Hepatitis B dalam kehamilan

BAB 1 BAB 1 PENDAHULUAN PENDAHULUAN I. PENDAHULUAN I. PENDAHULUAN

Infeksi virus Hepatitis B (HBV) saat ini telah dikenal sebagai salah satu Infeksi virus Hepatitis B (HBV) saat ini telah dikenal sebagai salah satu masalah utama masyarakat di seluruh dunia.

masalah utama masyarakat di seluruh dunia.11 _{Prevalensi infeksi virus ini bervariasi di Prevalensi infeksi virus ini bervariasi di} seluruh dunia, dengan perkiraan setengah dari populasi tersebut hidup di daerah seluruh dunia, dengan perkiraan setengah dari populasi tersebut hidup di daerah dimana infeksi virus Hepatitis B merupakan suatu endemik, termasuk di sebagian dimana infeksi virus Hepatitis B merupakan suatu endemik, termasuk di sebagian  besar sia,

 besar sia, pulau!pulau pulau!pulau di di Pasifik, frika dan Pasifik, frika dan "imur "e"imur "engah.ngah.## _{$iperkirakan %&'!'' $iperkirakan %&'!''}  uta

 uta individu individu diseluruh diseluruh dunia dunia mengalami mengalami infeksi infeksi kronik kronik akibat akibat virus virus ini.ini.%% _{*ebih dari *ebih dari} &'+

&'+ indindiviividu du tertersebsebut ut menmendapadapatkatkan n infinfekseksi i virvirus us HepHepatiatititis s B B nya nya selselama ama masmasaa  perinatal.

 perinatal.

$ata yang dihimpun dalam suatu penaringan terhadap 1'.''' anita hamil $ata yang dihimpun dalam suatu penaringan terhadap 1'.''' anita hamil yang berlangsun

yang berlangsung g dari tahun dari tahun #''&!##''&!#''- ''- di $enmark menunukkan sebanyak %.''di $enmark menunukkan sebanyak %.'' (',#+) dari antara anita tersebut memiliki HBsg positif dalam darahnya. "anpa (',#+) dari antara anita tersebut memiliki HBsg positif dalam darahnya. "anpa suatu bentuk intervensi seperti pemberian imunoprofilaksis maka ibu dengan HBsg suatu bentuk intervensi seperti pemberian imunoprofilaksis maka ibu dengan HBsg  positif memiliki

 positif memiliki resiko #'resiko #'+ untuk + untuk mentransmisikan infeksi mentransmisikan infeksi tersebut ke tersebut ke anaknya anaknya saatsaat melahirkan. /esiko tersebut akan meningkat menadi lebih dari 0'+ pada ibu dengan melahirkan. /esiko tersebut akan meningkat menadi lebih dari 0'+ pada ibu dengan HBeg positif.

HBeg positif.#,&#,&_{"ransmisi seara vertikal tersebut diatas diketahui sebagai penyebab"ransmisi seara vertikal tersebut diatas diketahui sebagai penyebab} teradinya infeksi perinatal yang berkaitan dengan angka kroniksitas yang sangat teradinya infeksi perinatal yang berkaitan dengan angka kroniksitas yang sangat tinggi (20&+).

tinggi (20&+).

*ebih dari ' + individu yang menderita infeksi kronis virus Hepatitis B atau *ebih dari ' + individu yang menderita infeksi kronis virus Hepatitis B atau sekit

sekitar ''.''' ar ''.''' indiviindividu du di seluruh dunia di seluruh dunia meningmeninggal tiap gal tiap tahunnytahunnya a karena gangguankarena gangguan hati, sirosis dan

hati, sirosis dan hepatohepatoseluleseluler r karsikarsinoma noma (H33)(H33).. ,, _{4le4leh h karkarena ena ititu u penpenegaegahanhan} transmisi perinatal merupakan sasaran penting dalam mengurangi angka kematian transmisi perinatal merupakan sasaran penting dalam mengurangi angka kematian dan penularan serta eradikasi global terhadap

Pengetahuan mengenai infeksi virus Hepatitis B pada kehamilan penting guna Pengetahuan mengenai infeksi virus Hepatitis B pada kehamilan penting guna melihat mortalitas dan morbiditas dari host dalam hal ini ibu hamil tersebut dan melihat mortalitas dan morbiditas dari host dalam hal ini ibu hamil tersebut dan efe

efeknyknya a pada pada perpersalsalinainan n serserta ta kemkemampampuannyuannya a daldalam am menmentratransfnsfer er infinfekseksi i virvirusus tersebut ke anin yang dikandungnya.

tersebut ke anin yang dikandungnya. -

 -BAB 2 BAB 2 TTINJAUAN PUSTAKA TTINJAUAN PUSTAKA 2 2..11 HHeeppaattiittiis s BB V

Viirurus s HeHepapatitititis s B(B(VHVHB) B) diditetemumukakan n pepertrtamama a kakali li tatahuhun n 1010& & ololeheh $r

$r.B.Blumlumberberg g ketketika ika sedsedang ang memmempelapelaarari i tententantang g hemhemophiophilialia. . VHB VHB mermerupakupakanan double stranded DNA

double stranded DNA a#nm dari klass Hepadnaviria#nm dari klass Hepadnaviridae. dae. PermukPermukaan paling luar aan paling luar daridari mem

membrabrannynnya a menmengandgandung ung antantigeigen n yang yang disdisebut ebut HBsHBsg g yanyang g berbersirsirkulkulasi asi daldalamam darah sebagai partikel spheris dan tubuler dengan ukuran ## nm. Inti paling dalam darah sebagai partikel spheris dan tubuler dengan ukuran ## nm. Inti paling dalam

dari virus mengandung HBg. VHB (partikel dane), antigen inti (HBg), dan dari virus mengandung HBg. VHB (partikel dane), antigen inti (HBg), dan ant

antigeigen n permpermukaaukaan n (HB(HBsgsg) ) serserta ta semsemua ua enenis is antantiboibodi di yang yang berbersessesuaiuaian an dapdapatat dideteksi melalui berbagai ara pemeriksaan.

dideteksi melalui berbagai ara pemeriksaan.(-,0)(-,0)

2

2..22 EEppiiddeemmiioollooggii

$iperkirakan %&'!'' uta individu diseluruh dunia telah terinfeksi oleh virus $iperkirakan %&'!'' uta individu diseluruh dunia telah terinfeksi oleh virus Hepatitis B.

Hepatitis B.55 _{Prevalensi infeksi virus ini bervariasi diseluruh dunia, dengan setengah Prevalensi infeksi virus ini bervariasi diseluruh dunia, dengan setengah} dar

dari i popupopulaslasinyinya a hidhidup up di di daedaerahrah!da!daeraerah h dimdimana ana HepaHepatittitis is B B mermerupakupakan an suasuatutu  penyakit

 penyakit endemik.endemik.%%  _{$aerah dengan prevalensi tinggi (lebih dari #+) antara lain6  $aerah dengan prevalensi tinggi (lebih dari #+) antara lain6} us

ustrtralialia a aboaborigrigin, in, selselandandia ia barbaru, u, kepukepulaulauan an di di PasPasifiifik k 6 6 7el7elanesanesia, ia, 7ik7ikronronesiesia,a,  polinesia,

 polinesia, sia sia selatan selatan 6 6 India, India, Banglades, Banglades, Pakistan, Pakistan, 8ri 8ri langka, langka, sia sia tenggara6tenggara6 3amboa, Indonesia, laos, 7alaysia, 9ilipina, 8ingapura, "hailand, Vietnam, sia 3amboa, Indonesia, laos, 7alaysia, 9ilipina, 8ingapura, "hailand, Vietnam, sia timur6 3ina, Hongkong, :orea dan "aian, seluruh frika keuali frika selatan, timur6 3ina, Hongkong, :orea dan "aian, seluruh frika keuali frika selatan, merika 8elatan6 3hili, daerah mediterania, daerah timur tengah 6 7esir, Iran, *ibia, merika 8elatan6 3hili, daerah mediterania, daerah timur tengah 6 7esir, Iran, *ibia, ;ordania, "urki, serta <ropa tengah seperti /umania dan =ugoslavia.

;ordania, "urki, serta <ropa tengah seperti /umania dan =ugoslavia.00 _{"ingkat infeksi "ingkat infeksi} virus Hepatitis B masih tetap tinggi, di 3ina menapai -,15+, sedangkan data dari virus Hepatitis B masih tetap tinggi, di 3ina menapai -,15+, sedangkan data dari  >igeria

 >igeria menapai menapai #!1&+ #!1&+ dari dari total total populasinya, populasinya, dengan dengan rentang rentang umur umur antara antara #&!%&#&!%& tahun.

tahun. 1'1' _{Berdasarkan data yang dihimpun ?H4 tahun #''5, Indonesia merupakan Berdasarkan data yang dihimpun ?H4 tahun #''5, Indonesia merupakan} salah satu negara dengan prevalensi tinggi yaitu -,#+!0+ diikuti dengan 9ilipina -,'! salah satu negara dengan prevalensi tinggi yaitu -,#+!0+ diikuti dengan 9ilipina -,'! 0,'+ sedangkan 7alaysia berkisar antara ,'!0,'+. $ata dari >egara mau seperti 0,'+ sedangkan 7alaysia berkisar antara ,'!0,'+. $ata dari >egara mau seperti merika 8erikat menunukkan angka hanya 1!#+ dari populasinnya.

merika 8erikat menunukkan angka hanya 1!#+ dari populasinnya.11,1#11,1#

Pada negara!negara dengan prevalensi tinggi seperti disebutkan diatas, anita Pada negara!negara dengan prevalensi tinggi seperti disebutkan diatas, anita ham

hamil il yanyang g memmemiliiliki ki kadakadar r HepHepatiatitis B tis B e e nntigtigen en (HB(HBegeg) ) yang yang leblebih ih tintinggi,ggi, memil

memiliki iki kemampkemampuan uan dalam dalam menyalmenyalurkan urkan infeksinfeksinya inya searseara a transtransmisi ibu!anak.misi ibu!anak.1%1% "r

"ransmansmisi isi seseara ara ververtiktikal al tertersebsebut ut diadiatas tas dikdiketaetahui hui sebsebagaagai i penypenyebab ebab terteradadinyinyaa in

infefeksksi i perperininatatal al yayang ng beberkrkaiaitatan n dedengngan an anangka gka krkrononikiksisitatas s yayang ng sasangngat at titinggnggii (20&+).

2.3 Etiologi

@ambar 1. 7orfologi virus Hepatitis B.#1

Virus Hepatitis B merupakan virus berkapsul, berdiameter # nm yang termasuk dalam keluarga Hepadinaviridae dan memiliki genom yang tersusun melingkar dengan panang molekul %,# kb terdiri dari molekul $> @anda. 7olekul tersebut mengandung  rangkaian yang saling tumpang tindih yaitu protein  permukaan (HBsg), Protein intiAore (HBAHBeg), polymerase virus serta

transaktivator transkripsi HB.1

"elah ditemukan beberapa bentuk antigen yang penting seara klinis dalam mengkonfirmasi perkembangan infeksi virus Hepatitis B, yaitu Hepatitis B surfae antigen (HBsg) yang menandakan adanya infeksi virus Hepatitis B, Hepatitis B e ntigen (HBeg) yang menandakan adanya replikasi virus, serta transaktivator HB yang berkaitan dengan kemampuan virus tersebut dalam menyatukan genomnya dengan genom host serta kemampuannya dalam menyebabkan suatu bentuk penyakit keganasan (onkogenisitas). 1&

2.4 Patogeeesis

Virus Hepatitis B memiliki masa inkubasi antara  minggu sampai dengan   bulan dengan rata!rata yaitu 0' hari (% bulan).1 _{Virus ini menular seara perkutaneus} (luka pada kulit) atau mukosa yang terpapar oleh darah, airan tubuh seperti serum, semen dan air liur yang telah teremar oleh virus tersebut. /eplikasi virus Hepatitis B sebagian besar teradi di sel hati.1

Virus Hepatitis B yang menginfeksi manusia akan menyebabkan teradinya infeksi akut yang kemudian dapat berkembang menadi kronik sebanyak 1'+, memberi geala Hepatitis akut sebanyak #&+ yang kemudian sembuh, &+ akan tidak bergeala kemudian sembuh dan C 1+ yang akan menadi Hepatitis B fulminan.##

@ambar #. 8kema pathogenesis Hepatitis B akut.##

8eara alamiah, peralanan penyakit virus Hepatitis B dapat dikelompokkan dalam & fase yang teradi alau tidak selalu harus teradi seara berurutan yaitu 6

1-1) 9ase toleransi Imun

$alam darah pasien pada fase ini akan ditemukan HBeg positif dengan kadar HBV!$> yang tinggi ( ≥ 1'5 _{kopiAml) sedangkan kadar *" normal} atau hanya sedikit tinggi (C %& IDAml anita). Pada pemeriksaan Histologi sel hati tidak akan ditemukan adanya peradangan atau fibrosis.

#) 9ase imun aktif 

Pada fase ini akan ditemukan HBeg positif dengan kadar HBV!$> yang tinggi (1'_!1'- _{kopiAml) sedangkan kadar *" meningkat diatas normal dan}  berfluktuasi . Pada pemeriksaan Histologi sel hati akan ditemukan adanya  peradangan sedang hingga berat.

%) 9ase inaktifAarrier (9ase *aten)

Pada fase ini akan ditemukan HBeg negative dan tergantikan dengan munulnya anti!HBe . :adar HBV!$> rendah ( ≤ 1'% _{kopiAml) atau}  bahkan tidak terdeteksi lagi, selain itu kadar *" menadi normal. Pada  pemeriksaan Histologi sel hati akan ditemukan peradangan minimal namun

disertai dengan fibrosis hingga sirosis.

9ase ini ditandai dengan meningkatnya *" disertai dengan kadar HBV!$>

yang tinggi ( ≥ 1' _{kopiAml), biasanya disertai uga dengan ditemukan} kembalinya HBeg dalam darah yang menggantikan anti!HBe yang ada sebelumnya. Pada pemeriksaan Histologi sel hati akan ditemukan peradangan aktif disertai dengan fibrosis progresif.

&) 9ase /esolusi

Pada fase ini, bentuk infeksi dari virus Hepatitis B akan sembuh yang ditandai dengan HBsg negative dan kadar HBV!$> tidak ditemukan lagi, selain itu kadar *" uga dalam batas normal. ;ika dalam perkembangan fase sebelumnya telah terbentuk fibroti atau sirosis hati, maka hal tersebut akan menetap alaupun infeksinya telah sembuh. Pada kasus supresi imun yang  berat, reaktivasi biasa teradi.

@ambar %. 9ase Hepatitis B kronik. panah putih, perubahan histopatologiE  panah abu!abu, perubahan marker serologi antara fase.#%

8eara umum tidak terdapat perbedaan ara atau tahapan infeksi maupun geala yang timbul antara anita hamil atau manusia lainnya. >amun demikian adanya perubahan fisiologis selama kehamilan dimana teradi peningkatan metabolisme seperti peningkatan konsumsi nutrisi yang diakibatkan oleh  pertumbuhan anin maka eksarsebasi kerusakan dan penyakit hati yang telah ada

sebelumnya akan lebih mudah teradi.-,1%

2.! T"asmisi #i"$s Hepatitis B

Pada daerah endemik, ara penting dalam penularan Hepatitis B dari individu ke individu yang lain diperankan oleh kontak dengan pasien (bagi tenaga kesehatan), kontak seksual serta penggunaan obat!obatan melalui intravena. 8edangkan pada daerah yang memiliki prevalensi rendah, ara penularan yang sangat berperan adalah melalui parenteral atau perkutaneus seperti saat melakukan piercing , membuat tato atau saat berbagi pisau ukur maupun sikat gigi. 8elain itu, tindakan operasi dan  peraatan gigi dapat menadi sumber infeksi sedangkan penularan infeksi melalui

transfusi darah di negara berkembang telah menurun angka keadiannya oleh karena telah diterapkannya pemeriksaan serologi serta molekuler darah namun tetap menadi suatu sumber infeksi di negara!negara miskin.#' _{3ara penularan lainnya yang uga} merupakan ara penularan yang menyebabkan angka kroniksitas yang tinggi adalah melalui transmisi ibu!anak.

"ransmisi infeksi dari ibu ke anak seara tradisional disebut sebagai infeksi  perinatal.# "ransmisi ini merupakan transmisi yang terpenting diantara transmisi

vertikal lainnya dalam hal penyebab terbentuknya penyakit Hepatitis B kronik. _$ari definisinya periode perinatal yang dimulai dari usia gestasional #5 minggu!#5 hari  postpartum maka infeksi diluar masa tersebut tidak termasuk dalam infeksi perinatal, oleh karena itu saat ini istilah tersebut telah berubah menadi transmisi ibu!anak yang

menakup keseluruhan infeksi yang teradi sebelum, saat dan sesudah kelahiran, termasuk infeksi yang teradi pada usia dini.#

"ransmisi ibu!anak seara garis besar dapat dibagi atas 6# 1. "ransmisi intrauterineA prenatal

#. "ransmisi intrapartumA saat melahirkan

%. "ransmisi Postpartum (selama peraatan bayi ) 1. "ransmisi intrauterin (transmisi prenatal)

7ekanisme pasti teradinya infeksi prenatalA intrauterine ini masih belum elas, namun demikian terdapat beberapa kemungkinan diantaranya6

 _{:erusakan saar plasenta}

:ebooran transplasenta yang teradi oleh karena kontraksi uterus selama kehamilan dan adanya robekan pada saar plasenta merupakan ara yang sering menadi penyebab infeksi intrauterine. sebuah penelitian uga menunukkan baha tindakan amniosisntesis yang dilakukan pada anita hamil dengan HBsg positif dapat menyebabkan darah ibu yang infeksius terbaa melalui arum amniosintesis ke dalam rongga intrauterine, namun demikian transmisi dengan ara ini sangat arang teradi.#

 _{Infeksi plasenta dan transmisi transplasenta}

Penelitian ?ang F Ghu menunukkan kemampuan Hepatitis B untuk   bergabung dengan aringan plasenta dan mengakibatkan terbentuknya fokus

infeksi.#, _{Penelitian Ghang dkk menunukkan adanya konsentrasi dari #} antigen (HBsg dan HBeg) yang turun dari sisi ibu ke fetus melalui sel!sel desidua maternal 2 sel!sel trofoblas2 sel!sel vili mesenkim2 sel endotel

kapiler dengan hasil tersebut, peneliti menyimpulkan baha ara ini merupakan ara yang dominan pada transmisi intrauterine.-,15

 _{8uatu penelitian mengungkapkan adanya $> HBV pada oosit dan sperma} individu yang terinfeksi, oleh karena itu infeksi pada fetus dapat teradi selama masa konsepsi.#

#. "ransmisi intrapartum A saat melahirkan

"ransmisi virus Hepatitis B ke bayi saat lahir dimungkinkan oleh adanya  beberapa faktor diantaranya perpindahan dari ibu ke anin saat kontraksi selama  persalinan atau sebagai konsekuensi ruptur membran plasenta yang teradi, selain itu dapat pula teradi melalui airan amnion, darah maupun sekret yang terdapat sepanang alan lahir tertelan oleh bayi.#

4kada dkk menemukan 5& + dari infeksi neonatal teradi selama intrapartum hal ini disebabkan oleh karena paparan darah dan sekret vagina yang infeksius. -%. "ransmisi Postpartum A post natalA saat peraatan

?alaupun $> HBV, HBsg dan HBeg telah terbukti di eksresikan  bersama dengan kolostrum dan air susu pada ibu yang terinfeksi Hepatitis B, tidak 

ditemukan bukti baha menyusui meningkatkan resiko transmisi seara ibu! anak.

2.% &ai'estasi Klii( 

@eala klinis pada pasien yang terinfeksi virus Hepatitis B seperti pada umumnya, tidak berbeda antara anita hamil dengan anita yang tidak hamil. Pada kasus infeksi akut akan timbul keluhan yang tidak spesifik, termasuk kelemahan, kelelahan, anoreksia, mual, sakit kepala, nyeri otot dan demam deraat rendah. @eala

seperti mual muntah pada stadium prodromal ini terkadang membingungkan dengan geala yang timbul pada anita hamil muda tanpa penyakit Hepatitis B. ;ika penyakit ini sembuh sebelum terbentuknya kerusakan hati yang menyebabkan disfungsi hati sekunder maka geala prodromal seperti diatas akan dianggap seperti suatu sindrom flu biasa akibat virus atau bahkan akan dianggap sebagai bentuk efek fisiologis normal dari kehamilan itu sendiri.

-Ikterus akan munul sekitar #!1' hari setelah geala prodromal munul, pasien  uga akan mengeluhkan rasa tidak nyaman di region perut kanan atas dan pada  pemeriksaan fisik bisa ditemukan adanya hepatomegali. >amun pemeriksaan untuk 

menemukan adanya hepatomegali tersebut akan sulit dilakukan pada pasien dengan usia kehamilan lanut.

 -Dmumnya ikterus dan geala penyakit hati lainnya akan sembuh dalam  minggu, namun beberapa diantaranya dapat berlanut menadi gagal hati yang fulminant yang ditandai dengan kegagalan organ multiple, edema erebri dan koagulopati. da pula yang kemudian menetap lebih dari  bulan dan menadi Hepatitis B kronik.

 -Pada sebagian besar individu yang mengalami Hepatitis B kronik tidak akan memberikan geala klinis hingga stadium akhir. Infeksi kronik Hepatitis B kadang kala diketahui seara tidak sengaa saat pasien hamil tersebut memeriksakan kehamilannya. "emuan laboratorium lain umumnya normal keuali kadar *" yang enderung tidak normal.

 -Pemeriksaan fisik anita hamil dengan infeksi kronik Hepatitis B terkadang tampak normal oleh karena tanda!tanda sirosis dini seperti eritema Palmaris, splenomegali dan ukuran hati yang keil dapat tersamarkan dengan perubahan kondisi fisik akibat kehamilan tersebut.

 -<fek infeksi Hepatitis B pada ibu hamil umumnya tidak bermakna. >amun  bagi ibu yang telah mengalami sirosis sebelum kehamilannya akan memiliki resiko lebih besar untuk teradinya ruptur varises esophagus yang menyebabkan perdarahan.

-Penelitian lain menunukkan infeksi kronik Hepatitis B berhubungan dengan teradinya diabetes melitus gestasional, perdarahan antepartum, kelahiran premature dan kondisi skor apgar yang rendah pada bayi baru lahir. 8elain itu ibu hamil dengan gangguan hati yang berat dapat menyebabkan teradinya perdarahan postpartum, distress hingga kematian anin, asfiksia neonatorum dan berat badan lahir rendah. Perdarahan postpartum dan intrapartum dapat teradi oleh karena kurangnya vitamin

: yang teradi akibat adanya gangguan hati.1%

danya infeksi Hepatitis B didalam uterus selama kehamilan merupakan indikator yang penting karena anin yang mengalami paparan dini dengan antigen Hepatitis B saat perkembangan embriogenik akan mengalami toleransi imun terhadap antigen tersebut dan memungkinkan terbentuknya infeksi kronik pada anin oleh

karena ketidak mampuan imun anin dalam mengeliminasi virus tersebut.1'

2.) Diagosis

$iagnosis sering didasarkan pada riayat klinik, meningkatnya kadar *" serta ditemukannya antigen Hepatitis B virus (HBsg) di serum pasien. Pemeriksaan tambahan seperti anti!HBe Ig7 kadang kala dibutuhkan pada beberapa kasus dimana  pasien diduga mengalami infeksi akut dengan kadar HBsg negatif, pasien pada

kasus ini harus diurigai sedang berada pada fase endela (indo phase).

1-Pada pasien dengan dugaan Hepatitis B kronik harus dilakukan pemeriksaan HBsg dan HBV $> guna diagnosis, indikasi terapi dan untuk mengamati  perkembangan dari pasien tersebut.

1-Beberapa tes serologi penting antara lain HBeg yang menunukkan kondisi  pasien yang sangat infeksius, HBV $> menunukkan umlah virus dalam tubuh  pasien, anti HBe atau HBb yang mengindikasikan baha pasien tersebut lebih

kurang menular dibandingkan dengan HBeg positif. 0

2.* Peatala(saaa

Beberapa faktor yang mempengaruhi pilihan terapi bagi anita usia reproduktif yang terinfeksi virus Hepatitis B diantaranya adalah keamanan saat  bersalin dan menyusui, efektivitas agen terapi, lama masa terapi dan yang paling

 penting adalah akibat dari terapi tersebut bagi ibu dan anin.10

:eputusan untuk memulai terapi selama kehamilan harus mempertimbangkan  beberapa hal mengenai resiko dan keuntungan bagi ibu serta anin yang dikandungnya, bahkan harus pula dipikirkan mengenai kapan atau pada trimester 

 berapa terapi harus dimulai.10

Pada kasus Hepatitis B akut, tidak diberikan penanganan khusus, penanganan

hanya berupa tirah baring (bedrest ) dan tinggi protein, diet rendah lemak. 8edangkan

indikasi untuk raat inap seperti anemia berat, diabetes, mual muntah hebat, gangguan protrombin time, kadar serum albumin yang rendah, kadar bilirubin

21&mgAdl. # _{Bagi anita hamil yang merasa dirinya telah terpapar dengan virus}

Hepatitis B dapat diberikan immunoglobulin Hepatitis B (HBI@) untuk melaan virus tersebut, idealnya diberikan dalam -# am pertama setelah paparan. 8elain itu , sebagai profilaksis, pasien tersebut dapat diberikan vaksin Hepatitis B dalam - hari  pertama setelah terpapar, dilanutkan dengan 1 dosis pada bulan berikutnya (vaksin

yang kedua) dan 1 dosis (vaksin yang ketiga) lagi setelah & bulan dari vaksin ke dua

Pada kasus tertentu, obat!obatan antiviral harus digunakan. "erdapat - pengobatan antivirus yang telah diterima oleh Food & Drugs Administration (9$)

sebagai terapi untuk Hepatitis B.1# _{>amun tidak satu pun dari obat!obat tersebut yang} diterima untuk digunakan pada ibu hamil. 5

"abel # 6 Penggolongan obat yang digunakan pada pasien yang sedang mengandung.  4bat!obatan antiviral memiliki kemampuan dalam menghambat nukleotida

maupun polimerasenya, alaupun targetnya adalah RNA-dependent DNA polymerase

virus Hepatitis B, namun karena obat ini mampu dengan bebas melalui plasenta, mereka uga dapat mengganggu replikasi $> dalam mitokondria, ika hal ini teradi

maka akan menganggu organogenesis anin.%,  _{oleh karena itu pasien yang sedang}

dalam terapi obat antivirus yang kemudian menadi hamil harus menghentikan  pengobatan tersebut khususnya bagi pasien yang tidak memiliki penyakit hati yang  berat, selain itu pengobatan saat kehamilan muda uga tidak disarankan untuk 

diterapkan pada anita hamil yang infeksinya masih berada dalam fase toleransi imun (serum HBV!$> tinggi namun kadar *" normal serta hasil biopsy hani normal). Hal tersebut diterapkan guna mengurangi paparan antiviral pada fetus

selama trimester pertama. %,5 _{8edangkan bagi mereka yang ingin hamil, harus}

mengatur renana kehamilannya. sebagai ontoh, pasien yang sebelumnya menggunakan terapi interferon harus menghentikan terapi tersebut selama minimal 

 bulan sebelum merenanakan kehamilannya, oleh karena interferon merupakan obat antipolimerase yang menadi kontraindikasi bagi kehamilan.1%,10

Penggunaan antiviral selama kehamilan didasarkan pada data keamanan  penggunaan antiviral virus Hepatitis B yang berasal dari # sumber utama yaitu  Antiviral Pregnancy Registry (P/) dan  Development of Antiretroviral Therapy

8tudy ($/").5

$ata dari P/ yang dilaporkan pada tahun #'1' menunukkan baha lamivudine dan tenovovir merupakan # obat dengan pengalaman penggunaan seara in vivo di trimester pertama kehamilan yang paling aman.5

"abel %. $ata Antiviral Pregnancy Registry(P/).5

4leh sebab itu di dunia saat ini terdapat # enis obat yang paling sering digunakan sebagai terapi Hepatitis B pada ibu hamil, yaitu lamivudin dan tenovovir. % ?alaupun lamivudine digolongkan obat kelas 3 oleh 9$ atas dasar ditemukannya toksisitas saat penggunaanya di kelini hamil saat trimester pertama. %  _>amun  penelitian di 3ina telah menunukkan kesuksesan lamivudine dalam menghambat

transmisi vertikal selama trimester ke % kehamilan, saat digunakan pada pemberian  pertama di usia kehamilan #5 minggu, dengan kadar $>!HBV ≤ 1'5  _IDAml.

Penelitian ini uga menunukkan penurunan kadar $>!HBV hingga ≤ 1' _IDAml

 bagi pasien dengan kadar $>!HBV ≥ 1'5 _{IDAml yang mendapatkan terapi}

lamivudine. Penelitian lain yang uga menggunakan lamivudin selama trimester % kehamilan menunukan penurunan angka transmisi intrauterine dan tidak  ditemukannya abnormalitas pada bayi baru lahir dalam kelompok tersebut.

"enovovir termasuk kategori kelas B, obat ini memiliki kelebihan tambahan  berupa kemampuannya dalam menegah resistensi virus, bahkan hingga saat ini tidak 

terdapat laporan mengenai teradinya resistensi virus Hepatitis B terhadap obat ini.%

4bat lain yang mulai digunakan adalah telbivudin yang masuk dalam kategori kelas B menurut 9$, namun penggunaanya masih terbatas oleh karena kurangnya data keamanan penggunaan obat ini dalam penelitian in vivo  pada ibu hamil dan mudahnya obat ini menadi resisten.%,5

Penelitian yang melibatkan penggunaan telbivudine telah dilaksanakan pada anita hamil dengan usia kehamilan #'!%# minggu yang memiliki HBsg positif dan

kadar $>!HBV ¿ 1'-  _{IDAml menunukan adanya penurunan angka transmisi}

 perinatal, selain itu teradi penurunan kadar HBV!$>, HBeg dan normalnya kadar  *" sebelum tiba saatnya bersalin.

"erapi pada anita hamil dengan HBsg positif harus didasarkan pada evaluasi dasar seperti kondisi kadar HBV!$>, HBV!7 (HBsg, HBeg, anti!HBe) serta penyulit!penyulit lain seperti fibrosis hati berat ( kadar *" meningkat lebih dari # kali nilai normal, kadar HBV!$> 2 1'&_{kopiAml), atau telah mengalami sirosis}

hepatis. $engan kondisi diatas maka terapi antiviral harus dimulai seak kehamilan muda. ika pada pemeriksaan aal fungsi hati, *", kadar HBV!$> didapatkan dalam keadaan normal maka evaluasi ulang harus dilakukan kembali pada usia

kehamilan #5 minggu. ;ika pada saat itu ditemukan kadar HBV!$> 2 1'-_kopiAml atau pasien memiliki riayat melahirkan anak yang mengidap Hepatitis B maka antiviral seperti lamivudin, tenofovir harus diberikan saat usia kehamilan #5!%' minggu hingga  bulan setelah melahirkan, selanutnya pengobatan dapat dilanutkan tergantung dari kondisi pasien, namun sebaiknya terapi dihentikan bila ibu yang ingin menyusui karena antiretroviral tidak di anurkan saat menyusui. Pemantauan *" dan

HBV!$> harus dilakukan pada bulan ke 1, % dan  setelah melahirkan. 5,1%

HBsg Positif  HBsg >egatif  "rimester I Periksa6 HBs b, HBeg, HBeb, P*", *", :adar HBV!$> 7elengkapi Vaksinasi Hep B sesuai adal Pemberian vaksin Hep B  pada Ibu selama

kehamilan Pemberian

vaksin Hep B  pada Bayi saat

lahir 

Penaringan HBsg anita hamil pada kunungan aal antenatal

Pertimbangkan penghentian terapi setelah melahirkan

@ambar #. lur penatalaksanaan terapi Hepatitis B pada kehamilan.,5

Pertimbangkan terapi dengan *amivudine A "enofovir pada aal

"rimester III (D: #5!%' mgg) nak HBV da dugaan suatu  bentuk infeksi aktif A

sirosis, Pertimbangkan "erapi dengan *amivudine A "enofovir  = "I$:  "I$:  =

Pengaasan setelah partus 6 periksa kadar *", HBV!$> saat bulan 1, % F

HBV!$> 2 1'- _kopiAml HBV!$>

C 1'- _kopiAml

nak HBV /iayat melahirkan anak sebelumnya

khir "rimester II (D: #! #5 mgg) periksa 6 *",

Bagi ibu dengan HBsg negative, pemberian vaksinasi sangat dianurkan, sama halnya dengan pemberian vaksinasi bagi bayi yang dilahirkannya. 8elanutnya  pemberian vaksinasi pada bayi mengikuti adal yang telah ada.

2.+ Pe,ega-a

Penaringan merupakan teknik yang tepat untuk penegahan dan  penatalaksanaan lanutan bagi pasien hamil yang terinfeksi Hepatitis B serta pasien resiko tinggi. 8ehingga penaringan Hepatitis B menadi standar pada saat asuhan antenatal. Penaringan ini uga memungkinkan tenaga kesehatan menilai anin yang memerlukan imunoprofilaksis baik dengan vaksin maupun immunoglobulin Hepatitis B (HBI@), mengetahui indikasi terapi antiviral pada pasien karier, serta berguna dalam konseling aktivitas seksual. "he merian ssoiation 8tudy of *iver $isease (8*$), merekomendasikan penaringan untuk HBsg pada semua anita hamil selama trimester pertama kehamilan.

Vaksinasi merupakan salah satu ara penegahan penularan penularan virus Hepatitis B dari ibu ke anak. $engan pemberian vaksinasi pada ibu yang hamil akan memungkinkan teradinya penyaluran pasif antibodi ke anin yang memungkinkan suatu bentuk perlindungan dari infeksi horiKontal hingga bayi tersebut mendapatkan imunisasi aktif, vaksinasi uga terbukti aman bagi ibu dan anin, efek samping yang  paling sering munul adalah nyeri ditempat suntikan dan demam ringan sampai

dengan sedang.1&

8eak dikembangkan vaksin rekombinan Hepatitis B tahun 105#, sebagian  besar otoritas kesehatan, termasuk ?orld Health 4rganitation (?H4) merekomendasikan penggunaan vaksin pada bayi baru lahir terutama yang lahir dari ibu dengan HBsg positif atau dari kelompok resiko tinggi. _{Bentuk vaksinasi}

lainnya adalah vaksinasi pasif yang dikenal dengan nama immunoglobulin Hepatitis B (HBI@). HBI@ ini merupakan bentuk anti!HBs yang di ambil dari individu donor 

yang dalam plasmanya mengandung kadar anti!HBs yang tinggi.#

! Penegahan terhadap transmisi prenatal 6#

"ransmisi transplasenta (intrauterine) dianggap sebagai penyebab infeksi yang keil yang tidak dapat diegah dengan imunisasi segera. da beberapa faktor resiko  bagi transmisi transplasenta Hepatitis B virus termasuk 6

a. "iter HBsg maternal

Beberapa studi menunukkan korelasi positif antara titer HBsg dan resiko transmisi Hepatitis B intrauterine.

 b. Ibu dengan HBeg positif 

HBeg merupakan sekret protein keil yang dihasilkan oleh virus Hepatitis B. HBeg dapat meleati barier plasenta dari ibu ke anin. "ransplasental HBeg dari ibu dengan status HBeg positif menyebabkan sel " helper neonatus menadi tidak respon terhadap HBeg dan Hbg (toleransi imun). "oleransi imun ini bisa bertahan selama bertahun!tahun untuk dekade setelah bayi terinfeksi.

. *evel HBV!$> ibu

/esiko transmisi ibu!anin ini dihubungkan dengan virus Hepatitis B ibu yang  bereplikasi. 8tatus HBeg ibu dan HBV!$> serum ibu merupakan marker 

yang bagus untuk replikasi virus dan keduanya berkorelasi baik dengan resiko transmisi.

d. @enotipe HBV

da 5 genotipe virus Hepatitis B yang telah ditemukan (!H). Perbedaan genotipe ini terdistribusi di daerah!daerah yang berbeda, ontohnya genotipe B dan 3 lebih banyak ditemukan di sia, sedangkan genotipe  dan $ lebih  banyak ditemukan di <ropa, "imur "engah, dan India. @enotipe ini merupakan

:arena korelasi kuat antara resiko transmisi intrauterin dari HBV dengan level viremia ibu, maka dari itu nukleosid analog digunakan sebagai imunisasi standar pada akhir kehamilan dan profilaksis untuk mengurangi tingkat viremia ibu dan 7"3".  >ukleosid analog oral diindikasikan untuk memanaemen infeksi HBV yang

termasuk dalam kategori B dan 3 yang dikeluarkan oleh U Food and Drug 

 Administration (9$). *amivudine, adefovir dan enteavir termasuk dalam obat!obat

kategori 3 E telbifudine dan tenofovir termasuk dalam obat!obat kategori B.#

$ari & penelitian hanya ada satu penelitian yang menunukkan keuntungan dari profilaksis lamivudine. Penelitian  7eta!analisis of "en menyimpulkan baha  penambahan terapi lamivudine pada kehamilan untuk diadikan vaksinasi standar 

HBV dan profilaksis HBI@ seara signifikan dapat mengurangi 7"3" (7other to hild transmition). #

7engingat poin!poin di atas, profilaksis lamivudine masih merupakan kontroversi alaupun masih digunakan pada anita hamil yang memiliki level HBV $> yang sangat tinggi (HBV $> L 5!0 log 1' opies A ml). Pendekatan lain untuk  menegah transmisi HBV intrauterin adalah pemberian HBI@ selama kehamilan. Beberapa laporan telah didokumentasikan mengenai alasan dari intervensi ini, dengan sebagian melaporkan keuntungan dari penggunaan HBI@ selama kehamilan,

sementara penelitian yang lain tidak menyebutkan efek sampingnya.#

! Penegahan 73"3 (7other to hild transmition) #

Penegahan 73"3 ini merupakan langkah yang sangat esensial untuk mengurangi  penyebaran yang luas dari Hepatitis B virus yang kronik. 73"3 yang paling sering ditemukan adalah transmisi natal dan penyediaan imunoprofilaksis bagi  bayi yang baru lahir merupakan langkah yang sangat baik untuk memblok 

! Penegahan "ansmisi Perinatal#

Immunoprofilaksis disediakan untuk bayi yang baru lahir guna mengurangi insiden transmisi perinatal Hepatitis B. Vaksin neonatus dari ibu yang menderita HBsg positif merupakan hal yang sangat penting dan langkah yang sangat efektif  untuk mengeradikasi infeksi virus Hepatitis B yang kronik.

@ambar . 3ontoh Vaksin Hepatitis B (kanan)#- _{F HBI@ (kiri)}#

@abungan vaksin Hepatitis B dengan Hepatitis B immunoglobulin (HBI@) yang merupakan bentuk imunisasi pasif sering diberikan pada bayi baru lahir yang lahir dari ibu dengan HBsg positif. D8 Preventive "ask 9ore (D8P8"9) merekomendasikan pemberian dosis pertama vaksin Hepatitis B dan HBI@ adalah dalam 1# am pertama kelahiran, sedangan 3enter for $isease 3ontrol (3$3) menganurkan pemberian vaksin Hepatitis B dengan atau tanpa HBI@ diberikan segera setelah bayi lahir, kemudian dilanutkan 1 dosis saat usia 1!# bulan dan 1 dosis lagi pada saat !5 bulan. $engan pemberian vaksin tersebut, antibodi yang timbul guna melaan HBsg yang disebut anti!HBs mendekati 1''+ pada anak keil dan hampir 0&+ pada deasa muda.#,,#'

-Penelitian Beasley dkk menunukkan pemberian HBI@ dapat menurunkan transmisi dari ibu HBsg positif yang menapai lebih dari 0'+ menadi kurang lebih #+ sedangkan ketika digabungkan dengan vaksin, lau transmisi ibu!anak menurun hingga hanya #!-+.%

3ara pemberian vaksin adalah ineksi intramusular, dimana pada bayi usia 2 1 tahun dapat diberikan di regio deltoid, sedangkan pada bayi usia C 1 tahun diberikan di regio lateral paha. Vaksin Hepatitis B dapat ditoleransi dengan sangat  baik, efek samping yang biasa ditemukan adalah bengkak dan kemerahan di tempat

suntikan sedangkan efek yang lebih sistemik seperti demam, nyeri kepala, mual dan nyeri perut sangat arang ditemukan. 8atu!satunya kontraindikasi pemberian vaksin adalah riayat hipersensitivitas terhadap vaksin tersebut atau riayat s yok anafilaktik   pada pemberian vaksin sebelumnya.#'

BAB 3

LAP/AN KASUS IDENTITAS PASIEN

 >ama 6 >H

;enis :elamin 6 Perempuan Dmur 6 %0 tahun

lamat 6 Pasar Batu @erigis :el. Pasar @erigis :e. Barus Pekeraan 6 Ibu /umah "angga

Pendidikan 6 "amat 87 gama 6 Islam

8tatus 6 @%P#'  >o. /ekam 7edik 6 ''.&.-&.1

/uangan 6 /indu B1 III!1 "anggal masuk 6 #% 4ktober #'1&

ANA&NESIS

Kel$-a Utama 6 nyeri perut baah

Telaa- 6 Hal ini telah dialami seak tanggal #1A1'A#'1&. >yeri bersifat hilang timbul. /iayat mules!mules (J).

/iayat keluar lendir darah (J) pada usia kehamilan M1 minggu. /iayat keluar ari!ari dari kemaluan (!)..

/iayat keluar air dari kemaluan (!), riayat trauma (!), riayat minum obat (!). B: dan BB (J) >. pasien merupakan ruukan rumah sakit luar.

/PT 6 Hepatitis B /P 6 ! HPHT6 N 9ebruari #'1& TTP 6 N >ovember #'1& AN0 6Bidan #, 8p.4@ 1 STATUS P/ESENS

:esadaran 6 3ompos mentis "ekanan $arah 6 1'A1'' mmHg 9rekuensi >adi 6 55 kaliAmenit 9rekuensi >afas 6 #' kaliAmenit 8uhu 6 %,-o₃ nemis 6 !A! Ikterus 6 !A! 8ianosis 6 !A! 4edem 6 !A! $ispnoe 6 ! STATUS BSTET/IKUS

bdomen 67embesar asimetris "inggi 9undus Dteri 6% ari bp, (%'m) "egang 6Ballotement (J) "erbaah 6Ballotement (J)

@erak 6J

His 6 #%'A1'O

$enyut ;antung ;anin 615 kaliAmenit, reguler 

PE&E/IKSAAN PENUNJAN Lao"ato"i$m

2 (toe" 21!

JENIS PE&E/IKSAAN SATUAN HASIL /UJUKAN HE&ATLI

 Darah!eng"ap #$%$

Hemoglobin (HB@) g+ 1%.%' 11.- Q 1&.& <ritrosit (/B3) 1'&_Amm% _{.%% .#' Q} .5-*eukosit (?B3) 1'%_Amm% _{0.51 .& Q 11.'}

Hematokrit + %5.'' %5 Q

"rombosit (P*") 1'%_{Amm 1-- 1&' Q &'}

73V 9l 5-.5' 5& Q0& 73H Pg %'.-' #5 Q%# 73H3 g+ %&.'' %% Q%& /$? + 1%.'' 11.Q 1.5 7PV f* 1'.-' -.'Q 1'.# P3" + '.10 P$? f* 1%. Hitung enis •  >eutrofil + %.-' %- Q 5' • *imfosit + #5.5' #' Q ' • 7onosit + -.#' # Q 5 • <osinofil + '.#' 1 Q  • Basofil + '.1'' ' Q 1

•  >eutrofil bsolut 1'%ARl .# #.- Q .& • *imfosit bsolut 1'%ARl #.5% 1.& Q %.-• 7onosit solut 1'%ARl '.-1 '.#!'. • <osinofil bsolut 1'%ARl '.'# ' Q ',1' • Basofil bsolut 1'%ARl '.'1 ' Q ',1 FAAL HEMOSTASIS  P" J I>/  ?:"D P/4"/47BI> • Pasien $etik 1.0 • :ontrol $etik 1%.5' I>/ 1.'5 P""

• Pasien detik #.%

• :ontrol detik %%.&

?aktu "rombin

• Pasien detik 1#.

• :ontrol detik 1-.&

'(N)A!

Dreum mgA d* #&.- C&'

:reatinin mgA d* '.& '.-' Q 1,#'

 *le"trolit 

>atrium (>a) m<SA* 1% 1%& Q 1&& :alium (:) m<SA* .' %. Q &.& :lorida (3l) m<SA* 1'% 0 Q 1'

 +*TA%,!(+* AR%,.(DRAT 

@ula $arah 8eaktu mgA d* 1-'.% C#''

Kesa  dalam atas o"mal

Ult"asoog"ap-5 6T"asadomial Soog"ap-57 23 (toe" 21!

-

;anin "unggal, nak Hidup, Presentasi :epala

-

97 (J), 9H/ (J)

-

BP$ 6 0,'' m

-

3 6 %#,%% m

-

9* 6 -,'&

-

9I 6 ', m

DIANSIS

Hepatitis B J P<B J Prev.83 # J 7@ J :$/ (%&!%)mgg J P: J H J inpartu

PENATALAKSANAAN

• IV9$ /* J 7g84 '+ %' 1 gttAi • In. 7g84 #'+ #'

•  >ifedipine tablet   1' mg

• In. $eamethasone  mgA1# am

/EN0ANA

• 8etio 3esarea J :ontap

:LL; UP

:ollo< $p Pasie 623 (toe" 21!7

Tgl S  A P #% 4ktober  #'1& 8ens6 37 "$6 1'A1'' mmHg H/6 55 Ai //6 #'Ai "T %,5o₃ bdomen6 membesar   asimetris "9D6% ari bp "eregang6 ballotement (J) "erbaah6 ballotement (J) @erak6 J $;;6 15 Ai HI86 # %'A1'O Hepatitis B J P<B J Prev.83 # J 7@ J :$/ (%&! %)mgg J P: J H J inpartu • IV9$ /* J 7g84 '+ %' 1 gttAi • In. 7g84 #'+ #' •  >ifedipine tablet   1' mg • In. $eamethasone  mgA1# am

:ollo< Up Pasie 624 (toe" 21!7 Tgl S  A P # 4ktober  #'1& 8ens6 37 "$6 1'A1'' mmHg H/6 55 Ai //6 #'Ai "T %,5o₃ bdomen6 membesar   asimetris "9D6% ari bp "eregang6 ballotement (J) "erbaah6 ballotement (J) @erak6 J $;;6 15 Ai HI86 # %'A1'O Hepatitis B J P<B J Prev.83 # J 7@ J :$/ (%&! %)mgg J P: J H J inpartu • IV9$ /* J 7g84 '+ %' 1 gttAi • In. 7g84 #'+ #' •  >ifedipine tablet   1' mg • In. $eamethasone  mgA1# am

:ollo< Up Pasie 62% (toe" 21!7

Tgl S  A P # 4ktober  #'1& 8ens6 37 "$6 1'A1'' mmHg H/6 55 Ai //6 #'Ai "T %,5o₃ bdomen6 membesar   asimetris "9D6% ari bp "eregang6 ballotement (J) "erbaah6 ballotement (J) @erak6 J $;;6 15 Ai HI86 # %'A1'O Hepatitis B J P<B J Prev.83 # J 7@ J :$/ (%&! %)mgg J P: J H J inpartu • IV9$ /* J 7g84 '+ %' 1 gttAi • In. 7g84 #'+ #' •  >ifedipine tablet   1' mg • In. $eamethasone  mgA1# am

BAB 4 PE&BAHASAN

"eori :asus

@eala klinis pada pasien yang terinfeksi virus Hepatitis B seperti  pada umumnya, tidak berbeda antara anita hamil dengan anita yang tidak hamil. Pada kasus infeksi akut akan timbul keluhan yang tidak  spesifik, termasuk kelemahan, kelelahan, anoreksia, mual, sakit kepala, nyeri otot dan demam deraat rendah. @eala seperti mual muntah  pada stadium prodromal ini terkadang membingungkan dengan geala yang timbul pada anita hamil muda tanpa  penyakit Hepatitis B.

"eori :asus

$iagnosis sering didasarkan pada riayat klinik, meningkatnya kadar  *" serta ditemukannya antigen Hepatitis B virus (HBsg) di serum  pasien. Pemeriksaan tambahan seperti

anti!HBe Ig7 kadang kala dibutuhkan  pada beberapa kasus dimana pasien diduga mengalami infeksi akut dengan kadar HBsg negatif, pasien pada kasus ini harus diurigai sedang  berada pada fase endela (indo  phase).

"eori :asus

Pilihan metode persalinan pada ibu hamil dengan hepatitis B adalah seksi esarean karena terdapat resiko tinggi untuk teradinya transmisi virus dari ibu ke anak pada saat intrapartum. 5& + dari infeksi neonatal teradi selama intrapartum dan hal ini disebabkan oleh karena paparan darah dan sekret vagina yang infeksius.

DA:TA/ PUSTAKA

1. 4saKua 9, nkie H3 (#'1#). /isk of 7other to 3hild "ransmision of  Hepatitis B among 3hildren. Internasional ;ournal of "ropial 7ediine - (1)6

%!%-#. >avabakhsh B, 7ehrabi >, <stakhri , 7ohamadnead 7, Pousthi H. (#'11). Hepatitis B Virus Infetion during Pregnany6 "ransmision and Prevention. 7iddle <ast ;ournal of $igestive $isease Vol % >o #6 0%!1'# %. BKoe >H. (#'1#). 4ptimal 7anagement of the Hepatitis B Patient ?ho

$esires Pregnany or Is Pregnant. 3urr Hepatitis /ep 116 5#!50

. =ogesaran :, 9ung 8:. (#'11) 3hroni Hepatitis B in Pregnany6 DniSue 3hallenges and 4pportunities. "he :orean ;ournal of Hepatologi 1- 61!5 &. dabara >D, ala 44, 7omohimoh , Hashimu G, gabi =V (#'1#).

Prevalene of Hepatitis B Virus among ?omen ttending ntenatal 3lini in @eneral Hospital, 7inna, >iger 8tate. 8hiraK <!7edial ;ournal Vol 1%, >o 16 #5!%#

. Ho V, Ho ?. (#'1#). Hepatitis B in Pregnany 6 8pesifi issues and 3onsidiration. ; ntivirals F ntiretrovirals Vol  (%)6 &1!&0

-. Bohidir >P. (#'1#) Hepatitis B Virus Infetion in Pregnany. Hepatitis nnual ;ournal 6100!#'0.

5. BKoe >H. (#'1'). Hepatitis B "herapy in Pregnany. 3urr Hepatitis /ep 06 10-!#'

0. 7aternitiy 3are in 8. (#'11) 3hapter  Hepatitis B in Pregnany. @overnment of 8outh ustralia 61!0

1'. <ke 3, <ke D, 4kafor 3I, <Kebialu ID, 4gbuagu 3. (#'11) Prevalene, 3orrelates, Pattern of Hepatitis B 8urfae ntigen in *o /esoure 8etting. Virology ;ournal 56 1!1#

11. ?orld health organiKation. (#'11) Viral Hepatitis in the ?H4 south!east asia region. India6 .

1#. puKKio ;, et al (#'1#) 3hroni Hepatitis B in Pregnany6  orkshop 3onsensus 8tatement on 8reening, <valuation and 7anagement, Part 1. "he 9emale Patient ;ournal Vol %-6

##!#-1%. Han @/, Uu 3*, Ghao ?, =ang =9. (#'1#). 7anagement of 3hroni Hepatitis B in Pregnany. ?orld ;ournal of @astroenterology Vol 15 (%%)6 &1-!&#1 1. <l!8herif ?", 8ayed 8:, fifi >, <l!amin H. (#'1#). 4ult Hepatitis

among <gyptian 3hroni Hepatitis 3 Patients and its /elation ith *iver  <nKymes and Hepatitis B 7arkers. *ife 8iene ;ournal 0 (#)6 -!-

1&. 8amkomkamhang D8, *umbiganon P, *aopaiboon 7. (#'11). Hepatitis B Vaination during Pregnany for Preventing Infant Infetion (/evie). "he 3ohrane library (%)61!1%.

1. Bety B. et al. (#'1'). >ational Hepatitis B 8trategy #'1' Q #'1%. 7inisterial dvisory 3ommittee on Blood Borne Viruses and 8eually "ransmissible Infetions (73BBV8)6 1!#1

1-. 3hristensen PB, 3lausen 7/, :rarup H, *aursen *, 8hlihting P, ?eis >. (#'11). "reatment for Hepatitis B virus (HBV) and Hepatitis 3 virus (H3V) infetion! $anish >ational @uidelines #'11. $anish 7edial urnal6 1!11 15. 3hodhury 8$, <apen 3<. (#'1#). Perinatal "ransmission of Hepatitis B.

Hepatitis nnual ;ournal 6 5'!55

10. Petersen ;. (#'11). HBV "reatment and Pregnany. ;ournal of hepatology Vol %'.

#'. 9rano <, Bagnato B, 7arino 7@, 7eleleo 3, 8erino*, Garatti *. (#'1#). Hepatitis B 6 <pidemiology and Prevention in $eveloping 3ountries. ?orld ;ournal of @astroenterology Vol  (%)6 -!5'

#1. 7artneK!8ernWndeK V, 9igueiras . 3entral nervous system demyelinating diseases and reombinant Hepatitis B vaination6 a ritial systemati revie of sientifi prodution. XonlineY. #'1#. Xited #'1'Y. vailable from6

##. 9eitelson 7, *arkin ;$. (#''1). >e nimal 7odels of Hepatitis B and 3. Institute for *aboratory nimal /esearh Vol # (#) 61#-!%5