BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. TINJAUAN TEORI 1. KEHAMILAN
a. Definisi kehamilan
Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan atau 9 bulan menurut kalender internasional.
Menurut Prawirohardjo (2009 ; h. 139), Kehamilan terjadi jika ada pertemuan dan persenyawaan antara sel telur (ovum) dan sel mani (spermatozoa).
Kehamilan adalah rangkaian peristiwa yang baru terjadi bila ovum dibuahi dan pembuahan ovum akhirnya berkembang sampai menjadi fetus yang aterm (Sukarni, 2013 ; h. 63).
Dari beberapa teori dapat disimpulkan bahwa kehamilan adalah fertilisasi atau penyatuan dari ovum dan spermatozoa yang dilanjutkan nidasi/implantasi yang berlangsung 9 bulan/40 minggu.
b. Etiologi Kehamilan
Menurut Prawirohardjo (2009 ; h. 139), Suatu kehamilan akan terjadi bila terdapat 5 aspek berikut yaitu :
1) Ovum
Ovum adalah suatu sel dengan diameter + 0,1 mm yang terdiri dari suatu nukleus yang terapung-apung dalam vitelus dilingkari oleh zona pellusida oleh kromosom radiata.
2) Spermatozoa
3) Konsepsi
Konsepsi adalah suatu peristiwa penyatuan antara sperma dan ovum di tuba fallopii.
4) Nidasi
Nidasi adalah masuknya atau tertanamnya hasil konsepsi ke dalam endometrium.
5) Plasentasi
Plasentasi adalah alat yang sangat penting bagi janin yang berguna untuk pertukaran zat antara ibu dan anaknya dan sebaliknya.
c. Tanda dan gejala kehamilan
Menurut Manuaba (2009 ; h. 106), tanda dan gejala kehamilan ada 3 kriteria yaitu tanda dugaan hamil, tanda kemungkinan hamil dan tanda pasti hamil.
1) Tanda dugaan kehamilan a) Amenorea
b) Panyudara membesar, tegang dan sedikit nyeri c) Perasaan menyidam (ingin makanan khusus) d) Mual muntah di pagi hari (morning sickness) e) Hipersalivasi
f) Kurang suka makan g) Tidak tahan bau-bauan h) Kepala sakit dan pusing
i) Gangguan pencernaan dan perkemihan j) Konstipasi
k) Sering miksi
l) Pigmentasi kulit (pada wajah, sekitar buah dada dan dinding perut) 2) Tanda kemungkinan hamil
a) Pembesaran rahim dan perut
b) Pada pemeriksaan dijumpai petunjuk adanya kehamilan c) Tanda Braxton hiks, adanya kontraksi rahim saat diraba d) Tanda hegar, konsistensi rahim menjadi lunak
f) Tanda piscaseck, uterus membesar kesalah satu jurusan pembesaran tersebut
3) Tanda-tanda pasti hamil (Saifuddin, 2007 ; h. 95) : a) Dapat diraba kemudian dikenal bagian-bagian janin
b) Dapat dicatat dan didengar bunyi jantung janin dengan beberapa cara
c) Dapat dirasakan gerakan janin dan ballottement
d) Pada pemeriksaan sinar rontgen tampak kerangka janin
e) Dengan USG dapat diketahui ukuran kantong janin, panjangnya janin dan diameter biparietalis hingga dapat diperkirakan tuanya kehamilan dan selanjutnya dapat dipakai untuk menilai pertumbuhan janin.
d. Standar pelayanan kehamilan (ANC)
Standar pelayanan ANC meliputi standart 14 T, sehingga ibu hamil yang datang memperoleh pelayanan yang komprehensif dengan harapan Ante Natal Care dengan standart 14 T dapat sebagai daya ungkit pelayanan kehamilan dan diharapkan ikut andil dalam menurunkan AKI sebagai berikut :
1) Ukur tinggi Badan / berat badan 2) Ukur tekanan darah
3) Ukur fundus uteri
4) Pemberian imunisasi TT (Tetanus Toxsiod) lengkap
5) Pemberian tablet zat gizi (minimal 90 tablet) selama kehamilan 6) Test terhadap penyakit menular seksual (VDRL)
7) Temu wicara / konseling 8) Tes/ pemeriksaan Hb
9) Tes / pemeriksaan urine protein 10) Tes reduksi urin
11) Perawatan payudara (senam payudara, pijat tekan payudara) 12) Pemeliharaan tingkat kebugaran (senam ibu hamil)
13) Terapi yodium kapsul (khusus daerah endemik gondok)
e. Kategori kehamilan
Menurut Prawirohardjo (2009), Kehamilan biasanya terdiri dari 3 tahapan trimester yaitu :
1) Trimester pertama (0-12 minggu) : pembelahan sel telur yang telah dibuahi
2) Trimester kedua (13-28 minggu) : perkembangan penting organ tubuh janin.
3) Trimester ketiga (29-40 minggu) : pertumbuhan janin sampai di lahirkan.
f. Perubahan fisiologis pada trimester III kehamilan
Menurut Prawirohardjo (2009 ; h. 175), Saat kehamilan trimester III terjadi perubahan fisiologis diantaranya :
1) Sistem reproduksi Uterus
Pada trimester III itmus lebih nyata menjadi bagian korpus uteri dan berkembang menjadi segmen bawah rahim (SBR). Pada kehamilan tua karena kontraksi otot-otot bagian atas uterus, SBR menjadi lebih lebar dan tipis, tampak batas yang nyata antara bagian atas yang lebih tebal dan segmen bawah yang lebih tipis. Batas itu dikenal sebagai lingkaran retraksi fisiologis dinding uterus, diatas lingkaran ini jauh lebih tebal daripada dinding SBR.
a) 28 minggu : fundus uteri terletak kira-kira 3 jari diatas pusat pusat atau 1/3 jarak antara pusat ke prosesus xifoideus (25 cm).
b) 32 minggu : fundus uteri terletak kira-kira antara ½ jarak pusat dan prosesus xifoideus (27 cm).
c) 40 minggu : fundus uteri terletak kira-kira 3 jari dibawah prosesus xifoideus (33 cm).
Setelah minggu ke-28 kontraksi braxton hicks semakin jelas, terutama pada wanita langsing. Umumya akan menghilang bila wanita tersebut melakukan latihan fisik atau berjalan (Kusmiyati Y. 2008 ; h. 66).
2) Sistem traktus urinarius
akan mulai tertekan kembali. Selain itu juga terjadi hemodilusi menyebabkan metabolisme air menjadi lancar. Pada kehamilan lebih lanjut, pelvis ginjal kanan dan ureter lebih berdilatasi daripada pelvis kiri akibat pergeseran uterus yang berat kekanan akibat terdapat kolon rektosigmoid disebelah kiri. Perubahan-perubahan ini membuat pelvis dan ureter mampu menampung urine dalam volume yang lebih besar dan juga memperlambat laju aliran urine (Kusmiyati Y. 2008 ; h. 66).
3) Sistem respirasi
Pada 32 minggu keatas karena usus-usus tertekan uterus yang membesar kearah diafragma kurang leluasa bergerak mengakibatkan kebanyakan wanita hamil mengalami derajat kesulitan bernafas (Kusmiyati Y. 2008 ; h. 66).
4) Kenaikkan berat badan
Terjadi kenaikkan berat badan sekitar 5, 5 kg, penambahan BB dari mulai awal kehamilan sampai akhir kehamilan adalah 11-12 kg (Kusmiyati Y. 2008 ; h. 67).
5) Sirkulasi darah
Hemodilusi penambahan volume darah sekitar 25% dengan puncak pada usia kehamilan 32 minggu, sedangkan hematokrit mencapai level pada minggu 30-32 karena setelah 34 minggu massa RBC terus meningkat tetapi volume plasma tidak. Peningkatan RBC menyebabkan penyaluran oksigen pada wanita dengan hamil lanjut mengeluh sesak nafas dan nafas pendek (Kusmiyati. 2008 ; h.67). 6) Sistem musculoskeletal
bagian bawah punggung terutama pada akhir kehamilan (Prawirohardjo. 2009 ; h. 186).
g. Ketidaknyamanan pada trimester III
Ketidaknyamanan dalam kehamilan pada trimester III menurut Kusmiyati (2008 ; h. 123), antara lain :
1) Cairan Vagina (keputihan)
Fisiologi : Peningkatan cairan vagina selama kehamilan adalah normal, disebabkan akibat dari peningkatan kadar estrogen. Cairan biasanya jernih, pada awal kehamilan biasanya agak kental dan mendekati persalinan lebih cair.
Solusi : Tetap jaga kebersihan, memakai
pakaian dalam yang terbuat dari katun bukan nilon. Hubungi dokter bila cairan berbau, terasa gatal dan sakit.
2) Bengkak (oedema) pada kaki
Fisiologi : Pertumbuhan bayi akan meningkatkan tekanan pada daerah kaki dan pergelangan kaki ibu, disebabkan oleh perubahan hormonal yang menyebabkan retensi cairan.
Solusi : Menghindari makanan asin, ganjal kaki dengan bantal ketika berbaring/duduk, jangan berdiri terlalu lama.
3) Sesak Nafas
Fisiologi : Hal ini terjadi karena rahim mendesak paru-paru dan diafragma.
4) Varises
Fisiologi : Sirkulasi darah selama hamil lebih banyak sehingga tidak teratasi oleh katub yang mengalirkan darah ke jantung. Akibatnya, pembuluh darah kaki mekar, bahkan sampai menonjol agar tertampung darah lebih banyak.
Solusi : Jangan berdiri atau duduk terlalu lama, duduk atau berbaring dengan kaki diganjal bantal, sehingga posisi kaki lebih tinggi dari jantung, cobalah sering berjalan-jalan, sebagian besar varises akan lenyap ± 2-3 bulan setelah melahirkan.
5) Merasa Kepanasan
Fisiologi : Hal ini terjadi karena kecepatan metabolisme ibu hamil rata-rata meningkat ± 20% selama kehamilan sehingga suhu tubuh juga tinggi.
Solusi : Untuk mengurangi rasa tidak nyaman, seringlah mandi, gunakan pakaian yang mudah menyerap keringat, jangan lupa untuk minum lebih banyak untuk menggantikan cairan yang keluar melalui pori-pori tubuh bumil.
6) Kontraksi Perut
Fisiologi : Broxton Hicks kontraksi palsu, kontraksi berupa rasa sakit ringan, tidak teratur dan hilang bila duduk atau istirahat.
7) Konstipasi
Fisiologi : Selain karena adanya peningkatan hormon progesteron konstipasi juga karena tekanan rahim yang semakin membesar ke daerah usus.
Solusi : Makan makanan berserat tinggi (buah dan sayur), minum air yang banyak dan olahraga ringan.
8) Sering Kencing
Fisiologi : Pembesaran rahim dan ketika kepala bayi turun ke rongga panggul akan makin menekan kandung kencing ibu hamil. Solusi : Batasi intake cairan sebelum tidur,
tenangkan hati, memakai pembalut perineum.
9) Terganggunya Tidur (Insomnia)
Fisiologi : Setelah perut membesar, bayi
menendang semakin sering, sehingga ibu sulit untuk tidur nyenyak selain itu ada perasaan cemas menanti waktu persalinan.
Solusi : Menenangkan hati ibu, message atau memijat pinggang, minum susu hangat atau mandi hangat sebelum tidur, batasi minum setelah jam 4 sore agar saat tidur tidak terbangun karena sering BAK. h. Faktor resiko kehamilan dan tanda bahaya pada kehamilan lanjut
1) Kehamilan resiko tinggi
2) Tanda bahaya pada kehamilan lanjut
a) Perdarahan lanjut (plasenta previa, solution placenta, gangguan pembekuan darah)
b) Sakit kepala yang hebat c) Penglihatan Kabur
d) Bengkak diwajah dan jari-jari tangan e) Keluar cairan pervaginam
f) Gerakkan janin tidak terasa (Kusmiyati. 2008 ; h. 158). i. Kebutuhan gizi ibu hamil
Menurut Kusmiyati (2008 ; h. 81), agar perkembangan janin berjalan dengan baik, dan ibu hamil dapat menjalani hari-hari kehamilannya dengan sehat, makan konsumsi ibu hamil harus mengandung gizi sebagai berikut :
1) Kalori
Selama kehamilan konsumsi kalori haruslah bertambah dikisaran 300-400 kkal perharinya. Kalori yang di dapat haruslah berasal dari sumber makanan yang bervariasi, dimana pola makan 4 sehat 5 sempurna harus sebagai acuannya. Baiknya, 55% kalori di peroleh dari umbi-umbian serta nasi sebagai sumber karbohidrat, lemak baik nabati maupun hewani sebanyak 35%, 10% dari protein dan sayuran serta buahan bisa melengkapi (Kusmiyati Y. 2008 ; h. 81).
2) Asam folat
3) Protein
Selain menjadi sumber bagi kalori dan zat pembangun, pembentukan darah dan sel merupakan salah satu fungsi protein. Protein dibutuhkan oleh ibu hamil dengan jumlah sekitar 60 gram setiap harinya atau 10 gram lebih banyak dari biasanya. Protein bisa didapatkan dari kacang-kacangan, tempe, putih telur, daging dan tahu (Kusmiyati Y. 2008 ; h. 82).
4) Kalsium
Berfungsi dalam pertumbuhan dan pembentukan gigi dan tulang janin. Dengan ada kalsium yang cukup selama kehamilan, ibu hamil dapat terhindar dari penyakit osteoporosis. Susu dan produk olahan lainnya merupakan sumber kalsium yang baik, selain kalsium, susu memiliki kandungan vitamin lain yang dibutuhkan ibu hamil, seperti vitamin A, Vitamin D, Vitamin B2 vitamin B3 dan vitamin C. Selain dari susu, kacang-kacangan dan sayuran hijau merupakan sumber kalsium yang baik juga (Kusmiyati Y. 2008 ; h 82).
5) Vitamin A
Sangat bermanfaat bagi pemeliharaan fungsi mata, pertumbuhan tulang dan kulit. Selain itu vitamin A juga berfungsi sebagai imunitas dan pertumbuhan janin (Kusmiyati Y. 2008 ; h. 83).
6) Zat Besi
Berfungsi di dalam pembentukan darah terutama membentuk sel darah merah hemoglobin dan mengurangi resiko ibu hamil terkena anemia. Zat besi akan diperlukan pada saat kehamilan memasuki usia 20 minggu. Kebutuhan akan zat besi sebanyak 30 mg per harinya. Zat besi dapat diperoleh pada hati, daging atau ikan (Kusmiyati Y. 2008 ; h. 82).
7) Vitamin C
8) Vitamin D
Dapat meneyerap kalsium sehingga sangat bermanfaat dalam pembentukan dan pertumbuhan tulang bayi. Vitamin D dapat didapat dari sumber makanan, susu, kuning telur atau hati ikan (Kusmiyati Y. 2008 ; h. 83).
j. Asuhan kehamilan
Menurut Astuti (2012; h. 205), dalam memberikan asuhan kepada ibu hamil, bidan harus memberikan pelayanan secara komprehensif atau menyeluruh. Adapun ruang lingkup pada ibu hamil meliputi :
1) Asuhan kebidanan pada trimester I a) Catat identitas ibu hamil
b) Catat kehamilan sekarang
c) Mengumpulkan data riwayat kesehatan dan kehamilan yang lalu d) Catat penggunaan alat kontrasepsi sebelum kehamilan
e) Melaksanakan pemeriksaan fisik secara sistematis dan lengkap f) Melakukan pemeriksaan abdomen
g) Pemeriksaan obstetrik h) Pemeriksaan laboratorium
i) Pemberian imunisasi tetanus toxsoid(TT) j) Menjelaskan ketidaknyamanan pada kehamilan k) Menjelaskan tanda bahaya trimester satu l) Pemberian obat rutin
m) Konseling (Astuti. 2012 ; h. 205). 2) Asuhan kebidanan pada trimester II
a) Mengevaluasi penemuan masalah yang terjadi pada kunjungan sebelumnya.
b) Menilai keadaan janin selama kehamilan c) Melakukan pemeriksaan abdomen
d) Mengidentifikasi penyimpangan kehamilan e) Mendeteksi ketidaknyamanan dan komplikasi f) Pemberian obat secara rutin
3) Asuhan kebidanan pada trimester III
a) Mengevaluasi penemuan masalah yang terjadi pada kunjungan sebelumnya
b) Menilai keadaan janin selama kehamilan c) Melakukan pemeriksaan kehamilan
d) Mengidentifikasi penyimpangan kehamilan e) Mendeteksi ketidaknyamanan dan komplikasi f) Menjelaskan tanda-tanda persalinan
g) Memberikan bimbingan dan persiapan persalinan, kelahiran menjadi orang tua (Astuti. 2012 ; h. 205).
k. Jadwal kunjungan ulang
Jadwal kunjungan ulang (Saifudin, dkk. 2006 ; H. 98).
1) Kunjungan I (16 minggu) dilakukan untuk : penapisan dan pengobatan anemia perencanaan persalinan pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatannya.
2) Kunjungan II (24 – 28 minggu) dan kunjungan III (32 minggu), dilakukan untuk pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatanya penapisan preeklampsia, gamelli, infeksi alat reproduksi dan saluran perkemihan, mengulang perencanaan persalinan.
2. PERSALINAN a. Definisi
Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologi dan normal, persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun kedalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2009 ; h. 109).
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap (Asuhan Persalinan Normal, 2008 ; h. 39).
Dapat disimpulkan, persalinan adalah serangkaian proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu dikatakan normal jika terjadi pada usia kehamilan 37-42 minggu dengan presentasi belakang kepala tanpa ada penyulit.
b. Etiologi
Menurut Sondakh (2013 ; h. 2), terdapat beberapa teori antara lain : 1) Penurunan kadar progesterone
Progesterone menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga timbul His (Sondakh. 2013 ; h. 2).
2) Teori oksitosin
3) Keregangan otot-otot
Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kotraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan (Sondakh. 2013 ; h. 2).
4) Pengaruh janin
Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang peranan oleh karena pada anenchepalus kehamilan sering lebih lama dari biasa (Sondakh. 2013 ; h. 2).
5) Teori prostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua, disangka menjadi salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil dari percobaan menunjukan bahwa prostaglandin F2 dan E2 yang diberikan secara intravena, intra dan extraamnial menimbulkan kontraksi myometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan (Sondakh. 2013 ; h. 2).
c. Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan
Menurut Sondakh (2013 ; h. 4), factor yang mempengaruhi adalah 1) Power
Kontraksi uterus, dinding perut dan daya meneran. Ibu melakukan kontraksi involunter dan volunteer secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari uterus (Sondakh. 2013 ; h. 4). 2) Passage
Jalan lahir terdiri panggul ibu yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul, vagina dan introitus (lubang luar janin) janin harus dapat menyesuaikan diri dengan jalan lahir tersebut (Sondakh. 2013 ; h. 4). 3) Passanger
4) Psikoligikal respon
Penampilan dan perilaku wanita serta pasangannya secara keseluruhan merupakan petunjuk yang berharga tentang jenis dukungan yang akan ia perlukan (Sondakh. 2013 ; h. 4).
5) Posisi ibu
Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Posisi tegak memberikan keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa letih hilang, memberi rasa letih hilang, memberi rasa rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi (Melzack, dkk, 1991). Posisi tegak meliputi posisi berdiri, berjalan, duduk dan jongkok.
d. Mekanisme Persalinan 1) Pengertian
Denominator atau petunjuk adalah kedudukan dari salah satu bagian dari bagian depan janin terhadap jalan lahir. Hipomoklion adalah titik putar atau pusat pemutaran (Prawirohardjo. 2009 ; h. 310).
2) Mekanisme persalinan letak belakang kepala a) Engagement (fiksasi) = masuk
Asynclitismus dibagi 2 jenis :
(1) Asynclitismus anterior : naegele obliquity yaitu bila sutura sagitalis bergeser mendekati promontorium.
(2) Asynclitismus posterior : litzman obliquity yaitu bila sutura sagitalis mendekati symphisis (Prawirohardjo. 2009 ; h. 311). b) Descensus = penurunan
Ialah penurunan kepala lebih lanjut kedalam panggul. Faktor – faktor yang mempengaruhi descensus : tekanan air ketuban, dorongan langsung fundus uteri pada bokong janin, kontraksi otot – otot abdomen, ekstensi badan janin (Prawirohardjo. 2009 ; h. 311).
c) Fleksi
Ialah menekannya kepala dimana dagu mendekati sternum sehingga lingkaran kepala menjadi mengecil suboksipito bregmatikus ( 9,5 cm). Fleksi terjadi pada waktu kepala terdorong His kebawah kemudian menemui jalan lahir. Pada waktu kepala tertahan jalan lahir, sedangkan dari atas mendapat dorongan, maka kepala bergerak menekan kebawah (Prawirohardjo. 2009 ; h. 311).
d) Putaran Paksi Dalam (internal rotation)
Ialah berputarnya oksiput ke arah depan, sehingga ubun -ubun kecil berada di bawah symphisis (HIII). Faktor-faktor yang mempengaruhi :perubahan arah bidang PAP dan PBP, bentuk jalan lahir yang melengkung, kepala yang bulat dan lonjong (Prawirohardjo. 2009 ; h. 312).
e) Defleksi
f) Putaran paksi luar (external rotation)
Ialah berputarnya kepala menyesuaikan kembali dengan sumbu badan (arahnya sesuai dengan punggung bayi) (Prawirohardjo. 2009 ; h. 314).
g) Expulsi : lahirnya seluruh badan bayi (Cunningham, F Gary, dkk. 2005 ; h. 225).
e. Tahapan Persalinan 1) Kala 1
Menurut Sondakh (2013 ; h. 5) dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya), hingga serviks membuka lengkap (10 cm). Kala I terbagi atas dua fase, yaitu :
a) Fase laten : dimulai sejak awal kontraksi, yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. Berlangsung hingga serviks membuka 3 cm dan berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
b) Fase aktif, dibagi dalam 3 fase yaitu :
(1) Fase akselerasi, dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm.
(2) Fase dilatasi maksimal, dalam waktu 2 jam pembukaan serviks berlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.
(3) Fase deselerasi, pembukaan serviks menjadi lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi 10 cm (lengkap). Tanda bahaya kala I
a) Tekanan darah lebih dari 160/110 mmHg dan terdapat protein dalam urine.
b) Temperatur ≥38°C, menggigil dan nyeri abdomen c) Tinggi fundus uteri ≥40 cm
d) DJJ ≤ 100 atau ≥ 180x/menit
e) Ketuban pecah disertai dengan keluarnya mekonium kental (JNPK-KR. 2008 ; h. 48).
b) Mengkaji riwayat kesehatan : riwayat kesehatan sekarang, riwayat kesehatan dahulu, riwayat kehamilan dahulu, his, ketuban, perdarahan pervaginam.
c) Pemeriksaan fisik d) Pemeriksaan abdomen e) Pemeriksaan dalam
f) Kemajuan pada kondisi janin harus dinilai dan dicatat yaitu denyut jantung janin setiap ½ jam (JNPK-KR. 2008 ; h. 58).
g) Kemajuan pada kondisi ibu : frekuensi dan lamanya kontraksi uterus setiap ½ jam, nadi setiap ½ jam, pembukaan serviks setiap 4 jam, penurunan bagian terbawah janin setiap 4 jam, tekanan darah setiap 4 jam, suhu setiap 2 jam, produksi urine, aseton dan protein setiap 2-4 jam (JNPK-KR. 2008 ; h. 58).
h) Mempersiapkan ruangan untuk persalinan dan kelahiran bayi i) Persiapan perlengkapan, bahan-bahan dan obat-obatan j) Memberikan asuhan sayang ibu
k) Pengurangan rasa sakit l) Dukungan emosional m) Mengatur posisi
n) Pemberian cairan dan nutrisi o) Kebutuhan psikologi
p) Pencegahan infeksi q) Persiapan persalinan
r) Persiapan rujukan (Sondakh, 2013 ; h. 106-120). 2) Kala II
Asuhan Kala II a) Pemantauan ibu
Menurut JNPK-KR (2008 ; h. 79), tanda-tanda kala II seperti : (1) Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya
kontraksi
(2) Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum atau vagina
(3) Perineum terlihat menonjol
(4) Vulva-vagina dan sfinger ani membuka (5) Peningkatan pengeluaran lendir dan darah
Tindakan untuk mengevaluasi kesejahteraan ibu adalah : (a) Tanda-tanda vital
(b) Kandung kemih (c) Urine protein, keton
(d) Hidrasi : cairan, mual, muntah (e) Kondisi umum
(f) Kontraksi setiap 30 menit b) Kemajuan persalinan
c) Pemantauan janin d) Asuhan dukungan
Beberapa asuhan dan dukungan yang dapat diberikan adalah : (1) Pemberian rasa aman, dukungan, keyakinan kepada ibu bahwa
ibu mampu bersalin (2) Mengajari teknik rileksasi (3) Mengajari teknik meneran
(4) Ikut sertakan dan hormati keluarga yang menemani (5) Berikan tindakan yang menyenangkan
(6) Penuhi kebutuhan hidrasi (7) Penerapan pencegahan infeksi
(8) Pastikan kandung kemih kosong (Sondakh. 2013 ; h. 133-134). Menurut JNPK-KR (2008 ; h. 79-117), 58 langkah Asuhan Persalinan Normal diantaranya :
1. Memastikan adanya tanda kala II
b. Ibu merasa ada tekanan yang meningkat pada rectum dan vagina
c. Perineum menonjol
d. Vulva-vagina dan sfingter anal membuka
2. Memastikan kelengkapan partus set dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dengan tambahan :
a. Menggelar kain di atas perut ibu
b. Menyiapkan oksitosin dan alat suntik steril 3. Memakai alat pelindung diri
4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan dan mencuci tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir
5. Memakai sarung tangan DTT untuk melakukan VT
6. Memasukkan oksitosin ke dalam tabung suntik dengan menggunakan tangan yang memakai sarung tangan
7. Melakukan vulva hygiene 8. Melakukan periksa dalam (VT)
9. Mendekontaminasikan sarung tangan yang telah di pakai ke dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
10. Memeriksa denyut jantung janin
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
12. Meminta keluarga membantu menyiapkan posisi serta ibu dalam keadaan mengejan
13. Melaksanakan bimbingan untuk meneran ketika ada kontraksi 14. Menganjurkan ibu untuk barbering miring ke kiri jika belum ada
dorongan meneran
15. Meletakkan handuk bersih si perut ibu apabila kepala bayi telah membuka dengan diameter 5-6 cm
16. Meletakkan 1/3 kain (underpad) bersih di bawah bokong ibu 17. Membuka tutup partus set dan peiksa kembali kelengkapannya 18. Memakai sarung tangan DTT
menganjurkan ibu untuk meneran perlahan sambil bernafas cepat dan dangkal.
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat
21. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar
22. Menggerakkan atau memegang secara biparietal setelah adanya putaran paksi luar dengan cara gerakan kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan kemudian gerakan kearah atas untuk melahirkan bahu belakang
23. Menggeser tangan bawah kearah perineum untuk menyangga kepala lengan dan siku sebelah bawah menggunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan serta siku sebelah atas 24. Melakukan penelusuran sebelah tubuh dan lengan bayi lahir,
berlanjut ke punggung bokong, tungkai serta kaki, memegang kedua mata kaki
25. Melakukan penilaian bayi sepintas
26. Mengeringkan dan memposisikan tubuh bayi di atas perut ibu 27. Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan janin tunggal 28. Memberitahu pada ibu bahwa akan disuntik oksitosin
29. Menyuntikkan oksitosin dalam waktu satu menit setelah bayi lahir di 1/3 paha atas distal lateral
30. Menjepit tali pusat menggunakan klem dalam waktu 2 menit setelah bayi lahir dengan jarak 3 cm dari umbilicus bayi, sisi luar klem dorong tali pusat (pijat) kearah ibu dan lakukan penjepitan kedua dengan jarak 2 cm dari klem pertama
31. Melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat 32. Melakukan IMD dengan prinsip skin to skin
33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi
34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga bejarak 5-10 cm dari vulva
35. Meletakkan satu tangan diatas kain perut ibu di tepi atas simpisis dan tangan kanan melakukan penegangan tali pusat
37. Melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta lepas
38. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta muncul di introitus vagina, pegang dengan kedua tangan dan putar hingga selaput ketuban terpilin
39. Melakukan masase uterus segera setelah plasenta lahir selama 10 detik
40. Memeriksa kelengkapan plasenta bagian fetal dan maternal serta tidak ada bagian yang tertinggal
41. Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum 42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi
perdarahan pervaginam
43. Memberi cukup waktu untuk kontak kulit ibu dengan bayi
44. Melakukan penimbangan/pengukuran bayi, memberikan salep mata dan suntik vitamin K
45. Memberikan suntikan imunisasi hepatitis B 1 jam setelah vitamin K 46. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan
pervaginam, yaitu :
a. 2-3x dalam 15 menit pertama pasca persalinan b. 15 menit pada satu jam kedua pasca persalinan c. Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan
47. Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi
48. Mengevaluasi dan estimasi jumlah perdarahan/ kehilangan darah 49. Memantau kontraksi uterus jumlah perdarahan, TFU, Nadi setiap
15 menit pada jam pertama post partum serta setiap 30 menit, pada jam kedua post partum dan mengukur suhu setiap 2 jam 50. Memeriksa kembali kondisi bayi untuk memastikan bahwa bayi
bernafas dengan baik (40-60x/menit) serta suhu normal (36,5-37,5 derajat Celcius)
52. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai
53. Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir darah dan memastikan ibu dalam keadaan bersih dan nyaman
54. Memastikan ibu merasa nyaman, memantau ibu dalam pemberian ASI dan menganjurkan keluarga untuk memberikan minuman kepada ibu dan makanan yang diinginkan
55. Mendekontaminasikan tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5% 56. Mencelupkan sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5%
57. Mencuci kedua tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir
58. Melengkapi partograf 3) Kala III
Kala III adalah waktu untuk pelepasan dan pengeluaran plasenta. Setelah lahirnya bayi dan selaput ketuban (JNPK-KR. 2008 ; h. 99) : a) Tanda-tanda lepasnya plasenta (JNPK-KR. 2008 ; h. 100) :
(1) Uterus globuler
(2) Talipusat bertambah panjang (3) Darah menyembur secara tiba-tiba
b) Sebab terlepasnya plasenta (JNPK-KR. 2008 ; h. 99) :
(1) Saat bayi dilahirkan, rahim berubah mengecil dan setelah bayi lahir uterus merupakan organ dengan dinding yang tebal dan rongganya hampir tidak ada. Posisi fundus uterus turun sedikit dibawah pusat, karena terjadi pengecilan uterus, maka tempat perlekatan plasenta juga sangat mengecil sehingga plasenta menjadi berlipat-lipat pada bagian yang terlepas dari dinding rahim karena tidak dapat mengikuti dari tempat implantasi plasenta.
c) Manajemen aktif kala III
Tujuan manjemen aktif kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah kala III (JNPK-KR. 2008 ; h. 100). Manajemen aktif kala III terdiri dari tiga langkah yaitu:
(1) Pemberian suntikan oksitosin
(2) Melakukan penegangan tali pusat terkendali (3) Masase fundus uteri
d) Kebutuhan ibu pada kala III
Asuhan yang dapat dilakukan pada ibu antara lain (Sondakh J.J.S. 2013 ; h. 141) :
(1) Memberikan kesempatan kepada ibu untuk segera memeluk bayinya
(2) Memberitahu setiap tindakan yang akan dilakukan (3) Pencegahan infeksi pada kala III
(4) Memantau keadaan ibu
(5) Melakukan kolaborasi atau rujukan bila terjadi kegawatdaruratan
(6) Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan hidrasi
(7) Memberikan motivasi dan mendampingi selama persalinan kala III
4) Kala IV
Kala IV merupakan tahapan pemulihan, yaitu periode yang kritis untuk ibu dan bayi baru lahir. Mereka bukan saja pulih dari proses fisik persalinan, tetapi juga memulai suatu hubungan baru (Bobak. 2006 ; h. 347).
a) Perubahan fisiologis pada kala IV (1) Uterus
Uterus terletak ditengah abomen kurang lebih 2/3 sampai ¾, antara simfisis pubis sampai umbilicus.
(2) Serviks, vagina dan perineum
(3) Plasenta, membrane dan talipusat
Inspeksi unit plasenta membutuhkan kemampuan bidan untuk mengidentifikasi tipe-tipe plasenta dan insersi tali pusat.
(4) Penjahitan episiotomi dan laserasi
Penjahitan episiotomi dan laserasi memerlukan pengetahuan anatomi perineum, tipe jahitan, hemostatis, pembedahan asepsis, dan penyembuhan luka (Sondakh J.J.S. 2013 ; h. 144).
b) Penatalaksanaan kala IV
(1) Memonitor konsistensi uterus (2) Mengecek kelengkapan plasenta (3) Mengecek status kandung kemih
(4) Memantau kontraksi uterus, pengeluaran lochea serta membantu masase uterus
(5) Menilai kemampuan ibu dan bayi untuk memulai pemberian ASI.
(6) Mencegah perdarahan
(7) Mencegah distensia kandung kemih
(8) Mempertahankan kenyamanan (Sondakh J.J.S. 2013 ; h. 145). 3. Pemantauan pada kala IV selama 2 jam pascapersalinan yaitu 15
menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada jam kedua kala IV diantaranya (JNPK-KR. 2008 ; h. 116) :
a) Memperkirakan kehilangan darah b) Memeriksa perdarahan dari perineum c) Pencegahan infeksi
d) Memantau keadaan umum ibu b. Komplikasi dalam persalinan
Komplikasi persalinan terdiri dari perdarahan, infeksi atau sepsis, preeklamsia dan eklampsia, persalinan lama dan abortus.
1) Perdarahan
menurun, pucat, limbung, berkeringat dingin, sesak napas, serta tensi <90 mmHg dan nadi>100/menit), maka penanganan harus segera dilakukan. Sifat perdarahan bisa banyak, bergumpal-gumpal sampai menyebabkan syok atau terus merembes sedikit demi sedikit tanpa henti (Prawirohardjo, 2009 ; h. 523).
2) Pre-eklamsia dan Eklamsia
Pre-eklampsia–Eklampsia yang disebut juga Pregnancy Induced Hipertention (PIH) atau kehamilan yang menginduksi tekanan darah adalah penyakit pada wanita hamil yang secara langsung disebabkan oleh kehamilan. Definisi preeklampsia adalah hipertensi disertai proteinuria dan oedema (penimbunan cairan dalam cairan tubuh sehingga ada pembengkakan pada tungkai dan kaki) akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Gejala ini dapat timbul sebelum 20 minggu bila terjadi penyakit trofoblastik (kelainan plasenta). Eklampsia adalah timbulnya kejang pada penderita pre-eklampsia yang disusul dengan koma. Kejang disini bukan akibat kelainan neurologis (saraf).
PE-E hampir secara eksklusif merupakan penyakit pada kehamilan pertama (nullipara). Biasanya terdapat pada wanita masa subur dengan umur ekstrim yaitu pada remaja belasan tahun atau pada wanita yang berumur lebih dari 35 tahun. Pada multipara (kehamilan yang kesekian), penyakit ini biasanya dijumpai pada keadaan-keadaan berikut :
a) Kehamilan multifetal (kembar) dan hidropsfetalis (kehamilan air) b) Penyakit vaskuler (pembuluh darah), termasuk hipertensi esensial
kronis dan diabetes mellitus
c) Penyakit ginjal (Prawirohardjo, 2009 ; h. 530). 3) Infeksi dalam Persalinan
Bahaya infeksi akan meningkat karena pemeriksaan vagina yang berulang-ulang (Oxorn. 2010 ; h. 535).
4) Partus Lama
Menurut Saifudin (2008 ; h. 185), persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam digolongkan sebagai persalinan lama. Sebab-sebab utama pada partus lama, yaitu:
a) Disproporsi Cepalopelvik b) Malpresentasi dan malposisi
c) Kerja uterus yang tidak efisien, termasuk serviks yang kaku Faktor-faktor tambahan lainnya:
a) Primigraviditas
b) Ketuban pecah dini ketika serviks masih tertutup, keras dan belum mendatar.
c) Analgesi dan anastesi yang berlebihan dalam masa laten.
d) Wanita yang dependen, cemas dan ketakutan dengan orangtua yang menemaninya ke rumah sakit merupakan calon persalinan lama. Tipe wanita lainnya adalah wanita yang maskulin, masochistic yang kelihatannya menikmati rasa nyeri yang dialaminya.
5) Abortus (keguguran)
4. NIFAS a. Definisi
Menurut Prawirohardjo (2009 ; h. 356) masa nifas (puerperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu.
Periode masa nifas (puerperium) adalah periode waktu selama 6-8 minggu setelah persalinan. Proses ini di mulai setelah selesainya persalinan dan berakhir setelah alat-alat reproduksi kembali seperti keadaan sebelum hamil/tidak hamil sebagai akibat dari adanya perubahan fisiologi dan psikologi karena proses persalinan (Saleha. 2009 ; h. 3).
Dapat disimpulkan bahwa masa nifas adalah masa yang dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali sebelum hamil.
b. Tahapan Masa nifas
Menurut Saleha (2009 ; h. 5) tahapan yang terjadi pada masa nifas adalah
1) Periode immediate postpartum
Masa segera setelah plasenta lahir sampai dengan 24 jam. Pada masa ini sering terdapat banyak masalah, misalnya perdarahan karena atonia uteri.
2) Periode early postpartum (24 jam-1 minggu)
Pada fase ini bidan memastikan involusi uteri dalam keadaan normal, tidak ada perdarahan, lokia tidak berbau busuk, tidak demam, ibu cukup mendapatkan makanan dan cairan, serta ibu dapat menyusui dengan baik.
3) Periode late postpartum (1 minggu-6 minggu)
Pada periode ini bidan tetap melakukan perawatan dan pemeriksaan sehari-hari serta konseling KB.
c. Perubahan fisiologis Masa nifas
hamil, perubahan keseluruhan alat genitalia ini disebut involusi. Perubahan-perubahan yang terjadi antara lain :
1) Sistem reproduksi a) Uterus
Segera setelah lahirnya plasenta, pada uterus yang berkontraksi posisi fundus uteri berada kurang lebih pertengahan antara umbilicus dan simfisis, atau sedikit lebih tinggi. 2 hari kemudian, kurang lebih sama dan kemudian mengerut, sehingga dalam 2 minggu telah turun masuk kedalam rongga pelvis dan tidak dapat diraba lagi dari luar. Berikut tabel TFU dan Berat uterus menurut masa involusi
Tabel 2. 1 TFU dan berat uterus menurut masa involusi
Involusi TFU Berat uterus
Bayi lahir Setinggi pusat, 2 jari dibawah pusat
1000 gr
1 minggu Pertengahan pusat simfisis
750 gr
2 minggu Tidak teraba diatas simfisis
500 gr
6minggu Normal 50 gr
8 minggu Normal tapi sebelum hamil
30 gr
Sumber : (Saleha. 2009 ; h. 55)
b) Lokia
Adalah cairan secret yang berasal dari cavum uteri dan vagina selama masa nifas. Lokia terbagi menjadi 4 jenis yaitu :
(1) Lokia rubra (cruenta) berwarna merah karena berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks caseosa,lanugo dan mekonium selama 2 hari pascapersalinan. (2) Lokia sanguilenta berwarna merah kuning berisi darah dan lendir yang keluar pada hari ke 3 sampai ke 7 pascapersalinan. (3) Lokia serosa adalah lokia berikutnya, dimulai dengan versi
(4) Lokia alba adalah lokia yang terakhir, dimulai dari hari ke 14 kemudian makin lama makin sedikit hingga sama sekali berhenti sampai 1 atau 2 minggu berikutnya. Bentuknya seperti cairan putih berbentuk krim serta terdiri atas leukosit dan sel-sel desidua (Saleha. 2009 ; h. 55).
c) Endometrium
Perubahan pada endometrium adalah timbulnya thrombosis, degenerasi dan nekrosis di tempat implantasi plasenta. Pada hari pertama tebal endometrium 2,5 mm, mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua, dan pelepasan janin. Setelah tiga hari mulai rata, sehingga tidak ada pembentukan jaringan parut pada bekas implantasi plasenta (Saleha. 2009 ; h. 56).
d) Serviks
Segera berakhirnya kala itu, serviks menjadi sangat lembek, kendor dan terkulai. Serviks tersebut bias melepuh dan lecet, terutama di bagian anterior. Serviks akan terlihat padat yang mencerminkan vaskularitasnya yang tinggi, lubang serviks lambat laun mengecil, beberapa hari setelah persalinan diri retak karena robekan dalam persalinan. Rongga leher serviks bagian luar akan membentuk seperti keadaan sebelum hamil pada saat 4 minggu postpartum (Saleha. 2009 ; h. 57).
e) Vagina
Vagina dan lubang vagina pada permulaan puerperium merupakan suatu saluran yang luas berdinding tipis. Secara berangsur-angsur luasnya berkurang, tetapi jarang sekali kembali seperti ukuran seorang nulipara. Rugae timbul kembali pada minggu ketiga. Hymen tampak sebagai tonjolan jaringan yang kecil, yang dalam proses pembentukan berubah menjadi karunkulae mitiformis yang khas bagi wanita multipara (Saleha. 2009 ; h. 57).
f) Payudara (mamae)
Proses menyusui mempunyai 2 mekanisme fisiologis, yaitu : (1) Produksi susu
Setelah melahirkan, ketika hormon yang dihasilkan plasenta tidak ada lagi untuk menghambatnya kelenjar pituitary akan mengeluarkan prolaktin (hormone laktogenik). Sampai hari ketiga setelah melahirkan, efek prolaktin pada payudara mulai bisa dirasakan. Pembuluh darah menjadi bengkak terisi darah, sehingga timbul rasa hangat, bengkak dan rasa sakit. Sel-sel acini yang menghasilkan ASI juga mulai berfungsi. Ketika bayi menghisap putting, reflek saraf merangsang lobus posterior pituitary untuk menyekresi hormon oksitosin. Oksitosin merangsang reflek let down (mengalirkan), sehingga menyebabkan ejeksi ASI melalui sinus aktiferus payudara ke duktus yang terdapat pada putting. Ketika ASI dialirkan karena isapan bayi atau dengan pompa sel-sel akini terangsang untuk menghasilkan ASI lebih banyak (Saleha. 2009 ; h. 57).
2) Sistem pencernaan
Setelah kelahiran plasenta, terjadi pula penurunan produksi progesteron, sehingga yang menyebabkan nyeri ulu hati (heartburn) dan konstipasi, terutama dalam beberapa hari pertama. Hal ini terjadi karean inaktivitas motilitas usus akibat kurangnya keseimbangan cairan selama persalinan dan adanya reflek hambatan defekasi karena adanya rasa nyeri pada perineum akibat luka episiotomy (Saleha. 2009 ; h. 58).
3) Sistem perkemihan
4) Sistem endokrin
Saat plasenta terlepas dari dinding uterus, kadar HCG dan HPL secara berangsur turun dan normal kembali setelah 7 hari postpartum. HCG tidak terdapat dalam urin ibu setelah 2 hari postpartum. HPL tidak lagi terdapat dalam plasma (Saleha. 2009 ; h. 60).
5) Perubahan sistem kardiovaskular
Curah jantung meningkat selama persalinan dan berlangsung sampai kala III ketika volume darah uterus dikeluarkan beberapa hari pertama postpartum dan akan kembali normal pada akhir minggu ke-3 postpartum (Saleha. 2009 ; h. 61).
6) Perubahan sistem hematologi
Leokositosis mungkin terjadi selama persalinan, sel darah merah berkisar 15.000 selama persalinan. Peningkatan sel darah putih berkisar antara 25.000 – 30.000 yang merupakan manifestasi adanya infeksi pada persalinan lama. Hal ini dapat meningkatkan pada awal nifas yang terjadi bersamaan dengan peningkatan tekanan darah serta volume plasma dan volume sel darah merah. Pada 2 – 3 hari postpartum, konsentrasi hematokit menurun sekitar 2 % atau lebih. Total kehilangan darah pada saat persalinan 500 – 800 ml, (200 – 200 ml hilang pada saat persalinan, 500 – 800 hilang pada minggu pertama postpartum dan 500 ml hilang pada saat masa nifas) (Saleha. 2009 ; h. 61).
7) Perubahan tanda vital
Tekanan darah harus dalam keadaan stabil. Suhu turun secara perlahan dan stabil pada 24 jam postpartum. Nadi menjadi normal setelah persalinan (Bahiyatun, dkk. 2008 ; h. 61).
d. Program dan kebijakan teknis
Menurut Saleha (2008 ; h. 83), paling sedikit 4 kali kunjungan nifas dilakukan untuk menilai status ibu, bayi baru lahir dan untuk mencegah, mendeteksi, menangani masalah – masalah yang terjadi.
b) Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan : rujuk bila perdarahan berlanjut
c) Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga bagaimana mencegah perdarahan nifas karena atonia uteri
d) Pemberian ASI awal
e) Melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir
f) Menjaga bayi agar tetap hangat dengan cara mencegah hipotermi (Saleha. 2008 ; h. 83).
2) Kunjungan 6 hari setelah persalinan, tujuannya :
a) Memastikan involusi uterus berjalan normal : uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau.
b) Menilai adanya tanda – tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal
c) Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat
d) Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda – tanda penyulit.
e) Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari – hari (Saleha. 2008 ; h. 83).
3) Kunjungan 2 minggu setelah persalinan, tujuannya :
a) Memastikan involusi uterus berjalan normal : uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau.
b) Menilai adanya tanda – tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal
c) Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat
d) Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda – tanda penyulit.
4) Kunjungan 6 minggu setelah, tujuannya :
a) Menanyakan pada ibu tentang penyulit – penyulit yang ibu atau bayi alami.
b) Memberikan konseling untuk KB secara dini (Saleha. 2008 ; h. 83). e. Adaptasi psikologis pada ibu nifas
Menurut Sulistyawati (2009 ; h. 87), perubahan peran seorang ibu memerlukan adaptasi yang harus dijalani. Tanggung jawab bertambah dengan hadirnya bayi yang baru lahir. Dalam menjalani adaptasi setelah melahirkan, ibu akan mengalami fase-fase sebagai berikut.
1) Fase taking in
Fase taking in yaitu periode ketergantungan. Periode ini berlangsung dari hari pertama sampai hari kedua setelah melahirkan. Pada fase ini, ibu sedang berfokus terutama pada dirinya sendiri. Ketidaknyamanan fisik yang dialami ibu pada fase ini seperti rasa mules, nyeri pada jahitan, kurang tidur dan kelelahan tidak dapat dihindari dan hal tersebut membuat ibu perlu cukup istirahat untuk mencegah gangguan psikologis sehingga meyebabkan ibu mudah tersinggung dan menangis. Kehadiran suami dan keluarga sangat penting pada fase ini (Sulistyawati. 2009 ; h. 87).
2) Fase taking hold
Fase taking hold yakni periode yang berlangsung antara 3- 10 hari setelah melahirkan. Pada fase ini ibu timbul rasa khawatir akan ketidakmampuan dan rasa tanggung jawabnya dalam merawat bayi. Dukungan moril sangat diperlukan untuk menimbulkan kepercayaan diri ibu (Sulistyawati. 2009 ; h. 87).
3) Fase letting go
Fase letting go yaitu periode menerima tanggung jawab akan perannya barunya sebagai ibu. Fase ini berlangsung sepuluh hari setelah melahirkan. Ibu sudah mulai menyesuaikan dengan ketergantungan bayinya (Sulistyawati. 2009 ; h. 87).
f. Deteksi dini komplikasi dan penanganan
yang baru melahirkan (post partum). Menurut Sulistyawati (2009 ; h. 173), macam-macam komplikasi yang sering timbul pada masa nifas : 1) Perdarahan Masa Nifas (HPP)
Perdarahan pervaginam yang melebihi 500ml setelah bersalin didefinisikan sebagai perdarahan pascapersalinan, terdapat beberapa masalah mengenai definisi ini :
a) Perkiraan kehilangan darah biasannya tidak sebanyak yang sebenarnya, kadang-kadang hanya setengah dari biasanya. Darah tersebut bercampur dengan cairan amnnion atau dengan urine, darah juga tersebar pada spon, handuk dan kain didalam ember dan lantai.
b) Volume darah yang hilang juga bervariasi akibatnya sesuai dengan kadar hemoglobin ibu. Seorang ibu dengan kadar Hb normal akan dapat menyesuaikan diri terhadap kehilangan darah yang akan berakibat fatal pada anemia. Seorang ibu yang sehat dan tidak anemia pun dapat mengalami akibat fatal dari kehilangan darah.
c) Perdarahan dapat terjadi dengan lambat untuk jangka waktu beberapa jam dan kondisi ini dapat tidak dikenali sampai terjadi syok.
Hemorargi post partum sekunder adalah mencakup semua kejadian PPH yang terjadi antara 24 jam setelah kelahiran bayi dan 6 minggu masa post partum (Sulistyawati. 2009 ; h. 173). 2) Infeksi Masa Nifas
Infeksi nifas merupakan masuknya bakteri pada traktus genitalia, terjadi sesudah melahirkan. Kenaikan suhu sampai 38 derajat celcius atau lebih selama 2 hari dalam 10 hari pertama pasca persalinan, dengan mengecualikan 24 jam pertama (Sulistyawati. 2009 ; h. 173). 3) Sakit Kepala, Nyeri Epigastrik, Penglihatan Kabur
Tindakan yang baik untuk asuhan masa nifas normal pada ibu di rumah yaitu
1) Kebersihan Diri
a) Menganjurkan kebersihan seluruh tubuh.
b) Mengajarkan ibu bagaimana membersihkan daerah kelamin dengan sabun dan air. Pastikan bahwa ia mengerti untuk membersihkan daerah di sekitar vulva terlebih dahulu dari depan ke belakang baru kemudian membersihkan daerah sekitar anus. Nasehatkan ibu untuk membersihkan diri setiap kali selesai buang air kecil atau besar. c) Menyarankan ibu untuk mengganti pembalut atau kain pembalut
setidaknya dua kali sehari. Kain dapat digunakan ulang jika telah dicuci dengan baik, dan dikeringkan di bawah matahari atau disetrika. d) Menyarankan ibu untuk mencuci tangan dengan sabun dan air
sebelum dan sesudah membersihkan daerah kelaminnya.
e) Jika ibu mempunyai luka episiotomi atau laserasi, sarankan kepada ibu untuk menghindari menyentuh daerah luka (Saleha. 2009 ; h. 73). 2) Istirahat
a) Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup untuk mencegah kelelahan yang berlebihan.
b) Menyarankan ibu untuk kembali ke kegiatan-kegiatan rumah tangga biasa secara perlahan-lahan, serta untuk tidur siang atau beristirahat selagi bayi tidur.
c) Menjelaskan kepada ibu bahwa kurang istirahat akan mempengaruhi ibu dalam berbagai hal :
(1) Mengurangi jumlah ASI yang diproduksi
(2) Memperlambat proses involusi uterus dan memperbanyak perdarahan
(3) Menyebabkan depresi dan ketidakmampuan untuk merawat bayi dan dirinya sendiri (Saleha. 2009 ; h. 74).
3) Latihan
b) Menjelaskan bahwa latihan-latihan tertentu beberapa menit setiap hari dapat membantu mempercepat mengembalikan otot-otot perut dan panggul kembali normal, seperti :
(1) Tidur telentang dengan lengan di samping, menarik otot perut selagi menarik nafas, tahan nafas ke dalam dan angkat dagu ke dada, tahan satu hitungan sampai lima. Rileks dan ulangi 10 kali. (2) Untuk memperkuat otot vagina, berdiri dengan tungkai dirapatkan.
Kencangkan otot-otot pantat dan dan panggul tahan sampai 5 kali hitungan. Kendurkan dan ulangi latihan sebanyak 5 kali.
(3) Mulai dengan mengerjakan 5 kali latihan untuk setiap gerakan. Setiap minggu naikkan jumlah latihan 5 kali lebih banyak. Pada minggu ke-6 setelah persalinan ibu harus mengerjakan latihan sebanyak 30 kali (Saleha. 2009 ; h. 75).
4) Gizi
Pendidikan untuk Ibu menyusui harus :
a) Mengkonsumsi tambahan 500 kalori setiap hari
b) Makan dengan diet berimbang untuk mendapatkan protein, mineral dan vitamin yang cukup.
c) Minum sedikitnya 3 liter air setiap hari (anjurkan ibu untuk minum setiap kali menyusui)
d) Tablet zat besi harus diminum untuk menambah zat gizi setidaknya selama 40 hari pasca bersalin.
e) Minum kapsul vit. A (200.000 unit) agar bisa memberikan vit. A kepada bayinya melalui ASI-nya (Saleha. 2009 ; h. 71).
5) Perawatan Payudara
Perawatan payudara untuk ibu postpartum dirumah yaitu : a) Menjaga payudara tetap bersih dan kering.
b) Mengenakan BH yang menyokong payudara.
c) Apabila putting susu lecet oleskan kolostrum atau ASI yang keluar pada sekitar putting susu setiap kali selesai menyusui. Menyusui tetap dilakukan dari putting susu yang tidak lecet.
d) Apabila lecet sangat berat dapat diistirahatkan selama 24 jam. ASI dikeluarkan dan diminumkan dengan sendok.
(1) Pengompresan payudara dengan menggunakan kain basah dan hangat selama 5 menit.
(2) Urut payudara dari arah pangkal menuju putting atau gunakan sisir untuk mengurut payudara dengan arah “Z” menuju putting.
(3) Keluarkan ASI sebagian dari nagian depan payudara sehingga putting susu menjadi lunak.
(4) Susukan bayi setiap 2-3 jam sekali. Apabila tidak dapat menghisap seluruh ASI keluakan dengan tangan.
(5) Letakkan kain dingin pada payudara setelah menyusui. (6) Payudara dikeringkan (Saleha. 2009 ; h. 90).
6) Hubungan Perkawinan atau Rumah Tangga
Secara fisik aman untuk memulai hubungan suami istri begitu darah merah berhenti dan ibu dapat memasukkan satu atau dua jarinya ke dalam vagina tanpa rasa nyeri. Begitu darah merah berhenti dan tidak merasakan ketidaknyamanan, aman untuk memulai melakukan hubungan suami istri kapan saja ibu siap. Banyak budaya mempunyai tradisi menunda hubungan suami istri sampai masa waktu tertentu, misalnya setelah 40 hari atau 6 minggu setelah persalinan. Keputusan tergantung pada pasangan yang bersangkutan (Saleha. 2009 ; h. 75). 7) Keluarga Berencana
Idealnya pasangan harus menunggu sekurang-kurangnya 2 tahun sebelum ibu hamil kembali. Setiap pasangan harus menentukan sendiri kapan dan bagaimana mereka ingin merencanakan tentang keluarganya. Namun, petugas kesehatan dapat membantu merencanakan keluarganya dengan mengajarkan kepada mereka cara mencegah kehamilan yang tidak diinginkan. Biasanya wanita tidak menghasilkan telur (ovulasi) sebelum ia mendapatkan lagi haidnya selama menyusui. Oleh karena itu, metode amenore laktasi dapat dipakai sebelum haid pertama kembali.
a) Bagaimana metode ini dapat mencegah kehamilan dan efektifitasnya b) Kelebihan/ keuntungan
c) Kekurangannya d) Efek samping
e) Bagaimana menggunakan metode ini
5. BAYI BARU LAHIR a. Definisi
Bayi baru lahir normal adalah bayi baru lahir dari kehamilan yang aterm (37-42 minggu) dengan berat badan lahir 2500-4000 gram. Asuhan bayi baru lahir adalah asuhan pada bayi tersebut selama jam pertama setelah kelahiran (Sondakh. 2013 ; h. 150).
1) Ciri-ciri Bayi Normal
Bayi yang sehat dan normal mempunyai ciri – ciri sebagai berikut : a) Berat badan 2500-4000 gram
b) Panjang badan 48-52 cm c) Lingkar badan 30-38 cm d) Lingkar kepala 33-35 cm
e) Bunyi jantung dalam menit pertama kira-kira 180 x atau menit kemudian menurun sampai 120-160 x atau menit.
f) Pernafasan pada menit pertama kira-kira 80 x atau menit kemudian turun sampai 40 x atau menit.
g) Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subkutan terbentuk dan diliputi verniks caeseosa (lemak pada kulit bayi). h) Rambut lanugo tidak terlihat, rambut tampak sempurna.
i) Kuku agak panjang dan lemas.
j) Testis sudah turun (pada anak laki-laki), genitalia labio mayora telah menutupi labia minora (pada anak perempuan).
k) Refleks hisap dan menelan sudah terbentuk dengan baik.
l) Refleks moro sudah baik, bayi dikagetkan akan memperlihatkan gerakan tangan seperti memeluk.
m) Graff refleks sudah baik, bila diletakkan suatu benda di telapak tangan maka akan menggenggam.
n) Eliminasi, urin dan mekonium akan keluar dalam 24 jam, pertama mekonium berwarna kecoklatan (Sondakh. 2013 ; h. 150).
2) Penanganan bayi baru lahir
Tujuan utama perawatan bayi segera sesudah lahir adalah : a) Membersihkan jalan nafas
d) Pencegahan infeksi seperti memberi vitamin K, memberi obat tetes atau salep mata
e) Identifikasi bayi (Sondakh. 2013 ; h. 160). 3) Pemantauan bayi baru lahir
a) Dua jam pertama sesudah bayi lahir, yaitu kemampuan menghisap kuat atau lemah, bayi tampak aktif atau lunglai, bayi kemerahan atau kebiruan.
b) Sebelum penolong persalinan meninggalkan ibu dan bayi. Penolong persalinan melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap ada tidaknya masalah kesehatan yang memerlukan tindak lanjut, seperti bayi kecil untuk masa kehamilan atau bayi kurang bulan, gangguan pernafasan, hipotermia, infeksi dan cacat bawaan trauma (JNPK-KR. 2008 ; h 126-127).
b. Reflek pada bayi baru lahir
Tabel 2.2 Reflek pada bayi baru lahir
Refleks Respons normal Respon abnormal
Rooting dan menghisap
Bayi baru lahir menolehkan kepala kearah stimulus, membuka mulut, dan mulai atau tidak ada respons
terjadi pada
prematuritas,
penurunan atau cedera neurologis, atau depresi system syaraf pusat (SSP) deficit neurologis atau cedera terutama terjadi pada kelainan SSP dan kejang Moro Ekstensi simetris bilateral
dan abduksi seluruh ekstremitas, dengan ibu jari dan jari telunjuk membentuk huruf “c”, diikuti dengan
abduksi ekstremitas dan kembali kefleksi relaks jika posisi bayi berubah tiba-tiba atau jika bayi diletakkan terlentang pada permukaan yang datar
tulang panjang lengan atau kaki
Melangkah Bayi akan melangkah dengan satu kaki dan kemudian kaki lainnya dengan gerakkan berjalan bila satu kaki disentuh pada permukaan rata
Respons asimetris terlihat pada cedera syaraf SSP atau perifer atau fraktur tulang panjang kaki.
Merangkak Bayi akan berusaha untuk merangkak kedepan dengan kedua tangan dan kaki bila diletakkan telungkup pada permukaan datar
Respons asimetris terlihat pada cedera saraf SSP dan ditolehkan kesatu sisi selagi beristirahat
Respons persisten setelah bulan keempat dapat menandakan bila mendapat gerakkan mendadak atau suara keras
Tidak adanya respons dapat menandakan deficit neurologis atau cedera. Tidak adanya respons secara lengkap dan konsisten terhadap bunyi keras dapat menandakan ketulian. Respons dapat menjadi tidak ada atau berkurang selama tidur malam. Ekstensi silang Kaki bayi yang berlawanan
akan fleksi dan kemudian ekstensi dengan cepat seolah-olah berusaha untuk memindahkan stimulus kekaki yang lain bila diletakkan terlentang, bayi akan mengekstensikan satu kaki sebagai respons terhadap stimulus pada telapak kaki
Respons yang lemah atau tidak ada respons yang terlihat pada cedera saraf perifer atau fraktur tulang gagal untuk berkedip menandakan
kemungkinan
gangguan neurologis Palmar grasp Jari bayi akan melekuk
disekeliling benda dan
menggenggamnya seketika bila jari diletakkan ditangan bayi. respons yang terjadi pada deficit neurologis yang berat
Plantar grasp Jika bayi akan melekuk disekeliling benda seketika bila jari diletakkan ditelapak kaki bayi
Respons yang
berkurang terjadi pada prematuritas. Tidak ada respons yang terjadi pada deficit neurologis yang berat. Tanda Babinski Jari jari kaki bayi akan
hiperekstensi dan terpisah seperti kipas dari dorsofleksi ibu jari kaki bila satu sisi kaki digosok dari tumit keatas
c. Perawatan Bayi Sehari-hari
Perawatan yang diberikan pada bayi sehari-hari (Prawirohardjo. 2007 ; h .257) :
1) Mata bayi harus selalu diperiksa untuk melihat tanda-tanda infeksi 2) Mulut diperiksa untuk melihat kemungkinan infeksi dengan kandida
(oral trush)
3) Kulit, terutama dilipatan-lipatan (paha, leher, belakang telinga, ketiak), harus selalu bersih dan kering
4) Tali pusat pada umumnya akan puput pada waktu bayi berusia 6-7 hari. Bila tali pusat belum puput, maka setiap sesudah mandi tali pusat harus dibersihkan dan dikeringkan.
5) Kain popok harus segera diganti setiap kali basah karena air kencing atau tinja.
d. Bounding Attachment
bayi dan terjalin ikatan batin dengan kuat, keberhasilan ibu membina
hubungan keduanya dimasa datang (Muslihatun W.N. 2010 ; h. 52). e. Kunjungan bayi baru lahir (Neonatus)
Kunjungan neonatal bertujuan untuk menemukan secara dini jika terdapat penyakit atau tanda bahaya pada neonatus sehingga pertolongan dapat segera diberikan untuk mencegah penyakit bertambah berat yang dapat menyebabkan kematian.
Kunjungan neonatus menurut JNPK – KR (2008 ; h. 140) adalah
1) Kunjungan neonatal pertama (KN 1) 6-48 jam, tujuannya antara lain : a) Jaga kehangatan bayi
b) Pencegahan hipotermi
c) Pemeriksaan fisik bayi baru lahir d) Perawatan tali pusat
e) Pemberian ASI
f) Tanda bahaya bayi baru lahir
g) Pencegahan infeksi (Muslihatun W. N. 2010 ; h. 39-47).
2) Kunjungan neonatal kedua (KN 2) hari ke-3 sampai ke-7, tujuannya antara lain :
a) Untuk mengidentifikasi gejala penyakit
b) Memberikan KIE kepada orangtua (perawatan bayi saat dirumah : perawatan tali pusat, menjaga kehangatan bayi, tanda bahaya bayi baru lahir)
c) Untuk mengkaji pemenuhan nutrisi, eliminasi, istirahat, kebersihan kulit, dsb
d) Untuk mengingatkan ibu adanya kunjungan imunisasi (Muslihatun W.N. 2010 ; h. 27).
3) Kunjungan neonatal ketiga (KN 3) hari ke-8 sampai ke 28, tujuannya antara lain :
a) Untuk mengidentifikasi gejala penyakit (terutama dalam proses menyusui)
b) Memberikan KIE pada orangtua (perawatan bayi) c) Untuk mengkaji pemenuhan nutrisi, eliminasi bayi
e) Untuk memastikan bayi mengalami pertumbuhan dan penambahan berat badan (Vivian. 2010 ; h. 29).
Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan bayi post neonatal yang memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan standar oleh dokter, bidan dan perawat yang memiliki kompetensi klinis kesehatan, paling sedikit 4 kali disatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
Standar pelayanan minimal : 1) Satu kali pada umur 29 hari-2 bulan 2) Satu kali pada umur 3-5 bulan 3) Satu kali pada umur 6-8 bulan 4) Satu kali pada umur 9-11 bulan Pelayanan yang diberikan :
1) Penimbangan berat badan 2) Imunisasi dasar lengkap :
a) BCG (Baccile calmette guerin) diberikan pada bayi umur kurang dari 2 bulan, dosisnya 0,05 ml secara IC (intracutan) didaerah insersio muskulus deltoideus kanan (lemak subkutis tebal).
b) Hepatitis B diberikan bayi setelah lahir, biasanya satu jam setelah pemberian Vitamin K, secara IM di paha kanan anterolateral dosisnya 0,5 ml. Hepatitis B-2 diberikan dengan interval 1 bulan, Hepatitis B-3 dengan interval 2 bulan.
c) Polio diberikan pada umur 2-3 bulan dengan dosis awal 2 tetes (0,1 ml) peroral.
d) DPT (Difteri pertussis tetanus) diberikan sejak bayi umur 2 bulan secara IM dipaha anterolateral secara IM 0,5 ml.
e) Campak diberikan ketika bayi berumur 9 bulan didaerah lengan bayi secara subkutan dosisnya 0,5 ml (Muslihatun W.N. 2010 ; h. 219).
3) Stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang
4) Pemberian Vitamin A setiap bulan Februari dan Agustus (untuk bayi 6 bulan ke atas)
f. Komplikasi pada Bayi Baru Lahir
Macam-macam komplikasi yang terjadi pada BBL yaitu 1) Asfiksia neonatorum
Ialah keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir. Hal ini disebabkan oleh hipoksia janin dalam uterus dan hipoksia ini berhubungan dengan faktor-faktor yang timbul dalam kehamilan, persalinan, atau segera setelah bayi lahir. Diagnosis hipoksia janin dapat dibuat dalam persalinan dengan ditemukannya tanda-tanda gawat janin seperti : denyut jantung janin menurun, terdapat mekonium dalam air ketuban, pemeriksaan pH darah janin turun sampai di bawah 7,2. Tindakan yang dilakukan ialah dengan melakukan resusitasi (Prawirohardjo. 2007 ; h. 709). 2) Kaput suksadaneum
Kelainan ini ditemukan biasanya pada presentasi kepala, sesuai dengan posisi bagian yang bersangkutan. Pada bagian tersebut terjadi oedema sebagai akibat pengeluaran serum dari pembuluh darah. Kaput suksadaneum tidak memerlukan pengobatan khusus dan biasanya menghilang setelah 2-5 hari (Prawirohardjo. 2007 ; h. 717).
3) Cephalhematoma
Kelainan ini disebabkan oleh perdarahan subperiostal tulang tengkorak dan terbatas tegas pada tulang yang bersangkutan, tidak melampaui sutura-sutura sekitarnya. Kelainan ini dapat terjadi pada persalinan biasa, tetapi lebih sering pada persalinan lama atau persalinan yang diakhiri dengan alat, seperti ekstraksi cunam atau
ekstraktor vakum. Bila tidak ditemukan gejala lanjut,
cephalhematoma tidak memerlukan perawatan khusus. Kelainan ini dapat menghilang dengan sendirinya setelah 2-12 minggu (Prawirohardjo. 2007 ; h. 718).
4) Brachial palsy
