FORM BIODATA USULAN PENCAIRAN ( TPG ) TUNJANGAN PROFESI GURU PENDIDIKAN AGAMA ISLAM ( PAI ) SEMESTER GANJIL TP. 2015/2016
PERIODE JULI SD. DESEMBER 2015 DATA PRIBADI
Nama lengkap :
Tempat & Tanggal Lahir :
N I P :
Jenis Kelamin :
Alamat rumah (sesuai KTP) :
- Dusun :
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
Nomor Tlp. Rumah/HP :
Email :
DATA SEKOLAH INDUK
Nama Sekolah Induk : Alamat Sekolah Induk
- Dusun :
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- No. Telephone : TMT (awal mengajar) : TMT (di sekolah Induk) :
Mapel yang diampu : Pendidikan Agama Islam
Jumlah JTM :
Tugas tambahan :
DATA MENGAJAR PADA SEKOLAH LAIN/TAMBAHAN (Jk Ada) Nama sekolah lain/Tambahan :
Alamat sekolah lain/Tambahan
- Dusun :
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
TMT (di sekolah lain) :
Mapel yang diampu : Pendidikan Agama Islam
Jumlah JTM :
DATA PENDIDIKAN TERAKHIR
Pendidikan terakhir : Nama Perguruan Tinggi :
Program studi :
Tempat :
Akta IV :
Tahun masuk kuliah : Tahun lulus kuliah :
DATA TUNJANGAN PROFESI
N U P T K :
N R G :
Mapel pada sertifikat : Pendidikan Agama Islam Tgl-Bln-Tahun sertifikat :
SK Dirjen Guru Profesional : No ………., Tahun ………….. Nama pada rekening BRI
(diketik harus sama persis) : Nomor rekening :
NPWP :
Pangkat/Gol Terakhir pd SK : Masa Kerja sesuai SK &KGB :
Slawi, Desember 2015 Yang mernyatakan
CEKLIST
BERKAS USULAN PENCAIRAN
TUNJANGAN PROFESI GPAI
SEMESTER GANJIL
(JULI-DESEMBER)TAHUN 2015
CEKLIST BERKAS
NO NAMA BERKAS Lengkap Lengkap Tdk Tidak Ada
A Asli Form Biodata Usulan Pencairan TPG Guru PAI 1. Asli SKBK
2.a Asli SKMT Dari Sekolah Induk Semester Ganjil TP 2015/2016 2.b Asli SKMT Dari Sekolah Tambahan Semester Ganjil TP 2015/2016 ( jk ada )
3.a
Fotokopi SK KBM Semester Ganjil TP 2015/2016 Sekolah Induk, lengkap pembagian tugas dan jadwal dan Tugas Tambahan sebagai Kepala/Waka,surat tugas tambahan
3.b Fotokopi SK KBM Semester Ganjil TP 2015/2016 Sekolah Tambahan,lengkap pembagian tugas, jadwal 4.a Fotokopi surat tugas/ penempatan kerja ( PNS ) 4.b Fotokopi SK Pengangkatan guru tetap ( GBPNS oleh
yayasan )
4.c Fotokopi SK Pengangkatan guru Honorer ( GBPNS oleh Bupati/Kepala Dinas )
5. Print out data Pribadi dari Emis Semester Ganjil TP 2015/2016
6. Print out NUPTK dari Web Padamu Negeri 7. Fotokopi SK Dirjen Pendis dan NRG
8. Fotokopi Sertifikat Pendidik legalisir LPTK/PT Fotokopi Ijazah terakhir legalisir LPTK/PT
9.a Asli Surat Pernyataan Kinerja PNS bermaterai Rp.6000 9.b Asli Surat Pernyataan Kinerja GBPNS bermaterai Rp.6000 10. Fotokopi Surat cuti ( jika ada )
11 Fotokopi NPWP 12 Fotokopi Rekening BRI
13.a Fotokopi SK Pangkat/Gol terakhir dan KBG (PNS) 13.b Fotokopi SK Impassing pertama dan terakhir ( GBPNS )
14 Perangkat Pembelajaran 15 Lembar ceklist
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN TEGAL
Jl. KH. A. Wahid Hasyim Telp. (0283) 491091 SLAWI
SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK) Nomor : Kd.11.28/4/PP.00/ /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Drs. H. Ahmad Ubaidi, M.SI.
NIP : 195810031979031002
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Tegal
Menerangkan bahwa guru berikut ini : Nama Lengkap :
NIP :
Tempat / Tanggal Lahir : Pangkat / Golongan :
Mata Pelajaran : Pendidikan Agama Islam Sekolah Pangkal/Induk :
Alamat Sekolah :
Total Beban Kerja : ...JTM (kumulatif)
Dalam melaksanakan tugasnya, guru, pada semester Ganjil tahun pelajaran 2015/2016 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja minimal, dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk pengambilan dana tunjangan profesi yang diberikan oleh Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka kami bertanggung jawab untuk mengganti dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Slawi, 31 Desember 2015
Kepala,
Drs. H. Ahmad Ubaidi, M.SI NIP. 195810031979031002
KOP SEKOLAH
(sekolah Induk)__________________________________________________________________________
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)
Nomor : ……… ( Wajib lengkap)
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ... NIP : ...
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : ... Alamat Sekolah : ... ... menerangkan dengan sebenarnya, bahwa:
1. Guru atas nama: ... lahir di ... pada tanggal ... aktif melaksanakan tugas sebagai
Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam.
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum (1) di atas pada semester ganjil tahun
pelajaran 2015/2016 telah melaksanakan tugas utama sebagaiGuru Mapel Pendidikan
Agama Islam dengan beban kerja sebanyak ... (...) Jam Tatap Muka (JTM), yang terdiri dari:
a. Tugas utama sebagai guru, mengajar MapelPAI : ... JTM.
b. Tugas tambahan lain di sekolah induk, sebagai
(...) Ekwifalen : ... JTM.
c. Tugas tambahan mengajar Mapel PAI pada sekolah lain
(...) : ... JTM.
Jumlah Total JTM : …….. JTM
Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., ... Desember 2015
Mengetahui, Kepala Sekolah,
Pengawas,
(nama lengkap dan tanda tangan) (nama lengkap, tanda tangan dan cap)
KOP SEKOLAH
(sekolah Lain/Tambahan, Jika ada)__________________________________________________________________________
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)
Nomor : ……… ( Wajib lengkap)
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ... NIP : ...
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : ... Alamat Sekolah : ... ... menerangkan dengan sebenarnya, bahwa:
1. Guru atas nama: ... lahir di ... pada tanggal ... aktif melaksanakan tugas sebagai
Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam.
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum (1) di atas pada semester ganjil tahun
pelajaran 2015/2016 telah melaksanakan tugas utama sebagai Guru Mapel
Pendidikan Agama Islam dengan beban kerja sebanyak ... (...) Jam Tatap Muka (JTM).
Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., ... Desember 2015
Mengetahui, Kepala Sekolah,
Pengawas,
(nama lengkap dan tanda tangan) (nama lengkap, tanda tangan dan cap)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : ……… NIP : ……… Jabatan : ……… Tempat Tugas (Satminkal) : ……… Alamat Tempat Tugas : ……… Mapel pada Sertifikat : Pelajaran Pendidikan Agama Islam
NUPTK : ……… NRG : ……… Tahun Lulus Sertifikasi : ………
Menyatakan bahwa saya :
1. Aktif melaksanakan tugas sebagai guru profesional sesuai dengan sertifikat pendidik yang saya miliki;
2. Dalam melaksanakan tugas, telah memenuhi beban kerja kumulatif minimal yaitu 24 (dua puluh empat) JTM pada semester ganjil tahun pelajaran 2015/2016;
3. Memenuhi persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi sebagaimana aturan yang tercantum dalam : Keputusan Menteri Agama Nomor 73 Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Tunjangan Profesi Guru/Pengawas Dalam Binaan Kementerian Agama, Peraturan Menteri Agama Nomor 43 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pembayaran Tunjangan Profesi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil Pasa Kementerian Agama, dan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 164/PMK.05/2010 tentang Tata Cara Pembayaran Tunjangan Profesi Guru dan Dosen serta Tunjangan Kehormatan Profesor;
4. Benar-benar tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain Satuan Pendidikan tempat bertugas (tidak menjadi karyawan pabrik, perangkat desa, PNS pada selain Kemenag/Kemdiknas)*;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan dalam pencairan dana tunjangan profesi tahun anggaran 2015. Jika ternyata pernyataan ini tidak benar dan atau terdapat kesalahan dalam proses pencairan dana tunjangan profesi sehingga mengakibtkan kerugian Negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian Negara tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Slawi, 31 Desember 2015 Yang membuat pernyataan
Materai 6000
……… NIP.
Mengetahui
Pengawas PAI SD/SMP/SMA/SMA*) Kepala Sekolah Kec. ………..
……….. ……….
NIP. NIP.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : ……… NIP : ……… Jabatan : ……… Tempat Tugas (Satminkal) : ……… Alamat Tempat Tugas : ……… Mapel pada Sertifikat : Pelajaran Pendidikan Agama Islam
NUPTK : ……… NRG : ……… Tahun Lulus Sertifikasi : ………
Menyatakan bahwa saya :
1. Aktif melaksanakan tugas sebagai guru profesional sesuai dengan sertifikat pendidik yang saya miliki;
2. Dalam melaksanakan tugas, telah memenuhi beban kerja kumulatif minimal yaitu 24 (dua puluh empat) JTM pada semester ganjil tahun pelajaran 2015/2016;
3. Memenuhi persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi sebagaimana aturan yang tercantum dalam : Keputusan Menteri Agama Nomor 73 Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Tunjangan Profesi Guru/Pengawas Dalam Binaan Kementerian Agama, Peraturan Menteri Agama Nomor 43 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pembayaran Tunjangan Profesi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil Pasa Kementerian Agama, dan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 164/PMK.05/2010 tentang Tata Cara Pembayaran Tunjangan Profesi Guru dan Dosen serta Tunjangan Kehormatan Profesor;
4. Benar-benar tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain Satuan Pendidikan tempat bertugas (tidak menjadi karyawan pabrik, perangkat desa) ;
5. Tidak berstatus sebagai CPNS/PNS
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan dalam pencairan dana tunjangan profesi tahun anggaran 2015. Jika ternyata pernyataan ini tidak benar dan atau terdapat kesalahan dalam proses pencairan dana tunjangan profesi sehingga mengakibtkan kerugian Negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian Negara tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Slawi, 31 Desember 2015 Yang membuat pernyataan
Materai 6000
……… NIP.
Mengetahui
Pengawas PAI SD/SMP/SMA/SMA*) Kepala Sekolah Kec. ………..
……….. ……….
NIP. NIP.
KOP SEKOLAH
REKAP ABSENSI
BULAN JULI - DESEMBER 2015
NAMA : ……… NIP : ……… NO BULAN H I C S DL TK KETERANGAN 1 Juli 2 Agustus 3 September 4 Oktober 5 November 6 Desember ………, ……Desember 2015 Kepala, ……… NIP. ………
CONTOH SURAT TUGAS Tambahan
KOP SEKOLAH
“induk”
SURAT TUGAS TAMBAHAN
Nomor : ……….
1. Badan Pengelola Pendidikan yang : Kepala Sekolah “induk
memberi tugas
2. Nama Guru yang diberi tugas : ………
3. NIP : …
4. NUPTK : …
5. NRG : ….
6. Jabatan : Guru Profesional maple PAI pada Sekolah “induk
7. Isi Tugas : Melaksanakan tugas tambahan mengajar mapel PAI
Pada sekolah “tambahan
8. Terhitung mulai tanggal : 01 Juli 2015
9. Sampai dengan tanggal : 30 Juni 2016
10.Keterangan : Asli surat tugas ini disampaikan kepada yang
Bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
11.Tembusan : Kepala Sekolah “tambahan
: Pengawas PAI “SD Kec….
12.Sumber Hukum : Berdasar Peraturan Pemerintah RI No.74 Tahun 2008
pasal 52, Permendiknas No. 39 Tahun 2009 pasal 2.
: Berdasar persetujuan Kepala Sekolah, SK Pembagian
Tugas No. ……….Tanggal ………...
Slawi , 30 Juni 2015 Menyetujui,
Kepala Sekolah “Tambahan” Kepala Sekolah “Induk”
……… ………..
NIP………. NIP……….
Mengetahui,
a.n. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Tegal Kasi PAIS
Drs. H. Banu Hamdan, M. Pd NIP. 196308311992031001
