTJS, faktor faktor berhubungan dengan kejadian LTJS.
2. Sebagai bahan masukan bagi peneliti lain yang berhubungan dengan kejadian LTJS berhubungan dengan kejadian LTJS.
1.5.3 Manfaat bagi mahasiswa
1. Merupakan media pemahaman terhadap LTJS dan faktor faktor yang berhubungan dengannnya.
2. Sebagai bentuk aplikasi keilmuan K3 khususnya mengenai kejadian LTJS dan faktor faktor yang berhubungan dengannnya.
1.6 Ruang lingkup penelitian
1. Subyek Studi
Subyek studi ini adalah paramedis RDMS Tanjungpinang. 2. Periode Studi
Penelitian ini dilakukan pada bulan November s/d Desember 2012 3. Lokasi Studi
Penelitian ini dilakukan di RDMS Tanjungpinang pada Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, ICU, Kamar Bedah, dan Laboratorium. 4. Aspek Studi
Aspek studi ini meliputi pengkajian faktor faktor yang mendasari kejadian LTJS guna membantu RMDS dalam upaya meningkatkan keselamatan dan kesehatan kerja paramedis, dan upaya menurunkan insiden LTJS.
4
5. Design Penelitian
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi luka tusuk jarum suntik (LTJS)
The Canadian Centre for Occupational Health and Safety (CCOHS)
menyatakan LTJS sebagai luka menembus kulit karena tertusuk jarum suntik secara tidak sengaja dan dapat menularkan penyakit infeksi terutama virus patogen darah seperti HIV, hepatitis B dan hepatitis C (CCOHS, 2005).
The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)
mendefinisikan LTJS sebagai luka yang disebabkan oleh jarum suntik seperti jarum hipodermik, jarum pengambilan darah, stylet intravena, dan jarum yang digunakan untuk menghubungkan bagian dari sitem intravena (NIOSH - CDC, 1999).
Pada tahun 2008, CDC (Centre of Dsesase Control and Prevention of
America) memperkirakan PPK di rumah sakit menderita LTJS dan luka akibat
alat medis tajam lainnya sebanyak 385,000 kasus per tahun atau 1,000 kasus per hari. Kejadian LTJS yang sesungguhnya mungkin lebih tinggi dari perkiraan CDC karena banyak kasus yang tidak dilaporkan (underreporting), beberapa survei menyebutkan bahwa > 50% PPK tidak melaporkan LTJS yang terjadi pada diri mereka (CDC, 2008).
Di Malaysia, Dr. Ng pada tahun 2006 melaporkan dalam penelitiannya bahwa di rumah sakit pendidikan di Kuala Lumpur insiden LTJS untuk pembantu perawat sebesar 50 %, perawat 37 %, dan dokter 27.2 % (Ng, 2007).
Di Indonesia, Kepmenkes Nomor 1087/Menkes/Sk/VIII/2010 mencantumkan hasil penelitian dr. Joseph tahun 2005-2007 yang mencatat bahwa proporsi LTJS mencapai 38-73% dari total petugas kesehatan (Rival, 2012).
LTJS merupakan kecelakaan yang tidak dihendaki dan bila terpajan patogen darah, misalnya HBV, HCV dan HIV, dapat berdampak infeksi. Oleh karena itu perlu untuk mengetahui besaran prevalensi dan mengidentifikasi faktor faktor predisposisi yang mempengaruhi terjadinya LTJS guna melakukan pengendalian dan pencegahan.
6
2.2 Infeksi patogen darah
PPK yang terkena LTJS dapat terpajan patogen darah dan berdampak infeksi. Perawat mengalami insiden LTJS yang tertinggi diantara PPK. Patogen darah meliputi virus Hepatitis B, virus Hepatitis C, HIV (human
immunodeficiency virus), dan lebih dari 20 jenis patogen darah lainnya. Risiko
terjangkit infeksi Hepatitis B ~ 30%, Hepatitis C ~ 10%, dan HIV ~ 0.3% (ICN, 2000).
Infeksi Hepatitis B merupakan risiko okupasional yang paling sering terjadi pada PPK. Tingkat risiko seseorang PPK terinfeksi Hepatitis B di tempat kerja berhubungan dengan tingkat kontak darah dan status e-Antigen Hepatitis B (HBeAg) darah tersebut (Wilburn & Eijkemans dalam Naphole, 2009). Sebagaimana diketahui, CDC mencatat bahwa PPK yang terkena LTJ dan terkontaminasi darah dengan HBsAg positif dan HBeAg negatif mempunyai risiko hepatitis klinis 1% sd 6% dengan serokonversi 23% sd 37%, sedangkan kontaminasi darah dengan HBsAg negatif dan HBeAg positif mempunyai risiko hepatitis klinis 22% sd 33% dengan serokonversi 37% sd 62%. (De Villiers, et all dalam Naphole). Dalam konteks LTJS, risiko penularan HBV diperkirakan 60 kali lebih besar jika carrier berstatus HBeAg positif dibanding carrier dengan HBeAg negatif. Penularan HBV mempunyai risiko 10 kali lebih besar dari penularan HIV.
Risiko hepatitis B kronik bervariasi menurut umur saat terkena infeksi: sekitar 90% untuk bayi dan 30% untuk balita, 5 – 6% untuk dewasa. Tergantung tingkat keparahan, sekitar 25% hepatitis B kronik dapat berkembangan menjadi sirosis hepatis. Hollinger menyatakan bahwa 5% penderita sirosis hepatis akan berkembang menjadi hepatocellular carcinoma (HCC), sebaliknya 60 sd 90% penderita dengan HCC positif menderita sirosis. (Hollinger, 2011, 12th Ed)
Insiden serokonversi anti HCV pasca pajanan terhadap sumber penularan virus hepatitis C (HCV) posotif adalah 1.8%. EPINet (Exposure Prevention
Information Network) pada tahun 2003 menginformasikan bahwa terjadi laju
konversi 0.85% pada LTJS terkontaminasi HCV. Penularan HCV jarang sekali terjadi pada selaput lendir yang terpajan darah dan juga belum pernah terdokumentasi pada pajanan kulit yang tidak intak terhadap darah. Gejala klinis terinfeksi HCV tidak segera terjadi pasca LTJS / NSI. Penelitian CDC
7
UNIVERSITAS INDONESIA menunjukkan bahwa diperlukan waktu bertahun-tahun sampai Hepatitis C menggejala pada seseorang. Oleh karena itu sesudah 10 – 20 tahun atau lebih penyakit ini baru terdiagnosis. Sebanyak 80% dari mereka yang terinfeksi HCV melalui LTJS / NSI berkembang menjadi hepatitis kronik and berisiko terhadap sirosis hati dan kanker hati; sehingga mungkin memerlukan pencangkokan hati.
Risiko terjangkit HIV pada LTJS terpajan darah HIV positif tidak besar.
Beltrami memperkirakan risiko penularan HIV pasca pajanan melalui luka di kulit
akibat terjanan darah HIV positif skitar 0.3%. The Health Protection Agency (HPA) di Inggris pada tahun 1993 melaporkan tercatat lima kasus infeksi HIV pasca pajanan okupasi di sarana pelayanan kesehatan. (Noble & Spink dalam Naphole, 2009)
2.3 Faktor faktor yang melandasi terjadinya LTJS
Wilburn dan Eijkemans dalam Naphole menyatakan bahwa determinan
LTJS meliputi: injeksi yang berlebihan, ketidak-tersediaan jarum suntik safety
design dan sharps container, kekurangan PPK, recapping pasca suntik,
pengoperan alat suntik, kurang waspada terhadap hazard jarum suntik, kurang pelatihan (Naphole, 2009).
Ng menyatakan bahwa faktor faktor yang berkontribusi terhadap LTJS termasuk tingkat pengetahuan tentang penyakit akibat patogen darah dan kewaspadaan universal, dan persepsi terhadap risiko (Ng, 2007).
Ismail dalam penelitiannya menyatakan bahwa faktor faktor yang mendasari terjadinya LTJS meliputi persepsi terhadap risiko LTJS, pengetahuan dan pemberlakuan kewaspadaan universal, prosedur kerja, dan kepatuhan pelaksanaan kewaspadaan universal (Ismail et all, 2009).
Jagger dalam Foley menyatakan bahwa alat suntik yang lebih aman,
bersama-sama dengan edukasi PPK dan pengendalian cara kerja dapat mengurangi LTJS sampai > 90%. (Foley, 2003)
2.3.1 Umur
Umur merupakan faktor modifikasi (modifying factor) yang dapat mempengaruhi persepsi seseorang terhadap bahaya (threat) di mana orang muda tidak menganggap sesuatu keadaan sebagai berbahaya tapi orang yang lebih dewasa akan merasakan hal tersebut berbahaya (Redding et all, 2000).
8
2.3.2 Jenis kelamin
Jenis kelamin merupakan faktor modifikasi (modifying factor) yang dapat mempengaruhi persepsi seseorang terhadap bahaya (threat) (Redding et all, 2000).
Laki laki mempunyai pengetahuan dan praktek tentang kewaspadaan universal lebih baik di banding perempuan (Mary dalam Ismail et all 2009).
2.3.3 Masa kerja
Masa kerja adalah faktor predisposisi yang dapat mempengaruhi motivasi individu maupun populasi untuk melakukan untuk mempraktekkan perilaku sehat. Pekerja baru misalnya, kurang memiliki motivasi untuk berperilaku sehat (Green, 2012).
PPK yang baru bekerja memiliki nilai persepsi terhadap risiko LTJS lebih rendah (Ng dalam Ismail et all, 2009).
2.3.4 Tingkat pendidikan
Tingkat pendidikan adalah faktor predisposisi yang dapat mempengaruhi motivasi individu maupun populasi untuk mempraktekkan perilaku sehat di mana individu dengan pendidikan lebih tinggi akan mempunyai motivasi yang lebih kuat untuk berperilaku sehat (Green, 2012).
2.3.5 Pelatihan kewaspadaan universal
Kewaspadaan universal (universal precaution) merupakan konsep di mana semua darah dan cairan tubuh diperlakukan sebagai infeksius dan dalam bekerja pemakaian jarum suntik dan benda tajam lainnya di sarana kesehatan harus mematuhi prosedur baku sebagai panduan umuk mencegah pajanan luka per kutaneus dan membran mukosa terhadap patogen darah.
PPK yang tidak megikuti pelatihan kewaspadaan universal mempunyai risiko LTJS yang lebih tinggi dibanding yang mengikuti pelatihan (Tan Siew Khoon dalam Ismail et all, 2009).
2.3.6 Persepsi terhadap risiko LTJS
Persepsi terhadap risiko merupakan penafsiran subyektif kemungkinan terjadinya sesuatu kecelakaan dan sejauh mana kita peduli dengan dampak negatifnya. Dengan demikian, persepsi risiko merupakan kemampuan seseorang
9
UNIVERSITAS INDONESIA untuk mengevaluasi probabilitas sesuatu kejadian yang tidak dikehendaki dan keparahan konskuensi negatif dari kejadian tersebut.
Persepsi terhadap risiko pada PPK yang tidak mengalamiLTJS lebih tinggi dari PPK yang mengalami LTJS (Ng, 2007) (Ismail et all, 2009).
2.3.7 Standarisasi dan pelaksanaan SOP berpedomankan kewaspadaan universal
Standard Operating Procedure (SOP) atau prosedur operasi standar
merupakan serangkaian instruksi tertulis berupa dokumentasi aktifvitas rutin atau repititif sebagai panduan sesuatu organisasi. Pengembangan dan pemakaian SOP adalah bagian integral dari sistim pengendalian mutu karena menyediakan informasi untuk bekerja dengan baik, dan mengfasilitasi konsistensi mutu serta integritas dari sesuatu produk atau hasil akhir.
Dalam menjalankan tugas menyuntik dan mengambil darah, PPK menghadapi risiko LTJS dan dampak infeksi, oleh karena itu mereka memerlukan jaminan keselamatan kerja. CDC mengeluarkan panduan kewaspadaan universal pada tahun 1985, selanjutnya rumah sakit mengembangkan dan menerapkan kewaspadaan universal dalam SOP (standard
operating procedure) sebagai panduan kerja guna mencegah LTJS dan dampak
infeksi pada PPK.
2.3.8 Pengawasan pelaksanaan SOP
Pengawasan pelaksanan SOP merupakan factor reinforcing yang penting. SOP walaupun tersedia lengkap dan diberlakukan secara resmi, masih memerlukan pengawasan dilapangan untuk memastikan bahwa SOP telah dilakukan dengan sebenarnya. Dalam Kepmenkes Nomor 1087/Menkes/Sk/VIII/2010 disebutkan pengawasan juga penting untuk pengendalian mutu Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit (K3RS).
2.3.9 Reward
Green dalam model PRECEDE – PROCEED menyatakan bahwa pemberian
reward penting untuk memotivasi perilaku orang untuk mencapai hasil outcome
10
2.3.10 Kebijakan penggunaan jarum suntik safety design
OSHA menerbitkan Bloodborne Pathogens Standard pada thun 1991 yang bertujuan melindungi PPK terhadap pajanan darah melalui hirarki kontrol dan memberikan perhatian yang lebih besar untuk meniadakan bahaya LTJS melalui pengembangan dan penerapan engineering control.
Amerika Serikat pada November 2008 mengesahkan Federal Needlestick
Safety And Prevention Act menjadi undang undang yang melindungi PPK
terhadap LTJS/alat medis tajam lain melalui pemanfaatan alat suntik/alat medis tajam dengan rekayasa safety.
Pada dasarnya jarum suntik aman (safety needle) mempunyai karakteristik rekayasa sebagau berikut:
1. Alat suntik dilengkapi laras atau retraktor atau mekanisme penumpulan jarum suntik yang dapat dioperasikan secara manual maupun otomatis. 2. Memanfaatkan sistem menyuntik tanpa jarum pada aplikasi medis
tertentu.
2.3.11 Sharps container
CDC tahun 2008 menyatakan bahwa ketersediaan sharps container
sebagai alat penampung jarum suntik bekas pakai dapat mengurangi insiden LTJS.
Pada dasarnya sharps container harus dapat tertutup rapat, rigid dan tak dapat ditembus jarum suntik dan alat medis tajam lainnya. Sharps container harus diberi label biohazard berwarna dasar kuning dengan tulisan merah, dan diletakkan di tempat yang mudah dijangkau. Ketersediaan dan kemudahan akses
sharps container mempengaruhi kejadian LTJS (CDC, 2008). 2.3.12 APD (alat pelindung diri)
APD yang diperlukan dalam rangka mencegah risiko LTJS minimal meliputi sarung tangan lateks tebal, celemek (apron) tahan tusukan jarum suntik dan sepatu dengan fitur safety yang tidak tertembus oleh jarum suntik yang terjatuh .
OSHA dan CDC di masa awal menekankan pentingnya penggunaan APD dalam hal mencegah insiden LTJS, namun pada perkembangannya menerapkan hirarki kontrol yang lazim digunakan pada praktek higiene industri dan
11
UNIVERSITAS INDONESIA menekankaneliminasi dan reduksi pemakaian jarum suntik sebagai best practice, dan isolasi pada kondisi eliminasi dan reduksi kurang memungkinkan. APD dewasa ini diperlakukan sebagai last resources (Hoy, 2009)
2.3.13 Kepatuhan pelaksanaan kewaspadaan universal
Kenyataan menunjukkan bahwa masih banyak orang yang belum mengamalkan dengan benar kewaspadaan universal saat menangani pekerjaan berhubungan alat suntik dan darah atau bahan infeksius lainnya.
OHSA (The Occupational Safety and Health Act) di satu pihak mengharuskan majikan melakukan upaya keselamatan dan keseshatan kerja bagi karyawam, di lain pihak mengharuskan karyawan menjaga dan memelihara keselamatan dan kesehatan diri mereka sendiri dan sesama.
Di Indonesia, Kepmenkes No. 1087/Menkes/SKNIII/2010 tentang standar kesehatan dan keselamatan kerja di rumah sakit (K3RS) mengharuskan pengelola rumah sakit maupun SDM rumah sakit mengupayakan keselamatan dan kesehatan kerja melalui K3RS agar risiko terjadinya Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Kecelakaan Akibat Kerja (KAK) di rumah sakit dapat dihindari.
2.3.14 Tingkat keamanan (safety) menyuntik
Pada dasarnya upaya pencegahan LTJS meliputi tiga bidang yaitu: 1. Pelatihan dan edukasi
2. Penata-laksanaan kerja yang aman
3. Pemanfaatan alat suntik dengan safety design
Peningkatan pelatihan dan edukasi dan penatalaksanaaan kerja saja tidak cukup untuk meniadakan LTJS keseluruhan. Pemanfaatan alat suntik dengan rekayasa safety design diperlukan untuk peningkatan keselamatan menyuntik guna pencegahan LTJS yang lebih baik (Eucomed, 2001)
OSHA mendefinisikan safety design sebagai atribut fisik yang ditempahkan pada alat suntik yang digunakan untuk pengambilan cairan tubuh, mengakses vena atau arteri, atau memasukkan obat atau cairan lain, yang secara efektif mengurangi risiko pajanan insiden LTJS dengan mekanisme berupa
barrier, penumpulan, pembuangan atau mekanisme efektif lainnya.
Strategi rekayasa alat suntik safety pada umumnya meliputi langkah langkah sebagai berikut:
12
1. Eliminasi kebutuhan jarum suntik (substitusi) 2. Isolasi jarum suntik agar tidak memliki hazard
3. Menambahkan alat untuk isolasi jarum suntik sesudah dipakai Kombinasi pelatihan dan edukasi, penatalaksanaan kerja, dan pemanfaatan alat suntik safety design akan meningkatkan keamanan menyuntik dandiprediksi akan menurunkan risiko KTJS secara signifikan.
Engeneering control lainnya berupa pemafaatan sharps container untuk
penampungan alat suntik bekas pakai. Alat penampungan ini merupakan strategi penting dan elemen inti dari upaya pencegahan dan pengendalian LTJS yang komprehensif.
2.3.15 Kewaspadaan universal
OHSA dan CDC menyatakan bahwa pendekatan kewaspadaan universal dengan penekanan pentingnya pemakaian APD dan pengendalian tatalaksana kerja, efektif mencegah pajanan luka dan membran mukosa terhadap patogen darah (CDC, 2008).
Prosedur baku kewaspadaan universal pada saat bekerja menggunakan jarum suntik meliputi (Hoy, 2009):
1. Menggunakan APD (alat pelindung diri) berupa sarung tangan, apron, dan sepatu tahan tembus.
2. Tidak menyarungkan kembali jarum suntik sesudah menyuntik/ mengambil darah (non recapping).
3. Menampung jarum suntik bekas di sharps container.
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah memakai sarung tangan. 5. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak klinis dengan pasien. 6. Mencuci tangan sesudah memakai alat suntik.
7. Memeriksakan serologi dasar hepatitis B, hepatitis C, dan HIV. 8. Immunisasi Hepatitis B untuk petugas pelayanan kesehatan.
9. Memeriksakan kadar antibodi hepatitis B petugas pelayanan kesehatan.
13
UNIVERSITAS INDONESIA 11. Pemberian PEP hepatitis B berupa HBIG diberikan dalam 72 jam
pasca terpajan.
12. Pemberian PEP HIV berupa kombinasi tablet ARV (anti
retrovirus) diberikan antara satu sampai dengan dua jam pasca
terpajan.
2.3.16 Post Exposure Prophylaxis (PEP)
PEP (post exposure prophylaxes) adalah obat atau terapi yang diberikan
segera sesudah seseorang terpajan darah dan/atau carian tubuh yang dapat menularkan infeksi, misalnya HBIG yang disuntikkan dalam 72 jam pasca terpajan hepatitis B dan tablet ARV (anti retrovirus) untuk diminum dalam 1 sampai 2 jam pasca terpajan virus HIV.
2.4 Hirarki Kontrol
Menurut Foley (2003), The American Nurses Association (ANA) pada tahun 2001 mulai memanfaatkan hirarki kontrol untuk pengendalian LTJS dengan urutan mulai dari yang paling efektif sebagai berikut:
Hirarki kontrol
Eliminasi hazard, misalnya:
Menggantikan suntikan dengan obat per oral, per inhalasi atau transdermal
Menggantikan jarum suntik dan spuit dengan jet injector Menggunakan sisten intravena tanpa jarum.
Kontrol engineering, misalnya:
Menggunakan jarum suntik yang masuk kembali, tertutup laras, atau menjadi tumpul secara otomatis segera setelah disuntikkan.
Kontrol administratif, misalnya:
Policy yang membatasi panjanan terhadap hazard. Alokasi sumber daya terkait keselamatan PPK Pembentukan badan pnecegahan LTJS
Program pengendalian pajanan
Penghapusan alat medis yang tidak aman Pelatihan pemanfaatan alat medis yang aman.
14
Pengendalian cara kerja, misalnya:
Mengupayakan non recapping sesudah menyuntik/mengambil darah.
Tidak melakukan recapping
Menempatkan sharps container setinggi mata dan sejangkauan tangan
APD, misalnya:
Menyediakan sarung tangan, celemek (apron) , goggle, dan masker
2.5 Health Belief Model (HBM)
Health Belief Model (HBM) adalah model psikologis yang berupaya
menjelaskan dan memprediksi perilaku kesehatan, dan berfokus pada sikap dan keyakinan individu. HBM pertama kali dikembangkan pada tahun 1950 oleh psikolog sosial Hochbaum, Rosenstock dan Kegels yang bertugas di Pelayanan Kesehatan Masyarakat AS. Model ini dikembangkan dalam menanggapi kegagalan program skrining kesehatan bebas terhadap tuberculosis (TB). HBM kemudian diadaptasi untuk mengeksplorasi berbagai perilaku kesehatan jangka panjang dan jangka pendek, termasuk perilaku seksual berisiko dan penularan HIV/AIDS. (Utwente.nl)
Menurut HBM, likelyhood seseorang untuk bertindak-cegah terhadap sesuatu penyakit tergantung pada persepsi dirinya terhadap kerentanan
(susceptibility), keparahan dampak penyakit (seriousness), manfaat-biaya (cost benefit) dan palang perilaku (barriers) (Redding et all ,2000).
Perceived susceptibility merupakan kajian sesorang terhadap peluang
terkena penya kit. Individu yang percaya bahwa merokok dapat menyebabkan kanker akan berhenti atau tidak merokok.
Perceived seriousness adalah kajian seseorang akan keparahan dampak
dari sesuatu penyakit. Mereka yang percaya bahwa konsekuensi dari sesuatu penyakit cukup parah akan berusaha menghindari penyakit tersebut.
Perceived seriousness bersamasama dengan perceived susceptibility akan
membentuk persepsi seseorang terhadap ancaman yang dirasakan (perceived
15
UNIVERSITAS INDONESIA
Perceived benefits berupa keuntungan atau manfaat yang dirasakan apabila
seseorang melakukan proteksi. Misalnya orang percaya bahwa vaksinasi hepatitis B akan melindungi dirinya dari infeksi tersebut.
Perceived Barriers adalah evaluasi seberapa sulitnya dirasakan secara
psikologis atau non psikologis jika berperilaku sehat sesuai advis.
Cues to action merupakan motivasi rangsangan seseorang untuk
berperilaku sehat, Misalnya orang tua yang sakit atau meninggal karena sesuatu penyakit menjadi cue to action seseorang untuk menghindari penyakit tersebut (Redding et all, 2000).
Dewasa ini HBM telah banyak dimodifikasi, berikut ini adalah salah satu model yang sering digunakan:
Bagan 1. Modifikasi HBM menurut Champion & Skinner
Bagan dikutip dan digambar ulang dari The HealthBelief Model (Remocker, 2001)
2.6 Green model
Lawrence W. Green, pada tahun 1970 memperkenalkan model PRECEDE
dan PROCEED yang dapat dimanfaatkan untuk penaganan masalah kesehataan
masyarakat maupun masalah masyarakat lainnya.
PRECEDE merupakan akronim dari Predisposing Reinforcing and Enabling
Constructs in Educational/Environmental Diagnosis and Evaluation. Procede
secara harafiah dapat berarti proses menuju ke sesuatu intervensi. Sedangkan
16
Constructs in Educational and Environmental Development, yang juga berarti
meneruskan intervensi tadi. Jadi PRECEDE dan PROCEED dapat bermakna manajemen menuju sesuatu intervensi masalah kesehatan masyarakat dan seni menerapkan intervensi tersebut.
Faktor predisposisi (predisposing factors) merupakan faktor yang mempengaruhi motivasi individu maupun populasi untuk melakukan atau mempraktekkan perilaku tertentu. Faktor predisposisi meliputi umur, masa kerja, pendidikan, pengetahuan, sikap, kepercayaan, kegemaran, keterampilan (pelatihan), and keyakinan diri (self-efficacy) terhadap hasil yang akan dicapai.
Reinforcing factors meliputi faktor faktor misalnya memberi reward untuk
perubahan perilaku yang diharapkan, misalnya bantuan sosial, bantuan ekonomi.
Enabling factors merupakan ketersediaandan kemudahan akses sumber
daya termasuksarana fisik, skill dan layanan yang memudahkan pencapaian perubahan perilaku untuk membuahkan hasil akhir.
Pada tahun 1990 PROCEED menambahkan faktor kebijakan (policy) dan peraturan (regulatory) serta faktor ekologi dan lingkungan sebagai determinan penanganan isu kesehatan masyarakat. Sehubung perkembangan pesat di bidangnya, pada tahun 2005 genetika ditambahkan ke model PRECEDE – PROCEED
sebagai revisi.
PRECEDEterdiri dari empat tahapan atau fase meliputi: Fase 1 : Identifikasi hasil akhir (outcome) yang dihendaki.
Fase 2 : Identifikasi dan menetapkan prioritas masalah kesehatan msayarakat dan determinan perilaku dan lingkungnan atau kondisi lain yang dapat mencapai hasil akhir tersebut.
Fase 3 : Identifikasi faktor faktor predisposing, enabling, and reinforcing yang dapat mempengaruhi faktor perilaku, sikap dan lingkungan pada fase 2.
Fase 4: Identifikasi faktor administrasi dan kebijakan yang dapat mempengaruhi implementasi program.
Pokok pikiran yang melatar-belakangi siklus PRECEDE-PROCEED bahwa proses perubahan dimulai dari outcome. Jadi PRECEDE berjalan arah mundur dari
17
UNIVERSITAS INDONESIA
PROCEEDjuga terdiri dari 4 fase dengan arah menuju ke outcome. Fase 5 : Implementasi
Fase 6 : Evaluasi proses Fase 7 : Evaluasi dampak
Fase 8 : Evaluasi hasil / outcome
Model PRECEDE – PROCEED dikembangkan terus oleh ilmuwan dan praktisi maupun Green sendiri. Sampai sekarang sudah terdapat 1000 lebih model aplikasi. Model yang dibahas tersebut di atas dapat digambarkan sebagai berikut:
Bagan 2. Model PRECEDE – PROCEED menurut Green
Gambar dikutip dari"Precede-Proceed Model." Encyclopedia of Public Health. Ed. Lester Breslow. Vol. 3. 2002 (Breslow, 2002)
2.7 SkalaLikert
Skala Likert adalah skala yang digunakan untuk mengukur sikap, pendapat, dan persepsi seseorang atau kelompok tentang fenomena sosial dan kesehatan masyarakat. Fenomena sosial dan kesehatan ini akan digunakan sebagai variabel dalam penelitian. Variabel dapat diukur berdasarkan indikator variabel
18
sebagai titik tolak untuk menyusun item-item instrument berupa pernyataan atau pertanyaaan (Sugiyono, 2009).
Pada skala Likert, variabel yang akan diukur diuraikan menjadi indikator variabel. Berdasarkan indikator variabel tersebut disusun item-item instrument berupa pertanyaan atau pernyataan. Skala Likerttediri dari lima titik skala dengan titik netral pada posisi tengah. Gradasi jawaban responden mulai dari kategori paling positif sampai paling negatif, misalnya Sangat Sering (SS), Sering (S), Kadang-kadang (KK), Jarang (JR), dan TidakPernah (TP). Pernyataan yang menguntungkan (favorable) diberi skor 5 sampai dengan 1, dan sebaliknya pernyataan non favorable diberi skor 1 sampai 5.
Guna mempermudah intepretasi dilakukan dikotomisasi terhadap katagori respon dengan cara menggabung beberapa kategori menjadi satu, sehingga akhirnya hanya didapatkan dua katagori saja. Kategori dengan skor 5 atau 4 diberi nilai 1, sedangkan kategori dengan skor 2 atau 1 diberi nilai 0.
Skor respoden sesudah dilakukan dikotomi akhirnya menjadi dua kategori nilai saja yaitu 0 atau 1. Skor seorang responden merupakan penjumlahan nilai seluruh penyataan pasca dikotomi.
19 BAB III
KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1 Kerangka Teori
3.2 Kerangka Konsep
Kerangka konsep yang digunakan dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:
20
Keterangan:
Persepsi PPK terhadap risiko LTJS dan dampak infeksi meliputi kesadaran bahwa :
1. Semua sampel darah dan cairan tubuh harus diperlakukan infeksius
2. Perlunya mencuci tangan sebelum dan sesudah memakai sarung tangan
3. Perlunya memakai APD berupa sarung tangan 4. Perlunya memakai APD berupa apron
5. Perlunya praktek non recapping sesudah memakai jarun suntuk
6. Perlunya sharps container untuk menampung limbah alat suntik.
7. Perlunya sistem intravena tanpa jarum
Faktor reinforcing terhadap PPK meliputi kewaspadaan universal dan hirarki kontrol meliputipemberlakuan:
1. SOP tentang Kewaspadaan Universal dan Higiene Hindustri.
2. Keharusan mencuci tangan sebelum dan sesudah memakai sarung tangan.
3. Keharusan memakai APD berupa sarung tangan
4. Keharusan melakukan non recappingsesudah menyuntik 5. Keharusan menampung jarum suntik bekas di sharps
container
6. Keharusanuntuk sedapat mungkin tidak menggunakan alat suntik (eliminasi).
7. Pemakaian sistem intravena tanpa jarum 8. Pemakaian jarum safety design
9. Melakukan pengawasan
10. Memberikan reward dan penghargaan
Faktor enabling untuk pelaksanaan SOP meliputi indikator ketersediaan sumber daya sebagai berikut:
1. Pengadaan pelatihan kewaspadaan universal dan higiene industri oleh rumah sakit
2. Ketersediaan salinan SOP di tempat kerja
3. Salinan SOP terpampang dan yang mudah di baca
4. Ketersedian sarung tangan (hand glove) untuk menyuntik / mengambil darah
5. Ketersediaan pedoman non recapping
6. Pedoman non recapping SOP terpampang dan yang mudah di baca.
7. Ketersediaan sharps container
8. Ketersediaan sistem intravena tanpa jarum 9. Ketersediaan jarum suntik safety design 10. Pemberdayaan supervisor program 11. Pemberdayaan pengawasan reguler
21
UNIVERSITAS INDONESIA 12. Memberikan reward
13. Memberikan award
Faktor Kepatuhan pelakasanaan kewaspadaan universal dan higiene industri meliputi::
1. Konsistensi membaca SOP sebelum bekerja
2. Konsistensi memperlakukan semua sampel sebagai bahan infeksisus
3. Konsistensi memakai sarung tangan
4. Mendapat pengawasan pelaksananan kewaspadaan universal
5. Konsistensi (regularitas) pengawasan 6. Mendapat reward
7. Mendapat sertifikat
Faktor keamanan menyuntik meliputi indikatorgai berikut: 1. Upaya non recapping dengan LTJS
2. Upaya menampung alat suntik bekas di sharps container
3. Upaya eliminasi jarum suntik dengan LTJS
4. Penggunaan sistem intravena tanpa jarum dengan LTJS 5. Penggunaan jarum suntik safety design dengan LTJS
3.3 Definisi operasional
23
25
26
BAB IV
METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan penelitian
Desain penelitian ini merupakan cross sectional study yang bersifat kuantitatif obervasional, bermaksud untuk mengetahui distribusi frekuensi dari LTJS, faktor predisposisi, faktor reinforcing, dan faktor enabling serta korelasi antara faktor faktor tersebut dengan inseden LTJS pada PPK yang bertugas di,Instalasi Gawat Darat, Unit Rawat Inap, ICU, Kamar Bedahdan Laboratorium Klinik di RUMKITAL Dr. Midiyato S Tanjungpinang.
Data penelitian akan disajikan dalam bentuk deskriftif untuk insiden LTJS, faktor prediposisi, faktor reinforcing, faktor enabling, faktor kepatuhan, faktor kemananan menyuntik; dan analitik untuk korelasi antar variabel.
4.2. Lokasi dan waktu penelitian
Lokasi penelitian meliputi Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, ICU, Kamar Bedah dan Laboratorium di Rumkital Dr. Midiyato S Tanjungpinang pada kurun waktu November sd Desember 2012.
4.3 Kriteria inklusi dan eksklusi
Kriteria inklusi merupakan karaktristik umum yang harus dipenuhi oleh subyek sehingga dapat diikut-sertakan dalam penelitian. Kriteria inklusi pada penelitian ini yaitu:
1. Pria dan wanita
2. Berumur 20 sd 50 tahun
3. PPK meliputi paramedis yang bertugas di Instalasi Gawat Darat, Unit Rawat Inap, ICU, Kamar Bedah dan Laboratorium Klinikdi Rumkital Dr. Midiyato S Tanjungpinang
4. Masa bekerja minimal 2 tahun
5. Bersedia menjadi subyek pada penelitian dan memberi persetujuan tertulis.
Kriteria eksklusi adalah hal hal yang menyebabkan bahwa subyek yang memenuhi kriteria tapi tidak diikut-sertakankan dalam penelitian, yaitu:
27
UNIVERSITAS INDONESIA 1. Responden sedang sakit
2. Responden tidak di tempat karena cuti, tugas luar atau pindah.
4.4 Populasi dan sampling
Populasi pada penelitian ini adalah paramedis yang bertugas di Instalasi Gawat Darat, Unit Rawat Inap, ICU, Kamar Bedah dan Laboratorium Klinik di Rumkital Dr. Midiyato S Tanjungpinang. Sampel adalah bagian dari jumlah dan karakteristik populasi PPK yang dapat mewakili seluruh populasi PPK yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Penarikan sampel menggunakakan random sampling. Populasi PPK yang akan diteliti terdiri dari perawat dengan jenjang pendidikan berbeda-beda. Sedangkan penghitungan besaran sampel (sample size) dengan menggunakan rumus uji beda dua proporsi dua sisi untuk uji hipotesis beda proporsi sebagai berikut (Ariawan, 1998): = ( − ) + ( − ) + ( − ) ( ) Keterangan : n = Jumlah Sampel
P = Rata-rata proporsi P1 dan P2
P1 = Proporsi LTJS pada perawat di rumah sakit pendidikan
di Kuala umpur37% (Ng, 2007)
P2 = Proporsi LTJSpada orang awam di Indonesia (15% asumsi)
Z1-α/2 = nilai Z pada derajat kepercayaan 1-α/2sebesar 95% (1.96)
Z1-β = nilai Z pada kekuatan uji 1-β sebesar 90% (1.282)
Jika P1 sebesar 37% dan P2 sebesar 15%, maka hasil penhitungan nilai n =
97. Dengan demikian besar sampel minimal yang dibutuhkan adalah 97 sampel. Untuk menghindari penyusutan bila ada sampel yang gugur maka sampel ditambah 10% menjadi 106.7 dengan pembulatan menjadi 108 sampel.
28
4.5 Metode pengumpulan data
Data akan dikumpulkan oleh peneliti sendiri selama penelitian berlangsung. Langkah langkah pengumpulan data sbb :
1. Setelah mendapat ijin untuk mengadakan penelitian, peneliti mengidentifikasi calon dan medekati calon responden untuk menjelaskan tujuan dan manfaat peran serta mereka dan memberi jaminan kerahasiaan calon responden; kemudian meminta tanda tangan calon yang menyetujui untuk ikut serta dalam penelitian ini.
2. Mengumpulkan responden yang terpilih dan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, untuk menjelaskan tentang informed consent dan cara pengisian kuesioner, kemudian n membagikan kuesioner untuk diisi.
3. Mengumpulkan kuesioner setelah diisi lengkap.
4.6 Pengelolaan Data
Mengelola data terkumpul dengan cara menggunakan empat tahapan pengelolaan sebagai berikut:
1. Pengeditan data (Data Editing)
Sesudah kuesioner diisi lengkap oleh responden, dilakukan pemeriksaan terhadap kelengkapan pengisian, konsistensi jawaban dan kejelasan hasil pengisian setiap kuesioner tersebut. Pengeditan dilakukann di lapangan sehingga apabila terjadi kesalahan data dapat degera di perbaiki.
2. Kodefikasi data (Data coding)
Kodifikasi data adalah kegiatan merubah data alfabet menjadi data numerik. Kodifikasi ini bermanfaat mempermudah analisis data dan mempercepat data entry ke program SPSS.
3. Pemasukkan data (data entry)
Data Entry berarti memasukkan data ke program SPSS. SPSS
dapat mengelola dan menyajikan data secara deskriptif maupun analitik. Data deskriptif misalnya frekuensi distribusi dan data analitik misalnya korelasi antar variabel pada uji bivariat maupun uji multivariat.
29
UNIVERSITAS INDONESIA
Data Cleaning bermaksuduntuk mencegah kesalahan yang
mungkin terjadi, di mana nilai hilang (missing value) dan data yang di luar range tidak diikut-sertakan dalam analisis data.
Dengan demikian data siap untuk dianalisis.
4.7 Skala pengukuran
Penelitian ini menggunakan skala Liker 4 titik untuk mengukur indikator varaibel di mana gradasi jawaban responden mulai dari kategori paling negatif sampai paling positif, yaitu TidakPernah (TP),Jarang (JR), Sering (S), dan Sangat Sering (SS). Pernyataan yang diberi skor 1 sampai dengan 4 mulai dari yang non favorable sampai dengan yang favorabel.
Skor respoden sesudah dilakukan dikotomi menjadi dua kategori nilai saja yaitu 0 atau 1. Kategori sangat Jarang (SJ) atau Jarang (JR) diberi skor 0, Sering (S) atau Sangat Sering (SS) diberi skor 1. Skor seorang responden merupakan penjumlahan nilai seluruh penyataan pasca dikotomi.
Contoh evaluasi kuesioner seorang responden sebagai berikut:
Skoring Likert untuk kuesioner tentang persepsi terdiri dari 7 pertanyaan sebagai berikut:
Tabel 1 Nilai komposit variabel persepsi pra dan pasca dikotomisasi
Kuesioner Persepsi
Skala Likert 4 titik Dikotomisasi
Nilai mininal Nilai maksimal Nilai mininal Nilai maksimal KP1 1 4 0 1 KP2 1 4 0 1 KP3 1 4 0 1 KP4 1 4 0 1 KP5 1 4 0 1 KP6 1 4 0 1 KP7 1 4 0 1 Nilai Komposit 7 28 0 7
Variabel persepsi adalah nilai komposit pasca dikotomisasi indikator KP1 s/d KP7, di mana nilai komposit minimal = 0 dan nilai komposit maksimal = 7.
Dengan nilai cut off 3,5 akan didapatkan 2 kategori: Nilai persepsi rendah ≤ 3,5
30
Nilai persepsi tinggi > 3,5
Dengan cara yang sama dapat ditetapkan nilai variabel lain sebagai berikut:
Nilai reinforcing tidak memadai ≤ 5 Nilai reinforcing memadai > 5 Nilai enabling tidak memadai ≤ 6,5 Nilaienabling memadai > 6,5 Nilai tidak patuh ≤ 3,5 Nilai patuh > 3,5
Nilai tidak menyuntik secara aman ≤ 2,5 Nilai menyuntik secara aman > 2.5
4.8 Uji validitas dan realibilitas instrumen 4.8.1 Validitas instrumen
Instrumen yang valid berarti instrumen tepat digunakan untuk memperoleh data sehingga benar dapat digunakan untuk mengukur sesuatu yang hendak diukur. Dikenal validilitas internal dan eksternal di mana validitas internal meliputi validitas konstruk dan validitas isi. Validitas eksternal berupa pembandingan kriteria pada instrumen dengan fakta fakta empiris di lapangan.
Instrumen mempunayi validitas konstruk yang baik apabila indikator variabel yang hendak diukur sesuai dan berlandaskan teori dan pendapat ahli yang kuat; sedangkan instrumen mempunyai validitas isi yang baik apabila alat penelitian tersebut relevan dengan kemampuan, pengetahuan, pengalaman, dan latar belakang responden (Sugiyono, 2009) (Prasetyo et all, 2011).
Pada setiap instrumen terdapat butir-butir (item) pertanyaan atau pernyataan. Untuk menghitung nilai korelasinya digunakan Pearson Product
Moment yang dirumuskan:
Keterangan:
31
UNIVERSITAS INDONESIA X = skor butir
Y = skor total butir N = besar sampel
Nilai korelasi ini digunakan untuk mengukur kekuatan linier antara data yang memiliki tingkat pengukuran interval/rasio dengan arah hubungan simetrik. Koefisien yang dihasilkan bernilai antara -1 hingga +1, yang menunjukkan apakah hubungan linier tersebut positif atau negatif.
Agar penelitian ini lebih teliti, sebuah item sebaiknya memiliki korelasi (r) dengan skor total masing-masing variabel ≥ 0,25. Item yang mempunyai r hitung < 0,25 akan disingkirkan karena tidak memiliki kontribusi.
Jika hasil uji tidak valid maka pertanyaan atau pernyataan tersebut dibuang. Pertanyaan-pernyataan yang valid secara bersama diukur reliabilitasnya dengan membandingkan nilai “r table” dengan nilai “r hitung”
4.8.2 Realibilitas instrumen
Instrumen yang reliabel berarti instrumen yang bila digunakan berulang kali untuk mengukur objek yanga sama akan menghasilkan data yang sama. Uji reabilitas instrumen dapat dilakukan secara eksternal maupun intenal. Uji reliabilitas eksternal dapat dilakukan dengan test-retest,equivalent, dan gabungan keduanya. Uji reliabilitas internal dilakukan dengan mencoba instrumen hanya sekali saja di mana hasil yang diperoleh dianalisa dengan teknik Spearman Brown(split half), rumus KR 20 (Kuder Richardson), KR 21, Anova Hoyt, dan Alfa Cronbach. Analisa data dikotomis dapat menggunakan uji reliabilitas split
half dari Spearman Brown.Hasil analisis dapat digunakan untuk memprediksi
reliabilitas instrumen. (Sugiyono, 2009)
32
Keterangan:
= nilai reliabilitas instrument = nilai korelasi product moment
Kemudian dilaksanakan uji reliabilitas angket kepada beberapa responden, memperbaiki angket yang tidak reliabel, menyebarkan angket yang dapat dipercaya (reliable), mengumpulkan kembali angket, dan pengolahan data hasil angket yang telah diterima kembali.
4.9 Analisis data
Studi ini mengumpulkan data dengan memggunakan angket kuesioner yang terstrutur dan pertanyaan bersifat tertutup di mana responden menjawab pertanyaan sesuai dengan variabel yang diteliti. Penggunaan kuesioner mempunyai keuntungan karena murah, di samping itu kuesioner dapat digunakan secara luas dan dalam jumlah besar, dan tidak bias akibat pengaruh pewawancara (Kothari, 2004).
Untuk menghindari jawaban yang ragu ragu maka peneliti melakukan modifikasi skala Likert dengan cara meniadakan nilai tengah agar jawaban menjadi 4 kategori saja yaitu Sangat Jarang (SJ), Jarang (JR), Sering (S), Sangat sering (SS).
Analisis data pada penelitian ini bermaksud untuk mengolah dan menyajikan data dalam bentuk yang mudah dibaca dan diintepretasikan. Analisis data akan dilakukan sebagai berikut:
4.9.1 Analisis distribusi frekuensi
Analisis distribusi frekuensi pada penelitian ini bermaksud untuk meyajikan gambaran distribusi frekuensi dari setiap variabel penelitian terkait prevalensi, dan faktor predisposisi, faktor reinforcing, dan faktor enabling sebagai variabel independen serta insiden LTJS sebagai variabel dependen.
4.9.2 Analisis hubungan antara variable independen dan dependen
Setelah karakteristik distribusi frekuensi tergambarkan maka mengolahan data dapat dilanjutkan dengan analisis bivariat. Analisis bivariat ini digunakan
33
UNIVERSITAS INDONESIA untuk menguji hipotesis dengan cara menentukan korelasi antara variabel independen dan variabel dependen melalui uji sebagai berikut:
1. Analisis proporsi untuk membandingkan distribusi silang antar dua variabel yang berkaitan.
2. Analisis hasil uji (chi-square) untuk menentukan korelasi dan signifikansi korelasi antara dua variabel.
3. Odds ratio (OR) untuk menganalisis keeratan hubungan antara dua variabel. Makin besar odds ratio makin kuat hubungan antar variabel atau sebaliknya.
Penelitian ini menggunakan uji chi square karena variabel variabel yang akan diuji merupakan data skala kategorik.
Rumus chi-square sebagai beikut:
di mana:
x2 = nilai chi square O = nilai observasi E = nilai ekspektasi
Pada tingkat kesalahan α (0.05) dan interval kepercayaan (CI = 95%), analisis hasilpenelitian sebagai berikut:
1. Jika p value ≤ α (0.05), maka Ho diterima. Kesimpulan:
Ada perbedaan atau ada hubungan bermakna secara statistik. 2. Jika p value ≥ α (0.05), maka Ho ditolak.
Kesimpulan:
Tidak ada perbedaan atau tidak ada hubungan bermakna secara statistik (Dahlan, 2011, Edisi 5).
4.9.3 Keterbatasan metodologi penelitian
Keterbatasan dalam metodologi penelitian dapat mempengaruhi hasil penelitian antara lain karena:
34
1. Penelitian hanya dilakukan pada paramedis di satu rumah sakit saja. 2. Penelitian belum diaplikasikan di rumah sakit lain.
3. Data penelitian diperoleh dengan hanya satu kali penelitian dalam waktu yang sama melalui kuesioner yang terstruktur dan pertanyaan yang tertutup.
4. Sehubung keterbatasan waktu, tidak semua aspek diteliti, sehingga masih diperlukan penelitian lanjutan untuk mengkaji aspek lain yang mempengaruhi kejadian LTJS di RMDS.
5. Jawaban responden tidak selalu menggambarkan keadaan yang sebenarnya akibat kemungkinan salah persepsi terhadap kuesioner yang diberikan; di samping itu kejujuran juga berpengaruh.
6. Dalam mengisi kuesioner sangat dipengaruhi oleh faktor psikologis serta mood responden pada penelitian, di mana resapon masih dalam jam kerja.
