INSURANCE FRAUD
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
(Studi kasus pada proses klaim yang dilakukan oleh rumah sakit)
Nama Dosen : Sigit Handoyo, SE., M.Bus.
Mata Kuliah :
Pengantar Audit Forensik / Audit Forensik
Oleh :
Adzka Rosa Sanjayyana (14314023/14919025) Arief Hidayatullah Khamainy (14314024/14919026) Dian Puji Puspitasari (14314032)
Muhammad Diar Alfarizi (14314035)
MAGISTER AKUNTANSI DAN PENDIDIKAN PROFESI AKUNTANSI
PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS EKONOMI
BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Masalah
Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan asuransi, yaitu rawat inap (in-patient treatment) dan rawat jalan (out-patient treatment). Produk asuransi kesehatan diselenggarakan baik oleh perusahaan asuransi sosial, perusahaan asuransi jiwa, maupun juga perusahaan asuransi umum.
Di banyak buku teks asuransi, asuransi kesehatan mencakup produk asuransi kesehatan sosial maupun komersial. Asuransi kesehatan sosial adalah asuransi yang wajib diikuti oleh seluruh atau sebagian penduduk (misalnya pegawai), premi atau iurannya bukan nilai nominal tetapi prosentase upah yang wajib dibayarkan, dan manfaat asuransi (benefit) ditetapkan peraturan perundangan dan sama untuk semua peserta. Sedangkan asuransi kesehatan komersial adalah asuransi yang dijual oleh perusahaan atau badan asuransi lain, sifat kepesertaannya sukarela, tergantung kesediaan orang atau perusahaan untuk membeli dan preminya ditetapkan dalam bentuk nominal sesuai manfaat asuransi yang ditawarkan. Karena itu premi dan manfaat asuransi kesehatan komersial sangat variasi dan tidak sama untuk setiap peserta.
Domain asuransi kesehatan mencakup berbagai program atau produk asuransi yaitu penggantian uang atau pemberian pelayanan kesehatan, yang disebabkan oleh penyakit, kecelakaan kerja, kecelakaan diri selain kecelakaan kerja, penggantian penghasilan yang hilang akibat menderita penyakit atau mengalami kecelakaan. Tampak bahwa obyek asuransi kesehatan sangat luas.
Pesatnya perkembangan bisnis asuransi menunjukkan semakin meningkatnya kesadaran masyarakat akan pentingnya perlindungan terhadap kesehatan dan jiwa. Selain itu tujuan lain pembukaan polis asuransi adalah untuk melindungi masa depan ahli waris ketika kehilangan pencari nafkah utamanya.
Pensiun PNS dan TNI/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan Badan Usaha lainnya ataupun rakyat biasa.
Namun dengan adanya layanan masyarakat tersebut muncul indikasi adanya kecurangan yang dilakukan oleh pihak rumah sakit yang merupakan pihak yang berhubungan langsung dengan masyarakat dan pihak yang dapat mengajukan klaim kepada BPJS. Kasus kecurangan (fraud) pengajuan klaim oleh rumah sakit selama 2014 tidak dibantah oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. Meskipun begitu nilai kecurangan mereka anggap masih batas wajar. Belum masuk tahap yang bisa mengancam keuangan badan usaha milik publik itu. Direktur Pelayanan BPJS Fajri adinur mengatakan mereka bisa melihat ada kecurangan itu, ketika nilai total klaim selama 2014 lebih tinggi dibanding proyeksi anggaran mereka. Data sepanjang 2014 lalu, total klaim yang dibayar BPJS mencapai sekitar Rp 42,6 triliun.
Terkait dengan kecurangan pengajuan klaim BPJS Kesehatan, Fajriadinur mengatakan mereka telah menjatuhkan sanksi kepada empat rumah sakit. Keempat rumah sakit itu diputus kontraknya karena dianggap melakukan kesalahan yang berulang-ulang.
1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang permasalah tersebut maka rumusan masalah yang dapat kami ajukan dalam kasus ini adalah sebagai berikut :
a. Bentuk fraud seperti apa yang dilakukan oleh rumah sakit kaitannya dengan asuransi BPJS Kesehatan ini?
b. Jika menggunakan analisis Fraud Triangle mengapa fraud tersebut dapat terjadi?
c. Bagaimana untuk menanggulangi terjadinya fraud yang serupa? Apa yang sebaiknya dilakukan oleh BPJS Kesehatan?
1.3. Tujuan Penulisan
BAB II PEMBAHASAN 2.1. Bentuk Fraud yang dilakukan Oleh Rumah Sakit
Modus kecurangan klaim asuransi BPJS Kesehatan yang dilakukan oleh pihak rumah sakit sangat beragam. Kecurangan tersebut antara lain berbentuk :
a. Klaim yang dibuat-buat.
Salah satu bentuk kecurangan yang dilakukan oleh pihak rumah sakit adalah dengan memanipulasi klaim, Potensi kecurangannya adalah phantom billing. Kecurangan jenis ini dilakukan rumah sakit dengan membuat kasus perawatan siluman (awu-awu). Contohnya salah satu RS selama Januari 2014 aslinya hanya melayani satu pasien BPJS Kesehatan dengan keluhan penyakit tifus, Tetapi dalam klaim yang diajukan ke BPJS Kesehatan, dibuat billing siluman seakan-akan ada lebih dari satu pasien penyakit tifus di bulan yang sama. Fajriadinur juga menjelaskan wujud kecurangan lainnya adalah membuat diagnosis yang dibesar-besarkan atau diparah-parahkan. Dengan cara ini rumah sakit akan mendapatkan uang klaim dari BPJS Kesehatan sangat besar, karena penyakitnya masuk kategori parah. Rumah sakit jelas mendapat untung, karena tindakan medis yang dia lakukan tidak berbiaya mahal. Sebab jenis penyakitnya bukan skala parah. b. Pemalsuan dokumen
Memalsukan surat-surat atau dokumen pendukung, misalkan kwitansi, bukti pembayaran dan lainnya. Dokumen palsu tersebut yang akan digunakan dalam proses klaim. Pemalsuan tersebut dilakukan misalnya dalam penggelembungan tagihan obat dan alkes, pemecahan episode pelayanan medis yang seharusnya dalam satu paket pelayanan, melakukan rujukan semu, menagih lebih dari sekali, memperpanjang lama perawatan padahal secara medis sang pasien sudah boleh pulang, memanipulasi kelas perawatan (faktanya kelas I ditagihkan kelas VIP), membatalkan tindakan medis yang seharusnya wajib dilakukan, dan melakukan tindakan medis yang tidak perlu.
c. Mengutip uang dari peserta BPJS
Pihak rumah sakit masih melakukan penarikan uang terhadap peserta BPJS padahal semua biaya pengobatan pasien tersebut telah ditanggung oleh BPJS. Sehingga rumah sakit akan mendapatkan pembayaran ganda yaitu uang yang dibayarkan oleh pihak BPJS dan yang dibayarkan oleh pasien itu sendiri.
a. Pressure
Pressure adalah dorongan yang menyebabkan seseorang melakukan fraud, contohnya hutang atau tagihan yang menumpuk, gaya hidup mewah, ketergantungan narkoba, dll. Pada umumnya yang mendorong terjadinya fraud adalah kebutuhan atau masalah finansial. Tapi banyak juga yang hanya terdorong oleh keserakahan.
Pada kasus ini pressure yang mungkin terjadi pada rumah sakit adalah sebagai berikut :
Adanya tekanan dari shareholders maupun top eksekutif rumah sakit untuk
mendapatkan laba yang tinggi sehingga fraud tersebut dapat terjadi.
Fraud yang terjadi yang dilakukan oleh rumah sakit tersebut bisa jadi bukan
kesalahan sepenuhnya dari rumah sakit, bisa jadi adanya oknum dari karyawan rumahsakit itu sendiri sehingga pressure yang muncul mungkin juga dari pribadi karyawan yang bersangkutan.
b. Opportunity
Opportunity adalah peluang yang memungkinkan fraud terjadi. Biasanya disebabkan karena internal control suatu organisasi yang lemah, kurangnya pengawasan, dan/atau penyalahgunaan wewenang. Di antara 3 elemen fraud triangle, opportunity merupakan elemen yang paling memungkinkan untuk diminimalisir melalui penerapan proses, prosedur, dan control dan upaya deteksi dini terhadap fraud.
Dalam kasus ini opportunity nya adalah sebagai berikut :
Adanya pengendalian internal yang lemah yang dimiliki oleh BPJS sehingga proses
klaim asuransi masih dapat dimanfaatkan oleh rumah sakit untuk melakukan fraud.
Tidak adanya control dari pihak BPJS baik kontrol secara berkala maupun kontrol
rutin terhadap pelaksanaan asuransi BPJS di lapangan.
BPJS hanya menyarankan kepada rumah sakit untuk menyediakan divisi antri fraud
kesehatan BPJS, namun divisi anti fraud tersebut bekerja untuk rumah sakit bukan untuk BPJS.
Kemungkinan adanya oknum yang bekerja sama dari kedua lembaga tersebut.
c. Rationalization
Rasionalisasi menjadi elemen penting dalam terjadinya fraud, dimana pelaku mencari pembenaran atas tindakannya.
Rumah sakit dalam hal ini yang telah melakukan kecurangan dalam klaim asuransi BPJS mungkin memiliki pembenaran sebagai berikut :
Pihak rumah sakit melakukan pemungutan kepada pasien BPJS berpendapat bahwa
uang pengganti dari BPJS belum cukup untuk mengganti keseluruhan biaya berobat pasien sehingga rumah sakit merasa perlu untuk melakukan pungutan kepada pasien untuk menutupi kekurangan biaya berobat pasien.
Dalam kaitannya dengan manipulasi kelas perawatan bisa jadi pihak rumah sakit
melakukan pembenaran bahwa pada saat pasien datang kelas perawatan yang diikuti sedang penuh sehingga pasien BPJS tetap diterima di rumah sakit tersebut dengan kelas yang lebih rendah dan kemungkinan pihak rumah sakit berdalih klaim yang diajukan kepada pihak BPJS sesuai dengan kelas premi yang dibayarkan oleh pasien BPJS tersebut sehingga pihak rumah sakit merasa tidak ada yang salah dengan apa yang telah dilakukan oleh pihak rumah sakit tersebut.
2.3. Pencegahan Terjadinya Fraud
Menurut Morris (2009) ada 5 prinsip mengatasi fraud dalam bidang kesehatan yakni : pendaftaran, pembayaran, pemenuhan standar, pengawasan dan respon. Menurut Ginting (2007), mengatasi fraud dengan cara, peran dan tanggung jawab masing-masing pihak yakni pemerintah, peserta asuransi kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, perusahaan asuransi kesehatan.
Ada beberapa upaya yang telah dilakukan oleh pihak BPJS untuk menghindari adanya fraud tersebut antara lain :
a. Pertama adalah setiap rumah sakit yang berkongsi dengan BPJS Kesehatan diminta untuk membuat unit anti fraud. Unit ini akan melihat apakah klaim-klaim yang diajukan oleh rumah sakit sesuai dengan ketentuan atau tidak.
c. Pemerintah sudah menjalankan sistem Indonesian Case Base Groups (Ina-CBG"s). Melalui sistem itu klaim yang diajukan rumah sakti wujudnya dalam satu paket. Dengan sistem paket ini, pasien akan dirawat satu hari atau bahkan lima hari, nominal klaimnya akan sama. Termasuk juga dengan jenis obat-obatan yang dipakai, sudah disesuaikan dengan peket penyakitnya.
Berbagai pengendalian sebenarnya telah dilakukan oleh pihak BPJS untuk menghindari fraud tersebut karena pihak BPJS menyadari akan hal tersebut, namun pada praktiknya masih adanya indikasi fraud yang dilakukan oleh rumah sakit meskipun indikasi tersebut belum terbukti kebenarannya, hal tersebut mengindikasikan bahwa masih adanya kelemahan dalam praktik klaim asuransi BPJS tersebut. Sehingga kami mengajukan beberapa saran untuk pencegahan fraud tersebut antara lain :
a. Pihak BPJS sebaiknya melakukan audit khusus untuk mengawal proses BPJS kesehatan tersebut sehingga indikasi-indikasi fraud yang dilakukan oleh pihak rumah sakit dapat segera ditinjak lanjuti.
b. Unit anti fraud rumah sakit sebaiknya bukan dari pihak rumah sakit melainkan dari BPJS sehingga tim tersebut nantinya akan bekerja untuk BPJS.
BAB III KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA
Sampurna, Budi, “Peran Ilmu Forensik dalam Kasus-kasus Asuransi” Indonesian Journal of Legal and Forensic Sciences 2008; 1(1):17-20 : Asosiasi forensik Indonesia. Jakarta.
www.jppn.com/ini-modus-kecurangan-rumah-sakit diakses pada tanggal 19 Januari 2016.
www.variasuransi.blogspot.com/2012/05/kecurangan-klaim-asuransi-fraudelent.html?m=1 diakses pada tanggal 19 Januari 2016
