CONTOH FORMAT FORMULIR PENDAFTARAN SEBAGAI PEMOHON AHP

(1)

LAMPIRAN I

PERATURAN KEPALA BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 32 TAHUN 2013 TENTANG

PERSYARATAN DAN TATA CARA PERMOHONAN ANALISA HASIL PENGAWASAN DALAM RANGKA IMPOR DAN EKSPOR NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, DAN PREKURSOR FARMASI

CONTOH FORMAT

FORMULIR PENDAFTARAN SEBAGAI PEMOHON AHP A. Nama Fasilitas : …... B. Jenis Fasilitas Pemohon: (pilih salah satu)

Industri Farmasi

Pedagang Besar Farmasi Lembaga Ilmu Pengetahuan

C. Isi bagian ini bila status Fasilitas Pemohon adalah Industri Farmasi 1. Kantor : a. Alamat : …... b. Kota/Kabupaten : …... c. Kode Pos : …... d. Provinsi : …... e. Telepon : …... f. Fax : …... 2. Pabrik : a. Alamat : …... b. Kota/Kabupaten : …... c. Kode Pos : …... d. Provinsi : …... e. Telepon : …... f. Fax : …... 3. Gudang : a. Alamat : …... b. Telepon : …... 4. No Izin Industri Farmasi : …...

(2)

5. NPWP : …... 6. Alamat NPWP : …... 7. Jenis Komoditi yang diimpor :

Psikotropika

Prekursor Farmasi

8. No. izin sebagai IP Psikotropika : …... 9. Masa Berlaku izin sebagai IP Psikotropika : …... 10. No. izin sebagai IP Prekursor Farmasi : …... 11. Masa izin sebagai IP Prekursor Farmasi : …... 12. Jenis Komoditi yang diekspor :

Psikotropika

Prekursor Farmasi

13. No. izin sebagai EP Psikotropika : …... 14. Masa Berlaku izin sebagai EP Psikotropika : …... 15. No. izin sebagai EP Prekursor Farmasi : …... 16. Masa izin sebagai EP Prekursor Farmasi : …... D. Isi bagian ini bila status Fasilitas Pemohon adalah Pedagang Besar

Farmasi 1. Kantor : a. Alamat : …... b. Kota/Kabupaten : …... c. Kode Pos : …... d. Provinsi : …... e. Telepon : …... f. Fax : …... 2. Gudang : a. Alamat : …... b. Telepon : …... 3. No Izin PBF : …... 4. NPWP : …... 5. Alamat NPWP : …... 6. Jenis Komoditi yang diimpor :

(3)

Narkotika Psikotropika

Prekursor Farmasi

7. No. Izin Khusus sebagai13Importir Narkotika : …... 8. No. izin sebagai IT Psikotropika : …... 9. Masa Berlaku izin sebagai IT Psikotropika : …... 10. No. izin sebagai IT Prekursor Farmasi : …... 11. Masa izin sebagai IT Prekursor Farmasi : …... 12. Jenis Komoditi yang diekspor :

Narkotika Psikotropika

Prekursor Farmasi

13. No. Izin Khusus sebagai eksportir Narkotika : …... 14. No. izin sebagai ET Psikotropika : …... 15. Masa Berlaku izin sebagai ET Psikotropika : …... 16. No. izin sebagai ET Prekursor Farmasi : …... 17. Masa izin sebagai ET Prekursor Farmasi : …... E. Isi bagian ini bila status Fasilitas Pemohon adalah Lembaga Ilmu

Pengetahuan 1. Kantor : a. Alamat : …... b. Kota/Kabupaten : …... c. Kode Pos : …... d. Provinsi : …... e. Telepon : …... f. Fax : …... 2. Lokasi Penerimaan Produk Impor:

a. Alamat : …... b. Telepon : …... 3. NPWP : …... 4. Alamat NPWP : …... 5. Jenis Komoditi yang diimpor :

(4)

Psikotropika

Prekursor Farmasi

Yang bertandatangan dibawah ini

1. Nama : …... 2. Jabatan : …... 3. Alamat : …... 4. Kota/Kabupaten : …... 5. Kode Pos : …... 6. Provinsi : …... 7. Telepon : …... 8. E-mail : …... bertindak sebagai penanggung jawab pada intansi tersebut diatas dan menyatakan data pemohon AHP adalah benar.

(nama kota/kabupaten), (tangal, bulan dan tahun penandatanganan) (tanda tangan penanggung jawab dengan dibubuhi stempel instansi) (nama jelas penanggung jawab)

KEPALA BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN REPUBLIK INDONESIA,

(5)

LAMPIRAN II

KETENTUAN PERUBAHAN DATA PEMOHON AHP

Jenis Perubahan Tindakan Data Pendukung Nama Fasilitas/Fasilitas Mengajukan pendaftaran kembali sebagai pemohon Alamat Kantor Fasilitas Mengajukan pendaftaran kembali sebagai pemohon Alamat Pabrik Fasilitas Mengajukan pendaftaran kembali sebagai pemohon Alamat Gudang Fasilitas Mengajukan perubahan data pemohon Surat Persetujuan Perubahan Izin Industri Farmasi / Izin PBF Lokasi Penerimaan Produk Impor Mengajukan perubahan data pemohon Surat pemberitahuan perubahan lokasi

penerimaan Produk Impor No. Telp /Fax Mengajukan

perubahan data pemohon

Surat pemberitahuan perubahan No. Telp / Fax

(6)

Jenis Perubahan Tindakan Data Pendukung E-mail Mengajukan perubahan data pemohon Surat pemberitahuan perubahan e-mail NPWP Mengajukan perubahan data pemohon NPWP baru Izin sebagai IP/EP/ IT/ET Mengajukan perubahan data pemohon

Izin sebagai IP/EP/ IT/ET terbaru

Nama dan atau Jabatan Penanggung Jawab Mengajukan perubahan data pemohon

Surat Penunjukan sebagai penanggung jawab yang baru Alamat Penanggung Jawab Mengajukan perubahan data pemohon Surat pemberitahuan perubahan alamat No Telpon Penanggung Jawab Mengajukan perubahan data pemohon Surat pemberitahuan perubahan No Telepon Email Jabatan Penanggung Jawab Mengajukan perubahan data pemohon Surat pemberitahuan perubahan e-mail

(7)

LAMPIRAN III

CONTOH FORMAT PERMOHONAN AHP Diisi Badan POM

No. Pengajuan Permohonan : Tanggal Pengajuan Permohonan : A. DATA PEMOHON

Nama Fasilitas : Alamat Fasilitas :

Telepon / Fax : / No Pengenal Pemohon AHP :

B. DATA PENANGGUNG JAWAB : Nama Penanggung Jawab : Telepon / Fax : / Email : C. PERUNTUKAN AHP Peruntukan : Impor/Ekspor

Golongan Obat : Narkotika/Psikotropika/Prekursor Farmasi Nama Produk :

Nama produsen :

Jumlah : Satuan :

Tujuan penggunaan :

D. DATA PENGGUNA AKHIR (DIISI BILA PERUNTUKAN AHP UNTUK IMPOR)

Nama Fasilitas : Alamat Fasilitas :

(8)

Alamat Pabrik : Alamat Lokasi

Penerimaan Produk Impor :

Telepon / Fax : /

E. DATA EKSPORTIR (DIISI BILA PERUNTUKAN AHP UNTUK IMPOR) Nama Eksportir :

Alamat Eksportir : Negara Eksportir :

E. DATA IMPORTIR (DIISI BILA PERUNTUKAN AHP UNTUK ESKPOR) Nama Importir :

Alamat Importir : No SPI dari Negara Importir : Tgl SPI dari Negara Importir :

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

LAMPIRAN V

CONTOH FORMAT

SURAT PERMINTAAN TAMBAHAN / KLARIFIKASI DATA PERMOHONAN AHP

Kepada Yth Jakarta, ... 20.. Penanggung Jawab

(Nama Fasilitas) (Alamat Fasilitas)

Berdasarkan hasil verifikasi terhadap permohonan Analisa Hasil Pengawasan yang Saudara sampaikan dengan No. Pengajuan Permohonan (No. Pengajuan Permohonan) tertanggal (Tanggal Pengajuan Permohonan), kami masih memerlukan tambahan dan/atau klarifikasi data sebagai berikut :

1. ... 2. ... 3. ... 4. Dst.

Diharapkan tambahan dan/atau klarifikasi data tersebut diatas harus diserahkan paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah diterimanya surat ini.

Demikian, atas perhatian dan kerjasamannya kami mengucapkan terima kasih. An. Deputi Bidang Pengawasan Produk Terapetik dan NAPZA

Direktur Pengawasan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif

……….. NIP. ...

(15)

LAMPIRAN VI

FORMAT ANALISA HASIL PENGAWASAN Analisa Hasil Pengawasan (Narkotika /

Psikotropika / Prekursor Farmasi) ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Persetujuan (Impor / Ekspor) yang diterbitkan oleh Menteri Kesehatan RI

The (Narcotic/Psychotropic/

Pharmaceutical Precursor) Control

Analysis is part of the

(Import/Export) Authorization issued by Minister of Health of the Republic of Indonesia

No : Permit No.

Berlaku sampai dengan tanggal ... dan hanya untuk satu kali pengiriman

Valid for one

consignment only

until...

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan RI, dengan ini menerangkan bahwa permohonan AHP (Narkotika / Psikotropika / Prekursor Farmasi) dari perusahaan …… telah memenuhi syarat dengan data-data sebagai berikut :

The undersigned, Head of the National Agency of Drug and Food Control of the Republic of Indonesia hereby confirm that the request for (Narcotic/Psychotropic/Pharmaceutical Precursor) (Import/Export) Control Analysis from …… meets requirements, with the following data:

Importir / Importer

... Eksportir / Exporter ……… Pengguna akhir / End User

... Tujuan (Impor/Ekspor) (Import/Export)) purpose : : ……… ………

Bahan baku atau obat jadi yang (diimpor/diekspor) Substances or preparation to be (imported/exported) : : ……… ………

(16)

Jumlah Kemasan : Number of packs : ……….. ……….. _{Packsize : ……….}Kemasan : ……….. Zat khasiat (narkotika/psikotropika/Prekursor Farmasi)

Controlled drug content

: :

………. ……….

Tanggal/Dated :

Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan RI

Head of The National Agency of Drug and Food Control of the Republic of Indonesia

……….. NIP. ...