GAMBARAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN PENGODEAN KASUS CEDERA KEPALA DI RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
Disusun Oleh:
NUR ALIFAH MEIRA HARIANTI 1 3 1 4 0 6 4
PROGRAM STUDI
PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
iv
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT atas limpahan rahmat- Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah yang berjudul Gambaran Kelengkapan dan Ketepatan Pengodean Kasus Cedera
Kepala di RSUD Panembahan Senopati Bantul.
Karya Tulis Ilmiah ini telah diselesaikan atas bimbingan, arahan, dan bantuan berbagai pihak, dan pada kesempatan ini penulis dengan rendah hati mengucapkan terima kasih dengan setulus-tulusnya kepada :
1. Kuswanto Hardjo, dr.,M.Kes. selaku Ketua Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.
2. Sis Wuryanto, A.Md PerKes., SKM., MPH selaku Ketua Prodi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta. 3. dr. Gandung Bambang Hermanto selaku direktur RSUD Panembahan
Senopati Bantul
4. Ibu Pujiwiyatmi, A.md.Perkes selaku koordinator Rekam Medis RSUD Panembahan Senopati Bantul
5. Staf Rekam Medis RSUD Panembahan Senopati Bantul
6. Segenap dosen dan karyawan Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta yang membekali penulis dengan ilmu pengetahuan yang bermanfaat selama perkuliahan.
7. Alm. Ayah dan Ibuku yang aku sayangi,
8. Semua teman-teman mahasiswa Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta khususnya mahasiswa Perekam Medis dan Informasi Kesehatan angkatan 2014 yang telah membantu terselesaikannya Karya Tulis Ilmiah ini.
9. Serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu atas bantuan dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini. Terima kasih semuanya.
v
Penulis menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari sempurna. Oleh sebab itu penulis sangat mengharapkan masukan dari berbagai pihak demi kesempurnaan hasil Karya Tulis Ilmiah ini. Penulis berharap semoga hasil penelitian ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membutuhkan.
Yogyakarta, 17 Juli 2017
vi DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ... ii HALAMAN PENGESAHAN HALAMAN PERNYATAAN ... ii KATA PENGANTAR ... iv DAFTAR ISI ... vi
DAFTAR GAMBAR ... viii
DAFTAR TABEL ... ix DAFTAR SINGKATAN ... x DAFTAR LAMPIRAN ... xi INTISARI ... xii ABSTRACT ... xiii BAB I PENDAHULUAN ... 1 A. Latar Belakang ... 1 B. Rumusan Masalah ... 3 C. Tujuan Penelitian ... 3 D. Manfaat Penelitian ... 3 E. Keaslian Penelitian ... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 7
A. Landasan Teoritis ... 7
1. Rekam Medis ... 7
2. Diagnosis ... 8
3. Cedera ... 8
4. Cedera Kepala/ Intrakranial ... 9
5. Pelayanan Penunjang ... 10 6. ICD-10 ... 10 7. Kelengkapan ... 13 8. Ketepatan ... 13 9. Pengodean ... 15 B. Kerangka Teori... 16
vii
C. Kerangka Konsep ... 16
BAB III METODE PENELITIAN ... 17
A. Rancangan Penelitian ... 17
B. Lokasi dan Waktu Penelitian ... 17
C. Populasi dan Sampel ... 17
D. Variabel Penelitian ... 18
E. Definisi Operasional ... 18
F. Alat dan Metode Pengumpulan Data ... 19
G. Metode Pengolahan dan Analisis Data... 21
H. Etika Penelitian... 23
I. Pelaksanaan Penelitian ... 24
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ... 25
GAMBARAN UMUM ... 25 HASIL ... 28 PEMBAHASAN ... 32 BAB V PENUTUP ... 40 Kesimpulan ... 40 Saran ... 40 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
viii
DAFTAR GAMBAR
Hal Gambar 3.1 Kerangka Teori ... 16 Gambar 3.2 Kerangka Konsep ... 16 Gambar 4.1 Struktur Organisasi RSUD Panembahan Senopati Bantul ... 26 Gambar 4.2 Struktur Organisasi Rekam Medis RSUD Panembahan Senopati Bantul ... 28 Gambar 4.3 Diagram Fishbone ... 39
ix
DAFTAR TABEL
Hal
Tabel 3.1 Definisi Operasional ... 19
Tabel 3.2 Ceklist Kelengkapan dan Ketepatan Pengodean ... 21
Tabel 4.1 Kelengkapan Pengodean Kasus Cedera Kepala... 28
Tabel 4.2 Ketepatan Pengodean Diagnosis Utama Kasus Cedera Kepala ... 30
Tabel 4.3 Ketepatan Pengodean Diagnosa Sekunder (Ada Hubungan) Kasus Cedera Kepala ... 30
Tabel 4.4 Ketepatan Pengodean Diagnosa Sekunder (Tidak Ada Hubungan) Kasus Cedera Kepala ... 30
x
DAFTAR SINGKATAN
ICD-10 : International Statistical Clasification of Diseases and Related
Health Problem, Tenth Revision
RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah RM : Rekam Medis
BRM : Berkas Rekam Medis CKR : Cedera Kepala Ringan CKS : Cedera Kepala Sedang
xi
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Surat Izin Studi Pendahuluan Bapedda
Lampiran 2 Surat Izin Studi Pendahuluan Rumah Sakit
Lampiran 3 Surat Izin Penelitian Bapedda
Lampiran 4 Surat Izin Penelitian Rumah Sakit
Lampiran 5 Ethical Clearence
Lampiran 6 Ceklist Kelengkapan dan Ketepatan Pengodean
Lampiran 7 Informed Consent
Lampiran 8 Pedoman Wawancara
Lampiran 9 Hasil Rekapan Kelengkapan dan Ketepatan Pengodean
Lampiran 10 Jadwal Bimbingan KTI
xii
GAMBARAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN PENGODEAN KASUS CEDERA KEPALA DI RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
Nur Alifah Meira Harianti1 Kuswanto Hardjo2
INTISARI
Latar Belakang: Kompetensi pertama dari seorang petugas rekam medis adalah
menentukan kode penyakit dan tindakan medis dalam pelayanan dan manajemen kesehatan. Acuan yang digunakan dalam pengodean penyakit yaitu ICD-10 (International Statistical Clasification of Diseases and Related Health Problem, Tenth Revision) dari WHO. Pengodean diagnosis pada kasus cedera di RSUD Panembahan Senopati Bantul masih terdapatketidaktepatan sesuai kode ICD-10.
Tujuan:Mengetahui kelengkapan dan ketepatan pengodean kasus cedera kepala
dan mengetahui faktor penyebab ketidaklengkapan dan ketidaktepatan pengodean kasus cedera kepala.
Metode Penelitian:Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian diskriptif
dengan pendekatan kuantitatif. Alat pengumpulan data dalam penulisan ini yaitu lembar ceklist mengenai kelengkapan, ketepatan pengodean diagnosis dan penyebab luar pada kasus cedera dan pedoman wawancara untuk faktor penyebab ketidaklengkapan dan ketidaktepatan pengodean kasus cedera kepala. Penelitian ini dilaksanakan di bagian rekam medis RSUD Panembahan Senopati Bantul yang beralamat di Jalan Doktor Wahidin Sudiro Husodo Bantul Kecamatan Bantul Kabupaten Bantul Yogyakarta 55714.
Hasil:Dari 66 sampel rekam medis dengan kasus cedera kepala, ditinjau dari
kelengkapan pengodean diagnosa utama dan penyebab luar sebesar 0%. Ketepatan yang paling banyak adalah ketepatan pengodean diagnosis utama pada karakter ke-4 yaitu berjumlah 59 kode (89,39%). Penyebabnya karena dokter kurang lengkap membuat diagnosis dan atau petugas rekam medis tidak lengkap menuliskan kode.
Kesimpulan:Ketepatan pengodean diagnosa utama kasus cedera kepala
pengodean sampai karakter ke-4 karena dokter tidak lengkap dalam menulis diagnosa.
Kata Kunci: Kelengkapan, Ketepatan, Pengodean ICD-10
Kata Kunci : Kelengkapan,Ketepatan, Pengodean, ICD-10
1
Mahasiswa Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (D-3) Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
2
xiii
THE DESCRIPTION OF COMPLETENESS AND ACCURACY OF CODING IN HEAD INJURY CASE
AT PANEMBAHAN SENOPATI OF HOSPITAL BANTUL
Nur Alifah Meira Harianti1 Kuswanto Hardjo2
ABSTRACT
Backgrounds:The first competence of a medical record staff is to assign code and
disease and health care facility. The standard used in disease is ICD-10 (International Statistical Clasification of Diseases and Related Health Problem, Tenth Revision) from WHO.Diagnosis coding in head injury case in Panembahan Senopati hospital of remaind inaccurate according in to ICD-10 code standard.
Objective:To identify the Description of Completeness and Accuracy of Coding
in Head Injury Case and to identify the causal factors of incompleteness and inaccuracy of Coding in Head Injury Case.
Method:This was a descriptive study with quantitative approach. Data
compilation instrument in this study was checklist sheet about the completeness, accuracy of diagnosis and external cause coding in injury case and interview guidelines for the causal factors of incompleteness and inaccurary of coding in head injury case. This study was implemented in medical record unit of Panembahan Senopati hospital of Bantul on Dr. Wahidin Sudiro Husodo road, Bantul region, Yogyakarta with postal code of 55714.
Result:According to the aspect of completeness of main diagnosis coding and
external cause (0%). Most of these accuracies were in 4 character as many as 59 codes (89.39%) because the docter incompleteness this diagnosis and the medical record staff incompleteness this coding.
Conclusions:Accuracies of coding the main diagnosis of head injury case up to 4
character because the docter incompleteness this diagnosis
Keywords : Completeness, Accuracy, ICD-10 Coding
Keywords : Completeness, Accuracy, ICD-10 Coding
1
Student of Medical Record and Health Information Diploma 3 Study Program of Jendral Achmad Yani Health School of Yogyakarta
2
A counselor lecturer of Medical Record and Health Information Diploma 3 Study Program of Jenderal Achmad Yani Health School of Yogyakarta
1 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (Undang-Undang RI No.44, 2009). Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan, salah satunya adalah rekam medis yang bermutu. Salah satu contoh pelayanan non medis yaitu melaksanakan administrasi umum dan keuangan. Salah satu bentuk pelayanan administrasi umum di rumah sakit adalah pelayanan pencatatan, pelaporan, atau rekam medis (Peraturan Presiden RI No. 77 Tahun 2015).
Menurut Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III Tahun 2008 tentang Rekam Medis, dikemukakan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis harus berisi data yang cukup untuk identifikasi pasien, mendukung diagnosis atau sebab kedatangan pasien ke rumah sakit, melakukan tindakan serta mendokumentasikan hasil tindakan tersebut dengan akurat. Rekam medis dikatakan bermutu apabila rekam medis tersebut akurat, lengkap, valid, dan tepat waktu. Salah satu bentuk pengelolaan dalam rekam medis adalah pendokumentasian serta pengodean (coding) diagnosis. Diagnosis merupakan istilah yang menunjuk pada nama penyakit yang ada pada pasien yang ditentukan oleh dokter (Hardjodisastro,2006). Kegiatan pengodean adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf dan angka atau kombinasi antara huruf dan angka yang mewakili komponen data (Budi,2011). Kepmenkes Nomor 377 Tahun 2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan menyebutkan bahwa kompetensi pertama dari seorang petugas rekam medis
2
adalah menentukan kode penyakit dan tindakan medis dalam pelayanan dan manajemen kesehatan. Acuan yang digunakan dalam pengodean penyakit yaitu ICD-10 (International Statistical Clasification of Diseases and Related Health Problem, Tenth Revision) dari WHO.
ICD-10 tahun 2010 terbagi dalam 3 volume yaitu volume 1, volume 2, dan volume 3. Volume 1 pada ICD-10 pada bab XIX dan XX tentang kasus cedera dan penyebabnya, salah satunya adalah cedera kepala. Pengodean dari kasus cedera kepala diklasifikasikan dalam Bab XIX tentang injury yang terdapat pada blok S00-S09. Kode diagnosis pada kasus cedera kepala harus dilengkapi dengan kode penyebabnya yang terdapat dalam Bab XX tentang External Cause (ICD,2010).
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Yuliani dengan judul “Analisis Keakuratan Kode Diagnosis Penyakit Commotio Cerebri Pasien Rawat Inap Berdasarkan ICD-10 Rekam Medik di Rumah Sakit Islam Klaten” dengan populasi pada penelitain ini sebanyak 573, dengan sampel sebanyak 236 berkas rekam medis. Analisis menggunakan deskriptif dengan hasil keakuratan pada karakter kelima 0% sedangkan pada karakter keempat sebesar 66,52%.
Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang dilakukan pada tanggal 22 Mei 2017 terhadap wawancara salah satu petugas rekam medis kasus cedera kepala pasien rawat inap dan rawat jalan di bagian Rekam Medis RSUD Panembahan Senopati Bantul, pengodean pada kasus cedera kepala masih terdapat ketidaklengkapan dan ketidaktepatan dalam pengodeannya, contohnya pada kasus CKR (Cedera Kepala Ringan) yang dalam pengodeannya hanya mengode sampai 4 karakter yaitu S06.0 yang seharusnya dikode S06.00 dan pengodean penyebab luar belum dilakukan pengodean. Berdasarkan uraian di atas peneliti tertarik untuk mengambil judul penelitian “Gambaran Kelengkapan dan Ketepatan Pengodean Kasus Cedera Kepala di RSUD Panembahan Senopati Bantul”
3
B. Rumusan Masalah
Bagaimana kelengkapan dan ketepatan kode pada berkas rekam medis kasus cedera kepala di RSUD Panembahan Senopati Bantul?
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui gambaran kelengkapan dan ketepatan kode cedera kepala dan penyebab luar pada berkas rekam medis dengan kasus cedera kepala berdasarkan ICD 10 di RSUD Panembahan Senopati Bantul.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui ketepatan kode diagnosis cedera kepala intrakranial pada berkas rekam medis kasus cedera kepala .
b. Mengetahui faktor penyebab ketidaklengkapan dan ketidaktepatan pengodean kasus cedera kepala.
D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat Praktis a. Bagi Peneliti
1) Dapat memperoleh pengetahuan yang lebih mendalam terkait penelitian;
2) Dapat mengaplikasikan pengetahuan yang telah dimiliki;
3) Dapat memperoleh wawasan yang lebih luas dan mendalam terkait penelitian yang dilakukan.
b. Bagi Lahan Penelitian
1) Dapat dijadikan bahan evaluasi bagi lahan penelitian terkait bidang yang diteliti;
2) Dapat dijadikan bahan masukan bagi pihak manajemen untuk melakukan perbaikan dalam bidang yang diteliti.
4
2. Manfaat Teoritis
a. Bagi Institusi Pendidikan
1) Dapat dijadikan bahan evaluasi dalam menyiapkan tenaga kesehatan yang lebih baik;
2) Dapat dijadikan bahan penelitian lebih lanjut terkait hasil penelitian;
3) Dapat dijadikan tambahan bacaan di perpustakaan. b. Bagi Peneliti Lain
Dapat menjadi acuan dan wacana bagi peneliti lain yang akan melakukan penelitian dengan topik yang hampir sama.
E. Keaslian Penelitian
Penelitian dengan judul “Gambaran Kelengkapan dan Ketepatan Pengodean Kasus Cedera Kepala di RSUD Panembahan
Senopati Bantul” belum pernah dilakukan sebelumnya. Namun demikian,
berikut ini penelitian sejenis yang telah dilakukan:
1. Yuliani (2010) melakukan penelitian dengan judul “Analisis
Keakuratan Kode Diagnosis Penyakit Commotio Cerebri Pasien
Rawat Inap Berdasarkan ICD-10 Rekam Medik di Rumah Sakit
Islam Klaten”. Penelitian ini menggunakan jenis penelitian
deskriptif, pengambilan data pada penelitian ini dengan observasi berkas rekam medis pasien rawat inap kasus commotio cerebri, serta menggunakan pendekatan retrospektif. Populasi pada penelitain ini sebanyak 573, dengan sampel sebanyak 236 berkas rekam medis, instrumen penelitian dengan menggunakan cheklist, ICD-10, dan pedoman wawancara. Analisis menggunakan deskriptif dengan hasil keakuratan pada karakter kelima 0% sedangkan pada karakter keempat sebesar 66,52%.
Persamaan penelitian Yuliani dengan penelitian yang akan
dilakukan adalah jenis penelitian menggunakan jenis penelitian deskriptif. Perbedaan penelitian pada jenis kasus yang diteliti dan lokasi penelitian.
5
2. Ikhwan (2014) melakukan penelitian dengan judul “Tinjauan Ketepatan Kode Diagnosa Cedera dan Penyebab Luar Pasien
Rawat Inap di Rumah Sakit Siti Hajar Mataram”. Penelitian ini
menggunakan jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan retrospektif. Besar sampel 50 berkas rekam medis yang diambil dengan teknik non random sampling. Pengumpulan data dengan cara observasi. Data dianalisis secara deskriptif. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 3 kode tidak akurat dan 47 kode akurat. Sebanyak 41 kode penyebab luar cedera tidak ditulis dan 9 diagnosis cedera pada berkas rekam medis tidak dikode penyebab luarnya. Ketidaktepatan kode diagnosis cedera pada formulir ringkasan masuk dan keluar pasien terdiri atas kesalahan pemilihan Blok, Sub blok, dan kesalahan pada digit ke-4 dan ke-5.
Persamaan penelitian Ikhwan dengan penelitian yang akan
dilakukan adalah jenis penelitian menggunakan jenis penelitian deskriptif. Perbedaan pada jenis kasus yang lebih spesifik diteliti dan lokasi penelitian.
3. Ayu (2016) melakukan penelitian dengan judul “Ketepatan
Pengodean Diagnosis Pada Kasus Cedera di RSUD Prambanan“.
Penelitian ini menggunakan jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan kuantitatif. Besar sampel yang digunakan adalah 135 Berkas Rekam Medis pasien gawat darurat dengan keterisian lengkap sebanyak 136 dari 171 total kode, sedangkan ditinjau dari ketepatan yang tepat berjumlah 2 kode (1%). Ketidaktepatan ini yang paling banyak adalah ketidaktepatan pengodean pada karakter 1,2,3,4 yaitu berjumlah 30 %. Selain itu ketidaktepatan karena kurangnya karakter ke 5 berjumlah 32 kode (21%).
Persamaan penelitian Ayu dengan penelitian yang akan dilakukan
adalah jenis penelitian menggunakan jenis penelitian deskriptif.
6
sedangkan penelitian ini adalah kasus cedera kepala dan lokasi penelitian.
25 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. GAMBARAN UMUM
1. Gambaran Umum RSUD Panembahan Senopati Bantul a. Sejarah
Sejarah Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Panembahan Senopati Bantul sudah berdiri sejak tahun 1953 dengan nama RS Hongeroedem (HO). Rumah sakit tersebut mengganti nama menjadi RS Kabupaten pada tahun 1950. Pada tanggal 26 Februari 1993 rumah sakit tersebut mengganti nama kembali menjadi RSUD Kabupaten Bantul ber-type D. Pada tanggal 16 Februari 1993, rumah sakit menjadi rumah sakit ber-type C. Pada November 1995 rumah sakit lulus akreditasi penuh. Tanggal 1 Januari 2013, rumah sakit ini berganti nama menjadi Rumah Sakit Swadana. Pada tanggal 29 Maret 2003 merubah namanya kembali menjadi RSUD Panembahan Senopati Bantul. Rumah Sakit Panembahan Senopati Bantul, dan pada tanggal 14 April 2015 telah mendapatkan Sertifikat Akreditasi dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dengan predikat "Paripurna" Bintang Lima.
26
2. Struktur Organisasi RSUD Panembahan Senopati Bantul
Gambar 4.1
Struktur Organisasi RSUD Panembahan Senopati Bantul 2. Gambaran Rekam Medis RSUD Panembahan Senopati Bantul
a. Sejarah
Pada tahun 1953 RSUD Panembahan Senopati Bantul yang semula bernama rumah sakit Hongeroedom (HO) sudah memiliki instalasi rekam medis yang masih terbatas pada kegiatan pendaftaran pasien dan penyimpanan berkas rekam medis saja. Mulai bulan April 1984 instalasi rekam medis mendapat tempat tersendiri. Hal tersebut terbukti dengan adanya ruang pendaftaran pasien rawat jalan, pasien IGD, pasien rawat inap, dan pengolahan data. Sistem penyimpanan belum sentralisasi (masih desentralisasi) dan belum menggunakan sistem penomoran urut yang terdokumentasi dalam buku induk (buku register).
27
Mulai awal tahun 2001 sistem pengolahan rekam medis di RSUD Panembahan Senopati Bantul sudah mulai lengkap dari TPP rawat jalan, TPP IGD/rawat inap, distribusi, filing, assembling, coding dan pelaporan. Sistem penyimpanan sudah mulai sentralisasi dengan menggabungkan rawat jalan dan rawat inap ke dalam satu folder rekam medis. Namun ilmu yang didapat hanya dari hasil pelatihan dan belajar otodidak tentang rekam medis karena belum ada tenaga medis lulusan D3 Rekam Medis.
Mulai tahun 2003 tenaga kerja rekam medis sudah mengalami kemajuan yang dulunya rata – rata pendidikan SLTP dan SLTA, sudah ada tenaga D3 Rekam Medis. Jumlah tenaga keseluruhan yang dulunya sejumlah 14 orang sekarang menjadi 40 orang, namun tidak semua berlatar belakang D3 Rekam Medis. Struktur organisasi di RSUD Panembahan Senopati sudah berubah menjadi Instalasi Rekam Medis dan SIMRS sejak Maret 2014.
28
b. Struktur Organisasi Rekam Medis RSUD Panembahan Senopati Bantul
Gambar 4.2
Struktur Organisasi Rekam Medis RSUD Panembahan Senopati Bantul
B. HASIL
Berdasarkan pengamatan melalui observasi dengan melihat berkas rekam medis pasien cedera kepala intrakranial di RSUD Panembahan Senopati Bantul, dengan menggunakan lembar ceklist yang dilihat dari resume medis, ringkasan masuk dan keluar, lembar rawat inap, serta lembar lainnya yang dapat mendukung ketepatan kode. Ditemukan beberapa berkas rekam medis yang tidak lengkap kodenya, ada pula yang tidak tepat kodenya, dan ada pula yang tidak dikode sama sekali.
Sehubungan dengan kelengkapan dan ketepatan kode, data yang diperoleh peneliti terkait kelengkapan dan ketepatan kode cedera kepala, didapatkan sebanyak 66 berkas rekam medis kasus cedera kepala intrakranial
.
DIREKTUR
WADIR. PELAYANAN & PENUNJANG KABID. PENUNJANG
MEDIS KASIE. PENUNJANG
KLINIK
KAINST. REKAM MEDIS & SIM RS
Koord. REKAM MEDIS & SIM RS Penaggung Jawab Pengarsipan Rekam Medis Penaggung Jawab Pengolahan Rekam Medis Penaggung Jawab Pendaftaran/Registras i Pasien Penaggung Jawab SIM RS
29
1. Kelengkapan
Kelengkapan Pengodean Kasus Cedera Kepala di RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Triwulan 1 Tahun 2017
Hasil yang didapat dalam kelengkapan pengodean kasus cedera kepala di RSUD Panembahan Senopati Bantul dapat dilihat dalam tabel 4.1 yaitu :
Tabel 4.1 Kelengkapan Pengodean Kasus Cedera Kepala
No Komponen Lengkap
Jumlah Persentase Diagnosis cedera kepala
dan Penyebab luar 0 0%
Berdasarkan tabel di atas dapat diperoleh data sebagai berikut : kelengkapan pengodean diagnosis kasus cedera kepala intrakranial dan penyebab luar sebesar 0%.
Tabel 4.2 Ketidaklengkapan Pengodean Kasus Cedera Kepala
No Komponen Tidak Lengkap
Jumlah Persentase Diagnosis cedera kepala
Penyebab Luar
66 -
50% -
Berdasarkan tabel di atas dapat diperoleh data pada angka ketidaklengkpannya sebesar 50% pada berkas rekam medis kasus cedera kepala intrakranial. Ketidaklengkapan tersebut dikarenakan tidak adanya kode pada penyebab luar.
2. Ketepatan
Ketepatan Pengodean Kasus Cedera Kepala di RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Triwulan 1 Tahun 2017
Ketepatan pengodean kasus cedera kepala di RSUD Panembahan Senopati Bantul dibedakan menjadi 3 bentuk yaitu ketepatan pada kode diagnosis utama 66 Berkas Rekam Medis, kode diagnosis sekunder yang ada hubungannya dengan diagnosa utama 10 Berkas Rekam Medis dan kode diagnosis sekunder yang tidak ada hubungannya dengan diagnosis utama 2 Berkas Rekam Medis.
30
Hasil yang didapat dalam ketepatan pengodean kasus cedera kepala di RSUD Panembahan Senopati Bantul dapat dilihat dalam tabel 4.3, tabel 4.4, dan tabel 4.5yaitu:
Tabel 4.3 Ketepatan Pengodean Diagnosa Utama Kasus Cedera Kepala
No Uraian (diagosa utama) Jumlah Presentase
1 Tepat a. Karakter 5 b. Karakter 4 c. Karakter 3 d. Karakter 1 - 59 - 1 0% 89,39% 0% 1,51%
2 Tidak dapat dinilai 6 9,10%
Berdasarkan tabel di atas diperoleh data ketepatan pada karakter 4 sebanyak 89,39% pada 59 kode dari total 66 Berkas Rekam Medis Kasus Cedera Kepala dan data yang tidak dapat dinilai sebesar 9,1%..
Tabel 4.4 Ketepatan Pengodean Diagnosa Sekunder Ada Hubungan dengan Kasus Cedera Kepala (Diagnosa Sekunder)
No Uraian Jumlah Presentase
1 Tepat a. Karakter 5 b. Karakter 4 c. Karakter 3 d. Karakter 1 - 8 - - 0% 80% 0% 0%
2 Tidak dapat dinilai 2 20%
Berdasarkan tabel di atas angka ketepatan pengodean diagnosis sekunder yang berhubungan dengan diagnosa utama sebesar 80% dari 10 berkas rekam medis.
Tabel 4.5 Ketepatan Pengodean Diagnosa Sekunder Tidak Ada Hubungan dengan Kasus Cedera Kepala (Diagnosa Sekunder)
No Uraian Jumlah Presentase
1 Tepat a. Karakter 5 b. Karakter 4 c. Karakter 3 d. Karakter 1 - - 1 - 0% 0% 50% 0%
31
Dari tabel 4.5 dapat dilihat bahwa ketepatan pengodean pada diagnosa sekunder yang tidak ada hubungannya dengan diagnosa utama sama besar antara kode yang tepat dan kode yang tidak dapat dinilai pada berkas rekam medis kasus cedera kepala sebesar 50%
3. Faktor Penyebab Ketidaklengkapan dan Ketidaktepatan Pengodean
Kasus Cedera Kepala
Faktor penyebab ketidaklengkapan dan ketidaktepatan pengodean kasus cedera kepala di RSUD Panembahan Senopati Bantul diperoleh dari hasil wawancara pada tanggal 24 Juli 2017 terhadap dua orang responden yaitu petugas rekam medis bagian pengodean.
Pertanyaan : “Apakah faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan dan
ketidaktepatan pengodean kasus cedera kepala di RSUD Panembahan Senopati Bantul?”
Maksud dari pernyataan Responden A tersebut adalah faktor penyebab dari ketidaklengkapan dan ketidaktepatan dalam hal pengodean kasus cedera kepala hanya sampai karakter 4 yaitu karena dokter yang tidak lengkap dalam penulisan diagnosa pada lembar rawat inap, hasil anamnesa, dan lembar gawat darurat.
“Faktor penyebabnya itu dek,emmm karena dokter nulis diagnosanya kurang lengkap ehmmm selain itu ini dek dari hasil anamnesa yang tidak lengkap.”
Responden A
“Di sini kode tidak lengkap ya itu dek karena dokter nulis diagnosanya enggak lengkap, kan waktu dokter juga sangat sibuk dek....ehmm mau dikembalikan ke dokter lagi ntar dari perawat bangsal udah ada yang kembalikan berkas lagi dek, jadi menumpuk dek...”
32
Maksud dari pernyataan Responden B faktor penyebab ketidaklengkapan dan ketidaktepatan pengodean kasus cedera kepala dikarenakan kurang lengkapnya penulisan diagnosis pada lembar rawat inap dikarenakan waktu dokter yang sangat sibuk.
C. PEMBAHASAN
1. Kelengkapan
a. Menurut Hatta (2013), kelengkapan pengisian dokumen rekam medis sangat penting dilakukan, dalam kontek ini yang dilihat adalah kelengkapan kode. Kelengkapan kode merupakan tanggung jawab dari petugas rekam medis yaitu koder. Seorang koder dituntut untuk mampu memberikan kode pada setiap hal yang ada dalam berkas rekam medis, kelengkapan kode pastinya akan berpengaruh terhadap statistik. Tujuan kodifikasi adalah untuk statistik morbiditas maupun mortalitas, namun dalam perkembangannya pengodean dapat menentukan tarif pembiayaan pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada pasien.
b. Persentase kelengkapan yang diperoleh termasuk dalam analisis berkas rekam medis untuk diagnosa cedera kepala terdapat dalam kriteria sangat kurang karena persentase yang diperoleh 0%. Pada diagnosis cedera kepala dan pengodean penyebab luar kasus cedera kepala masih sangat kurang karena diperoleh ketidaklengkapan sebesar 100%. Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan Ayu Ningsih (2016) di RSUD Prambanan hasil kelengkapan pengodean kasus cedera di RSUD Prambanan sebanyak 135 (79,5%) dari total 171 kode.
2. Ketepatan
Ketepatan kode merupakan hal yang sangat diperlukan dalam pendokumentasian. Oleh karena itu petugas koder harus sangat teliti dan paham untuk memilih kode yang paling tepat untuk setiap hal yang harus diberi kode. Dalam hal ketepatan kode harus tepat setiap karakter mulai dari karakter ke-1 hingga karakter ke-5. Dalam hasil ketepatan pengodean
33
kasus cedera kepala di RSUD Panembahan Senopati Bantul dapat dibedakan dalam 3 komponen yaitu tepat, tidak tepat, dan tidak dapat dinilai. Pengodean diagnosis pada kasus cedera dianggap tepat apabila diagnosis yang ada sudah dikode lengkap dan benar sesuai ICD-10.
a. Ketepatan Pengodean Kasus Cedera Kepala (diagnosis utama)
Pengodean diagnosis pada kasus cedera dianggap tidak tepat memiliki dua kelompok yaitu secara kuantitas (jumlah) dan kualitas (mutu). Secara kuantitas adalah kode kurang karakter ke lima. Berdasarkan WHO (1992), dalam ICD-10 volume 1 terdapat petunjuk bahwa pada pengodean kasus cedera kepala terdapat catatan mempunyai karakter sampai digit kelima yaitu kode tambahan karakter “nol (0)” digunakan jika tanpa luka terbuka, dan karakter “satu (1)” digunakan untuk luka terbuka. Contoh : commotio cerebri
atau biasa disebut cedera kepala ringan (CKR) dengan kode S06.0, seharusnya kode ditulis hingga karakter ke lima yang digunakan untuk menunjukkan apakah “without open intracranial wound (0)” atau “with open intracranial wound (1)”. Kode yang seharusnya ditulis
adalah S06.00 atau S06.01.
Dari hasil yang diperoleh bahwa dalam keterangan kasus cedera kepala terbuka dan lainnya yang terdapat dalam diagnosis kurang lengkap dan spesifik sehingga berpengaruh terhadap kode yang dihasilkan, maka perlu adanya sosialisasi kepada dokter mengenai kelengkapan dalam mencantumkan diagnosis pada kasus cedera kepala, disertai dengan keterangan penyebab luar, sehingga dapat menghasilkan kode yang tepat dan spesifik sesuai dalam ICD-10. Variasi ketidaktepatan karakter (ada kode namun tidak sesuai berdasarkan ICD-10 atau jumlahnya sama tetapi angka dan hurufnya tidak sesuai). Pengelompokan ketepatan dalam pengodean kasus cedera kepala dalam diagnosa utama meliputi 2 jenis yaitu tepat dan tidak dapat dinilai. Berikut uraian komponennya :
34
1) Tepat
Hasil tabel 4.3 ketepatan pengodean pada kasus cedera kepala di RSUD Panembahan Senopati Bantul pada karakter 4 sebesar 89,39% yang termasuk dalam kriteria baik. Berdasarkan hasil Penelitian yang dilakukan oleh Ayu Ningsih di RSUD Prambanan persentase ketepatan pengodean kasus cedera sebesar 79%. Contoh dari ketepatan pada karakter ke 4 yaitu :
Diagnosis :
CKR : S06.0 kode seharusnya : S06.00/S06.01 Catatan untuk kode CKR sudah tepat sampai karakter 4 namun berdasarkan ICD-10 seharusnya dikode dengan S06.00 atau S06.01 dengan tambahan sub kategori ke 5 yang menunjukan apakah dengan luka terbuka intrakranial atau tanpa luka terbuka intrakranial.
Contoh lain Diagnosis :
CKR : S06.0 kode seharusnya : S06.00/S06.01 Fraktur Clavicula : S42.0 kode seharusnya : S42.00/S42.01
Catatan untuk kode CKR berdasarkan ICD-10 seharusnya dikode dengan S06.00 atau S06.01 dengan tambahan sub kategori ke-5 yang menunjukkan apakah disertai luka terbuka atau tanpa luka terbuka. Untuk kasus fraktur clavicula juga perlu adanya tambahan pada karakter ke-5 untuk mengetahui apakah termasuk dalam fraktur terbuka atau termasuk dalam fraktur tertutup. 2) Tidak dapat dinilai
Pada diagnosa utama terdapat kode yang tidak dapat dinilai sebesar 9,1% karena dalam lembar rawat inap tersebut tertulis diagnosa pasien yang tidak lengkap dan tidak spesifik dan tidak dilakukan pengodean misalnya, seharusnya CKS dilengkapi dengan bentuk kelainan yang menyebar/diffuse dengan kode S06.2 atau kelainan terbatas/focal dengan kode S06.3.
35
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Ayu Ningsih di RSUD Prambanan tahun 2016 kode diagnosa utama yang tidak dapat dinilai sebesar 2 %.
b. Ketepatan Pengodean Diagnosa Sekunder pada Kasus Cedera Kepala Ketepatan pengodean kasus cedera kepala pada diagnosa sekunder terbagi menjadi dua yaitu diagnosa sekunder yang berhubungan dengan diagnosis utama dan diagnosis sekunder yang tidak berhubungan langsung dengan diagnosis utama.
1) Ketepatan Pengodean diagnosa sekunder yang berhubungan dengan diagnosa utama
a) Tepat
Ketepatan pengodean pada diagnosa sekunder kasus cedera kepala sebesar 80% dan sudah dikategorikan baik. Contoh dari ketepatan pengodean diagnosa sekunder yang berhubungan dengan diagnosa utama :
Vulnus Laceratio : T14.1 b) Tidak tepat
Ketidaktepatan pengodean pada diagnosis sekunder kasus cedera kepala sebesar 20% dari total kode lengkap karakter 4.. Contoh dari ketidaktepatan pengodean pada diagnosa sekunder: Fraktur Clavicula : S42.0 kode seharusnya S42.00/ S42.01 Fraktur Nasal : S02.0 kode seharusnya S02.00/S42.01 Catatan : pengodean kasus fraktur menurut ICD-10 perlu menambahkan adanya kode tambahan pada karakter ke 5 yang merupakan penjelasan apakah termasuk dalam fraktur tertutup atau fraktur terbuka. Jika dalam diagnosa tersebut tidak dispesifikasikan fraktur terbuka atau tertutup maka kode tambahan karakter ke 5 adalah menggunakan fraktur tertutup. c) Tidak dapat dinliai
Pengodean yang tidak dapat dinilai sebesar 20% pada diagnosa sekunder yang berhubungan dengan diagnosa utama, yaitu:
36
ICH : I61.4 bukan kasus trauma SAH : bukan kasus trauma
2) Ketepatan pengodean kasus cedera kepala pada diagnosa sekunder yang tidak ada hubungannya dengan diagnosa utama, sebagai berikut :
a) Tepat
Ketepatan pengodean kasus cedera kepala pada diagnosa sekunder yang tidak ada hubungannya dengan diagnosa utama sebesar 50%, yaitu:
DM (Diabetes Mellitus) : E14.9 b) Tidak dapat dinilai
Pengodean kasus cedera kepala pada diagnosa sekunder yang tidak dapat dinilai ketepatannya sebesar 50%. Contohnya : Hipertensi : I15
Tumor : D37.9
Catatan : diagnosa sekunder tersebut tidak dapat dinilai ketepatannya karena kurang lengkapnya informasi dari diagnosis tersebut. Hipertensi yang di RS dikode dengan I15. I15 dalam ICD-10 merupakan hipertensi sekunder sedangkan pada diagnosa tersebut tidak mencantumkan apakah hipertensi sekunder atau hipertensi primar, selain hipertensi ada juga diagnosa yang tidak dapat dinilai kelengkapannya pada diagnosis tumor karena di berkas rekam medis tersebut tidak dijelaskan tumor apa dan dikode dengan D37.9.
3. Faktor Penyebab Ketidaklengakapan dan Ketidaktepatan Pengodean
Kasus Cedera Kepala
Faktor penyebab ketidaklengkapan dan ketidaktepatan pengodean kasus cedera kepala di RSUD Panembahan Senopati Bantul diperoleh dari hasil wawancara pada tanggal 24 Juli 2017 terhadap dua orang responden yaitu petugas rekam medis bagian pengodean.
37
Pertanyaan : “Apakah faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan dan
ketidaktepatan pengodean kasus cedera kepala di RSUD Panembahan Senopati Bantul?”
Berdasarkan hasil wawancara di atas mengenai faktor penyebab ketidaktepatan dan ketidaklengakapan pengodean kasus cedera kepala dapat disimpulakan dengan analisis sebab akibat yaitu dengan diagram tulang ikan/fishbone sebagai berikut :
“Faktor penyebabnya itu dek,emmm karena dokter nulis diagnosanya kurang lengkap ehmmm selain itu ini dek dari hasil anamnesa dek yang tidak lengkap.”
Responden A
“Disini kode tidak lengkap ya itu dek karena dokter nulis diagnosanya enggak lengkap, kan waktu dokter juga sangat sibuk dek....ehmm mau dikembalikan ke dokter lagi ntar dari perawat bangsal udah ada yang kembalikan berkas lagi dek, jadi menumpuk dek...”
38
Berdasarkan bagan diatas dapat diuraikan antara proses penyebab satu dengan penyebab lainnya. Uraian tersebut dapat dilihat dalam tabel di bawah ini :
Tabel 4.5 Uraian Faktor Penyebab
s u m b e r
Sumber :Hasil wawancara di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit
Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa faktor penyebab ketidaklengkapan dan ketidaktepatan pada pengodean diagnosis kasus cedera kepala yaitu dari segi man (manusia) dan material (penunjang). Berikut rincian permasalahan dari kedua faktor tersebut:
1) Man (Manusia atau tenaga)
Masih terdapat kode diagnosis kasus cedera kepala yang belum lengkap pada sub kategori kelima karena perilaku dokter kurang lengkap dalam penulisan diagnosis apakah CKR dengan luka terbuka intrakranial atau di luar luka terbuka dan penyebab dari diagnosa pasien tersebut.
2) Material
Diagnosis utama di berkas ringkasan masuk dan keluar tidak lengkap dikode karena ketidaklengkapan penulisan pada lembar gawat darurat, hasil anamnesa.
Faktor yang diamati Masalah yang terjadi
Man Petugas belum lengkap dalam mengode kasus cedera
kepala
Diagnosis utama di berkas lembar gawat darurat dan ringkasan masuk dan keluar tidak lengkap untuk dikode
39
D. Keterbatasan Penelitian
1. Kesulitan Penelitian
a. Peneliti pada penelitian ini hanya memperoleh kasus Cedera Kepala Ringan dari sub judul peneliti yaitu Cedera Kepala Intrakranial.
b. Keterbatasan waktu dalam pengambilan data sehingga peneliti hanya mengambil sampel dari periode Triwulan 1 tahun 2017. c. Tidak semua berkas rekam medis sudah dikode.
2. Kelemahan Penelitian
Hampir semua berkas rekam medis kasus cedera kepala tidak dilakukan pengodean pada penyebab luarnya untuk mengatasi hal itu peneliti melakukan wawancara dengan dua orang petugas rekam medis untuk mengetahui faktor penyebabnya.
40 BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Kelengkapan Pengodean Kasus Cedera Kepala di RSUD Panembahan Senopati Bantul
Kelengkapan pengodean pada diagnosa utama cedera kepala Intrakranial dan penyebab luar masih sangat kurang yaitu sebesar 0% dan ketidaklengkapan pengodean sebesar 50% dari kode terisi kasus cedera kepala Intrakranial.
2. Ketepatan Pengodean Kasus Cedera Kepala di RSUD Panembahan Senopati Bantul
Ketepatan pengodean kasus cedera kepala dibagi menjadi 2 jenis yaitu ketepatan kode diagnosa utama dan kode diagnosis sekunder.
a. Ketepatan pengodean pada diagnosa utama
Persentase ketepatan pengodean diagnosa utama sebesar 89,39% pada sub kategori karakter 4
b. Ketepatan pengodean pada diagnosa sekunder
Persentase ketepatan pengodean diagnosa sekunder yang ada maupun tidak ada hubungan dengan cedera kepala sebesar 80% 3. Faktor penyebab ketidaklengkapan dan Ketidaktepatan Pengodean
Kasus Cedera Kepala di RSUD Panembahan Senopati Bantul
a. Man yaitu petugas kurang lengkap dalam penulisan kode diagnosis kasus cedera.
b. Material yaitu Diagnosis dokter di berkas ringkasan masuk dan keluar tidak lengkap.
B. Saran
1. Dokter agar melengkapi dan jelas dalam membuat diagnosa sesuai dengan yang terdapat dalam ICD-10
41
2. Petugas rekam medis harus memberi kode pada diagnosis maupun penyebab luar secara tepat dan benar yang sesuai dengan kadiah pengodean dalam ICD-10 volume 1.
DAFTAR PUSTAKA
Budi, Safitri Citra MPH. (2011). Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta: Quantum Sinergi Media.
Dorland, W.A. (2015). Dorland’s Pocket Medical Dictionar. In A. A. Mahode,
Kamus Saku Kedokteran Dorland edisi 29. Jakarta : ECG
Ikhwan. (2014). Tinjauan Ketepatan Kode Diagnosis Cedera dan Penyebab Luar Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Siti Hajar Mataram. Jurnal Ilmiah Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Hardjodisastro, Daldiyono, dr., Dr., Prof. (2006). Menuju Seni Ilmu Kedokteran. Bagaimana dokter berpikir, bekerja, dan menampilkan diri.jakarta: Gramedia Pustaka Utama.
Hatta, Gemala, Dra. (2013). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pealayanan Kesehatan. Jakarta: UI-PRESS
Ismainar, H. (2015). Manajemen Unit Kerja. Yogyakarta: Budi Utama.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 377 Tahun 2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. Jakarta Ningsih, Ayu. (2016). Ketepatan Pengodean Diagnosis Pada Kasus Cedera di
RSUD Prambanan. Jurnal Ilmiah Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Notoatmodjo, Soekidjo. Prof. Dr. (2010). Metodologi Penelitian Kesehatan.
Jakarta: Rineka Cipta.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.Jakarta : menteri Kesehatan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis. Jakarta.
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 tahun 2015 tentang Pedoman Organanisasi Rumah Sakit. Jakarta.
Smeltzer, S.C & Bare, B.G. (2002). Buku Ajar Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2, Alih bahasa Kuncara, H.Y, dkk.:ECG.
Sugiyono, Prof., Dr. (2009). Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R & D. Bandung: Alfabeta.
--- (2015). Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R & D. Bandung: Alfbetaa.
--- (2016). Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R & D. Bandung: Alfabeta.
Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
World Health Organization. 2010. ICD-10 Vol 1, 2, 3 Second Edition Th. 2010. Yuliani, Novita. (2010). Analisis Keakuratan Kode Diagnosis Penyakit Comotio
Cerebri Pasien Rawat Inap Berdasarkan ICD-10 Rekam Medik di Rumah Sakit Islam Klaten. Jurnal Ilmiah Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
