ITP dalam kehamilan

(1)

ITP dalam Kehamilan

February 2, 2012 by

February 2, 2012 by VitriVitri

Idiopatik Trombositipenia Purpura ( ITP) Idiopatik Trombositipenia Purpura ( ITP)

Idiopatik Trombositipenia Purpura ( ITP) adalah kelainan hematolo

Idiopatik Trombositipenia Purpura ( ITP) adalah kelainan hematolo gis dimana ditemukan adanyagis dimana ditemukan adanya penurunan jumlah trombosis di bawah normal ( trombositopenia), dengan disertai manifestas penurunan jumlah trombosis di bawah normal ( trombositopenia), dengan disertai manifestasii

klinis berupa perdarahan di kulit (purpura) dan k

klinis berupa perdarahan di kulit (purpura) dan kadang disertai manifestasi perdarahan lainadang disertai manifestasi perdarahan lain (misal epistaksis) tanpa ditemukan sebab sistemik atau toksisitas yang jelas. ITP merupakan (misal epistaksis) tanpa ditemukan sebab sistemik atau toksisitas yang jelas. ITP merupakan proses autoimun.

proses autoimun.66 Epidemiologi Epidemiologi

Di Amerika Serikat kasus ITP dalam kehamilan meliputi 1

Di Amerika Serikat kasus ITP dalam kehamilan meliputi 1 -2 kasus per 1000 kehamilan. -2 kasus per 1000 kehamilan. ITPITP kadang terdiagnosa selama kehamilan, tetapi seb

kadang terdiagnosa selama kehamilan, tetapi sebagian besar kasus telah terdiagnosa sebelumagian besar kasus telah terdiagnosa sebelum kehamilan, dimana wanita telah memiliki riwayat ITP. Di

kehamilan, dimana wanita telah memiliki riwayat ITP. Di Finlandia prevalensi ITP dalamFinlandia prevalensi ITP dalam kehamilan juga mencapai 1.8 kasus dari 1000 kehamilan, sedangkan untuk prevalensi dunia kehamilan juga mencapai 1.8 kasus dari 1000 kehamilan, sedangkan untuk prevalensi dunia sampai sekarang belum ada data yang adekuat. ITP meliputi 3% kasus trombositopenia pada sampai sekarang belum ada data yang adekuat. ITP meliputi 3% kasus trombositopenia pada wanita melahirkan.

wanita melahirkan. 1.7.91.7.9

ITP dapat terjadi pada semua ras, dan

ITP dapat terjadi pada semua ras, dan terutama menyerang wanita dengan terutama menyerang wanita dengan ratio 3:1. ITPratio 3:1. ITP

seringkali terdiagnosa pada usia reproduksi terutama decade 2-3 (usia remaja dan dewasa muda). seringkali terdiagnosa pada usia reproduksi terutama decade 2-3 (usia remaja dan dewasa muda).

4.7 4.7

Risiko ITP pada kehamilan terutama adalah te

Risiko ITP pada kehamilan terutama adalah terjadinya perdarahan, terutama bila kadar trombositrjadinya perdarahan, terutama bila kadar trombosit < 20.000/mL. Akan tetapi di Amerika sampai sekarang belum dilaporkan adanya kasus kematian < 20.000/mL. Akan tetapi di Amerika sampai sekarang belum dilaporkan adanya kasus kematian pada pasien ITP yang hamil selama 20 tahun terakhir, dengan morbiditas minimal bila diberikan pada pasien ITP yang hamil selama 20 tahun terakhir, dengan morbiditas minimal bila diberikan

terapi yang adekuat selama k

terapi yang adekuat selama kehamilan dan persalinan. Adapun risiko terjadinya trombositopeniaehamilan dan persalinan. Adapun risiko terjadinya trombositopenia neonatal juga jarang terjadi kecuali pada kasus dengan splenektomi.

neonatal juga jarang terjadi kecuali pada kasus dengan splenektomi.7.17.1 Patofisiologi

Patofisiologi

Trombositopenia pada ITP merupakan proses auto

Trombositopenia pada ITP merupakan proses autoimun dimana terjadi perusakan trombosit yangimun dimana terjadi perusakan trombosit yang dimediasi oleh autoantibodi antitrombosit yang terikat pada antigen p

dimediasi oleh autoantibodi antitrombosit yang terikat pada antigen p ermukaan sel. Trombositermukaan sel. Trombosit yang telah memiliki kompleks antigen antibodi ini kemudian akan dihancurkan oleh sistem yang telah memiliki kompleks antigen antibodi ini kemudian akan dihancurkan oleh sistem retikuloendotelial. Autoantibodi antitrombosit tersebut dapat melewati sawar darah plasenta, retikuloendotelial. Autoantibodi antitrombosit tersebut dapat melewati sawar darah plasenta, sehingga dapat mempengaruhi ibu dan janinnya.

sehingga dapat mempengaruhi ibu dan janinnya.1.71.7 Diagnosis

Diagnosis

Idiopatik Trombositopenia Purpura adalah diagnosis eksklusi, yaitu diagnosis setelah diagnosis Idiopatik Trombositopenia Purpura adalah diagnosis eksklusi, yaitu diagnosis setelah diagnosis diferensial lain telah tersingkirkan. Idiopatik trombositopenia purpura sendiri ditegakkan bila diferensial lain telah tersingkirkan. Idiopatik trombositopenia purpura sendiri ditegakkan bila ditemukan antara lain adanya purpura pada kulit, uji tourniquete positif, jumlah trombosit kurang ditemukan antara lain adanya purpura pada kulit, uji tourniquete positif, jumlah trombosit kurang dari 100.000/mL, adanya perpanjangan masa perdarahan, waktu pembekuan, serta gangguan dari 100.000/mL, adanya perpanjangan masa perdarahan, waktu pembekuan, serta gangguan koagulasi lainnya, dengan jumlah megakariosit dalam sumsum tulang lebih banyak, dengan koagulasi lainnya, dengan jumlah megakariosit dalam sumsum tulang lebih banyak, dengan

(2)

tanpa ditemukan adanya kelainan sistemik maupun toksisitas obat atau racun, dan tidak ditemukan pula splenomegali. Lebih dari 80% kasus ITP berhubungan dengan antibodi

antiplatelet, tetapi adanya antibodi antiplatelet ini bukan merupakan kriteria diagnosis untuk ITP.

7.11

ITP juga bisa terlihat dan terdiagnosa pada saat kehamilan. Karena sangat sulit membedakan diagnosis antara ITP dan trombositopenia gestational Bahkan dengan pemeriksaan antibodi antitrombosit, kecuali bila terdapat penurunan trombosit yang drastik tanpa ditemukan penyebab lain untuk trombositopenia. pun tidak. ITP ringan sampai sedang merupakan kondisi yang sering ditemui pada akhir kehamilan, tanpa ditemui manifestasi klinis yang berarti. Akan tetapi untuk mendiagnosis ITP hendaknya dilakukan pemeriksaan dan evaluasi ulang post partum.7.8.11 Klasifikasi

Berdasar derajat trombositopenia, Idiopatik Trombositopenia Purpura (ITP) dapat dibagi menjadi

7..10

:

1. Ringan bila kadar trombosit dalam darah > 50.000/mL, dan berhubungan dengan risiko perdarahan bila terjadi trauma.

2. Sedang adalah trombositopenia dengan kadar 10-50.000/mL, dapat menyebabkan perdarahan spontan, tetapi biasanya tidak serius dan tidak begitu banyak.

3. Berat bila kadar trombosit < 10.000/mL Perdarahan massif spontan dapat terjadi. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan ITP harus dilakukan menyeluruh dengan melibatkan wanita hamil dan keluarga. Terapi dapat berupa terapi medikamentosa dan terapi pembedahan. Terapi medikamentoda

merupakan terapi jangka panjang dengan efek samping yang harus dimonitor dengan baik terutama pada kehamilan sehingga tidak terjadi efek yang merugikan ibu maupun janinnya. Antenatal Care yang baik dan teratur, dengan pemeriksaan darah rutin, disertai kepatuhan ibu serta ketelitian dokter dan tenaga kesehatan akan memberikan hasil terapi yang optimal.3.

Medikamentosa

Terapi medikamentosa terutama ditujukan untuk menekan proses imunologis yang terjadi ndalam tubuh serta mengatasi/mengkoreksi jumlah trombosit bila terjadi perdarahan atau defisiensi hebat.3.6.7.

a. Kortikosteroid

Terapi utama ITP adalah kortikosteroid, immunoglobulin intravena (IVIG), dan splenectom y. Masib terdapat kontroversi mengenai efek kortikosteroid terutama terhadap terjadinya

malformasi kongenital. Akan tetapi steroid memiliki efek samping yang c ukup membahayakan antara lain hiperglikemia, hipertensi, dan osteoporosis.

(3)

Tetapi sampai saat ini pemberian prednisolon dengan d osis 1mg/kg/hari masih merupakan obat lini pertama untuk ITP yang direkomendasikan, akan tetapi dalam penggunaan jangka pendek. Penggunaan ini dapat ditappering off setelah terjadi respon positif. Dosis steroid tinggi dapat diberikan lagi pada minggu-minggu akhir mendekati persalinan. Kortikosteroid lain yang digunakan adalah dexamethasone 40mg/hari selama 4 bulan.

b. I mmunoglobulin

Alternatif lain adalah pemderian IVIG dengan dosis 0. 4 g/kg/hari selamalimahari. Terapi ini akan menyebabkan remisi pada sekitar 75% pasien, dan dapat berlangsung selama tiga sampai empat minggu. Imunoglobulin tersebut dapat menembus sawar plasenta akan berefek yang sama dalam darah janin, yaitu dengan memblokade reseptor Fc dalam sistem makrofag monosit.

Karena kadang ditemui reaksi alergi, maka sebaiknya penggunaan IVIG hanya diberikan pada kasus yang serius, misalnya bila sudah terjadi perdarahan, d an tidak diberikan sebagai profilaksis bila sudah mendekati persalinan.

c. Anti D Intra Vena

Anti D intra vena sudah mulai digunakan untuk terapi ITP pada anak dan dewasa, dimana anak menunjukkan respon yang lebih baik daripada anak, dimana 70% menunjukkan respon positif. Dosis yang direkomendasikan adalah 25-200 mcg/kg/hari.

Akan tetapi pemakaian Anti D intra vena pada kehamilan sampai sekarang belum ada data mengenai efektivitas dan keamanannya. Karena adanya kekhawatiran terjadinya hemolisis janin karena molekul IgG yang melewati sawar plasenta.

d. Tranfusi trombosit

Sebaiknya hanya dilakukan sebagai terapi dan bukan profilaksis. Karena adanya antibodi antiplatelet maternal menyebabkan destruksi trombosit yang ditranfusikan, sehingga terjadi penurunan trombosit dengan cepat. Tranfusi trombosit hanya direkomendasikan bila jumlah

trombosit < 10.000/mL atau terjadi perdarahan maternal. Biasanya diberikan 6-10 unit trombosit bila akan dilakukan section cesaria pada wanita dengan jumlah trombosit < 50.000/mL untuk

mencegah perdarahan intra atau post partum.

e. Immunosupresan

Obat-obatan lain yang juga sering digunakan dalam kasus ITP antara lain imunosupresan seperti siklofosfamid, vincristine, danazole, dan siklosporon. Akan tetapi tidak digunakan untuk

kehamilan karena dianggap memiliki efek teratogenik. 2. Pembedahan6.7

Splenectomi merupakan terapi paling permanen untuk ITP. Akan tetapi biasanya tidak dilakukan sebelum diberikan terapi dengan kortikosteroid, atau setelah terapi kortikosteroid tidak

(4)

operasi besar selama kehamilan juga memiliki efek samping yang serius, terutama bagi janin, dan juga bagi ibu, misalnya perdarahan, memperberat anemia, aborsi, dan persalinan premature. Splenektomi selama kehamilan masih merupakan kontroversi. Sampai saat ini belum diperoleh data yang cukup mengenai terapi lain untuk ITP dalam kehamilan.

Komplikasi

Komplikasi akibat ITP sebagian besar merupakan akiba t trombositopenia serta masuknya

autoantibodi antitrombosit dari ibu yang dapat menembus sawar plasenta hingga beredar dalam sirkulasi janin, sehingga menyebabkan trombositopenia janin bahkan neonatus.3.4.7.9.10

Komplikasi maternal

Komplikasi ibu yang paling sering terjadi adalah perdarahan, baik perdarahan antepartum, perdarahan intra partum, maupun perdarahan post partum. Dari berbagai penelitian yang telah

dilakukan metode persalinan tidak memiliki korelasi langsung den gan risiko perdarahan asal dilakukan dengan penanganan tepat.3.7

Hitung trombosit > 50.000/mL masih aman untuk persalinan, bahkan beberapa ahli mengatakan sampai level 30-50.000/mL masih dapat melahirkan dengan normal tanpa komplikasi. Wanita dengan ITP yang mengalami perdarahan intra-partum memiliki jumlah trombosit < 30.000/mL. Penatalaksanaan ITP dalam kehamilan haruslah mengacu pada hal tersebut.7.10

Tidak direkomendasikan untuk melakukan pengambilan sampling darah janin untuk mengetahui hitung trombosit janin. Akan tetapi bila data tersebut sudah tersedia, maka dianjurkan untuk melakukan sectio cesaria bila kadar trombosit janin < 20.000/mL. Riwayat melahirkan bayi dengan jumlah trombosit yang rendah (<50.000/mL) atau bayi yang mengalami perdarahan intracranial juga bias dijadikan sebagai bahan pertimbangan. Beberapa tahun terakhir wanita dengan ITP lebih banyak yang menjalani sectio cesaria ( 77%), akan tetapi hendaknya pemilihan metode persalinan lebih dikarenakan indikasi obstetric dan bu kan karena ITP maternal.7.10

Komplikasi lain yang harus diperhatikan selama persalinan adalah TTP ( Trombotik

Trombositopenik Purpura) juga merupakan hal yang patut diwaspadai dan dimonitor dengan baik, walaupun insidennya jarang, akan tetapi memerlukan terapi yang lebih agresif. Karena pada TTP terbentuk trombi yang dapat menyebabkan iskemi, selain juga menurunkan jumlah

trombosit dalam sirkulasi. TTP memiliki tingkat mortalitas yang tinggi baik untuk ibu (44%) atau janin (80%). Sebagian besar TTP terjadi antepartum, dan hanya 11% yang terjadi post partum (11%).7.10

Komplikasi fetal dan neonatal

Risiko trombositopenia fetal pada bayi yang lahir dari ibu yang menderita ITP sekitar 10%, dimana 1/3 nya mengalami komplikasi perdarahan. Hitung trombosit mungkin akan turun

(5)

setelah persalinan, dan biasanya akan membaik dalam 2 minggu. Dapat terjadi perdarahan spontan post natal.7

Insiden terjadinya trombositopenia neonatal (NAIT – Neonatal Alloimmune Thrombocytopenia ) berkisar 12%. Perdarahan intracranial neonatus jarang terjadi ( sekitar 1%), dan tidak bergantung

dari metode persalinan. Persalinan per vaginam tidak terbukti menyebabkan perdarahan intracranial. Sectio cesaria sebaiknya hanya dilakukan atas indikasi obstetric.7.10

Rendahnya jumlah trombosit neonatus selain karena factor intrauterine seringkali juga disebabkan IgG antitrombosit ibu yang berada pada air susu yang diminum oleh neonatus. Trombositopenia ini dapat menyebabkan perdarahan intracranial neonatus post partum. Sangatlah penting untuk memberitahu dokter anak yang merawat pasien dimana ibunya

mengalami ITP tentang kemungkinan terjadinya trombositopenia. Akan tetapi pemberian ASI tetap boleh dilakukan hanya perlu dilakukan penatalaksanaan yang tepat dan monitor dengan baik.4.7.10

Wanita dengan ITP memiliki risiko lebih besar untuk melahirkan neonatus yang mengalami trombositopenia. Dimana 10% diantara neonatus tersebut memiliki hitung trombosit

<50.000/mL, dan 4% < 20.000/mL. Adanya antibodi antiplatelet dalam sirkulasi fetomaternal memungkinkan hal ini. IgG menembus sawar plasenta dan menempel pada epitop trombosit janin, sehingga dihancurkan oleh sistem retikuloendotelial janin. Akan tetapi walaupun kejadian

trombositopenia neonatus memang lebih banyak pada wanita ITP, belum ada korelasi yang jelas mengenai hal tersebut.7.10

Dari beberapa penelitian terlihat bahwa 10 dari 11 bayi yang lahir dari ibu yang bukan penderita ITP juga memiliki antibodi antiplatelet dalam sirkulasinya, sehingga mengalami

trombositopenia. Ibu dari bayi-bayi tersebut ternyata setelah dilakukan p emeriksaan post partum memiliki siklus hidup trombosit lebih pendek, sehingga didiagnosa dengan ITP ringan.2.

Prognosis

Bila tanpa komplikasi yang berat, prognosis untuk ibu, janin dan persalinan baik, terutama bila trombositopenia yang terjadi ringan atau sedang. Sampai saat ini sejak 20 tahun yang lalu di Amerika belum pernah ditemui kematian maternal akibat ITP. Komplikasi yang dapat ditangani dengan baik juga dapat memberikan hasil yang memuaskan. Adanya komplikasi TTP akan memperburuk prognosis, akan tetapi kejadiannya sangat jarang dan dengan terapi adekuat menunjukkan hasil yang baik. 3.

PENUTUP

ITP ( Idiopatik Trombositopenia Purpura) merupakan kondisi yang s ering ditemui pada wanita usia reproduksi, sehingga kejadiannya pada kehamilan juga cukup tinggi yaitu hingga 1-2 kasus

(6)

dalam 1000 kehamilan. Kehamilan dan ITP saling mempengaruhi satu sama lain. ITP merupakan kondisi trombositopenia yang dapat diperberat dengan adanya kehamilan. Wanita yang sebelum hamil memiliki jumlah trombosit yang normal secara fisiologis mengalami penurunan jumlah trombosit selama kehamilannya (trombositopenia gestational). Akan tetapi penurunan jumlah trombosit hingga < 50.000/mL (beberapa ahli menyebutkan <70.000/mL) harus dimonitor dengan baik, karena kemungkinan merupakan kasus ITP, dan difollow up hingga post partum, selain untuk penanganan juga untuk memastikan diagnosis.

Sebaliknya pasien ITP yang hamil juga memiliki risiko lebih besar untuk mengalami perdarahan baik antenatal, intra partum maupun post partum. ITP juga dapat menyebabkan trombositopenia

fetal dan neonatal dengan segala akibatnya, baik perdarahan maupun gangguan hemodinamik lain. Adanya trombositopenia fetal maupun neonatal ini diakibatkan antibodi antitrombosit ibu yang dapat melewati sawar darah plasenta dan air susu.

Setelah ditegakkan diagnosis ITP, Penatalaksanaan ITP dalam kehamilan memerlukan

pengetahuan yang cukup mengenai pen yakit, terapi dan efek sampingnya terhadap ibu dan janin, serta kondisi ibu dengan janin itu sendiri. Pengobatan medikamentosa dengan steroid masih merupakan pilihan pertama, dan dilakukan splenektomi bila memang terapi steroid tidak berhasil. Antenatal care yang teratur dan cermat sangat diperlukan untuk memonitor

perkembangan ibu serta janin. Metode persalinan hendaknya dipilih berdasar indikasi obstetrik, mengingat tidak ada perbedaan komplikasi antara persalinan per vaginam dan perabdominam. Dengan penatalaksanaan yang baik dan adekuat diikuti monitor dan evaluasi berkala, maka akan memberikan hasil optimal baik bagi ibu maupun janin.

DAFTAR PUSTAKA

1 Abdul Rahim Gari-Bai.1997. Thrombocytopenia during Pregnancy. http://www.kfshrc.edu.sa/annals/182/97-160.html

2 Cines, DB. 2003. ITP and Pregnancy. In Blood Journal, Vol. 102 No. 13. Pp 4250-4251

3 Cines DB, Bussel JB. 2005. How I Treat Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP). In Blood Journal, Vol. 106, No. 7, pp. 2244-2251

4 Fischer R, Hageboutros A. 2006. Thrombocytopenia in Pregnancy. www.emedicine.com

5 George JN. 1998. Thrombocytopenia in Pregnancy. http://moon.ouhsc.edu/jgeorge/Tpreg.html

6 Harrison C, Machin S. 2006. Idiopathic Thrombocytopenia Purpurae(ITP). http://www.netdoctor.co.uk/diseases/facts/itp.htm

(7)

7 Millar Lynnae. 2006. Immune Thrombocytopenia and Pregnancy. www.emedicine.com

8 Lescale KB, Eddleman KA, Cines DB, Samuels P, Lesser ML, McFarland JG, Bussel JB. 1996. Antiplatelet Antibody Testing In Thrombocytopenic Pregnant Women.American

Journal of Obstetrics and Gynecology.Volume 174 No 3

9 PayneSD, Resnik R, Moore TR, Hedriana HL, Kelly TF.1997. Maternal

Characteristics And Risk Of Severe Neonatal Thrombocytopenia And Intracranial Hemorrhage In Pregnancies Complicated By Autoimmune Thrombocytopenia. American Journal of Obstetrics

and Gynecology. Volume 177 No 1

10 Peleg D, Hunter SK. 1999. Perinatal Management Of Women With Immune

Thrombocytopenic Purpura: Survey Of United States Perinatologists, American Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume 180 No 3.

11 Suwito Tjondro Hudono.1999. Penyakit Darah. Dalam Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo:Jakarta.pp448-488

Like this:

Like Loading...

Posted in Health | Leave a Comment Comments RSS

Pages

o Format CV

(8)

o Mobile Clinic Muhammadiyah Jateng o Tugas Metopen  February 2012 M T W T F S S « Oct 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29  Search for: 

ITP dalam kehamilan