DATA HASIL PEMANTAUAN PROGRAM MANAJEMEN RESIKO FASILITAS/LINGKUNGA
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan hidayah-Nya, setelah mengalami proses penyempurnaan akhirnya Buku Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan Rumah Sakit Wates Husada Balongpanggang Gresik dapat diselesaikan sesuai dengan harapan. Suatu langkah maju telah dicapai dalam proses memenuhi Program Monitoring Manajemen Resiko di Rumah Sakit Wates Husada Balongpanggang Gresik.
Sangat disadari bahwa Buku Program Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan di Rumah Sakit Wates Husada ini masih jauh dari kesempurnaan, meskipun demikian dengan segala keterbatasan panduan ini diharapkan dapat memberikan pemahaman pada semua staf yang terlihat dalam pelaksanaan program ini. Saran dan kritik dari berbagai pihak sebagai bahan penyempurnaan Buku Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan di Rumah Sakit Wates Husada ini sangat diharapkan.
Pada kesempatan ini disampaikan rasa terima kasih atas perhatian dan sumbangan pemikiran semua staf rumah sakit yang terlibat dalam pembuatan Buku Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan di Rumah Sakit Wates Husada ini dan semoga dapat bermanfaat.
Ditetapkan di : Gresik Pada tanggal : 15 Mei 2015
RUMAH SAKIT WATES HUSADA
Penyusun,
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI...ii BAB I PENDAHULUAN...1 A. LATAR BELAKANG... B. TUJUAN... BAB II DATA HASIL PEMANTAUAN PROGRAM MANAJEMEN RESIKO...
C. KEGIATAN POKOK/RINCIAN KEGIATAN... D. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN... E. SASARAN... F. TABEL ASESMEN RESIKO...
G. EVALUASI ...
H. PENCATATAN... BAB III PENUTUP...
1. PENDAHULUAN
Manajemen resiko merupakan disiplin ilmu yang luas. Seluruh bidang pekerjaan dunia ini pasti menerapkannya sebagai sesuatu yang sangat penting. Sebut misalnya : perminyakan, perbankan, penerbangan, IT, ekspedisi luar angkasa, dang lain-lain. Makin besar resiko suatu pekerjaan, maka semakin besar perhatiannya pada aspek manajemen resiko ini.
Manajemen resiko mulai diperkenalkan di bidang keselamatan dan kesehatan kerja paqda era tahun 1980-an setelah berkembangnya teori accident model dari ILCI dan juga semakin maraknya isu lingkungan dan kesehatan. Manajemen resiko bertujuan untuk meminim kerugian dan meningkatkan kesempatan atau peluan. Bila dilihat terjadinya kerugian dengan teori accident model dari ILCI, maka menejemen resiko dapat memotong mata rantai kejadian kerugian tersebut, sehingga efek dominan nya tidak akan terjadi. Pada dasarnya manajemen resiko bersifat pencegahan terhadap terjadinya kerugian maupun ‘accident’.
Pelaksanaan manajemen resiko haruslah menjadi bagian integral dari pelaksanaan sistem manajemen perusahaan/organisasi. Proses manajemen resiko ini merupakan salah satu langkah yang dapat dilakukan untuk terciptanya perbaikan berkelanjutan (continous improvement). Proses manajemen resiko juga sering dikaitkan dengan proses pengambilan keputusan dalam sebuah organisasi.
Manajemen resiko dapat diterapkan di setiap level di organisasi. Manajemen resiko dapat diterapkan di level strategis dan level operasional. Manajemen resiko juga dapat diterapkan pada proyek yang spesifik untuk
membantu proses pengambilan keputusan ataupun untuk pengelolaan daerah dengan resiko yang spesifik.
2. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbaagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik dibidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standard dan prosedur yang telah ditetapkan rumah sakit.
3. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Mendorong pelaksanan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien.
b. Tujuan Khusus
1) Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayanan medis dan keperawatan.
2) Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standart pelayanan medik, keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
3) Mengupayakan peningkatan mutu dan pelayanan dan keselamatan pasien melalui peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan.
4 ) Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Rumah Sakit Wates Husada Balong Panggang Gresik
kegiatan Tim Peningkatan Mutu Rumah Sakit Wates Husada Balong Panggang Gresik adalah sebagai berikut:
a. Kegiatan Pokok:
1) Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
2) monitoring mutu area klinis, area manajerial dan sasaran keselamatan pasien 3) monitoring mutu unit kerja
4) monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis 5) Diklat mutu pelayanan
6) Rapat mutu dengan pimpinan RS 7) Rapat mutu untuk koordinasi kegiatan b. Rincian Kegiatan
1) Standarisasi Asuhan Klinis
a) Pembentukan Tim Clinical Pathway
b) Penyusun pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi asuhan klinis
c) Penetapan 5 area prioritas untuk distandarisasipenyakit atau prosedur tindakan
d) Penyusunan panduan praktis klinis untuk 5 area prioritas e) Penyusunan 5 clinical pathway
f) Edukasi ke staf klinis g) Uji coba implementasi
h) Penyempurnaan PPK dan CP serta sistem implementasi i) Implementasi 5 PPK dan 5 CP
j) Monitoring implementasi PPK dan CPaudit klinis k) Pelaporan hasil audit
l) Rencana tindak lanjut
1) Identifikasi indikator yang sudah di monitor di RS 2) Pemilihan indikator area klinis, manajerial dan SKP 3) Penetapan indikator area klinis, manajerial dan SKP
4) Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, laporan ke Direktur RS, feed back ke unit kerja
5) Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5) 6) Pelaksanaan pengumpul data
7) Validasi data indikator mutu area klinis(PMKP 5) 8) Analisa data indikator(PMKP 4)
9) Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3) 10) Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)
11) Pertemuan berkala dengan komite PPI untuk memebahas hasil surveilance/ indikator area klinis no.10
3) Monitoring mutu unit kerja
a) Identifikasi indikator yang sudah dipergunakan di unit kerja b) Pilih dan tetapkan indikator unit kerja
c) Penyusunan prosedur pencatatan pelaporan, analisa dan feedback data indikator mutu unit kerja
d) Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator
e) Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien f) Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan g) Pengumpulan data
h) Analisa data i) Pelaporan j) Feedback
k) Rencana tindak lanjut (RTL)
5) Diklat mutu pelayanan
a) Pelatihan mutu untuk Direksi RS
b) Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS
c) Pelatihan mutu untuk anggota komite/TIM PMKP d) Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data
6) Rapat/Pertemuan
a) Rapat mutu dengan Direksi, dilaksanakan setiap bulan
b) Rapat koordinasi mutu dengan unit terkait, dilaksanakan setiap bulan atau triwulan
Cara melaksanakan kegiatan tersebut adalah:
a) Site Visite ke unit kerja untuk melakukan monev b) Edukasi dan pelatihan-pelatihan
5. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN
Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan indikator klinis tersebut adalah:
a. Setiap unit harus melakukan identifikasi resikonya masing-masing
b. Instrumen identifikasi bisa berupa : Laporan insiden, komplain dan survei
c. Seluruh data identifikasi itu dikumpulkan menjadi satu dan menjadi identifikasi resiko Rumah Sakit.
6. SASARAN
Petunjuk pengisian untuk sasaran programsasaran program peningkatan mutu adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program
Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan dicapai adalah sebagai berikut
a. Tercapainya 100% kelengkapan pengkajian awal keperawatan dalam 24 jam
b. Tercapainya 100% tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium PK
c. Tercapainya ≥ 80% kepuasan pelanggan pelayanan radiologi dan diagnostic imaging. d. Tercapainya 0% angka tidak terlaksananya checklist bedah
e. Tercapainya 100% pemberian antibiotik profilaksis pada operasi bersih / clean surgeries
f. Tercapainya 100% penulisan resep sesuai formularium.
g. Tercapainya 0% ketidakpatuhan DPJP anastesi dalam memberikan edukasi di lembar persetujuan anastesi
h. Tercapainya ≤ 0,01% kejadian reaksi transfusi
i. Tercapainya rerata ≤ 10 menit waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
j. Tercapainya 5% angka kejadian infeksi jarum (phlebitis). k. Tercapainya 100% ketepatan pengiriman Alkes / Obat l. Tercapainya 100% pelaporan Infeksi ke Pemerintah. m. Tercapainya 0% kejadian tertusuk jarum
n. Tercapainya 6-9 hari rata-rata Lenght of stay o. Tercapainya ≥80% kepuasan pasien rawat inap p. Tercapainya ≥70% kepuasan staff rumah sakit.
q. Tercapainya demografi pasien dengan diagnosis klinis TB di Poli Paru.
r. Tercapainya ≤ 2 jam kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
s. Tercapainya 60% ketersediaan Alat pelindung Diri (APD). t. Tercapainya 0% jumlah pasien tanpa gelang identitas u. Tercapainya 100% Hasil Lab pertelpon di Read back
v. Tercapainya 0% high alert medication yang ditemukan disimpan di unit keperawatan umum
w. Tercapainya 0% Tidak dilaksanakannya site marking x. Tercapainya 70% angka kepatuhan Hand Hygiene y. Tercapainya 0 % jumlah pasien jatuh
z. Tercapainya ≤ 20% sisa makanan yang tidak termakan pasien aa. Tercapainya waktu tunggu pelayanan laboratorium ≤ 140 menit ab. Tercapainya 100% ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan ac. Tercapainya waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari
ad. Tercapainya 100 % kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
ae. Tercapainya kejadian pulang paksa ≤ 5%
af. Tercapainya ≥ 80% kepuasan pelanggan instalasi farmasi ag. Tercapainya ≤ 2% kejadian kegagalan pelayanan rontgen ah. Tercapainya kepuasan pelanggan instalasi persalinan ≥ 80%
ai. Tercapainya 100% kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
aj. Tercapainya 100% tidak adanya kejadian linen yang hilang di pelayanan loundry ak. Tercapainya 100% peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam
pelayanan terkalibrasi depat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan program dalam kurun waktu tertentu
N0 . Kegiatan J F M A M JN J L A S O N D 1. Mengadakan sosialisasi secara terus menerus dan berkesinambung program mutu dan keselamatan pasien
2. Melakukan pengumpulan data indikator mutu klinis, indikator mutu
manajemen, indikator mutu keselamatan pasien (patient safety) di Rumah sakit Wates Husada 3.
Melakukan pencatatan, pelaporan, evaluasi dan tindak lanjut dari data indikator mutu klinis, indikator mutu manajemen, indikator mutu keselamatan pasien (patient safety) di Rumah sakit Wates Husada 4.
Melakukan pengumpulan data indikator mutu klinis, indikator mutu
manajemen, indikator mutu keselamatan pasien (patient safety) di Rumah sakit Wates Husada
5.
Melaksanakan
monitoring/pengawasan secara berkesinambungan
proses upaya pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
6.
Melakukan system pencatatan, pelaporan, dan evaluasi hasil secara berkelanjutan.
7.
Mengadakan
pertemuan/rapat rutin Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibt yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1). b. Probabilitas / Frekuensi / Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi ( table 2 ).
Tabel 1
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi /Severity Tingkat
Risiko Deskripsi Dampak
1 Tidak Signifikan Tidak ada cedera
2 Minor Cidera ringan mis.Luka lecet.
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama.
3 Moderat
Cedera sedang mis.Luka robek.
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual (reversible),tidak berhubungan dengan penyakit.
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan.
Kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual
(irreversible),tidak berhubungan dengan penyakit.
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.
Tabel 2
Penilaian Probabilitas / Frekuensi TINGKAT
RISIKO DESKRIPSI
1 Sangat jarang / Rare (>5 thn / kali) 2 Jarang / Unlikely (>2-5 thn / kali) 3 Mungkin / Posible ( 1-2 thn / kali) 4 Sering / Likely (Beberapa kali / thn)
5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu / bulan) Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui,dimasukkan dalam Table Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
a.SKOR RISIKO
SKOR RISIKO = Dampak x Probability Cara menghitung skor risiko :
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) : 1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri.
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan.
3. Tetapkan warna bandsnya,berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
b.BANDS RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :
Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna "bands" akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan : (tabel 3).
Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana.
Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA. WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG
DIURUT KEBAWAH DAN NILAI PROBABILITAS YANG DIURUT KE SAMPING KANAN
Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X terjadi pada 2 tahun yang lalu.
Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal.
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 thn lalu. Skoring risiko : 5 x 3 = 15.
Warna Bands : Merah ( ekstrim ). Tabel 3
Matriks Grading Risiko Probabilitas Tidak Signifikan 1 Minor 2 Moderat 3 Mayor 4 Katastropi k 5 Sangat sering terjadi ( Tiap minggu/bulan) 5
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Sering Terjadi (Beberapa
kali/thn) 4
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Mungkin terjadi (1-<2 thn/kali)
3
Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim Jarang terjadi
(>2-<5 thn/kali) 2
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Sangat jarang
terjadi (>5 thn/kali)
1
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
Tabel 4
Level / Bands Tindakan Ekstrim (sangat
tinggi)
Risiko ekstirm,dilakukan RCA paling lama 45 hari membetuhkan tindakan segera,perhatian sampai ke Direktur
High (tinggi)
Risiko tinggi,dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen
Moderat (sedang)
Risiko sedang,dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.Manajer / pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko
Low (rendah) Risiko rendah,dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA Setiap bulan Tim melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan monitoring. 9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
a. Pencatatan kegiatan yang di lakukan didalam program, berupa dokumentasi kegiatan b. Pelaporan program diserahkan kepada Direktur yang nantinya akan ditujukan kepada
dewan pengawas dalam kurun waktu 1 tahun sekali
c. Evaluasi kegiatan dilakukan dengan cara musyawarah dan evaluasi dilakukan setiap tiga bulan sekali
Pelaporan dan evaluasi indikator klinis dan keselamatan pasien adalah untuk menilai indikator klinis keselamatan pasien sehingga mutu pelayanan dapat meningkat. Dalam pelaksanaannya supaya data tercatat dengan baik maka setiap ruang disediakan formulir, antara lain:
Jenis formulir Kegunaan Pelaksanaan
Lembar pengumpulan data Dokumen data indikator klinik Keperawatan, Laboratorium, Radiologi, Farmasi, Pemeliharaan sarana, petugas klining servislaondry, Dapur,
Perkantoran,
Tabel asesment resiko Formulir sensus harian Keperawatan, Laboratorium, Radiologi, Farmasi, Pemeliharaan sarana,
petugas klining
servislaondry, Dapur, Perkantoran,
1) Petugas pencatat adalah penanggung jawab pada unit pelayanan yang sudah ditunjuk 2) Pada akhir bulan penanggung jawab pada unit rawat inap dan kebidanan menyerahkan
hasil formulir sensus harian kepada kepala bagian unit yang kemudian diteruskan 3) Tim Indikator klinis dan data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh tim indikator klinis
hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada 4) Tim Peningkatan mutu Rumah Sakit.
5) Tim peningkatan mutu Rumah Sakit membuat analisa memberikan rekomendasi-rekomendasi. Selanjutnya melaporkan hasil rekapitulasi dan analisanya kepada Direktur
6) Utama Rumah Sakit Wates Husada, agar data pada laporan tersebut dapat lebih mudah dibaca serta dapat melihat kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka dibuat dalam bentuk table dan grafik.
10. PENUTUP
Demikian telah disusun program monitoring menejemen resiko pasien Rumah Sakit Wates Husada. Diharapkan dengan program monitoring ini, dapat dipakai sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan.
