Petunjuk Teknis. Verifikasi Klaim

(1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

JANUARI APRIL JULI OKTOBER FEBRUARI MEI AGUSTUS NOVEMBER MARET JUNI SEPTEMBER DESEMBER

Petunjuk Teknis

Verifikasi Klaim

(2)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

Kata Pengantar

Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), BPJS Kesehatan sebagai Badan Pelaksana merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia.

Duta BPJS Kesehatan merupakan sumber daya manusia yang harus memiliki pengetahuan tentang prosedur dan kebijakan operasional secara menyeluruh sesuai bidang tugasnya. Untuk itu diperlukan Buku Panduan untuk membantu pemahaman duta BPJS Kesehatan atas prosedur dan kebijakan operasional tersebut.

Buku ini terbagi menjadi 6 (enam) pokok bahasan yang terpisah yang terdiri dari Panduan Praktis Analisa Kebutuhan Faskes; Panduan Praktis Kesepakatan Tarif dan Perjanjian Kerjasama; Panduan Praktis Kredensialing Faskes Pertama; Panduan Praktis Kredensialing Faskes lanjutan; Panduan Praktis Fraud dan Abuse; dan Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim.

Dengan terbitnya buku ini, tidak ada alasan lagi untuk duta BPJS Kesehatan tidak mengetahui dan tidak memahami tentang ketentuan-ketentuan yang berlaku di lingkungan BPJS Kesehatan sesuai bidang tugasnya. Tentu saja, pada waktunya buku ini dapat saja direvisi dan diterapkan berdasarkan dinamika perkembangan berdasarkan situasi dan kondisi di lapangan serta perubahan regulasi terbaru.

Direktur Utama BPJS Kesehatan

(3)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 / 30 24 / 31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 / 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 / 30 24 / 31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 / 31 25 26 27 28 29 30 Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu JANUARI APRIL JULI OKTOBER FEBRUARI MEI AGUSTUS NOVEMBER MARET JUNI SEPTEMBER DESEMBER

KALENDER 2014

Daftar Isi

I. Pendahuluan ... 03

II. Verifikasi Klaim Berbasis INA CBGs ... 04

A. Alur Verifikasi ... 04

B. Verifikasi Administrasi ... 04

C. Verifikasi Pelayanan Kesehatan ... 06

D. Verifikasi Menggunakan Software INA CBGs ... 08

III. Verifikasi Klaim Non Kapitasi dan Klaim Lainnya ... 20

A. Verifikasi Klaim RITP ... 20

B. Verifikasi Klaim Persalinan/maternal dan neonatal non Kapitasi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ... 21

C. Verifikasi Klaim Pelayanan Program Rujuk Balik ... 22

D. Verifikasi Klaim Pelayanan Darah Pada Faskes Tingkat Pertama 25 E. Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan ... 26

F. Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan ... 27

G. Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Skrining Kesehatan ... 28

H. Pelayanan Lain di Faskes Tingkat Pertama ... 29

I. Klaim Perorangan Di Daerah Tidak Ada Faskes Yang memenuhi Syarat ... 30

J. Verifikasi Klaim Ambulan ... 31

K. Verifikasi Klaim Alat Kesehatan ... 32

L. Verifikasi Pelayanan Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) ... 33

Pendahuluan

I

Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) menyatakan bahwa prinsip pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional adalah kesetaraan (equity) dalam mendapatkan akses pelayanan kesehatan serta efektif dan efisien dalam operasionalisasinya. Prinsip kendali mutu dan biaya harus diterapkan secara utuh di setiap tingkatan pelayanan mengingat adanya karakteristik pelayanan kesehatan yang berpotensi untuk menyebabkan terjadinya inefisiensi.

Salah satu upaya yang telah disepakati seluruh pemangku kepentingan untuk dijalankan oleh BPJS Kesehatan adalah melakukan penerapan model pembayaran prospektif. Amanah ini secara eksplisit tertera dalam Undang- Undang nomor : 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) di pasal 24 ayat 2 yang mengamanatkan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan untuk membayar fasilitas kesehatan secara efektif dan efisien. Penjabaran rinci mengenai hal ini dituangkan dalam Peraturan Presiden nomor: 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan yang menyatakan ketentuan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INA CBG’s). Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim ini disusun dengan tujuan untuk dapat menjadi acuan bagi Verifikator BPJS Kesehatan maupun bagi Fasilitas Kesehatan dalam rangka menjaga mutu layanan dan efisiensi biaya pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan.

(4)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

Verifikasi KlaimBerbasis INA CBGs

II

A Alur Verifikasi

B Verifikasi Administrasi

a. Berkas klaim yang akan diverifikasi meliputi : a.1 Rawat Jalan

1) Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

2) Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP). 1. Berkas Klaim 2. File txt 1. Verifikasi Administrasi Kepesertaan 2. Verifikasi Administrasi Pelayanan 3. Verifikasi Pelayanan 4. Verifikasi menggunakan Software Verifikasi 1. Formulir Pengajuan Klaim 2. Data xml 3. Persetujuan Klaim 4. Melakukan Pembayaran Fasilitas Kesehatan verifikator BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan

3) Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA CBG diperlukan tambahan bukti pendukung :

i. Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat khusus

ii. Resep alat kesehatan

iii. Tanda terima alat bantu kesehatan (kacamata, alat bantu dengar, alat bantu gerak dll)

a.2 Rawat Inap

1) Surat perintah rawat inap 2) Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

3) Resume medis yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).

4) Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA CBG diperlukan tambahan bukti pendukung :

i. Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian) obat khusus untuk Onkologi,

ii. Resep alat bantu kesehatan (alat bantu gerak, collar neck, corset, dll)

iii. Tanda terima alat bantukesehatan b. Tahap verifikasi administrasi klaim yaitu :

1) Verifikasi Administrasi Kepesertaan

Verifikasi administrasi kepesertaan adalah meneliti kesesuaian berkas klaim yaitu antara Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dengan data kepesertaan yang diinput dalam aplikasi INA CBGs

(5)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

2) Verifikasi Administrasi Pelayanan

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam verifikasi administrasi pelayanan adalah :

a) Mencocokkan kesesuaian berkas klaim dengan berkas yang dipersyaratkan sebagaimana tersebut pada poin 1a diatas (diuraikan termasuk menjelaskan tentang kelengkapan dan keabsahan berkas)

b) Apabila terjadi ketidak sesuaian antara kelengkapan dan keabsahan berkas maka berkas dikembalikan ke RS untuk dilengkapi.

c) Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasi operator ditentukan oleh kewenangan medis yang diberikan Direktur Rumah Sakit secara tertulis. Perlu dilakukan dilakukan konfirmasi lebih lanjut.

C Verifikasi Pelayanan Kesehatan

Hal-hal yang harus menjadi perhatian adalah :

1) Verifikator wajib memastikan kesesuaian diagnosis dan prosedur pada tagihan dengan kode ICD 10 dan ICD 9 CM (dengan melihat buku ICD 10 dan ICD 9 CM atau softcopy-nya). ketentuan coding mengikuti panduan coding yang terdapat dalam

Juknis INA CBG

2) Satu episode rawat jalan adalah satu rangkaian pertemuan konsultasi antara pasien dan dokter serta pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis dan obat yang diberikan pada hari pelayanan yang sama.

Apabila pemeriksaaan penunjang tidak dapat dilakukan pada

3) Pelayanan IGD, pelayanan rawat sehari maupun pelayanan bedah sehari (One Day Care/Surgery) termasuk rawat jalan

4) Episode rawat Inap adalah satu rangkaian pelayanan jika pasien mendapatkan perawatan > 6 jam di rumah sakit atau jika pasien telah mendapatkan fasilitas rawat inap (bangsal/ruang rawat inap dan/atau ruang perawatan intensif) walaupun lama perawatan kurang dari 6 jam, dan secara administrasi telah menjadi pasien rawat inap.

5) Pasien yang masuk ke rawat inap sebagai kelanjutan dari proses perawatan di rawat jalan atau gawat darurat, maka kasus tersebut termasuk satu episode rawat inap, dimana pelayanan yang telah dilakukan di rawat jalan atau gawat darurat sudah termasuk didalamnya.

6) Pada kasus special CMGs, bukti pendukung adalah :

a. Special Drugs : product batch (asli) dilampirkan dalam berkas klaim

b. Special Procedure : laporan asli (lihat)

c. Special Prosthesis : Product batch (asli) dilampirkan dalam berkas klaim

d. Special Investigation : expertise pemeriksaan (lihat) e. Special Chronic & Sub-acute : instrumen WHO DAS (lihat) 7) Apabila bayi lahir sehat maka tidak memiliki kode diagnosis penyakit

(P), hanya perlu kode bahwa ia lahir hidup di lokasi persalinan, tunggal atau multiple (Z38.-)

8) Untuk kasus pasien yang datang untuk kontrol ulang dengan diagnosis yang sama seperti kunjungan sebelumnya dan terapi (rehab medik, kemoterapi, radioterapi) di rawat jalan dapat menggunakan

(6)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

kode “Z” sebagai diagnosis utama dan kondisi penyakitnya sebagai diagnosis sekunder.

diagnose Z (kontrol).

9) Apabila ada dua kondisi atau kondisi utama dan sekunder yang berkaitan dapat digambarkan dengan satu kode dalam ICD 10, maka harus menggunakan satu kode tersebut.

Contoh :

Kondisi utama : Renal failure

Kondisi lain : Hypertensive renal disease

Diberi kode hypertensive renal disease with renal failure (I12.0) 10) Beberapa diagnosis yang seharusnya dikode jadi satu, tetapi dikode

terpisah Contoh :

Diagnosis Utama : Hypertensi (I10) Diagnosis Sekunder : Renal disease (N28.9)

Seharusnya dikode jadi satu yaitu Hypertensive Renal Disease (I12.9)

D Verifikasi Menggunakan Software INA CBGs

1. Purifikasi Data

Purifikasi berfungsi untuk melakukan validasi output data INA-CBG yang ditagihkan Rumah Sakit terhadap data penerbitan SEP. Purifikasi data yang terdiri dari :

a. No SEP

b. Nomor Kartu Peserta c. Tanggal SEP

Langkah dalam melakukan purifikasi adalah sebagai berikut : Penarikan data INA-CBG’s dapat menggunakan pengiriman file TXT ataupun dengan WEB Service

a. Purikasi dengan Web Service 1) Pilih tanggal pelayanan 2) Pilih jenis pelayanan

3) Jika RITL pilih kelas perawatan 4) Tekan proses

b. Purifikasi dengan pengiriman TXT INA CBGs 1) Pilih tanggal pelayanan

2) Pilih jenis pelayanan

3) Jika RITL pilih kelas perawatan 4) Pilih lokasi file TXT

5) Tekan proses

4) Pilih lokasi file TXT 5) Tekan proses

(7)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

2. Melakukan proses verifikasi administrasi

Verifikator mencocokan lembar kerja tagihan dengan bukti pendukung dan hasil entry rumah sakit. Langkah-langkah :

a. Pilih tanggal pelayanan b. Pilih jenis pelayanan c. Klik cari

d. Verifikator dapat melihat detail data pasien dengan mengklik row yang akan dilihat sehingga akan tampil data detail pasien seperti dibawah ini :

e. Klik action untuk memilih apakah klaim tersebut layak, tidak layak atau pending

(8)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

3. Setelah proses verifikasi adminstrasi selesai maka verifikator dapat melihat status klaim yang layak secara adminstrasi, tidak layak secara adminstrasi dan pending.

Langkah-langkah :

a. Pilih tanggal pelayanan b. Pilih jenis pelayanan

c. Pilih status klaim (layak, tidak layak atau pending) d. Klik cari

4. Proses verifikasi lanjutan

Verifikasi lanjutan dengan tujuh langkah dilaksanakan dengan disiplin dan berurutan untuk menghindari terjadi error verifikasi dan potensi double klaim.

Verifikasi lanjutan terdiri dari :

a. Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RITL Tahap ini berguna untuk melihat kasus readmisi atau pasien yang dipulangkan hanya secara administrasi.

b. Verifikasi double klaim RJTL yang dirujuk langsung ke RITL Dalam hal ini klaim yang dapat disetujui adalah klaim RITL. Hal-hal yang perlu diperhatikan verifikator adalah :

1) Pasien yang pada pagi hari mendapatkan pelayanan rawat jalan dan pada sore hari pasien mendapatkan pelayanan UGD dan dirujuk ke pelayanan RITL maka dalam kasus ini pelayanan yang dilakukan pada pagi hari dapat diklaimkan sedang pelayanan IGD pada sore hari tidak dapat diklaimkan.

2) Bisa saja terjadi kasus dimana pasien yang memang secara rutin sudah melakukan hemodialisa pada suatu ketika dirawat inap untuk diagnose yang tidak berhubungan dengan diagnose Hemodialisa, pada saat pasien tersebut dirawat inap dan harus menjalani hemodialisa maka pelayanan rawat jalan hemodialisa juga dapat diklaimkan sendiri.

c. Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RJTL RJTL yang mendapatkan pelayanan 2 atau lebih pelayanan pada hari yang sama dimungkinkan terjadi karena konversi data yang berulang atau penerbitan 2 atau lebih SEP pada hari yang sama.

(9)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

d. Verifikasi klaim terhadap kode INA CBGs berpotensi tidak benar.

Langkah ini menyaring kode INA CBGs yang tidak layak bayar dan diperlukan analisis lebih lanjut, misalnya : kasus yang tidak dijamin, bayi lahir sehat.

e. Verifikasi terhadap kode Diagnosa yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku, misalnya : Infertilitas

f. Pemeriksaan bebas

Langkah verifikasi ini adalah pemeriksaan dengan alasan lain- lain untuk kasus-kasus yang tidak termasuk dalam kategori langkah-langkah sebelumnya, namun harus ditidaklayakkan karena alasan lain.

(10)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

5. Finalisasi Klaim

6. Verifikator dapat melihat klaim dengan status pending pada menu berikut :

7. Umpan balik pelayanan

Langkah – langkah umpan balik a. Pilih jenis pelayanan

b. Pilih bulan pelayanan c. Klik cari data

(11)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

e. Klik cetak FPK untuk mencetak hasil formulir persetujuan klaim

1) Cetak FPK

2) Cetak lampiran klaim

8. Kirim file

Langkah pengiriman klaim adalah : a. Pilih bulan dan tahun

b. Pilih directory penyimpangan klaim (seperti gambar) c. Pilih jenis klaim

(12)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

Verifikasi Klaim Non Kapitasi Dan Klaim

Lainnya

III

A Verifikasi Klaim RITP Langkah-langkah verifikasi :

1. Verifikasi administrasi

a. Kuitansi asli, bermaterai secukupnya. b. Formulir pengajuan klaim (FPK)

(contoh terlampir) c. Rekapitulasi pelayanan

1) Nama;

2) Nomor Identitas; 3) Diagnosa penyakit ;

4) Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan; 5) Jumlah hari rawat;

7) Besaran tarif paket;

8) Jumlah tagihan paket rawat inap tingkat pertama (besaran tarif paket dikalikan jumlah hari rawat);

9) Jumlah seluruh tagihan (contoh terlampir)

d. Foto kopi identitas peserta BPJS

2. Verifikasi pelayanan

a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan

b. Memastikan kebenaran lama hari rawat inap, perhitungan hari rawat adalah tanggal keluar dikurangi tanggal masuk. c. Apabila diperlukan dalam proses verifikasi dapat dilakukan

sampling terhadap klaim dengan melakukan pemeriksaan catatan kegiatan harian terhadap pasien RITP dan/atau konfirmasi kepada peserta.

B Verifikasi Klaim Persalinan/maternal dan neonatal non Kapitasi _{di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama} Pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal seperti : ANC (ante-natal care), PNC (post-natal care), dan pelayanan KB.

Langkah-langkah verifikasi :

(contoh terlampir) c. Rekapitulasi pelayanan

1) Nama;

2) Nomor Identitas; 3) Tanggal pelayanan;

4) GPA (Gravid, Partus, Abortus)

5) Jenis Persalinan (tanpa penyulit/dengan penyulit) 6) Besaran tarif paket;

7) Jumlah seluruh tagihan (contoh terlampir)

(13)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

e. Partograf yang sudah ditandatangani tenaga kesehatan penolong persalinan untuk pertolongan persalinan. Pada kondisi tidak ada partograf dapat digunakan keterangan lain yang menjelaskan tentang pelayanan persalinan yang diberikan

f. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh faskes dan peserta atau anggota keluarga seperti : Salinan lembar pelayanan pada Buku KIA sesuai pelayanan yang diberikan untuk Pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas, termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan. Apabila Peserta tidak memiliki buku KIA, dapat digunakan kartu ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang ditandatangani ibu hamil/bersalin.

b. Memastikan kesesuaian tindakan dengan diagnosa

c. Apabila diperlukan dalam proses verifikasi dapat dilakukan sampling terhadap klaim dengan melakukan pemeriksaan catatan kegiatan harian dan/atau konfirmasi kepada peserta.

C Verifikasi Klaim Pelayanan Program Rujuk Balik Langkah-langkah verifikasi :

1.1 Untuk Obat Program Rujuk Balik

b. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) (contoh terlampir)

c. Rekap Tagihan Obat Program Rujuk Balik d. Lembar Resep Obat Program Rujuk Balik

e. Data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy sesuai aplikasi dari BPJS Kesehatan

1.2 Untuk Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Program Rujuk Balik a. Kuitansi asli, bermaterai secukupnya (bila menyatu

dengan tagihan obat Program rujuk balik tidak diperlukan lagi)

b. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) (bila menyatu dengan tagihan obat rujuk balik tidak diperlukan lagi)

(contoh terlampir)

c. Rekap Tagihan pelayanan laboratorium Program Rujuk Balik d. Rekapitulasi pelayanan 1) Nama; 2) Nomor Identitas; 3) Tanggal pelayanan; 4) Jenis pemeriksaan 6) Besaran tarif paket; 7) Jumlah seluruh tagihan (contoh terlampir)

(14)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan .

b. Verifikasi setting aplikasi penagihan obat(nama faskes, jenis faskes, faktor pelayanan dan biaya kemasan)

c. Memastikan referensi obat yang digunakan adalah yang berlaku

d. Keabsahan dan kelengkapan resep dan dokumen pendukung resep.

e. Eligibilitas pelayanan obat meliputi kesesuaian jenis penyakit dengan restriksi dan peresepan maksimal.

f. Kesesuaian antara dokumen dengan data pengajuan klaim pada aplikasi

g. Kesesuaian harga, jenis, merek dan jumlah obat

h. Memastikan jenis pemeriksaan sesuai dengan surat permintaan dokter

i. Memastikan jenis pemeriksaan sesuai dengan diagnosa kronis peserta

j. Memastikan hasil pemeriksaan sesuai dengan rekapitulasi pelayanan

k. Memastikan jenis pelayanan dan tarif yang ditagihkan sesuai dengan yang disepakati dalam kontrak.

D Verifikasi Klaim Pelayanan Darah Pada Faskes Tingkat Pertama Langkah-langkah verifikasi :

(contoh terlampir) c. Rekapitulasi pelayanan 1) Nama 2) Nomor Identitas; 3) Tanggal pelayanan; 4) Diagnosa penyakit; 5) Jumlah kantong dara; 6) Besaran tarif paket; 7) Jumlah seluruh tagihan (contoh terlampir)

e. Surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat f. Bukti penerimaan kantung darah yang sudah ditandatangani

oleh faskes dan peserta atau anggota keluarga.

b. Memastikan jumlah kantong darah yang diterima peserta sesuai dengan rekapitulasi pelayanan.

(15)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

d. Agar menjadi perhatian untuk permintaan darah yang dibatalkan atau tidak jadi diberikan kepada peserta.

E Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan

a. Kwitansi asli, bermaterai secukupnya. b. Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir)

c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan d. Rekapitulasi pelayanan, yang terdiri dari

1) Nama;

2) Nomor Identitas; 3) Diagnosa penyakit; 4) Tindakan yang diberikan; 5) Tanggal pelayanan 6) Jumlah tagihan; 7) Jumlah seluruh tagihan (contoh terlampir)

2. Verifikasi Pelayanan

b. Memastikan bahwa diagnosa peserta termasuk kedalam kriteria gawat darurat sesuai ketentuan yang berlaku

c. Memastikan kesesuaian tarif pelayanan gawat darurat di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang tidak bekerjasama tersebut.

F Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan

a. Kuitansi asli, bermaterai secukupnya.

b. Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir) c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan d. Rekapitulasi pelayanan, yang terdiri dari:

1) Nama;

2) Nomor Identitas; 3) Diagnosa penyakit; 4) Tindakan yang diberikan; 5) Tanggal pelayanan (contoh terlampir)

e. luaran aplikasi INA CBGs yang diinput di kantor BPJS setempat Softcopy hasil

(16)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

b. Memastikan kesesuaikan diagnosa / prosedur yang diklaimkan. c. Memastikan Faskes Lanjutan yang belum memiliki penetapan kelas rumah Sakit, menggunakan tarif INA CBG’s Rumah Sakit Kelas D.

G Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Skrining Kesehatan

a. Pelayanan pemeriksaan penunjang diberikan kepada Peserta BPJS Kesehatan yang telah mendapatkan analisis riwayat kesehatan dengan hasil teridentifikasi mempunyai risiko penyakit tertentu b. Pelayanan pemeriksaan penunjang Skrining Kesehatan yang dijamin

oleh BPJS Kesehatan adalah:

1) Pemeriksaan IVA untuk Ca Cervix 2) Pemeriksaan Pap smear

3) pemeriksaan Gula Darah Puasa 4) pemeriksaan Gula Darah Post Prandial.

c. Tarif pemeriksaan berdasarkan kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan faskes sesuai ketentuan

d. Klaim diajukan secara kolektif oleh Laboratorium/Faskes kepada BPJS Kesehatan maksimal tanggal 10 bulan berikutnya.

Kelengkapan administrasi klaim sebagai berikut: 1) Kuitansi, bermaterai secukupnya.

2) Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir) 3) Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan

4) Rekap Tagihan pelayanan

5) Lembar permintaan pemeriksaan oleh dokter 6) Hasil pemeriksaan laboratorium

b. Memastikan kesesuaikan diagnosa dengan pemeriksaan penunjang skrining kesehatan

H Pelayanan Lain di Faskes Tingkat Pertama

a. Pelayanan lain di faskes tingkat pertama yang dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah pelayanan terapi krio untuk Ca Cervix pada pemeriksaan IVA positif

b. Tarif pelayanan terapi krio sesuai ketentuan

c. Klaim pelayanan terapi krio diajukan secara kolektif bersama dengan klaim tingkat pertama lainnya oleh Faskes kepada BPJS Kesehatan maksimal tanggal 10 bulan berikutnya.

e. Kelengkapan administrasi sebagai berikut: 1) Kuitansi asli, bermaterai secukupnya.

2) Formulir pengajuan klaim (FPK) (contoh terlampir) 3) Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan 4) Rekapitulasi tagihan pelayanan (contoh terlampir) 5) Lembar permintaan pelayanan oleh dokter