INFORMED CONCENT PELAYANAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN PESERTA JKN
NAMA FKTP : Puskesmas/DPP/Klinik Swasta/Klinik TNI/Klinik POLRI*)
... NAMA DOKTER : ... PEMBERI PELAYANAN : Dokter/Bidan*)... ALAMAT : ... NOMOR TELEPON : ...
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA : ... ALAMAT : ... ... TELEPON : ...
Bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/keluarga*) dari pasien :
NAMA : ... NOMOR KARTU : ... ALAMAT : ...
... TELEPON : ...
Dengan ini menyatakan bersedia/keberatan*) untuk :
1. Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) sesuai ketentuan pada satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (minimal 4 kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali trimester pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada trimester kedua, 2 (dua) kali trimester ketiga)
2. Mendapatkan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC) pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berdasarkan indikasi medis
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.
Dokter Pelaksana
...
...,... .
Pembuat pernyataan
