MDVI Vol. 38.No.2 Tahun 2011: 84-88
PENATALAKSANAAN NEVUS SEBASEUS
DENGAN EKSISI
DIIKUTI PENUTUPAN DEFEK DENGAN
FLAP
A-T
Sri Wahyuni Purnama, Sudarsono, Nancy Nora Sitohang, Rini Chrisna
Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
FK Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik Medan
ABSTRAK
Nevus sebaseus merupakan lesi hamartoma berbatas tegas yang terutama terdiri atas kelenjar sebasea. Selain menganggu secara estetik, sekitar 20% kasus dapat berkembang menjadi berbagai tumor adneksa. Predileksi yang paling sering nevus sebaseus adalah skalp (verteks), kening dan retroaurikular. Penatalaksanaan nevus sebaseus ada beberapa cara, yang terbaik adalah eksisi. Namun, untuk pengangkatan lesi besar mungkin memerlukan tindakan flap.
Membuat skar pasca operasi seminimal mungkin dan secara estetik lebih dapat diterima merupakan hal penting yang harus dipertimbangkan terutama untuk lesi-lesi di wajah. Seorang laki-laki usia 20 tahun datang dengan keluhan benjolan tanpa disertai rasa sakit dan gatal pada dahi sejak 1,5 tahun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan plak verukosa, soliter, linier dengan ukuran 0,5 cm x 1,5 cm pada regio frontalis.
Dilakukan terapi eksisi diikuti penutupan defek dengan flap A-T. Pengangkatan lesi pada daerah wajah harus memperhatikan segi estetik. Flap A-T merupakan salah satu pilihan tindakan untuk lesi daerah kening karena sisi horizontal skar dapat disembunyikan pada garis wajah sehingga skar yang terbentuk minimal dan secara estetik lebih dapat diterima. (MDVI 2011; 38/2:84-8)
Kata kunci : nevus sebaseus, flap A-T
ABSTRACT
Nevus sebaceous is a sharply demarcated hamarthoma lesion primarily consists of sebaceous gland. Despite its cosmetic disruption, about 20% of cases may develop into several adnexa tumors. The most often predilections of nevus sebaceous are on scalp (vertex), forehead, and retroauriculae. There are several ways in management of nevus sebaceous, which the best one is excision. However removal of big lesion may need a flap procedure.
To achieve minimal and more acceptable aesthetically post operative scar is an important thing to consider, especially for lesions on the face. A 20 years old man complained a lump on forehead which developed since 1,5 years ago. From physical examination a verucous, solitair, linear plaque was found on frontal region with 0,5 cm x 1,5 cm in size.
Patient was treated with excision followed by A-T flap for defect closure. Lesion removal on facial area should consider the aesthetical value. A-T flap is one of the treatment choice for lesion on forehead area, because the horizontal scar can be hidden in the face’ s line so that the scar is minimal and more acceptable aesthetically. (MDVI 2011; 38/2:84-8)
SW Purnama dkk. Eksisi Nevus Sebaseus dengan penutupan Flap A-T
PENDAHULUAN
Nevus sebaseus merupakan lesi hamartoma berbatas tegas yang terutama terdiri atas kelenjar sebasea.1,2 Nevus sebaseus pertama kali dijabarkan oleh Jadassohn tahun 1895 sehingga disebut juga nevus sebaceous of Jadassohn (nevus organoid).2,3
Nevus sebaseus dapat ditemukan pada 3 di antara 1.000 neonatus.1-4 Sebanyak 2/3 kasus nevus sebaseus ditemukan saat lahir, sisanya muncul saat bayi atau pada awal masa kanak-kanak.5 Insidens nevus sebaseus pada
laki-laki dan perempuan dilaporkan sama.1-3,5
Penyebab nevus sebaseus adalah mutasi sel pluripoten selama embriogenesis yang menyebabkan perubahan diferensiasi sel. Faktor hormonal juga mempengaruhi nevus sebaseus, lesi tampak lebih tinggi dari kulit saat lahir, menjadi datar saat kanak-kanak, dan meninggi kembali selama pubertas.2 Penelitian yang dilakukan oleh Hamilton dkk. menunjukkan peningkatan reseptor androgen pada sebosit dan komponen epitel lainnya pada lesi nevus seba-seus yang sensitif terhadap androgen dalam sirkulasi darah.6 Predileksi nevus sebaseus paling sering adalah pada skalp (verteks), kening dan retroaurikula,1,3-5 tetapi pernah dilaporkan lesi pada dada dan mukosa oral.1-3,5 Pada nevus sebaseus dapat ditemukan tiga stadium klinis yang berbeda. Saat lahir/pada awal masa bayi, lesi berupa plak warna kuning, merah muda, oranye, atau sewarna kulit, sedikit meninggi, soliter, tidak berambut, berbentuk bulat atau linier, dengan permukaan halus atau sedikit berpapil. Pada saat remaja, lesi berupa nodus verukosa berbentuk oval, bulat atau linier dengan panjang 1-10 cm. Lesi biasanya soliter, namun dapat ditemukan lesi multipel dan meluas. Pada tahap selanjutnya, sekitar 20% kasus dapat berkembang menjadi berbagai tumor adneksa menyerupai tricho-blastoma, syringocystadenoma papilliferum, karsinoma sel basal, dan yang lebih jarang hidradenoma nodular, epithelioma sebaceous, apocrine cystadenoma, karsinoma ekrin, karsinoma sel skuamosa, karsinoma sebaseus, spiradenoma dan keratoakantoma.2,3,5
Perkembangan tumor jinak nevus sebaseus terjadi <5% sebelum usia 16 tahun, dan tumor ganas jarang ditemukan pada masa kanak-kanak dan remaja. Resiko perkembangan tumor meningkat seiring pertambahan usia.5
Pada pemeriksaan histopatologik tampak epidermis mengalami akantosis, hiperkeratosis, dan papilomatosis. Pada dermis tampak peningkatan jumlah kelenjar sebasea dan berhubungan langsung dengan permukaan epidermis. Dermis tampak menebal dengan peningkatan jumlah
jaringan ikat dan pembuluh darah. Rambut velus lebih dominan daripada rambut terminal. Dapat juga ditemukan kelenjar apokrin pada sekitar 50% lesi.2-4
Diagnosis banding nevus sebaseus antara lain nevus epidermal, aplasia kutis, nevus kongenital, keratosis seboroik dan veruka.1,2
Karena ada risiko keganasan dan kadang karena alasan estetik, maka lesi kecil harus diangkat dengan cara full-thickness skin excision disertai penutupan primer sebelum pubertas. Tindakan ini memberikan hasil estetik memuaskan pada lesi di skalp. Namun untuk pengangkatan lesi besar mungkin perlu tindakan flap. Terapi fotodinamik menggu-nakan asam aminolevulinik topikal dilaporkan memberikan hasil baik pada beberapa kasus. Penghancuran lokal dengan elektrokauter atau bedah beku tidak direkomendasikan karena dapat terjadi rekurensi dan mengaburkan proses keganasan yang terjadi di bawah permukaan lesi. Laser CO2 pernah digunakan pada pasien nevus sebaseus di
hidung, namun risiko timbul proses keganasan pada komponen dermis harus dipertimbangkan.1,2,5
Flap A-T merupakan bagian dari bilateral advan-cement flap yang merupakan salah satu modalitas penutupan defek kulit melalui mobilisasi jaringan sepanjang arah linier.7,8
Pada flap A-T, defek segitiga ditutup dengan menya-tukan jaringan dari pinggir defek.8 Flap A-T dibuat dengan melakukan insisi sepanjang dasar segitiga khayalan atau defek berbentuk lingkaran dan kemudian dilakukan pensejajaran bagian ujung sisi segitiga pada titik tengah dasar segitiga untuk membentuk luka T yang terbalik.7 Flap A-T sangat berguna ketika distorsi struktur salah satu ujung defek tidak diinginkan.9
Gambar 1. Flap A-T7
MDVI Vol. 38.No.2 Tahun 2011: 84-88
Teknik ini cocok untuk rekonstruksi defek pada kening dan alis mata, sehingga skar yang dihasilkan dapat disembunyikan pada daerah alis mata, pinggir anatomi normal seperti batas rambut ataupun pada garis horizontal kening.7,10 Selain itu, flap A-T dapat digunakan untuk defek peri-alar dengan bagian atas T disembunyikan pada lipatan alar, dan bagian vertikal T dapat disembunyikan pada lipatan nasolabial. Skar vertikal yang terjadi dapat terlihat, tetapi umumnya akan memudar seiring waktu jika flap ditutup dengan rapat tanpa tegangan.10
Walaupun flap A-T cukup mudah dilakukan menurut desainnya, tetapi perlu perhatian lebih hati-hati ketika menyatukan ujung flap. Jika ujung flap melintasi jarak yang jauh untuk menutup defek, maka akan terbentuk kelebihan jaringan (dog ear).10
Dog ear yang terbentuk pada flap A-T dapat dieksisi atau dilakukan rekonstruksi dengan cara insisi kurvalinier pada bagian atas T untuk meredistribusikan jaringan
.
7Foto A. Awal pasien
LAPORAN KASUS
Seorang laki-laki, usia 20 tahun, mahasiswa, datang ke poliklinik kulit RSUP H. Adam Malik dengan keluhan benjolan pada dahi sejak 1,5 tahun yang lalu. Benjolan muncul sejak usia 10 tahun. Awalnya berupa bintil kecil yang semakin membesar terutama sejak usia 14 tahun. Rasa gatal dan sakit tidak ditemukan. Dua tahun yang lalu, karena benjolan makin membesar pasien berobat ke Poliklinik Kulit RSUP H. Adam Malik dan dilakukan tindakan elektro-desikasi. Enam bulan setelah elektrodesikasi, mulai timbul lagi bintil-bintil kecil pada lokasi yang sama, yang
verukosa, soliter, linier, ukuran 0,5 cm x 1,5 cm pada regio frontalis. Diagnosis banding pada kasus ini adalah nevus sebaseus, nevus epidermal verukosa dan veruka vulgaris dengan diagnosis sementara nevus sebaseus. Hasil pemeriksaan laboratorik rutin dalam batas normal. Pada pasien dilakukan tindakan eksisi lesi dan penutupan defek cara flap A-T.
Laporan operasi:
1. Pasien dibaringkan di meja operasi posisi supinasi. 2. Lapangan operasi didesinfeksi dengan povidon iodine
10 % lalu alkohol 70 %.
3. Kemudian dibuat garis bantu berbentuk segitiga dan garis pada dasar lesi dengan gentian violet sebagai penuntun eksisi (gambar 2 B).
4. Lalu diberikan anestesi lokal dengan tumesen (campuran NaCl 0,9% 100 ml + lidocaine 2% 2,5 ml + Na bikarbonat 1,25 ml + adrenaline 1:1000 0,1 ml) secara infiltrasi pada daerah operasi dan ditunggu 20 menit 5. Selanjutnya dilakukan sayatan eksisi segitiga sampai
batas subkutis menggunakan pisau no. 15 dan pada basisnya dilakukan sayatan melintang, jaringan diangkat dengan pinset lalu dipisahkan dari jaringan bawahnya menggunakan gunting
6. Kemudian dilakukan undermining menggunakan klem pada subkutis 0,5 cm dari pinggir sayatan, dan kedua sisi segitiga dirapatkan pada pertengahan basis garis melintang
7. Perdarahan dihentikan menggunakan tekanan dengan kasa steril
8. Luka dijahit, diawali jahitan subkutikuler menggunakan silk 3-0 dilanjutkan jahitan epidermal menggunakan nylon 5-0 sehingga membentuk huruf T terbalik
9. Luka yang telah dijahit diolesi salep antibiotik, lalu ditutup menggunakan kasa steril dan plester
10.Keadaan umum pasien pasca operasi baik
A
SW Purnama dkk. Eksisi Nevus Sebaseus dengan penutupan Flap A-T
Pasca operasi pasien diberikan pengobatan sistemik antibiotik cefadroxil 2x 500 mg/hari, asam mefenamat 3x500 mg/hari, dan salep natrium fusidat. Jaringan yang dieksisi dikirim ke Bagian Patologi Anatomi untuk pemeriksaan histopatologik.
Pada kontrol ulang hari ke-3 tampak luka kering. Pengobatan yang diberikan cefadroxil 2x 500 mg/hari, asam mefenamat 3x500 mg/hari (jika masih nyeri), dan salep natrium fusidat. Pada kontrol ulang hari ke-7, luka kering dan dilakukan pembukaan jahitan. Terapi berupa salep natrium fusidat. Pada kontrol ulang hari ke-30, skar pasca operasi minimal (gambar 2 D). Prognosis quo ad vitam bonam, quo ad functionam bonam, quo ad sanationam bonam.
Foto C. 3 hari pasca eksisi
Foto D. 1 bulan pasca operasi.
Hasil pemeriksaan histopatologi tampak sediaan dengan pelapis epitel tatah berlapis mengalami hiper-keratosis, akantosis, dan papilomatosis dengan proliferasi kelenjar sebasea dan stroma tampak diinfiltrasi sel-sel radang limfosit. Kesimpulan: nevus sebaseus (gambar 1).
PEMBAHASAN
Diagnosis nevus sebaseus pada kasus ini dibangun berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan histopatologi.
Melalui anamnesis didapat benjolan mulai muncul sejak usia 10 tahun dan membesar terutama sejak usia 14 tahun. Menurut kepustakaan, sebanyak 2/3 kasus nevus sebaseus ditemukan saat lahir, sisanya muncul saat bayi atau pada awal masa kanak-kanak.5 Faktor hormonal mempengaruhi perkembangan nevus sebaseus dimana lesi tampak lebih tinggi dari kulit saat lahir, menjadi datar saat kanak-kanak, dan meninggi kembali selama pubertas.2 Insidens nevus sebaseus pada laki-laki dan perempuan dilaporkan sama.1-3,5
Pada pemeriksaan dermatologikus tampak plak verukosa soliter, linier dengan ukuran 0,5 cm x 1,5 cm pada regio frontalis. Menurut kepustakaan, predileksi paling sering dari nevus sebaseus adalah skalp (verteks), kening dan retroaurikular,1,3-5 tetapi lesi pada dada dan mukosa oral pernah dilaporkan.1-3,5 Pada saat remaja, lesi berupa nodus verukosa berbentuk oval, bulat atau linier dengan panjang 1-10 cm. Lesi biasanya soliter, namun dapat ditemukan lesi multipel dan meluas.2,3,5
Sebelumnya lesi sudah diobati dengan tindakan elektrodesikasi namun lesi kambuh kembali. Menurut kepustakaan, penghancuran lokal dengan elektrokauter atau bedah beku tidak direkomendasikan karena dapat terjadi rekurensi dan mengaburkan proses keganasan yang terjadi di bawah permukaan lesi.1,2,5
Pada pemeriksaan histopatologik lesi tampak sediaan dengan pelapis epitel tatah berlapis mengalami hiper-keratosis, akantosis, dan papilomatosis dengan proliferasi kelenjar sebasea dan stroma tampak diinfiltrasi sel-sel radang limfosit. Kesimpulan : Nevus Sebaseus. Menurut kepus-takaan, pada pemeriksaan histopatologik dari nevus sebaseus tampak epidermis mengalami akantosis, hiperkeratosis, dan papilomatosis. Pada dermis tampak peningkatan jumlah
Gambar 1. Tampak adanya proliferasi kelenjar sebasea.
C
MDVI Vol. 38.No.2 Tahun 2011: 84-88
kelenjar sebasea dan berhubungan langsung dengan permu-kaan epidermis. Dermis tampak menebal dengan peningkatan jumlah jaringan ikat dan pembuluh darah. Rambut velus lebih dominan ditemukan daripada rambut terminal. Dapat juga ditemukan kelenjar apokrin pada sekitar 50% lesi.2-4
Diagnosis banding kasus ini adalah nevus epidermal verukosa dan veruka vulgaris. Menurut kepustakaan, lesi nevus epidermal verukosa berupa papul verukosa berwarna coklat, coklat-abu-abu atau sewarna kulit yang dapat bergabung membentuk plak verukosa. Lesi pada lengan memiliki konfigurasi linier sesuai garis Blaschko. Nevus epidermal verukosa sering ditemukan pada satu tahun pertama kehidupan, namun kebanyakan kasus muncul pada usia 14 tahun.3 Lesi veruka vulgaris berupa papul atau nodus verukosa yang dapat ditemukan di seluruh permukaan kulit. Lesi bisa soliter maupun konfluens.11 Diagnosis banding nevus epidermal verukosa dan veruka vulgaris disingkirkan berdasarkan pemeriksaan histopatologik dijumpai adanya proliferasi kelenjar sebasea yang mendukung suatu nevus sebaseus.
Pada pasien dilakukan tindakan eksisi disertai penutupan defek dengan flap A-T. Menurut kepustakaan lesi nevus sebaseus harus diangkat dengan cara full-thickness skin excision.2 Penutupan defek cara flap A-T pada kasus ini karena letak lesi di daerah kening, bagian horizontal T dapat disembunyikan pada garis horizontal kening sehingga skar yang terbentuk minimal.7,10 Skar vertikal yang terjadi dapat terlihat, tetapi umumnya akan memudar seiring waktu jika flap ditutup dengan rapat tanpa tegangan.10
DAFTAR PUSTAKA
1. Atherton DJ. Naevi and other developmental defects. Dalam: Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM, editor. Textbook of dermatology. Edisi ke-2. Volume 2. Italia: Rotolito Lombarda; 1998. h. 534-6.
2. Hammadi AA, Lebwohl MG. Nevus sebaseus. Diperoleh dari:
http://emedicine.medscape.com/article/1058733
3. Thomas VD, Swanson NA, Lee KK. Benign epithelial tumors, hamartomas, and hyperplasias. Dalam : Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. Edisi ke-7. New York: McGrawHill Incoorporate; 2008. h. 1056-9.
4. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrew’s diseases of the skin clinical dermatology. Edisi ke-10. Kanada: Elseiver Inc.; 2006. h. 661-2. 5. Habif TP. Clinical dermatology. Edisi ke-3. Missouri: Mosby-Year
Book; 1996. h. 445-53.
6. Hamilton KS, Johnson S, Smoller BR. The role of androgen receptors in the clinical course of nevus sebaceus of Jadassohn. Mod Pathol. 2001; 14(6): 539-42.
7. Laude A, Yip CC. The role of advancement flaps in peri-ocular reconstructive surgery. Annals Academy of Medicine. 2007; 36(10): s27-30.
8. Quinn FB, Calhoun K, Katzenmeyer K. Local skin flaps. Diperoleh dari http://www.otohns.net/default.asp?id=14052
9. Khouri R. Skin Flaps. Dalam : Nouri K, Leal-Khouri S, editor. Techniques in dermatologic surgery. Edinburgh: Mosby; 2003. h. 144-45.
10. Cook JL, Goldman GD. Random pattern cutaneous flaps. Dalam : Robinson JK, Hanke CW, Siegel DM, Sengelmann RD, editor. Surgery of the Skin. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005. h. 314-16.
