PENYAKIT JANTUNG PADA KEHAMILAN
A. DEFINISI
Menurut IKAPI (2008) dalam Gaya Hidup dan Penyakit Modern, penyakit pada kardiovaskuler adalah penyakit yang disebabkan oleh adanya gangguan fungsi kerja jantung karena tidak adekuatnya aliran darah.
Pada ibu hamil, terjadi adaptasi fisiologis sehingga menyebabkan perubahan signifikan pada sistem kardiovaskuler. Wanita dengan jantung normal dapat beradaptasi dengan baik selama kehamilan. Sedangkan yang mengalami penyakit jantung,terjadi komplikasi yang berpengaruh terhadap tumbuh kembang janin, bahkan dapat membahayakan nyawa ibu dan janin (Manuaba, 1998).
B. EPIDEMIOLOGI
Penyakit jantung merupakan penyebab kematian terbanyak pada wanita diAmerika Serikat dan merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak pada wanitausia 25– 44 tahun. Penyakit jantung berpengaruh pada sekitar 1 % darikehamilan, dengan angka kematian maternal menurut Sach sebanyak 0,3 dari100.000 di Massachusetts. Namun angka kematian maternalmencapai 10 – 25 % walaupun adanya perkembangan diagnosis dan
penanganan penyakit kardiovaskular maternal pada zaman sekarang. Meskipun insidens penyakit jantung dalam kehamilan sekitar 1 %, Gejalaseperti sesak napas atau tanda seperti bising ejeksi sistolik yang merupakan gejaladari penyakit jantung, dapat muncul pada sekitar 90% dari populasi kehamilan sebagai konsekuensi perubahan fisiologis pada tubuh yang diinduksi oleh kehamilan itu sendiri. Di antara beberapa penyakit kardiovaskuler, hipertensi merupakan penyakit kardiovaskuler yang tersering muncul pada kehamilan, sebanyak 6-8%dari seluruh kehamilan. Di negara barat, penyakit jantung bawaan merupakanyang
penyakit jantung yang paling sering ditemukan selama kehamilan ( 75 – 82% ). Di luar Eropa dan Amerika bagian utara hanya berkisar 9 – 19 %. Penyakit jantung reumatik mendominasi di negara selain negara barat, berkisar 56 – 89 %dari seluruh penyakit jantung dalam
kehamilan. Kardiomiopati jarang ditemukan,tetapi merupakan penyebab berat dari komplikasi penyakit jantung dalam kehamilan. (WHO, 2010)
Penyebab dari penyakit jantung sendiri dibagi menjadi dua :
1. Kelainan Primer
Kelainan primer dapat berupa kelainan kongenital, bentuk kelainan katub, iskemik dan cardiomiopati. Jadi kelainan primer ini sendiri lebih disebabkan karena kelainan pada fisiologi jantungnya.
Kelainan Sekunder
2. Kelainan sekunder berupa penyakit lain, seperti hipertensi, anemia berat, hipervolumia, perbesaran rahim, dll . untuk kelainan sekunder ini sendiri lebih disebabkan oleh penyakit-penyakit lain
D. FAKTOR RESIKO
1. Penyakit Jantung Akibat Demam Reumatik
Sebagian besar penyakit jantung pada kehamilan disebabkan oleh demam rematik. Diagnosis demam rematik pada kehamilan sering sulit, bila berpatokan pada criteria Jones sebagai dasar untuk diagnosis demam rematik aktif. Manifestasi yang terbanyak adalah poliartritis migrant serta karditis. Perubahan kehamilan yang menyulitkan diagnosis demam rematik adalah nyeri sendi pada wanita hamil mungkin oleh karena sikap tubuh yang memikul beban yang lebih besar sehubungan dengan kehamilannya serta meningkatnya laju endap darah dan jumlah leukosit. Bila terjadi demam rematik pada kehamilan, maka prognosisnya akan buruk.
Adanya aktivitas demam rematik dapat diduga bila terdapat:
a. Suhu subfebris dengan takikardi yang lebih cepat dari semestinya b. Leukositosis dan laju endap darah yang tetap tinggi
c. Terdengar desir jantung yang berubah-ubah sifatnya maupun tempatnya 2. Penyakit Jantung Kongenital
Biasanya kelainan jantung bawaan oleh penderita sebelum kehamilan, akan tetapi kadang-kadang dikenal oleh dokter pada pemeriksaan fisik waktu hamil. Dalam usia reproduksi dapat dijumpai koarktatio aortae, duktus arteriosus Botalli persistens, defek septum serambi dan bilik, serta stenosis pulmonalis. Penderita tetralogi Fallot biasanya tidak sampai mencapai usia dewasa kecuali apabila penyakit jantungnya dioperasi. Pada umunya penderita kelainan jantung bawaan tidak mengalami kesulitan dalam kehamilan asal penderita tidak sianosis dan tidak menunjukkan gejala-gejala lain di luar kehamilan.
Penyakit jantung bawaan dibagi atas :
b. Golongan asianotik (left to right shunt) c. Penyakit jantung hipertensi
Penyakit jantung hipertensi sering dijumpai pada kehamilan, terutama pada golongan usia lanjut dan sulit diatasi. Apapun dasar penyakit ini, hipertensi esensial, penyakit ginjal atau koaktasio aorta, kehamilan akan mendapat komplikasi toksemia pada 1/3 jumlah kasus disertai mortalitas yang tinggi pada ibu maupun janin. Tujuan utama pengobatan penyakit jantung hipertensi adalah mencegah terjadinya gagal jantung. Pengobatan ditujukan kepada penurunan tekanan darah dan control terhadap cairan dan elektrolit.
Perubahan tersebut disebabkan oleh :
a. Hipervolemia: dimulai sejak kehamilan 8 minggu dan mencapai puncaknya pada 28-32 minggu lalu menetap.
b.Jantung dan diafragma terdorong ke atas oleh karena pembesaran rahim. Dalam kehamilan :
a. Denyut jantung dan nadi: meningkat b.Pukulan jantung meningkat.
c. Tekanan darah menurun sedikit.
Maka dapat dipahami bahwa kehamilan dapat memperbesar penyakit jantung bahkan dapat menyebabkan payah jantung (dekompensasi kordis). Frekuensi penyakit jantung dalam kehamilan berkisar antara 1-4%. Pengaruh kehamilan terhadap penyakit jantung, saat-saat yang berbahaya bagi penderita adalah :
a. Pada kehamilan 32-36 minggu, dimana volume darah mencapai puncaknya (hipervolumia).
b. Pada kala II, dimana wanita mengerahkan tenaga untuk mengedan dan memerlukan kerja jantung yang berat.
c. Pada Pasca persalinan, dimana darah dari ruang intervilus plasenta yang sudah lahir, sekarang masuk ke dalam sirkulasi darah ibu.
d. Pada masa nifas, karena ada kemungkinan infeksi
Kehamilan yang disertai penyakit jantung secara klinis dibagi menjadi empat stadium (Manuaba, 1998) :
Kelas 1 :
- Tanpa gejala pada kegiatan biasa - Tanpa batas gerak biasa
Kelas 2 :
- Waktu istirahat tidak terdapat gejala - Gerak fisik terbatas
- Cepat lelah, palpitasi, sesak napas, dapat nyeri dada, edema tangan/tungkai
Kelas 3 : Gerakan sangat terbatas karena gerak minimal saja dapat menimbulkan gejala payah jantung.
Kelas 4 : Dalam keadaan istirahat sudah terjadi gejala payah jantung
H. MANIFESTASI KLINIS
Beberapa tanda dan gejala pada ibu hamil yang memiliki penyakit jantung selama kehamilan meliputi adanya nyeri dada terkait aktivitas dan emosi ibu, sesak nafas berat baik itu saat istirahat maupun terjadi di malam hari, dan sinkop (kehilangan kesadaran karena kekurangan suplai oksigen di otak). Akibat beberapa gejala tersebut, ibu akan cepat merasa lelah dan susah beraktivitas. (Sinclair, 2010)
Sedangkan tanda dan gejala yang dapat ditemukan selama pemeriksaan fisik dapat berupa murmur, baik itu sistolik maupun diastolic, sianosis, terdapat distensi vena jugular, pembesaran hati sehingga menimbulkan nyeri tekan, pembesaran jantung, denyut jantung terlalu cepat, denyut jantung tidak seperti biasanya baik itu terlalu cepat maupun terlalu lambat (palpitasi) dan edema perifer pada bagian tubuh, khususnya di ekstremitas tubuh. (Manuaba, 2000)
I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnostic yang dapat dilakukan untuk mengetahui mengenai penyakit jantung selama masa kehamilan menurut (Manuaba, 2004) adalah sebagai berikut :
a. Foto thoraks bermanfaat untuk melihat gambaran jantung seperti pembesaran jantung dan edema paru.
c. Ekokardiografi untuk melihat struktur dan fungsi pembuluh darah, serta merekam denyut jantung.
d. USG untuk memantau kesejahteraan janin dalam kandungan
e. Elektrolit serum untuk menilai kalium sebagai petunjuk terapi cairan dan elektrolit
J. PENATALAKSANAAN A. Pengawasan antenatal
1. Rawat bersama dengan ahli kardiologi.
2. Banyak istirahat karena jantung melakukan kerja ekstra saat hamil dengan peningkatan sekitar 12-15 bpm selama hamil.
3. Pengawasan antenatal lebih sering disertai pemeriksaan EKG dan Ekokardiografi. 4. Serial USG sehingga dapat dipantau kesejahteraan janin dalam Rahim.
5. Perhatikan saat kehamilan berusia 32-34 minggu karena puncak hemodulasi besar kemungkinan terjadi akut dekompensasio kordis.
6. Pengobatan tergantung dari ahli kardiologi - Tingkat I : Tanpa pengobatan
- Tingkat II : Perhatikan saat kehamilan berusia 28-34 minggu Tingkat I-II
1. Frekwensi ANC trimester I-II setiap dua minggu 2. Pada trimester II:
- Setiap minggu
- Konsultasi dokter anak atau kardiolog 3. Nasihat dietnya:
- Kurangi garam
- Banyak minum yang memperlancar diuresis 4. Pengawasan ketat terhadap:
- Nadinya agar tidak melebihi 20-28 x/menit
- Temperature untuk menetapkan kemungkinan infeksi - Perhatikan bertambahnya BB, tidak melebihi ½ kg/minggu 5. Berikan nasihat bila timbul keluhan agar segera datang kembali
- Tingkat III-IV: rawat dirumah sakit bersama Kelas III
1. Setiap minggu sejak trimester II
2. Perhatikan keluhan dan gejala dekompensasio kordisnya
3. Konsultasi dengan kardiolog / dokter anak sesuai dengan indikasi atau dilakukan secara rutin
4. Sekitar 14 hari menjalang persalinan harus masuk rumah sakit untuk persiapan definitive
Kelas IV
1. Sebagian besar waktunya di rumah sakit, dengan perawatan bersama dokter anak, kardiolog
2. Persiapan untuk menghadapi persalinan sehingga terhindar dari dekompensasio kordis
A. Pertolongan persalinan penyakit jantung pada kehamilan
Persalinan pada bumil yang menderita penyakit jantung disesuaikan dengan tingkat penyakitnya, yaitu sebagai berikut:
a. Tingkat I : Dapat dengan persalinan spontan
Tingkat II-IV : Hindari kala dua panjang, profilaksis dengan forsep ekstraksi b. Postpartum
1. Perhatikan regurgitasi darah yang besar sehingga dapat terjadi dekompensasio kordis akuta
2. Pada kasus dengan HPP dapat diberikan oksitosin transfuse hanya dengan pack Cel.
3. Pantau kemungkinan dekompensasio kordis pascanifas.Dapat diberikan digalisasi atas saran ahli penyakit jantung.
Terdapat kemungkinan pendarah post partum sehingga memerlukan uterotonika - Untuk menimbulkan kontraksi otot uterus dapat diberikan oksitosin bolus atau
drip sehingga pendarahan post partum dapat dikendalikan
- Jangan diberikan ergometrin-preparat ergot karena dapat menimbulakn 1) Vasokrontriksi pembuluh darah sehingga tahanan perifer makin meningkat 2) Dapat terjdi vasokontriksi pembuluh darah coroner sehingga menambah
Tindakan lain untuk menghentikan pendarahan adalah melakukan massae bimanual. Pengawasan post partum dilakukan dirumah sakit selama 14 hari, sampai dapat dijamin keaadaan jantungnya stabil untuk aktivitas puerperiumnya.
B. Profilasis antibiotic yang di rekomendasikan 1. Untuk persalinan dan kelahiran
- Ampisilin 2 gram IM atau IV, gentamisin 1,5 mg/kg BB IM atau IV pada persalinan aktif, dosis tunggal dilanjutkan diberikan 8 jam kemudian dan post partum
2. Regimen oral untuk prosedur minor atau pada pasien beresiko rendah dengan pasien alergi penisilin
- Amoksilin 3 gram per oral 1 jam sebelum prosedur dilakukan dan 1,5 gram 6 jam kemudian
- Vankomisin 1 gram IV secara perlahan selama 1 jam, plus gentamisin 1,5 mg/kgBB IM atau IV yang diberikan 1 jam sebelum prosedur dilakukan, dapat diulang sekali lagi 8 jam kemudian
K. KOMPLIKASI
Ada beberapa macam komplikasi dari penyakit jantung pada kehamilan yaitu : a. Eklampsia
Eklampsia adalah kejang grand mal akibat spasme serebrovaskular. Kematian disebabkan oleh hipoksia dan komplikasi dari penyakit berat yang menyertai.
b. Perdarahan serebrovaskular
Perdarahan serebrovaskular terjadi karena kegagalan autoregulasi aliran darah otak pada MAP (Mean Arterial Pressure) diatas 140 mmHg.
c. Masalah liver dan koagulasi: HELLP Syndrome (hemolysis, Elevated Liver Enzyme, Low Platelets Count).
Preeklampsia-eklampsia disertai timbulnya hemolisis, peningkatan enzim hepar, disfungsi hepar dan trombositopenia.
d. Gagal ginjal
e. Edema Paru f. Kematian maternal
Munculnya satu atau lebih dari komplikasi tersebut dan muncul secara bersamaan, merupakan indikasi untuk terminasi kehamilan berapapun umur gestasi. Fetal Kematian perinatal dan morbiditas fetus meningkat. Pada usia kehamilan 36 minggu, masalah utama adalah IUGR. IUGR terjadi karena plasenta iskemi yang terdiri dari area infark. Kelahiran prematur juga sering terjadi At-term, preeklampsia mempengaruhi berat lahir bayi dengan penigkatan risiko kematian dan morbiditas bayi. Pada semua umur gestasi terjadi peningkatan risiko abrupsi plasenta.
- Komplikasi pada maternal
1. Gagal ginjal akibat tubuler nekrotik akut 2. Gagal jantung
3. Edema paru 4. Trombositopeni
5. Rupture plasenta yang menyebabkan pendarahan - Komplikasi pada janin
a. Persalinan premature
b. Pertumubuhan janin terhambat c. Kematian perinatal
d. IUGR (Intra Utery Growth Restriction)
M. EFEK PENYAKIT JANTUNG PADA IBU HAMIL DALAM KEHAMILAN
Penyakit jantung selama kehamilan dapat menimbulkan perburukan gejala dari ibu, hal ini dapat terlihat dari peningkatan aritmia dan CHF yang membutuhkan peningkatan terapi obat kardiovaskuler salama kehamilan juga perlu rawat inap. (Hammed, 2001)
Jika ibu terdeteksi memiliki gangguan atau penyakit jantung, maka beberapa lembaga kesehatan, menyarankan untuk menghentikan kehamilan. Beberapa penelitian menyatakan jika beberapa janin dengan ibu yang menderita penyakit jantung akan meninggal saat ibu melakukan tindakan operasi bypass ini juga bisa disebabkan oleh operasi jantung darurat, usia kehamilan yang belum cukup umur. (Siu, 2001)
Ibu dengan resiko penyakit jantung koroner dapat menyebabkan kerugian dalam kehamilan diantaranya, berat lahri bayi sangat rendah juga kelahiran kurang bulan (premature). (Sattar, Greer, 2002)
N. EFEK PENYAKIT JANTUNG PADA IBU HAMIL DALAM MASA PERSALINAN
Beberapa efek pada ibu hamil dengan penyakit jantung yang dapat terjadi selama proses intranatal atau persalinan antara lain :
a. Kegagalan jantung (dekompensasi kordis). Dapat terjadi pada ibu selama persalinan akibat peningkatan beban kerja jantung, sedangkan kondisi jantung ibu yang sudah dalam keadaan lemah atau sakit, dapat semakin parah hingga gagal jantung, sehingga akan terjadi payah jantung akibat kompensasi yang kurang baik dari jantung ibu selama persalinan. (Farrer, 2001)
b. Hipoksemia pada ibu dan janin. Hal ini dapat terjadi pada ibu dengan kelainan pembuluh darah coroner. Beban kerja jantung yang meningkat selama proses intranatal membuat jantung harus bekerja ekstra untuk memenuhi kebutuhan oksigen bagi ibu dan juga janin, namun dengan adanya kelainan pada jantung ibu, pasokan oksigen untuk ibu dan janin akan terganggu sehingga beresiko mengalami hipoksemia dan gawat janin selama persalinan. (Manuaba, 2004)
O. EFEK PENYAKIT JANTUNG PADA IBU HAMIL DALAM MASA POSTPARTUM
Pada post partum terjadi perubahan hemodinamik ibu hamil :
3. Pirau retropalsenta berakhir sehingga darah akan kembali menuju sirkulasi umum sebesar 500-600 cc
4. Terjadi retraksi otot jantung, sehingga tekanan perifer akan meningkat.
5. Terjadi perubahan retensio air dan garam kembali menuju sirkulasi umum untuk dapat dikeluarkan melalui ginjal
6. Terdapat kemungkinan pendarahan postpartum
P. ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian
Data Demografi
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
a. Aktifitas dan istirahat
Ketidakmampuan melakukan aktifitas normal
Dispnea nokturnal karena pengerahan tenaga
b. Sirkulasi
Takikardia, palpitasi, disritmia
Riwayat penyakit jantung kongenital
Perubahan posisi dan diafragma ke atas dan ukuran jantung sebanding dengan
uterus.
Dapat mengalami pembesaran jantung dan murmur diastolik
Peningkatan tekanan darah
Nadi mungkin menurun
Dapat mengalami memar spontan, perdarahan lama.
Riwayat hipertensi kronis
c. Eliminasi
Menurunnya keluaran urine
d. Makanan dan cairan Obesitas
Mual dan muntah
Malnutrisi
e. Nyeri dan rasa nyaman
Dapat mengeluh nyeri dada dengan atau tanpa aktivitas f. Pernafasan
Takipnea
Dispnea
B. Rencana asuhan keperawatan 1. Penurunan Curah Jantung
NOC : Cardiac pump effectiveness Circulation status
NIC : cardiac care
2. Resiko Gangguan Hubungan Ibu dan Janin NOC : Maternal status : antepartum
Fetal status : antepartum
Konowledge : Hypertension Management NIC : high risk pregnancy care
Substance Use Treatment : Drug Withdrawal
Teaching : Prescribed Medication
3. Anxietas
NOC : Anxiety level
NIC : Anxiety Management
DAFTAR PUSTAKA
WHO.2010. The World Health Report 2010. (online) Diakses pada tanggal 29 November 2012 pukul 15.45 WIB melaui http://www.who.int./whr/2010/en/index.html . Manuaba, Ida B.G. 2000. Pengantar Kuliah Obstetric. Jakarta : EGC.
Manuaba, Ida B.G. 2004. Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetric Dan Ginekologi. Jakarta : EGC.
Sinclair, Constance. 2010. Buku Saku Kebidanan. Jakarta : EGC.
Siu SC, et al. 2001. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease
Manuaba, Ida Bagus Gde. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. IKAPI. 2008. Gaya Hidup dan Penyakit Modern. Yogyakarta: Penerbit Kanisius
Hammed, Afshan et all. 2001. The Effect of Vulvular Heart Disease on Maternal and Fetal Outcome of Pregnancy Journal of The American Collage of Cardiology .(Online). Diakses pada 28 November 2016 pukul 23.45 http://content.onlinejacc.org/article.aspx?
articleid=1127063
Sattar, N and Greer, Ian A. 2002. Pregnancy Complication and Maternal Cardiovascular Risk : Opportunities for Intervention and Screening. BMJ : Glasgow Royal Infirmary University. (Online) Diakses pada 29 November 2016, pukul 14.55
