Panduan Praktis. Teknis Verifikasi Klaim

(1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

JANUARI APRIL JULI OKTOBER FEBRUARI MEI AGUSTUS NOVEMBER MARET JUNI SEPTEMBER DESEMBER

Panduan Praktis

Teknis Verifikasi

Klaim

Direktorat Pelayanan 2014

(2)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

Kata Pengantar

Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), BPJS Kesehatan sebagai Badan Pelaksana merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia.

Duta BPJS Kesehatan merupakan sumber daya manusia yang harus memiliki pengetahuan tentang prosedur dan kebijakan operasional secara menyeluruh sesuai bidang tugasnya. Untuk itu diperlukan Buku Panduan Praktis untuk membantu pemahaman duta BPJS Kesehatan atas prosedur dan kebijakan operasional tersebut.

Buku Panduan Praktis ini terbagi menjadi 6 (enam) pokok bahasan yang terpisah yang terdiri dari Panduan Praktis Analisa Kebutuhan Faskes; Panduan Praktis Kesepakatan Tarif dan Perjanjian Kerjasama; Panduan Praktis Kredensialing Faskes Pertama; Panduan Praktis Kredensialing Faskes lanjutan; Panduan Praktis Fraud dan Abuse; dan Panduan Praktis Teknik Verifikasi. Dengan terbitnya buku ini, tidak ada alasan lagi untuk duta BPJS Kesehatan tidak mengetahui dan tidak memahami tentang ketentuan-ketentuan yang berlaku di lingkungan BPJS Kesehatan sesuai bidang tugasnya. Tentu saja, pada waktunya buku panduan praktis ini dapat saja direvisi dan diterapkan berdasarkan dinamika perkembangan berdasarkan situasi dan kondisi di lapangan serta perubahan regulasi terbaru.

Direktur Utama BPJS Kesehatan

(3)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 / 30 24 / 31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 / 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 / 30 24 / 31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 / 31 25 26 27 28 29 30 Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu JANUARI APRIL JULI OKTOBER FEBRUARI MEI AGUSTUS NOVEMBER MARET JUNI SEPTEMBER DESEMBER

KALENDER 2014

I

Pendahuluan

Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) menyatakan bahwa prinsip pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional adalah kesetaraan (equity) dalam mendapatkan akses pelayanan kesehatan serta efektif dan efisien dalam operasionalisasinya. Prinsip kendali mutu dan biaya harus diterapkan secara utuh di setiap tingkatan pelayanan mengingat adanya karakteristik pelayanan kesehatan yang berpotensi untuk menyebabkan terjadinya inefisiensi.

Salah satu upaya yang telah disepakati seluruh pemangku kepentingan untuk dijalankan oleh BPJS Kesehatan adalah melakukan penerapan model pembayaran prospektif. Amanah ini secara eksplisit tertera dalam Undang-Undang nomor : 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) di pasal 24 ayat 2 yang mengamanatkan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan untuk membayar fasilitas kesehatan secara efektif dan efisien. Penjabaran rinci mengenai hal ini dituangkan dalam Peraturan Presiden nomor: 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan yang menyatakan ketentuan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INA CBG’s). Panduan Praktis Teknis Verifikasi Klaim ini disusun dengan tujuan untuk dapat menjadi acuan bagi Verifikator BPJS Kesehatan maupun bagi Fasilitas Kesehatan dalam rangka menjaga mutu layanan dan efisiensi biaya pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan.

Daftar Isi

I. Pendahuluan ... 03

II. Verifikasi Klaim Berbasis INA CBGs ... 04

A. Ruang Ligkup Verifikasi ... 04

B. Proses Verifikasi ... 09

C. Verifikasi menggunakan Software INA CBGs ... 11

III. Verifikasi Klaim Non Kapitasi dan Klaim Lainnya ... 23

A. Verifikasi Klaim RITP ... 23

B. Verifikasi Klaim Persalinan di Faskes Tingkat Pertama ... 24

C. Verifikasi Klaim Pelayanan Program Rujuk Balik ... 26

D. Verifikasi Klaim Pelayanan Darah Pada Faskes Tingkat Pertama 28 E. Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan ... 29

F. Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan ... 30

G. Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Skrining Kesehatan ... 32

H. Pelayanan Lain di Faskes Tingkat Pertama ... 33

I. Klaim Perorangan Di Daerah Tidak Ada Faskes Yang memenuhi Syarat ... 34

J. Verifikasi Klaim Ambulan ... 35

K. Verifikasi Klaim Alat Kesehatan ... 36

L. Verifikasi Pelayanan Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) ... 37

(4)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

- Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian) obat khusus

- Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)

- Tanda terima alat kesehatan (alat bantu gerak, collar neck, corset, dll)

- Berkas pendukung lain yang diperlukan b. Tahap verifikasi administrasi klaim yaitu :

1) Verifikasi Administrasi Kepesertaan

Verifikasi administrasi kepesertaan adalah meneliti kesesuaian berkas klaim yaitu antara Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dengan data yang diinput dalam aplikasi INA CBGs dengan berkas pendukung lainnya.

2) Verifikasi Administrasi Pelayanan

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam deteksi dini administrasi pelayanan adalah :

a) Untuk kode INA CBGs severity level III pastikan ada pengesahan dari Komite Medik.

b) Kesesuaian Spesialisasi Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dengan diagnosa. Misalnya, pasien dengan diagnosa jantung namun DPJP-nya adalah spesialis mata, lakukan cross check ke resume medis atau poli.

c) Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasi operator. Misalnya, dalam laporan tindakan Apendiktomi oleh operator spesialis jantung, perlu dilakukan cross check lebih lanjut.

Verifikasi KlaimBerbasis INA CBGs

II

A Ruang Lingkup Verifikasi Klaim

1. Verifikasi Administrasi Klaim

a. Berkas klaim yang akan diverifikasi meliputi : a.1 Rawat Jalan

- Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

- Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).

- Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat khusus

- Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)

- Tanda terima alat kesehatan (kacamata, alat bantu dengar, alat bantu gerak dll)

- Berkas pendukung lain yang diperlukan a.2 Rawat Inap

- Surat perintah rawat inap - Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

- Resume medis yang ditandatangani oleh DPJP

- Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).

(5)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

2. Verifikasi Pelayanan Kesehatan

Hal-hal yang harus menjadi perhatian adalah :

a. Tingkat keparahan (severity level) sesuai dengan tipe dan kompetensi RS.

b. Verifikator wajib memastikan kesesuaian diagnose dan prosedur pada tagihan dengan kode ICD 10 dan ICD 9 CM (dengan melihat buku ICD 10 dan ICD 9 CM atau soft copynya). c. Perhatikan kasus dengan special CMGs yaitu :

- Special drugs : Steptokinase, Deferiprone, Deferoksamin, Deferasirox, Human albumin.

- Special procedures, contoh : Tumor pineal-Endoscopy, Pancreatectomy dll. Diperlukan surat keterangan dokter

sebagai keterangan/laporan operasi untuk special prosedur yang dilakukan.

- Special investigations : other CT Scan, Nuclear Medicine,

MRI, Diagnostic and procedure imaging on eye. Kasus yang mendapatkan special investigation telah dilengkapi bukti pelayanan penunjang sebelumnya, seperti : MRI dilakukan setelah ada hasil X-ray dan CT Scan, dsb.

- Special prosthesis : subdural grid electrode, cote graft,

TMJ prosthesis, Liquid Embolic (for AVM), Hip Implant/

knee implant. Perhatikan kesesuaian diagnosa utama

dan prosedur yang dilakukan, misal : TMJ Prosthesis dilakukan pada kasus fraktur os temporomandibular/

temporomandibular joint, ditangani spesialis

THT-kraniofasial/Bedah Mulut.

- Sub-acute group : hari rawat 43 s/d 103 hari dan Chronic Group : hari rawat 104 s/d 180

d) Kesesuaian antara Tipe Rumah Sakit dan kompetensi dokter di Rumah Sakit tersebut. Misalnya : Tindakan Kraniotomi yang dilakukan di Rumah Sakit Type D, Tindakan CABG yang dilakukan di Rumah Sakit yang tidak memiliki ahli Bedah Thorax Kardio Vaskuler, perlu dilakukan cross check lebih lanjut.

e) Koding yang ditentukan koder tidak unbundling. Contoh : Diabetes Melitus with Nephrophaty menjadi Diabetes Melitus (Diagnosa Primer) dan Nephrophaty (Diagnosa Sekunder)

f) Perhatikan Readmisi untuk diagnosa penyakit yang sama, jika pasien masuk dengan diagnosa yang sama lakukan cross check dengan riwayat pulang rawat pada episode yang lalu, apakah pada episode rawat yang lalu pasien pulang dalam keadaan sembuh atau pulang dalam keadaan pulang paksa, ataupun dirujuk. Jika pasien telah dipulangkan dalam keadaan pulang paksa maka episode rawat pada readmisi merupakan kelanjutan dari pembiayaan penyakit yang sama. g) Pada kasus special CMGs :

• Alat kesehatan dengan prosedur operasi : pastikan kesesuaian tagihan dengan resume medis, billing RS dan laporan operasi.

• Diluar prosedur operasi : pastikan kesesuaian tagihan dengan resume medis, billing RS, resep alat kesehatan, bukti tanda terima alat kesehatan. • Pada kasus special drug, pastikan kesesuaian

antara tagihan dengan resume medis, billing dan regimen (jadual dan rencana pemberian obat).

(6)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

B Proses Verifikasi

Proses verifikasi dilakukan melalui beberapa tahap, yaitu :

1. Pemeriksaan berkas, yaitu pemeriksaan meliputi kelengkapan berkas, isian dalam berkas dan biaya yang diajukan.

Hal- hal yang harus diperhatikan : a. Surat Eligibilitas Peserta :

- Dilegalisasi Petugas BPJS Kesehatan - Nomor SEP

- Identitas yang tertera di SEP (No. Kartu, Nama, Tgl Lahir, No. MR, Poli Tujuan/ Ruang Perawatan)

Bandingkan data di SEP, lembar kerja dan berkas pendukung. Data di SEP harus sama dengan data di Lembar Kerja dan data di berkas pendukung

b. Pastikan untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh DPJP.

c. Resume Medis :

- No. Medical Record dan Identitas Pasien (Nama, Tgl Lahir,

dll)

- Tanggal pelayanan (Tanggal masuk dan tanggal Pulang untuk pasien Rawat Inap)

- Diagnosa Primer, Diagnosa Sekunder dan Prosedur/ Tindakan

- Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) : nama jelas dan tanda tangan.

Sesuaikan masa rawat pasien dengan rekomendasi pulang dari DPJP pada visite terkahir di rekam medis. Untuk kasus-kasus dengan diagnosa berbiaya tinggi lakukan kunjungan ke bangsal perawatan/Customer visite.

Pastikan assessment ADL sudah dilakukan dan dikuatkan dengan customer visit

- Ambulatory package, contoh : hemodialisa, radioterapi

dll.

d. Kasus-kasus bayi baru lahir dengan BBLR (Berat Badan Lahir Rendah), memastikan berat badan bayi kurang dari 2500 gram dengan resume medis dan apabila diperlukan melihat surat keterangan lahir.

e. Memastikan bayi baru lahir yang tidak memiliki masalah medis dari persalinan normal maupun section menjadi satu bagian tagihan persalinan.

f. Memastikan bayi baru lahir tidak sehat dari persalinan normal maupun dari seksio sesaria menjadi tagihan terpisah dari persalinan ibu.

g. Pada kasus-kasus yang sudah ditegakkan diagnosa pastikan pada kunjungan berikutnya harus menggunakan kode diagnose Z (kontrol).

h. Perhatikan pasien yang menjalani rawat jalan dan dilanjutkan dengan rawat inap pada hari yang sama hanya bisa ditagihkan sebagai satu episode rawat inap.

(7)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

Dalam langkah-langkah konfirmasi tersebut diatas apabila tidak didapatkan adanya bukti-bukti maka klaim dikembalikan kepada petugas klaim RS untuk dilengkapi atau diperbaiki.

C Verifikasi Menggunakan Software Verifikasi INA CBGs

1. Purifikasi data

Purifikasi berfungsi untuk mengvalidasi output data INA-CBG yang ditagihkan Rumah Sakit terhadap data penerbitan SEP. Purifikasi data yang terdiri dari :

a. No SEP

b. Nomor Kartu Peserta c. Tanggal SEP

Langkah dalam melakukan purifikasi adalah sebagai berikut : Penarikan data INA-CGB dapat menggunakan pengiriman file TXT ataupun dengan WEB Service

a. Purikasi dengan Web Service 1) Pilih tanggal pelayanan 2) Pilih jenis pelayanan

3) Jika RITL pilih kelas perawatan 4) Tekan proses

b. Purifikasi dengan pengiriman TXT INA CBGs 1) Pilih tanggal pelayanan

2) Pilih jenis pelayanan

3) Jika RITL pilih kelas perawatan 4) Pilih lokasi file TXT

5) Tekan proses Pastikan juga :

- Tanggal pelayanan sama dengan tanggal di SEP dan tanggal di Resume Medis

- Indentitas di Resume Medis sama dengan Identitas di SEP - Diagnosa yang dituliskan DPJP dalam Resume Medis sesuai

dengan koding yang ditentukan koder pada Aplikasi INA CBG

- Prosedur atau tindakan yang dilakukan sesuai dengan diagnosa primer dan diagnosa sekunder

d. Pemeriksaan kode diagnose pasien, prosedur yang dilakukan. e. Pemeriksaan biaya pelayanan kesehatan atas kode diagnosa

dan prosedur yang dientry serta kesesuaian dengan kode INA CBG yang dihasilkan. Untuk menjadi perhatian pada diagnosa dengan biaya mahal dan kemungkinan penagihan berulang ( double )

2. Melakukan konfirmasi

Dalam hal ditemukan sesuatu yang perlu mendapat perhatian khusus maka bisa dilakukan konfirmasi. Hal ini dilakukan untuk memperoleh bukti atau mendapatkan informasi atas klaim-klaim yang mendapat perhatian, antara lain:

a. Konfirmasi administrasi pelayanan

Yaitu melakukan konfirmasi kepada coder dengan meminta bukti-bukti pendukung/penunjang yang diperlukan, diagnose primer maupun sekunder dan prosedur yang ada di dalam resume medis pasien.

b. Konfirmasi administrasi klaim lain

(8)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

d. Verifikator dapat melihat detail data pasien dengan mengklik

row yang akan dilihat sehingga akan tampil data detail pasien

seperti dibawah ini :

e. Klik action untuk memilih apakah klaim tersebut layak, tidak layak atau pending

2. Melakukan proses verifikasi administrasi

Verifikator mencocokan lembar kerja tagihan dengan bukti pendukung dan hasil entry rumah sakit.

Langkah-langkah :

a. Pilih tanggal pelayanan b. Pilih jenis pelayanan c. Klik cari

(9)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

4. Proses verifikasi lanjutan

Verifikasi lanjutan dengan tujuh langkah dilaksanakan dengan disiplin dan berurutan untuk menghindari terjadi error verifikasi dan potensi double klaim.

Verifikasi lanjutan terdiri dari :

a. Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RITL Tahap ini berguna untuk melihat kasus readmisi atau pasien yang dipulangkan hanya secara administrasi.

b. Verifikasi double klaim RJTL yang dirujuk langsung ke RITL Dalam hal ini klaim yang dapat disetujui adalah klaim RITL. Hal-hal yang perlu diperhatikan verifikator adalah :

1) Pasien yang pada pagi hari mendapatkan pelayanan rawat jalan dan pada sore hari pasien mendapatkan pelayanan UGD dan dirujuk ke pelayanan RITL maka dalam kasus ini pelayanan yang dilakukan pada pagi hari dapat diklaimkan sedang pelayanan IGD pada sore hari tidak dapat diklaimkan.

f. Klik save untuk menyimpan data verifikasi

3. Setelah proses verifikasi adminstrasi selesai maka verifikator dapat melihat status klaim yang layak secara adminstrasi, tidak layak secara adminstrasi dan pending.

Langkah-langkah :

a. Pilih tanggal pelayanan b. Pilih jenis pelayanan

c. Pilih status klaim (layak, tidak layak atau pending) d. Klik cari

(10)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

e. Verifikasi terhadap kode Diagnosa yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku, misalnya : Infertilitas.

2) Bisa saja terjadi kasus dimana pasien yang memang secara rutin sudah melakukan hemodialisa pada suatu ketika dirawat inap untuk diagnose yang tidak berhubungan dengan diagnose, pada saat pasien tersebut dirawat inap dan harus menjalani hemodialisa maka pelayanan rawat jalan hemodialisa juga dapat diklaimkan sendiri.

c. Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RJTL RJTL yang mendapatkan pelayanan 2 atau lebih pelayanan pada hari yang sama dimungkinkan terjadi karena konversi data yang berulang atau penerbitan 2 atau lebih SEP pada hari yang sama.

d. Verifikasi klaim terhadap kode INA CBGs berpotensi tidak benar

Langkah ini menyaring kode INA CBGs yang tidak layak bayar dan diperlukan analisis lebih lanjut, misalnya : kasus yang tidak dijamin, bayi lahir sehat.

(11)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

5. Finalisasi Klaim

6. Verifikator dapat melihat klaim dengan status pending pada menu berikut :

f. Pemeriksaan bebas

Langkah verifikasi ini adalah pemeriksaan dengan alasan lain-lain untuk kasus-kasus yang tidak termasuk dalam kategori langkah-langkah sebelumnya, namun harus ditidaklayakkan karena alasan lain.

(12)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

e. Klik cetak FPK untuk mencetak hasil formulir persetujuan klaim 1) Cetak FPK

2) Cetak lampiran klaim 7. Umpan balik pelayanan

Langkah – langkah umpan balik a. Pilih jenis pelayanan b. Pilih bulan pelayanan c. Klik cari data

(13)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

III

Verifikasi Klaim Non Kapitasi Dan Klaim

_Lainnya

A Verifikasi Klaim RITP

Langkah-langkah verifikasi : 1. Verifikasi administrasi

a. Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya. b. Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) c. Rekapitulasi pelayanan

1) Nama penderita; 2) Nomor Identitas;

3) Alamat dan nomor telepon pasien; 4) Diagnosa penyakit ;

5) Tindakan yang diberikan;

6) Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan; 7) Jumlah hari rawat;

8) Besaran tarif paket;

9) Jumlah tagihan paket rawat inap tingkat pertama (besaran tarif paket dikalikan jumlah hari rawat);

10) Jumlah seluruh tagihan d. Foto kopi identitas peserta BPJS e. Surat perintah rawat inap dari Dokter.

f. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga.

8. Kirim file

Langkah pengiriman klaim adalah : a. Pilih bulan dan tahun

b. Pilih directory penyimpangan klaim (seperti gambar)

c. Pilih jenis klaim d. Proses

(14)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

7) Besaran tarif paket; 8) Jumlah seluruh tagihan d. Foto kopi identitas peserta BPJS

e. Partograf yang sudah ditandatangani tenaga kesehatan penolong persalinan untuk pertolongan persalinan. Pada kondisi tidak ada partograf dapat digunakan keterangan lain yang menjelaskan tentang pelayanan persalinan yang diberikan f. Surat keterangan kelahiran

g. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh faskes dan peserta atau anggota keluarga seperti : Salinan lembar pelayanan pada Buku KIA sesuai pelayanan yang diberikan untuk Pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas, termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan. Apabila Peserta tidak memiliki buku KIA, dapat digunakan kartu ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang ditandatangani ibu hamil/bersalin.

2. Verifikasi pelayanan

a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan

b. Memastikan kesesuaian tindakan dengan diagnosa

c. Apabila diperlukan dalam proses verifikasi dapat dilakukan sampling terhadap klaim dengan melakukan pemeriksaan catatan kegiatan harian dan/atau konfirmasi kepada peserta. 2. Verifikasi pelayanan

b. Memastikan kebenaran lama hari rawat inap, perhitungan hari rawat adalah tanggal keluar dikurangi tanggal masuk.

c. Apabila diperlukan dalam proses verifikasi dapat dilakukan sampling terhadap klaim dengan melakukan pemeriksaan catatan kegiatan harian terhadap pasien RITP dan/atau konfirmasi kepada peserta.

B Verifikasi Klaim Persalinan/maternal dan neonatal non Kapitasi _{di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama}

Pelayanan dilakukan oleh Bidan seperti : ANC (ante-natal care), PNC (pre-natal care), dan pelayanan KB.

3) Alamat dan nomor telepon pasien; 4) Tanggal pelayanan;

5) GPA (Gravid, Partus, Abortus)

(15)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

6) Besaran tarif paket; 7) Jumlah seluruh tagihan

e. Lembar permintaan pemeriksaan laboratorium Program Rujuk Balik oleh dokter

f. Hasil pemeriksaan laboratorium g. Salinan identitas peserta BPJS 2. Verifikasi pelayanan

a. Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan .

b. Verifikasi setting aplikasi penagihan obat(nama faskes, jenis faskes, faktor pelayanan dan embalage)

c. Memastikan referensi obat yang digunakan adalah yang berlaku

d. Keabsahan dan kelengkapan resep dan dokumen pendukung resep.

e. Eligibilitas pelayanan obat meliputi kesesuaian jenis penyakit dengan restriksi dan peresepan maksimal.

f. Kesesuaian antara dokumen dengan data pengajuan klaim pada aplikasi

g. Kesesuaian harga, jenis, merek dan jumlah obat

h. Memastikan jenis pemeriksaan sesuai dengan surat permintaan dokter

i. Memastikan jenis pemeriksaan sesuai dengan diagnosa kronis peserta

j. Memastikan hasil pemeriksaan sesuai dengan rekapitulasi pelayanan

C Verifikasi Klaim Pelayanan Program Rujuk Balik

1.1 Untuk Obat Program Rujuk Balik

a. Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya b. Formulir Pengajuan Klaim (FPK)

c. Rekap Tagihan Obat Program Rujuk Balik d. Lembar Resep Obat Program Rujuk Balik

e. Data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy sesuai aplikasi Apotek dari BPJS Kesehatan

1.2 Untuk Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Program Rujuk Balik a. Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya (bila

menyatu dengan tagihan obat Program rujuk balik tidak diperlukan lagi)

b. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) (bila menyatu dengan tagihan obat rujuk balik tidak diperlukan lagi)

c. Rekap Tagihan pelayanan laboratorium Program Rujuk Balik

d. Rekapitulasi pelayanan 1) Nama penderita; 2) Nomor Identitas;

(16)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23_/ 30 24/31 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24_/ 31 25 26 27 28 29 30

KALENDER 2014

b. Memastikan jenis dan jumlah kantong darah yang diterima peserta sesuai dengan surat permintaan kebutuhan darah. Apabila diperlukan tambahan, maka dokter membuat surat permintaan baru.

c. Memastikan jenis dan jumlah kantong darah yang diterima peserta sesuai dengan rekapitulasi pelayan.

d. Agar menjadi perhatian untuk permintaan darah yang dibatalkan atau tidak jadi diberikan kepada peserta.

E Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan

a. Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya. b. Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) c. Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan d. Rekapitulasi pelayanan, yang terdiri dari:

3) Alamat dan nomor telepon pasien; 4) Diagnosa penyakit;

5) Tindakan yang diberikan;

6) Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan; 7) Jumlah tagihan perpasien;

8) Jumlah seluruh tagihan k. Memastikan jenis pelayanan dan tarif yang ditagihkan sesuai

dengan yang disepakati dalam kontrak.

D Verifikasi Klaim Pelayanan Darah Pada Faskes Tingkat Pertama

5) Diagnosa penyakit;

6) Jumlah darah per bag yang dibutuhkan; 7) Besaran tarif paket;

8) Jumlah seluruh tagihan d. Foto kopi identitas peserta BPJS

e. Surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat f. Bukti penerimaan kantung darah yang sudah ditandatangani

oleh faskes dan peserta atau anggota keluarga. 2. Verifikasi pelayanan