tinjauan pseudofakia + katarak

TINJAUAN PUSTAKA KATARAK SENILIS

1. Anatomi Lensa

Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular, transparan dan memiliki ukuran diameter 9-10 mm, tebalnya sekitar 5 mm, dan beratnya bervariasi dari 135 mg (0-9 tahun) sampai 255 mg (40-80 tahun). Tidak ada serat nyeri, pembuluh darah, dan saraf pada lensa. Posisinya tepat di sebelah posterior iris dan disangga oleh serat-serat zonula, yang berasal dari korpus siliaris. Serat-serat ini menyisip pada bagian ekuator kapsul lensa. Kapsul lensa adalah suatu membran basalis yang mengelilingi substansi lensa. Sel-sel epitel dekat ekuator lensa membelah sepanjang hidup dan terus berdiferensiasi membentuk serat-serat lensa baru sehingga serat-serat lensa yang lebih tua dimampatkan ke nukleus sentral; serat-serat muda, yang kurang padat, di sekeliling nukleus, menyusun korteks lensa. Karena lensa bersifat avaskular dan tidak mempunyai persarafan, nutrisi lensa didapat dari aqueous humor. Metabolisme lensa terutama bersifat anaerob akibat rendahnya kadar oksigen terlarut di dalam aqueous.

Struktur lensa terdiri dari kapsul lensa, sel epitel lensa dan serat lensa. Lensa dibentuk oleh sel epitel lensa yang membentuk serat lensa di dalam kapsul lensa. Epitel lensa akan membentuk serat lensa terus-menerus sehingga terbentuk nukleus lensa. Bagian sentral lensa merupakan serat lensa yang paling dini dibentuk atau serat lensa yang tertua di dalam kapsul lensa.

Kapsul lensa berukuran tipis, transparan, membran hialin mengelilingi lensa, yang lebih tebal pada permukaan anterior daripada posterior. Kapsul lensa berada disekitar serat lensa dan dibagian perifer kapsul lensa terdapat Zonula Zin (ligament suspensory) yang menggantungkan lensa di seluruh ekuatornya pada badan siliar. Kapsul lensa adalah suatu membran yang semipermeabel yang akan memperbolehkan air dan elektrolit masuk. Nukleus lensa lebih keras daripada korteksnya. Sesuai dengan bertambahnya usia, serat-serat lamellar subepitel terus diproduksi, sehingga lensa lama-kelamaan menjadi lebih besar dan kurang elastis. Nukleus dan korteks terbentuk dari lamelle konsentris yang panjang. Garis-garis persambungan yang terbentuk dengan persambungan lamellae ini ujung ke ujung berbentuk Y bila dilihat dengan slitlamp. Bentuk Y ini tegak di anterior dan terbalik di posterior.

Di dalam lensa dapat dibedakan nucleus embrional, fetal dan dewasa. Di bagian luar nucleus terdapat serat serat lensa yang lebih muda yang disebut sebagai korteks lensa. Nukleus lensa mempunyai kepadatan lebih keras dibandingkan korteks lensa yang lebih muda. Korteks yang terletak di sebelah depan nucleus lensa disebut korteks anterior, sedangkan dibelakangnya disebut korteks posterior. Enam puluh lima persen lensa terdiri dari air, sekitar 35% protein yang merupakan kandung protein kandungan tertinggi di antara jaringan-jaringan tubuh. Protein lensa terdiri dari water soluble dan water insoluble. Water soluble merupakan protein intraseluler yang terdiri dari alfa (α), beta (β) dan delta (δ) kristalin, sedang yang termasuk dalam water insoluble adalah urea soluble dan urea insoluble. Selain itu juga terdiri dari sedikit sekali mineral yang biasa ada di jaringan tubuh lainnya. Kandungan kalium lebih tinggi di lensa daripada di kebanyakan jaringan lain. Asam askorbat dan glutation terdapat dalam bentuk teroksidasi maupun tereduksi.

2. Fisiologi lensa

Fungsi utama lensa adalah memfokuskan berkas cahaya ke retina. Untuk memfokuskan cahaya yang datang dari jauh, otot-otot siliaris relaksasi, menegangkan serat zonula dan memperkecil diameter anteroposterior lensa sampai ukurannya yang terkecil, daya refraksi lensa diperkecil sehingga berkas cahaya paralel atau terfokus ke retina. Untuk memfokuskan cahaya dari benda dekat, otot siliaris berkonstraksi sehingga tegangan zonula berkurang. Kapsul lensa yang elastik kemudian mempengaruhi lensa menjadi lebih sferis diiringi oleh peningkatan daya biasnya. Kerjasama fisologik antara korpus siliaris, zonula, dan lensa untuk memfokuskan benda dekat ke retina dikenal sebagai akomodasi. Pada orang dewasa lensanya lebih padat dan bagian posterior lebih konveks.

Proses sklerosis bagian sentral lensa dimulai pada masa kanak-kanak dan terus berlangsung secara perlahan-lahan sampai dewasa dan setelah ini proses bertambah cepat dimana nukleus menjadi lebih besar dan korteks bertambah tipis. Pada orang tua lensa menjadi lebih besar, lebih piph, warna kekuning-kuningan, kurang jernih dan tampak sebagai “grey reflex” atau “senile reflex”. Karena proses sklerosis ini, lensa menjadi kurang elastis dan daya akomodasinya pun berkurang. Selain itu juga terdapat fungsi refraksi, yang mana sebagai bagian optik bola mata untuk memfokuskan sinar ke bintik kuning, lensa menyumbang +18.0- Dioptri, sekitar 1/3 dari total kekuatan refraksi.

Metabolisme Lensa

 Lensa membutuhkan suplai energi (ATP) yang bersifat kontinu untuk: o transpor aktif asam amino dan ion-ion

o Menjaga keseimbangan air pada lensa o Sintesis GSH dan protein

Sebagian besar dari energi yang dihasilkan dimanfaatkan di dalam epitel-epitel yang merupakan tempat utama dari semua transpor aktif, dan hanya sekita 10-20% yang dimanfaatkan untuk sintesis protein.

 Sumber suplai nutrien-nutrien yang dibutuhkan

Karena lensa itu bersifat avaskular, maka lensa bergantung dengan aqueous humour untuk metabolisme dan pertukaran bahan-bahan kimia yang dibutuhkan. 3

Definisi

Katarak adalah kekeruhan pada lensa. Katarak adalah suatu keadaan patologik lensa di mana lensa menjadi keruh akibat hidrasi cairan lensa atau denaturasi protein lensa, ataupun terjadi akibat keduanya. Gejala-gejala yang berhubungan dengan kelainan lensa pada umumnya berupa gangguan penglihatan. Gejala-gejala presbiopia disebabkan oleh berkurangnya kemampuan akomodasi pada penuaan dan berakibat pada berkurangnya kemampuan melakukan pekerjaan-pekerjaan dekat. Hilangnya transparansi lensa menimbulkan penglihatan kabur (tanpa nyeri), baik penglihatan dekat maupun jauh. Hal ini disebut sebagai katarak.1

Etiologi

Katarak terjadi sebagian besar karena proses degeneratif atau bertambahnya usia. Akan tetapi dapat juga akibat kelainan kongenital , komplikasi penyakit mata lokal ataupun sistemik. Katarak juga disebabkan oleh berbagai macam faktor seperti usia, bawaan sejak lahir, penyakit sistemik, penggunaan obat tertentu terutama steroid, trauma, operasi mata sebelumnya.

Epidemiologi

Katarak merupakan penyebab kebutaan di dunia saat ini yaitu setengah dari 45 juta kebutaan yang ada. 90% dari penderita katarak berada di negara berkembang seperti Indonesia, India dan lainnya. Katarak juga merupakan penyebab utama kebutaan di Indonesia, yaitu 50% dari seluruh kasus yang berhubungan dengan penglihatan. Survei tahun 1982 menunjukkan angka kebutaan di Indonesia mencapai 1,2% dari seluruh populasi dan 0,76% disebabkan oleh katarak. Sedangkan pada survei tahun 1994-1997 yang diadakan oleh Departemen Kesehatan bekerja sama dengan Perhimpunan Dokter Spesialis Mata Indonesia menunjukkan adanya peningkatan angka kebutaan yaitu mencapai 1,47% dan 1,02% diakibatkan oleh katarak.

Anamnesis

Pengambilan riwayat penyakit yang teliti penting untuk menentukan progresivitas penyakit dan gangguan fungsional penglihatan yang dihasilkan karena katarak dan untuk mengidentifikasi penyebab lain pada kekeruhan lensa. Seorang pasien katarak senilis sering kali ditemukan dengan riwayat penurunan dan gangguan penglihatan progresif yang terjadi secara bertahap. Gangguan penglihatan demikian bervariasi bergantung pada jenis katarak yang dialami oleh pasien.

 Keluhan utama digolongkan menurut lama, frekuensi, hilang-timbul, dan cepat timbulnya gejala. Lokasi, berat, dan keadaan lingkungan saat timbulnya keluhan harus diperhatikan, demikian pula setiap gejala yang berkaitan. Obat mata yang dipakai belakangan ini dan semua gangguan mata yang pernah maupun yang sedang terjadi harus dicatat. Selain itu, semua gejala mata lain yang berhubungan perlu dipertimbangkan. Keluhan yang sering diungkapkan pasien katarak antara lain:

o Penurunan ketajaman visual o Cahaya yang menyilaukan o Pergeseran miopik

 Riwayat kesehatan terdahulu berpusat pada kondisi kesehatan pasien secara umum dan, bila ada, penyakakit sistemik yang penting. Gangguan vaskular yang biasanya menyertai manifestasi mata, seperti diabetes dan hipertensi, harus ditanyakan secara spesifik. Selain itu, harus diketahui obat-obat mata yang dipakai dan obat-obatan sistemik pasien, menunjukkan keadaan kesehatan umum dan dapat diketahui obat-obatan yang mempengaruhi kesehatan mata, seperti kortikosteroid.

 Riwayat keluarga berhubungan dengan sejumlah gangguan mata, seperti strabismus, ambliopia, glaukoma, atau katarak, serta kelainan retina, seperti ablatio retina atau degenerasi makula. Penyakit diabetes juga mungkin relevan.

Gejala mata yang umum dapat dibagi dalam tiga kategori dasar, yaitu kelainan penglihatan, kelainan tampilan mata, dan kelainan sensasi mata seperti nyeri dan rasa tidak nyaman. Dicatat onset (perlahan, cepat atau asimptomatik), durasi (singkat, menetap atau hilang timbul), lokasi (setempat/fokal atau difus, unilateral atau bilateral) dan derajat gejala (ringan, sedang, berat). Kemudian, hal yang perlu diketahui adalah tindakan pengobatan yang telah dijalani dan seberapa besar efeknya, keadaan yang memicu atau memperberat gejala, riwayat kejadian sebelumnya (apakah pasien pernah mengalami keadaan serupa) dan gejala tambahan lainnya.1,2

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan mata lengkap perlu dilakukan dimulai dengan ketajaman visual untuk penglihatan dekat maupun jauh. Ketika pasien mengeluhkan silau, ketajaman visual perlu diuji pada ruangan dengan cahaya terang. Sensitivitas terhadap kontras juga perlu diperiksa, terutama jika riwayat penyakit menunjuk pada kemungkinan masalahnya.

Pemeriksaan adneksa mata dan struktur intraokular dapat memberikan petunjuk terhadap penyakit pasien dan akhirnya prognosis untuk penglihatannya. Pemeriksaan

prabedah juga mencakup apakah ada infeksi pada kelopak mata, konjungtiva, karena dapat menjadi penyulit yang berat berupa panoftalmitis pascabedah dan fisik umum.

Pemeriksaan sinar celah (slitlamp) hendaknya tidak hanya berpusat pada mengevaluasi kekeruhan lensa tetapi juga struktur mata lainnya (seperti konjungtiva, kornea, iris, bilik depan). Penebalan kornea dan adanya kekeruhan kornea seperti kornea guttata juga perlu diperiksa dengan teliti. Tampilan lensa perlu diperhatikan dengan cermat sebelum ataupun setelah pupil berdilatasi.

Pada pupil yang berdilatasi, ukuran nukleus dan adanya brunescence sebagai indikator terhadap densitas katarak dapat diperiksa sebelum operasi dilaksanakan. Posisi lensa dan keutuhan serat-serat zonular juga perlu diperiksa karena subluksasi lensa dapat mengindikasikan adanya riwayat trauma mata, kelainan metabolik, atau katarak hipermatur.

Perlu ditekankan pentingnya oftalmoskopi langsung dan tidak langsung dalam mengevaluasi keutuhan kutub posterior. Masalah pada saraf optik dan retina dapat menjadi penyebab gangguan penglihatan yang dialami oleh pasien. Lebih jauh, prognosis setelah ekstraksi lensa dipengaruhi secara signifikan oleh deteksi patologis pada kutub posterior sebelum operasi dilakukan (misalnya, edema makular, degenerasi makular terkait umur). Pada pemeriksaan dengan oftalmoskop, katarak terlihat seperti bintik hitam dengan latar merah karena memblokir pantulan cahaya dari retina. Bentuk katarak yang paling sering ditemukan merintangi cahaya di bagian sentral lebih besar daripada di bagian perifer. Katarak tidak pernah mengganggu persepsi cahaya secara total. Jika hilangnya persepsi cahaya merupakan keluhan utama, adanya katarak tidak cukup untuk menjelaskan kelainan tersebut sehingga harus dilakukan pemeriksaan selanjutnya.2,3

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan lab dilakukan sebagai bagian uji tapis sebelum pembedahan untuk mendeteksi ada tidaknya penyakit penyerta seperti diabetes mellitus (pemeriksaan gula darah puasa dan tes urine), hipertensi, kelainan jantung. Trombositopenia juga perlu diperhatikan karena dapat mengarah pada perdarahan perioperatif, dengan demikian, perlu dideteksi dan ditangani sebelum operasi dilaksanakan. Selain itu dilakukan juga USG mata untuk menyingkirkan adanya kelainan lain pada mata selain katarak, pemeriksaan Biometri untuk mengukur power IOL jika pasien akan dioperasi katarak, dan retinometri untuk mengetahui prognosis tajam penglihatan setelah operasi.2

Differential Diagnosis  Katarak traumatic

Terjadi akibat benda asing, trauma tumpul, maupun trauma tusuk. Katarak yang disebabkan trauma tumpul biasanya menyebabkan kekeruhan di sumbu posterior berbentuk bintang atau rosette (seperti mawar) yang bisa stabil atau progresif, sementara trauma tusuk dengan gangguan pada kapsul lensa membentuk perubahan kortikal yang dapat tetap setempat jika kerusakannya kecil atau dapat berkembang cepat menjadi kekeruhan kortikal total. Benda asing yang mengganggu kapsul lensa membuat humor akuos dan vitreus bisa masuk ke dalam lensa dan menyebabkan terbentuknya katarak. Lensa muda lebih rentan terhadap trauma.2,4

 Katarak diabetik

Katarak diabetik merupakan katarak yang terjadi akibat adanya penyakit diabetes melitus. Katarak pada pasien diabetes melitus dapat terjadi dalam 3 bentuk :

1. Pasien dengan dehidrasi berat, asidosis dan hiperglikemia nyata, pada lensa akan terlihat kekeruhan berupa garis akibat kapsul lensa berkerut. Bila dehidrasi lama akan terjadi kekeruhan lensa, kekeruhan akan hilang bila terjadi rehidrasi dan kadar gula normal kembali.

2. Pasien diabetes juvenil dan tua tidak terkontrol, di mana terjadi katarak serentak pada kedua mata dalam 48 jam, bentuk dapat snow flake atau bentuk piring subkapsular.

3. Katarak pada pasien diabetes dewasa di mana gambaran secara histologik dan biokimia sama dengan katarak pasien nondiabetik.

Beberapa pendapat menyatakan bahwa pada keadaan hiperglikemia dapat penimbunan sorbitol dan fruktosa di dalam lensa yang meningkatkan tekanan osmotik dan menyebabkan cairan bertambah dalam lensa. Pada mata terlihat meningkatkan insidens maturasi katarak yang lebih ada pasien diabetes. Adalah jarang ditemukan "true diabetik" katarak. Pada lensa akan terlihat kekeruhan tebaran salju subkapsular yang sebagian jernih dengan pengobatan. Diperlukan pemeriksaan tes urine dan pengukuran darah gula puasa.3

 Katarak komplikata

Katarak komplikata merupakan katarak akibat penyakit mata lain seperti radang, dan proses degenerasi seperti ablasi retina, retinitis pigmentosa, glaukoma, tumor intra okular, iskemia okular, nekrosis anterior segmen, buftalmos, akibat suatu trauma dan pasca bedah mata. Katarak komplikata dapat juga disebabkan oleh penyakit sistemik endokrin (diabetes melitus, hipoparatiroid, galaktosemia, dan miotonia distrofi) dan keracunan obat (tiotepa intra vena, steroid lokal lama, steroid sistemik, oral kontra septik dan miotika antikolinesterase). Katarak komplikata memberikan tanda khusus di mana mulai katarak selamanya di daerah bawah kapsul atau pada lapis korteks, kekeruhan dapat difus, pungtata ataupun linear. Dapat berbentuk rosete, retikulum dan biasanya terlihat vakuol.

Dikenal 2 bentuk yaitu bentuk yang disebabkan kelainan pada polus posterior mata dan akibat kelainan pada polus anterior bola mata. Katarak pada polus posterior terjadi akibat penyakit koroiditis, retinitis pigmentosa, ablasi retina, kontusio retina dan miopia tinggi yang mengakibatkan kelainan badan kaca. Biasanya kelainan ini berjalan aksial yang biasanya tidak berjalan cepat di dalam nukleus, sehingga sering terlihat nukleus lensa tetap jernih. Katarak akibat miopia tinggi dan ablasi retina memberikan gambaran agak berlainan.

Katarak akibat kelainan polus anterior bola mata biasanya akibat kelainan komea berat, iridoksiklitis, kelainan neoplasma dan glaukoma. Pada iridosiklitis akan mengakibatkan katarak subkapsularis anterior. Pada katarak akibat glaukoma akan terlihat katarak disiminata pungtata subkapsular anterior (katarak Vogt).

Katarak komplikata selamanya mulai di daerah korteks atau di bawah kapsul yang menuju di daerah korteks atau di bawah kapsul yang menuju ke serah sentral. Katarak komplikata akibat hipokalsemia berkaitan dengan tetani infantil, hipoparatiroidisma. Pada lensa terlihat kekeruhan titik subkapsular yang sewaktu-waktu menjadi katarak lamelar. Pada pemeriksaan darah terlihat kadar kalsium turun.3

 Glaukoma

Glaukoma adalah kondisi mata yang biasanya disebabkan oleh peningkatan abnormal tekanan intraokular (sampai lebih dari 20 mm Hg). Tekanan yang tinggi, kadang-kadang mencapai 60-70 mmHg, menyebabkan kompresi saraf optikus ketika saraf

tersebut keluar dari bola mata sehingga terjadi kematian serabut saraf. Pada beberapa kasus, glaukoma dapat terjadi walaupun tekanan intraokular normal. Jenis glaukoma ini berkaitan dengan penyebab lain kerusakan saraf optikus. Glaukoma adalah penyebab utama kebutaan di Amerika Serikat dan penyebab tersering kedua kebutaan di seluruh dunia.

Kebutaan akibat glaukoma biasanya terjadi secara bertahap apabila tekanan intraokular secara perlahan meningkat, namun dapat terjadi dalam beberapa hari apabila tekanan intraokular mendadak menjadi tinggi. Mula-mula biasanya terjadi gangguan penglihatan perifer, yang diikuti oleh gangguan penglihatan sentral. Kebutaan yang disebabkan oleh glaukoma bersifat ireversibel. Dua jenis utama glaukoma adalah glaukoma penutupan sudut akut dan glaukoma sudut terbuka primer. Glaukoma biasanya disebabkan oleh obstruksi aliran aqueous humor keluar dari ruang mata. Glaukoma penutupan sudut akut disebabkan oleh obstruksi aliran secara mendadak melalui sudut antara kornea dan iris, yang dapat terjadi pada infeksi atau cedera atau bahkan tanpa alasan yang jelas. Sebaliknya, glaukoma sudut terbuka primer terjadi lebih bertahap, biasanya akibat fibrosis yang berhubungan dengan usia di sudut tersebut atau obstruksi bertahap saluran lain yang bcrperan dalam aliran aqueous humor. Pada kasus tersebut, terdapat peningkatan progresif tekanan intraokular. Kadang-kadang, peningkatan produksi aqueous humor dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokular. Faktor risiko glaukoma adalah usia (10% pada usia >80), riwayat keluarga positif, berasal dari Karibia-Afrika, kornea tipis, miopia, dan mutasi genetik.

Glaukoma dapat didiagnosis dari riwayat dan pemeriksaan fisik. Penurunan lapang pandang secara mcndadak atau bertahap dapat dilaporkan. Hasil pemeriksaan tekanan intraokular biasanya akan tinggi. dan inspeksi ketat saraf optikus dapat menunjukkan perubahan warna yang khas dan pelengkungan pinggiran retina. Diagnosis dini glaukoma sangat penting untuk mcngurangi risiko kebutaan.5

 Retinopati

Retinopati memaksudkan kelainan non-inflamasi yang mengenai retina, sering disebabkan karena penyakit/kelainan lain di luar terutama diabetes, bisa juga karena hipretensi, prematuritas, hemoglobinopati. Kelainannya terutama terjadi pada pembuluh darah retina, yang dapat berupa mikroaneurisma, neovaskularisasi,

perdarahan, dan pembentukan kekeruhan pada retina. Gejalanya pandangan kabur dengan seperti ada benda melayang dalam penglihatan. Mikroaneurisma adalah penonjolan pembuluh retina. Pada pemeriksaan oftalmoskopi, terlihat seperti titik merah kecil yang tidak berubah yang berhubungan dengan pembuluh darah. Mikroaneurisma ini cenderung untuk mengalami kebocoran plasma, menghasilkan edema terlokalisasi yang memberi retina tampilan berkabut/samar. Mikroaneurisma dapat menurunkan ketajaman visual jika melebar ke macula dan menyebabkan degenerasi sebelum diabsorbsi.

Neovaskularisasi pada retina berkembang mulai dari koriokapilaris, meluas di antara lapisan pigmen dan sensoris, atau dari vena-vena retina, meluas ke antara jaringan sensoris retina dan kavum vitreus dan kadang-kadang ke dalam vitreus. Pembuluh-pembuluh darah yang baru ini bersifat rapuh, mudah berdarah, dan mengalami kebocoran protein.

Perdarahan dapat terjadi pre-retinal (antara retina dan vitreus, biasanya perdarahan besar karena hanya dibatasi longgar, akan diserap tanpa komplikasi jika tidak menembus ke dalam vitreus), intraretinal (terjadi karena ketidaknormalan pembuluh retina, peningkatan tekanan pembuluh darah, atau tarikan vitreus), atau subretinal (antara koroid dan lapisan pigmen retina, biasanya karena neovaskularisasi).

Cahaya dalam keadaan normal melewati bagian dalam retina yang transparan sebelum mencapai fotoreseptor. Kekeruhan seperti karena perdarahan, eksudat, edema, dan lain-lain, dapat menyebabkan hilangnya kejernihan terlokalisir yang dapat dilihat pada oftalmoskopi.4.

Working Diagnosis Katarak senilis

Katarak senilis merupakan jenis yang paling umum terjadi di seputar dunia dan merupakan penyebab utama menurunnya penglihatan akibat usia. Dengan penuaan normal, nukleus dan korteks lensa melebar seraya serat-serat baru dibentuk di bagian kortikal lensa. Pada nukleus, serat yang tua menjadi lebih tertekan dan terdehidrasi. Perubahan metabolik terjadi dan protein lensa menjadi lebih sukar larut, dan konsentrasi kalsium, natrium, kalium, dan fosfat meningkat. selama stadium awal pembentukan katarak, pigmen kuning dan vakuol berakumulasi di serat lensa. Molekul protein yang tidak melipat, persilangan kelompok-kelompok sulfhidril, dan konversi dari protein larut menjadi tak larut membuat hilangnya

kejernihan lensa. Onsetnya bertahap, dan satu-satunya gejala ialah meningkatnya penglihatan kabur dan kelainan penglihatan.

Diagnosis katarak didasarkan pada pemeriksaan oftalmoskopi dan derajat gangguan penglihatan pada uji penglihatan Snellen. Pada pemeriksaan oftalmoskopi, katarak dapat terlihat sebagai kekeruhan besar yang memenuhi celah pupil atau sebagai bayangan hitam berlawanan dengan latar merah pada fundus.4

Perubahan terkait usia pada lensa mempengaruhi kekuatan lensa dan kemampuan transmisi cahaya sehingga menyebabkan fluktuasi pada penglihatan dan terhamburnya cahaya. Pemeriksaan celah sinar (slitlamp), metode yang biasa digunakan untuk mengamati lensa, dapat digunakan untuk mengelompokkan dan membedakan kekeruhan lensa. Masing-masing tipe kekeruhan memiliki perbedaan secara klinis, dan sering terjadi kombinasi dari tipe yang berbeda.

Katarak senilis dapat dibagi menjadi 3 jenis utama:  Katarak nuclear

Katarak nuclear dihasilkan dari sklerosis nuclear dan perubahan menjadi kuning, dengan konsekuensi pembentukan kekeruhan lentikular sentral. Kekeruhan nuklear disebabkan oleh peningkatan densitas lensa secara bertahap pada lapisan paling dalam dari nukleus, berjalan perlahan untuk melibatkan lapisan-lapisan yang lebih luar. Nukleus juga mungkin berubah warna dari bening (tidak berwarna) menjadi kuning hingga coklat dan kadang-kadang hitam. Nukleus yang sangat keruh dan coklat dinamai brunescent nuclear cataract. Pasien mungkin mengalami peningkatan myopia (dikarenakan peningkatan indeks bias lensa) dan penurunan yang progresif lambat pada ketajaman visual dan hilangnya sensitivitas terhadap kontras.

 Katarak kortikal

Perubahan komposisi ionik dari korteks lensa dan mungkin juga perubahan pada pengairan serat-serat lensa menghasilkan katarak kortikal. Kekeruhan kortikal menyebabkan beberapa gejala pada awalnya karena sumbu visual tetap jernih, tetapi belakangan kekeruhan meliputi sebagian besar dari korteks lensa.

 Katarak subkapsular posterior.

Pembentukan granul dan kekeruhan seperti plak pada korteks subkapsular posterior sering memperlihatkan pembentukan katarak subkapsular posterior. Kekeruhan subkapsular posterior dimulai di daerah kutub posterior, kemudian menyebar ke

perifer. Pasien mengalami gangguan silau yang signifikan karena cahaya berhamburan pada titik dekat mata.

Pada akhirnya, seluruh lensa akan menjadi keruh. Lensa mungkin kemudian membengkak (katarak intumescent). Materi kortikal akan mencair (katarak Morgagnian) dan kemudian diabsorbsi kembali menyebabkan nukleus yang padat menjadi “tenggelam” ke bawah kantung kapsular.

Katarak senilis dibagi menjadi 4 stadium:

1. Stadium insipien  stadium paling dini, yang belum menimbulkan gangguan visus. Dengan koreksi, visus masih dapat 5/5 – 5/6. Kekeruhan terutama terdapat pada bagian perifer berupa bercak-bercak seperti baji (jari-jari roda), terutama mengenai korteks anterior, sedang aksis relatif masih jernih. Gambaran inilah yang disebut spokes of a wheel, yang nyata bila pupil dilebarkan. Pada stadium yang lanjut, gambaran baji dapat dilihat pula pada pupil normal.

2. Stadium imatur  kekeruhan belum mengenai seluruh lensa. Kekeruhan itu terutama terdapat di bagian posterior dan bagian belakang nukleus lensa. Kalau tidak ada kekeruhan di lensa, maka sinar dapat masuk ke dalam mata tanpa ada yang dipantulkan. Oleh karena kekeruhan di bagian posterior lensa, maka sinar oblik yang mengenai bagian yang keruh ini akan dipantulkan lagi, sehingga pada pemeriksaan, dilihat di pupil, ada daerah yang terang sebagai refleks pemantulan cahaya pada daerah lensa yang keruh dan daerah yang gelap, akibat bayangan iris pada bagian lensa yang keruh. Keadaan ini disebut shadow test (+).

3. Stadium matur  pada stadium ini lensa telah menjadi keruh seluruhnya, sehingga semua sinar yang mengenai pupil akan dipantulkan kembali di permukaan anterior lensa. Tak ada bayangan iris. Shadow test (-). Di pupil tampak lensa yang seperti mutiara. Shadow test membedakan stadium matur dari imatur dengan syarat harus diperiksa lebih lanjut dengan midriatika, oleh karena pada katarak polaris anterior juga terdapat shadow test yang (-), oleh karena kekeruhan terletak di daerah pupil. Dengan melebarkan pupil, akan tampak bahwa kekeruhan hanya terdapat pada daerah pupil saja. Kadang-kadang, walaupun masih stadium imatur (shadow test (+)), dengan koreksi, visus tetap buruk, hanya dapat menghitung jari, bahkan dapat lebih buruk lagi 1/300 atau 1/∞, hanya ada persepsi cahaya, walaupun lensanya belum keruh seluruhnya. Keadaan ini disebut stadium vera matur.

4. Stadium hipermatur (katarak Morgagni)  korteks lensa yang konsistensinya seperti bubur telah mencair, sehingga nukleus lensa turun ke bawah oleh karena daya beratnya.

Melalui pupil, pada daerah yang keruh, nukleus ini terbayang sebagai setengah lingkaran di bagian bawah, dengan warna yang lain, dari pada bagian yang di atasnya yaitu kecoklatan. Pada stadium ini juga terjadi kerusakan kapsul lensa, yang menjadi lebih permeable, sehingga isi korteks yang cair dapat keluar dan lensa menjadi kempis, yang di bawahnya terdapat nukleus lensa. Keadaan ini disebut katarak Morgagni. Pada pemeriksaan, didapatkan iris yang tremulans, di mana camera oculi anterior (COA) menjadi dalam sekali dan iris yang membentuk sudut coa, sekarang tergantung bebas, tak menempel pada lensa, sehingga pada pergerakan bola mata, iris bergetar.

Pada perjalanan dari stadium I ke stadium IV, dapat timbul suatu keadaan, yang disebut intumesensi, yaitu penyerapan cairan akuos oleh lensa sehingga lensa menjadi cembung dan iris terdorong ke depan, coa menjadi dangkal. Hal ini tidak selalu terjadi. Pada umumnya terjadi pada stadium II. 2,6

3. Etiologi

 Penyakit sistemik

Katarak senilis banyak dihubungkan dengan penyakit sistemik seperti diabetes, hipertensi, dan lain-lain. Hipertensi baru-baru ini ditemukan secara signifikan meningkatkan resiko untuk katarak subkapsular posterior. Kemungkinan jalur bagi peranan hipertensi dan glaucoma pada pembentukan katarak senilis ialah dengan menginduksi perubahan struktur konformasi protein pada kapsul lensa yang menyebabkan gangguan pada transport membran dan permeabilitas ion, dan akhirnya meningkatkan tekanan intraokular yang mengakibatkan kekambuhan dalam pembentukan katarak.

 Sinar Ultra Violet (UV)

Sinar UV kemungkinan berpengaruh pada pembentukan katarak melalui peningkatan kerusakan yang bersifat oksidatif. Mata yang menua lebih rentan terhadap kerusakan karena UV karena “filter bebas UV” yang menurun seraya penuaan dan hasil pemecahan dari “filter” ini dapat berperan sebagai perangsang terhadap cahaya, yang menyebabkan terbentuknya oksigen yang reaktif dan proses oksidasi terhadap protein. Resiko katarak nuklear dan kortikal ditemukan paling tinggi di antara populasi yang sering terpajan sinar matahari pada usia yang lebih muda.

 Faktor lain

Transparansi/kejernihan lensa bergantung pada pengaturan yang baik sel-sel lensa dan protein intraseluler pada lensa. Kelainan genetik, metabolik, nutrisi, dan lingkungan,

serta penyakit mata dan penyakit sistemik dapat menimbulkan katarak dengan mempengaruhi kejernihan lensa. 2,6

4. Patofisiologi

Patofisiologi katarak senilis rumit dan belum sepenuhnya dipahami. Pada semua kemungkinannya, patogenesisnya multifaktorial melibatkan interaksi yang rumit dalam berbagai proses fisiologis. Penyelidikan epidemiologi menunjukan bahwa di daerah-daerah yang sepanjang tahun selalu ada sinar matahari kuat, insiden katarak meningkat pada usia 65 tahun atau lebih. Seraya lensa menua, beratnya dan ketebalannya meningkat sementara kemampuan akomodasinya menurun. Lapisan baru dari serabut korteks tersusun konsentris sehingga terjadi pemadatan dan pengerasan nucleus lensa (sklerosis nuclear). Kristalin (protein lensa) mengalami modifikasi kimia dan agregasi menjadi protein dengan berat molekul tinggi. Agregasi protein menimbulkan kasarnya fluktuasi indeks refraksi lensa, menyebarkan sinar cahaya dan menurunkan transparansi lensa. Modifikasi protein nucleus lensa juga menimbulkan pigmentasi yang progresif dimana dengan bertambahnya usia, lensa berwarna kuning atau kecoklatan.8

Berbagai mekanisme turut berperan dalam hilangnya kejernihan lensa secara progresif. Epitel lensa dipercaya mengalami perubahan yang berkaitan dengan penuaan, khususnya penurunan pada densitas sel epitel lensa dan kelainan diferensiasi dari sel-sel serat lensa. Meskipun epitel dari lensa katarak mengalami laju apoptosis yang rendah, yang sepertinya tidak menyebabkan penurunan densitas sel yang signifikan, akumulasi dari hilangnya epitel dalam skala kecil dapat berakibat pada gangguan pembentukan serat lensa dan homeostasis, yang pada akhirnya mengarah pada hilangnya kejernihan lensa. Lebih jauh, seraya lensa menua, penurunan ambang di mana air dan, mungkin, metabolit larut air dengan berat molekul yang rendah dapat masuk ke dalam sel-sel nukleus lensa melalui epithelium dan korteks, terjadi dengan diikuti oleh penurunan transportasi air, nutrisi, dan antioksidan.7

Sebagai akibatnya, kerusakan oksidatif yang progresif terhadap lensa bersamaan dengan penuaan, mengarah pada perkembangan dari katarak senilis. Berbagai penelitian memperlihatkan peningkatan hasil oksidasi (seperti glutation teroksidasi) dan penurunan vitamin antioksidan dan enzim superoxide dismutase menekankan peranan penting dari proses oksidatif pada pembentukan katarak. Bagian lain yang juga diperiksa mencakup

peranan nutrisi pada perkembangan katarak, terutama keterlibatan glukosa dan mineral serta vitamin.2

Perubahan lain yang juga berkaitan dengan bertambahnya usia pada lensa diantaranya adalah peningkatan hidrasi. Lensa yang sedang dalam proses pembentukan katarak ditandai adanya sembab (intumesensi) lensa. Pada umumnya perubahan lensa sesuai dengan tahap perkembangan katarak. Pada katarak insipiens/imatur kekeruhannya tipis, pada katarak matur kekeruhan lensa sudah sempurna, sedangkan pada katarak hipermatur, air keluar dari lensa sehingga lensa mengalami dehidrasi relatif, sangat keruh dan kapsulnya keriput.7

5. Manifestasi Klinis

Gejala yang muncul bergantung pada apakah katarak terjadi unilateral atau bilateral, dan derajat serta letak dari kekeruhan. Jika katarak terjadi unilateral, pasien bisa jadi tidak menyadarinya sampai katarak juga menutupi mata yang masih baik. Pasien mungkin mengeluh kesulitan saat membaca (yang perlu dibedakan dari presbiopia yang normal pada orang tua), kesulitan mengenali wajah (yang juga terjadi pada degenerasi makular), dan kesulitan saat menonton televisi. Mereka mungkin mengeluh bahwa penglihatan mereka memburuk pada cahaya terang, terutama jika kekeruhan mereka terdapat di sentral.

Kadang-kadang, pasien mengalami monokular diplopia dan melihat halo disekeliling lampu; hal ini terjadi karena kekeruhan lensa terganggu dengan sinar cahaya yang melewatinya menuju bagian belakang mata. Beberapa pasien mungkin bahkan mengatakan bahwa mereka dapat melihat tanpa kacamata. Ini terjadi ketika katarak sklerosis nuklear meningkatkan kekuatan penyebaran lensa, sehingga membuat pasien menjadi miopi (tidak mampu melihat jauh).

Gangguan penglihatan demikian bervariasi bergantung pada jenis katarak yang dialami oleh pasien.

 Penurunan ketajaman visual

Merupakan keluahan paling umum dari pasien katarak senilis. Katarak dapat dipertimbangkan jika ketajaman visual dipengaruhi secara signifikan. Lebih jauh, jenis lain katarak menghasilkan efek yang berbeda pada ketajaman visual.

Sebagai contoh, katarak subkapsular posterior derajat ringan dapat menghasilkan penurunan ketajaman visual dengan ketajaman penglihatan dekat lebih terganggu daripada ketajaman penglihatan jauh, kemungkinan sebagai akibat miosis akomodatif.

Namun, sklerosis nuklear sering dihubungkan dengan menurunnya ketajaman penglihatan jarak jauh dan penglihatan dekat yang baik.

Derajat gangguan penglihatan dapat bervariasi pada keadaan berbeda. Misalnya, gangguan refraksi miopia (nearsighted) yang tidak dikoreksi tampak lebih berat di lingkungan yang gelap. Hal ini terjadi karena dilatasi pupil memungkinkan lebih banyak berkas cahaya yang tak terfokus jatuh di retina dan makin mengaburkan pandangan. Katarak setempat di sentral tampak lebih parah di bawah sinar matahari. Dalam hal ini, konstriksi pupil mengurangi jumlah cahaya yang dapat melintasi lensa yang keruh. Pandangan kabur akibat edema kornea semakin membaik saat siang karena adanya dehidrasi kornea akibat penguapan dari permukaan.

 Cahaya yang menyilaukan

Meningkatnya kesilauan adalah keluhan umum lainnya pada pasien katarak senilis. Keluhan dapat mencakup seluruh spektrum mulai dari menurunnya sensitivitas kontras pada lingkungan dengan cahaya terang.

Gangguan penglihatan seperti itu terutama khas pada katarak subkapsular posterior dan, pada tingkat yang lebih rendah, pada katarak kortikal. Hal ini lebih jarang dihubungkan dengan sklerosis nuklear. Banyak pasien dapat menoleransi kesilauan derajat sedang tanpa banyak kesulitan, dan dengan demikian, kesilauan itu sendiri tidak memerlukan tindakan operasi.

 Pergeseran miopik

Perkembangan katarak kadang-kadang mungkin meningkatkan kekuatan dioptri lensa menghasilkan miopi ringan sampai sedang atau disebut pergeseran miopik. Sebagai akibatnya, pasien presbiopi melaporkan adanya peningkatan pada penglihatan dekat dan kurang memerlukan kacamata baca yang disebut penglihatan kedua. Namun, kejadian ini hanya sementara, dan seraya kualitas penglihatan lensa menurun, penglihatan kedua ini akhirnya menghilang.

Khasnya, pergeseran miopi dan penglihatan kedua tidak ditemukan pada katarak kortikal dan subkapsular posterior. Lebih jauh, perkembangan asimetrik miopia yang diinduksi lensa dapat berakibat pada anisometropi simptomatik yang signifikan yang mungkin memerlukan penanganan operasi.

 Monokular diplopia

Kadang-kadang, perubahan nuklear terkonsentrasi pada lapisan dalam dari lensa, menghasilkan area refraktil di tengah lensa, yang sering terlihat jelas dalam refleks merah melalui retinoskopi atau oftalmoskopi langsung.

Fenomena demikian dapat mengarah pada monokular diplopia yang tidak dikoreksi dengan kacamata, prisma, atau lensa kontak.1,2

6. Penatalaksanaan

Evaluasi pasien yang penting antara lain: apakah penurunan kemampuan visual pasien dapat ditolong dengan operasi, apakah akan terjadi perbaikan visus jika operasi dilakukan tanpa komplikasi. Penanganan katarak pada dewasa, dengan terapi medikamentosa tidak ada yang terbukti dapat mencegah dan menyembuhkan katarak pada dewasa. Pupil yang dilebarkan bisa memperbaiki visus penderita dengan katarak aksial kecil, dimana sinar melalui lensa bagian perifer. Memperbaiki koreksi kacamata baca juga dapat membantu, tetapi kacamata mungkin efektif hanya sementara sampai perkembangan katarak menyebabkan penurunan visus yang berarti. Umumnya indikasi dilakukan operasi katarak, bila penderita menghendaki perbaikan visus. Keputusan operasi tidak berdasarkan besarnya penurunan visus, tetapi lebih berdasarkan adanya gangguan aktivitas penderita karena gangguan visus tersebut dan keputusan tersebut tidak sama pada setiap orang, tergantung kebutuhan penderita terhadap visus. Pada penderita katarak bilateral dengan penurunan visus signifikan, operasi dilakukan pada mata dengan penurunan visus yang lebih parah dulu. Bila dilakukan operasi katarak, ekstraksi lensa akan memperbaiki visus lebih dari 90% kasus, sedang yang 10% visus tidak dapat diperbaiki karena terdapat kerusakan retina, kelainan media refraki yang sudah ada sebelumnya atau timbul penyulit pasca bedah yang serius.8

 Penatalaksanaan non bedah untuk visus lebih baik atau sama dengan 6/12, yaitu pemberian kacamata dengan koreksi terbaik.

 Jika visus masih lebih baik dari 6/12 tetapi sudah mengganggu untuk melakukan

aktivitas yang berkaitan dengan pekerjaan pasien atau ada indikasi medis lain untuk operasi, pasien dapat dilakukan operasi katarak

 Tatalaksana pasien katarak dengan visus terbaik kurang dari 6/12 adalah operasi katarak berupa EKEK + IOL atau fakoemulsifikasi + IOL dengan mempertimbangkan ketersediaan alat, derajat kekeruhan katarak dan tingkat kemampuan ahli bedah

 Operasi katarak dilakukan menggunakan mikroskop operasi dan peralatan bedah mikro, dimana pasien dipersiapkan untuk implantasi IOL

 Apabila tidak tersedia peralatan keratometri dan biometri ukuran IOL dapat ditentukan berdasar anamnesis ukuran kacamata yang selama ini dipakai pasien. IOL standar power +20.00 dioptri, jika pasien menggunakan kacamata, power IOL standar dikurangi dengan ukuran kacamata. Misalnya pasien menggunakan kacamata S -6.00 maka dapat diberikan IOL power +14.00 dioptri

 Operasi katarak bilateral (operasi dilakukan pada keduamata sekaligus secara berturutan) sangat tidak dianjurkan berkaitan dengan risiko pascaoperasi (endoftalmitis) yang bisa berdampak kebutaan. Tetapi ada beberapa keadaan khusus yang bisa dijadikan alasan pembenaran dan keputusan tindakan operasi katarak bilateral ini harus dipikirkan sebaik-baiknya.9

Penatalaksanaan medikamentosa pada katarak secara ketat dilakukan. Penghambat aldose reduktase bekerja dengan menghambat konversi glukosa menjadi sorbitol, menunjukkan pencegahan katarak karena gula. Agen antikatarak lainnya termasuk sorbitol lowering agent, aspirin, glutathione raising agent dan antioksidan vitamin C dan E. Obat yang dikenal di pasaran dapat memperlambat proses pengeruhan antara lain Catalin, Quinax, Catarlen dan Karyuni.

Beberapa pasien dengan fungsi visual terbatas dapat dibantu dengan alat Bantu optik bila operasi belum bisa dilakukan. Dengan monokuler 2,5x2,8 dan 4x lebih dekat ke objek, penggunaan magnifier, teleskop dapat membantu membaca dan kerja dekat. Katarak akan mengurangi kontras dan menyebabkan kabur. Panjang gelombang yang pendek menyebabkan penyebaran warna, intensitas dan jarak cahaya, jika pasien mampu mengatasinya terutama pada kondisi terang, penggunaan lensa absortif mampu mengurangi disabilitas.

Secara umum, indikasi operasi katarak bila terdapat kondisi stereopsis, penyusutan lapangan pandang perifer dan gejala anisometropia. Indikasi medis dilakukannya operasi termasuk pencegahan komplikasi seperti glaucoma fakolitik, glaucoma fakomorfik, uveitis facoantigenik dan dislokasi lensa ke bilik mata depan. Indikasi tambahanya adalah untuk diagnosis atau penatalaksanaan penyakit okuler lainnya, seperti retinopati diabetik atau glaucoma.

Pengobatan katarak pada intinya hanya dapat dilakukan dengan pembedahan.7 _Namun berbagai macam cara pengobatan non-bedah dapat membantu pada berbagai macam kondisi tertentu sampai proses operasi pembedahan dapat dilakukan.

Indikasi :

 Memperbaiki kemampuan penglihatan

Tindakan pembedahan dilakukan jika katarak tersebut telah mengganggu aktivitas sehari-hari penderita

 Adanya Indikasi medis

Terkadang visus penderita masih bagus dan masih dapat melakukan kegiatan sehari-hari, namun tindakan pembedahan dapat dianjurkan jika ada indikasi medis seperti:

o Lens Induced glaucoma

o Phacoanaphylactic endophtalmitis

o Penyakit-penyakit pada retina seperti retinopati diabetes atau ablasi retina di mana pengobatannya dihambat oleh adanya kekeruhan lensa

 Indikasi kosmetik

Untuk mendapatkan kembali pupil yang bewarna hitam

3. Evaluasi preoperatif

Sebelum melakukan tindakan pembedahan, pemeriksaan secara keseluruhan harus dilakukan.

 Pemeriksaan kesehatan umum

 Pemeriksaan mata

 Pemeriksaan fungsi retina

 Menilai apakah ada infeksi local pada mata

 Pemeriksaan bilik mata depan dengan slit lamp

 Pemeriksaan tekanan bola mata

 Antibiotik topical

 Preparasi pada mata sebelum operasi dilakukan

 Informed consent

 Menurunkan tekanan bola mata (IOP)

 Menjaga agar pupil tetap berdilatasi

Teknik anestesi yang digunakan:10

1. Lokal

Pada Operasi katarak teknik anestesi yang umumnya digunakan adalah anestesi lokal. Adapun anestesi lokal dilakukan dengan teknik:

a. Topikal anestesi

b. Sub konjungtiva (sering digunakan) obat anestesi yang dipakai: Lidokain+Markain (1:1)

c. Retrobulbaer

d. Parabulbaer

2. Umum

Anestesi umum digunakan pada pasien yang tidak kooperatif, bayi dan anak.

Penatalaksanaan definitif untuk katarak senilis adalah ekstraksi lensa. Lebih dari bertahun-tahun, tehnik bedah yang bervariasi sudah berkembang dari metode yang kuno hingga tehnik hari ini phacoemulsifikasi. Hampir bersamaan dengan evolusi IOL yang digunakan, yang bervariasi dengan lokasi, material, dan bahan implantasi. Bergantung pada integritas kapsul lensa posterior, ada 2 tipe bedah lensa yaitu intra capsuler cataract ekstraksi (ICCE) dan ekstra capsuler cataract ekstraksi (ECCE). Berikut ini akan dideskripsikan secara umum tentang tiga prosedur operasi pada ekstraksi katarak yang sering digunakan yaitu ICCE, ECCE, dan phacoemulsifikasi.

Tindakan pembedahan dengan mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsul. Seluruh lensa dibekukan di dalam kapsulnya dengan cryophake dan depindahkan dari mata melalui incisi korneal superior yang lebar. Oleh karena itu, zonule atau ligamen hialoidea yang telah berdegenasi dan lemah adalah salah satu dari indikasi dari metode ini. Sekarang metode ini hanya dilakukan hanya pada keadaan lensa subluksatio dan dislokasi. Pada ICCE tidak akan terjadi katarak sekunder dan merupakan tindakan pembedahan yang sangat lama populer. Dapat dilakukan di tempat dengan fasilitas bedah mikroskopis yang terbatas, pada kasus-kasus yang tidak stabil seperti intumescent, hipermatur, dan katarak luksasi, jika zonular tidak berhasil dimanipulasi untuk mengeluarkan nukleus dan korteks lensa melalui prosedur ECCE.

Kontraindikasi:

Kontraindikasi absolut pada katarak anak dan dewasa muda dan kasus ruptur kapsula traumatic. Sedangkan kontraindikasi relatif pada high myopia, marfan syndrome, katarak morgagni, dan adanya vitreous di bilik mata depan.

Komplikasi:

Penyulit yang dapat terjadi pada pembedahan ini astigmatisme, glukoma, uveitis, endoftalmitis, dan perdarahan.

 Extra Capsular Cataract Extraction (ECCE)11

Tindakan pembedahan pada lensa katarak dimana dilakukan pengeluaran isi lensa dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior sehingga massa lensa dan kortek lensa dapat keluar melalui robekan meninggalkan kapsul posterior yang masih intak. ECCE melalui ekspesi nukleus prosedur utama pada operasi katarak. Pelaksanaan prosedur ini tergantung dari ketersediaan alat, kemamppuan ahli bedah dan densitas nukleus. Pada saat ini hampir semua kasus untuk katarak dilakukan pembedahan dengan teknik ini kecuali jika ada kontraindikasi.Pembedahan ini dilakukan pada pasien katarak muda, pasien dengan kelainan endotel, bersama-sama keratoplasti, implantasi lensa intra ocular posterior, perencanaan implantasi sekunder lensa intra ocular, kemungkinan akan dilakukan bedah glukoma, mata dengan prediposisi untuk terjadinya prolaps badan kaca, mata sebelahnya telah mengalami prolap badan kaca, sebelumnya mata mengalami ablasi retina, mata dengan sitoid macular edema, pasca bedah ablasi, untuk mencegah penyulit pada saat melakukan pembedahan

dapat terjadinya katarak sekunder. Kontraindikasi yaitu adanya subluksasi dan dislokasi dari lensa. Prosedur ECCE memerlukan keutuhan dari zonular untuk pengeluaran nukleus dan materi kortikal lainnya. Oleh karena itu, ketika zonular tidak utuh pelaksanaan prosedur yang aman melalui ekstrakapsular harus dipikirkan lagi. 11

Keuntungan ECCE dibandingkan dengan ICCE: 11

 ECCE dapat dilakukan pada penderita di semua usia kecuali jika zonule tidak intak, sedangkan pada ICCE tidak dapat dilakukan pada penderita usia di bawah 40 tahun.

 Pada ECCE dapat dilakukan implantasi IOL sedangkan pada ICCE tidak dapat dilakukan

 Komplikasi postoperative yang berhubungan dengan vitreous (herniasi pada bilik mata depan, papillary blok, vitreous touch syndrome) hanya dapat terjadi pada ICCE, sedangkan pada ECCE komplikasi tersebut tidak dapat terjadi.

 Insidens untuk komplikasi seperti endoftalmitis, cystoid macular edema, dan ablasi retina lebih kecil pada ECCE dibandingkan dengan teknik ICCE

 Kemungkinan astigmatisme postoperative lebih kecil pada ECCE dibandingkan dengan ICCE karena insisi yang dilakukan lebih kecil

Keuntungan ICCE dibandingkan dengan ECCE: 11

 Teknik ICCE lebih simple, mudah dilakukan, lebih murah dan tidak memerlukan alat yang canggih.

 Komplikasi kekeruhan lensa posterior pasca operasi sangat mungkin terjadi pada proses ECCE, tidak dengan teknik ICCE

Ada 3 macam tipe dari ECCE: 11

 Conventional extracapsular cataract Insicion (ECCE)

 Manual small incision cataract surgery (SICS)

 Phacoemulsification.

Prosedur ekstrakapsular dengan mengemulsifikasi nukleus lensa menggunakan gelombang ultrasonic (40.000 MHz) kemudian diaspirasi. Pada tehnik ini diperlukan irisan yang sangat kecil (sekitar 2-3mm) di kornea. Getaran ultrasonic akan digunakan untuk menghancurkan katarak, selanjutnya mesin PHACO akan menyedot massa katarak yang telah hancur sampai bersih. Sebuah lensa Intra Okular yang dapat dilipat dimasukkan melalui irisan tersebut. Karena incisi yang kecil maka tidak diperlukan jahitan, akan pulih dengan sendirinya, yang memungkinkan pasien dapat dengan cepat kembali melakukan aktivitas sehari-hari.10 _{Tehnik ini bermanfaat pada katarak kongenital,} traumatik, dan kebanyakan katarak senilis. Tehnik ini kurang efektif pada katarak senilis padat, dan keuntungan incisi limbus yang kecil agak kurang kalau akan dimasukkan lensa intraokuler, meskipun sekarang lebih sering digunakan lensa intra okular fleksibel yang dapat dimasukkan melalui incisi kecil seperti itu. 11

 SICS

Teknik operasi Small Incision Cataract Surgery (SICS) yang merupakan teknik pembedahan kecil. Di negara yang berkembang, teknik ini lebih dipilih karena biaya yang lebih murah, teknik yang lebih mudah dipelajari, lebih aman untuk dilakukan dan mempunyai aplikasi yang lebih luas.

Sesudah ekstraksi katarak mata tak mempunyai lensa lagi yang disebut afakia. Tanda-tandanya adalah bilik mata depan dalam, iris tremulans dan pupil hitam. Pada keadaan ini mata kehilangan daya akomodasinya (hipermetropia tinggi absolut), terjadi gangguan penglihatan warna, sinar UV yang sampai ke retina lebih banyak, dan dapat terjadi astigmatisme akibat tarikan dari luka operasi. Keadaan ini harus dikoreksi dengan lensa sferis +10.0 Dioptri supaya dapat melihat jauh dan ditambah dengan S+3.0 D untuk penglihatan dekatnya. Ada tiga cara untuk mengatasi gangguan visus ini, yaitu:11

 Insersi lensa intraokuler/IOL (pseudofakia)

 Menggunakan lensa kontak

 Menggunakan kacamata afakia, kacamata ini tebal, berat, dan tidak nyaman. Kacamata untuk penglihatan jauh dan dekat sebaiknya diberikan dalam dua kacamata untuk menghindarkan aberasi sferis dan aberasi khromatis.

Kelebihan Conventional ECCE dibandingkan SICS:

 Teknik yang lebih simple yang dapat dipelajari dalam waktu yang relatif lebih singkat

Kekurangan Conventional ECCE dibandingkan SICS:  Insisi yang panjang (10-12mm)

 Jahitan yang dibutuhkan banyak

 Membutuhkan tindakan lepas jahitan yang rentan terhadap infeksi

 Iritasi dan abses pada suture postoperasi

 Insiden yang cukup tinggi untuk astigmatisme pasca operasi

 Prolaps vitreous, operative hard eye, dan expulsive choroidal hemorrage dapat terjadi

Keuntungan SICS dibandingkan dengan phacoemulsifikasi

 Dapat dilakukan pada semua jenis katarak, termasuk hard cataract grade IV dan V

 Prosedur yang lebih mudah untuk dipelajari dibandingkan dengan teknik phacoemulsifikasi

 Keuntungan yang paling signifikan dari SICS adalah tidak bergantung pada mesin dan dapat dilakukan di mana saja

 Komplikasi postoperasi lebih jarang

 Waktu operasi yang dibutuhkan relatif lebih singkat

 Biaya yang dibutuhkan lebih murah

Kekurangan SICS dibandingkan dengan phacoemulsifikasi

 Injeksi konjungtiva selama 5-7 hari pada tempat dilakukannya pembedahan

 Nyeri tekan yang ringan karena adanya insisi pada sclera

 Terkadang postoperative hyphema dapat terjadi

 Astigmatisma post operasi lebih mungkin terjadi karena insisi SICS (6mm) lebih besar dibandingkan dengan phakoemulsifikasi

Pemasangan Lensa Tanam (IOL)

Merupakan pilihan utama untuk kasus aphakia. Bahan dasar IOL yang dipakai sampai saat ini yaitu polymethylmethacrylate (PMMA). Ada beberapa tipe dari IOL berdasarkan metode fiksasinya di mata:

 Anterior Chamber IOL

Lensa jenis ini berada di depan iris dan disuport oleh anterior chamber. ACIOL ini dapat ditanam setelah proses ICCE dan ECCE. Jenis ini jarang dipakai karena mempunyai resiko tinggi terjadinya bullous Keratopathy.

 Iris-Supported lenses

Lensa difiksasi di iris dengan bantuan jahitan. Lensa jenis ini juga telah jarang dipakai karena mempunya insidens yang tinggi terjadinya komplikasi post operatif

 Posterior chamber lenses

PCIOL ini terletak di bagian belakang iris yang disuport oleh sulkus siliar atau oleh capsular bag. Ada 3 jenis dari PCIOL yang sering dipakai:

o Rigid IOL

Terbuat secara keseluruhan dari PMMA

o Foldable IOL

Dipakai untuk penanaman melalui insisi yang kecil(3,2mm) setelah tindakan phacoemulsifikasi dan terbuat dari silikom, akrilik, hydrogel dan collaner

o Rollable IOL

IOL yang paling tipis dan biasa dipakai setelah mikro insisi pada phakonit teknik, terbuat dari hydrogel.

Indikasi pemasangan IOL:

Sebaliknya pemasangan IOL dilakukan pada setiap operasi katarak, kecuali ada kontraindikasinya.

Pseudophakia

Pseudofakia adalah suatu keadaan dimana mata terpasang lensa tanam setelah operasi katarak. Lensa ini akan memberikan penglihatan lebih baik. Lensa intraokular ditempatkan waktu operasi katarak dan akan tetap disana untuk seumur hidup. Lensa ini tidak akan mengganggu dan tidak perlu perawatan khusus dan tidak akan ditolak keluar oleh tubuh.

Gejala dan tanda pseudofakia: penglihatan kabur, visus jauh dengan optotype snellen, dapat merupakan miopi atau hipermetropi tergantung ukuran lensa yang ditanam (IOL), terdapat bekas insisi atau jahitan.12

 Emmetropia

Keadaan di mana kekuatan lensa yang ditanam tepat. Pasien yang demikian hanya membutuhkan kacamata plus untuk penglihatan dekat saja

 Consecutive Myopia

Keadaan di mana kekuatan lensa yang ditanam overkoreksi. Pasien yang demikian membutuhkan kacamata untuk menangani myopia dan juga membutuhkan kacamata plus untuk penglihatan dekatnya

 Consecutive Hypermetropia

Keadaan di mana kekuatan lensa yang ditanam underkoreksi sehingga membutuhkan kacamata plus untuk penglihatan jauhnya dan tambahan +2D-+3D untuk penglihatan dekatnya.

Tanda-tanda pseudophakia:

o Surgical scar, biasanya dapat dilihat di dekat limbus

o Anterior chamber biasanya sedikit lebih dalam dibandingkan dengan mata normal

o Iridodonesis ringan

o Purkinje image test menunjukkan empat gambaran.

o Pupil bewarna kehitam-hitaman tetapi ketika sinar disenter ke arah pupil maka akan terlihat pantulan reflex. Ada tidaknya IOL dapat dikonfirmasi dengan mendilatasi pupil.

o Status visus dan refraksi dapat bermacam-macam, sesuai dengan IOL yang ditanam.

Setelah operasi semua pasien membutuhkan koreksi kekuatan tambahan untuk memfokuskan benda dekat dibandingkan untuk melihat jauh. Akomodasi hilang dengan dengan diangkatnya lensa. Kekuatan yang hilang pada sistem optik mata tersebut harus digantikan oleh kacamata afakia yang tebal, lensa katarak yang tipis atau implantasi lensa plastik (IOL) di dalam bola mata.

Lensa intraokular memiliki banyak jenis, tetapi sebagian besar desain terdiri dari sebuah optik bikonveks di sentral dan dua buah kaki (haptik) untuk mempertahankan optik diposisinya. Posisi lensa intraokular yang optimal adalah di dalam kantung kapsular setelah dilakukannya prosedur ekstrakapsular. Hal ini berhubungan dengan rendahnya inisiden komplikasi pascaoperasi. Lensa bilik mata belakang yang palingbaru terbuat dari bahan yang lentur, seperti silikon dan polimer akrilik. Kelenturan ini memungkinkan lensa tanam untuk dilipat sehingga ukuran insisi yang dibutuhkan dapat dikurangi. Desain lensa yang menggabungkan optik multifokal juga telah dibuat dengan tujuan untuk memberikan pasien penglihatan yang baik, dekat maupun jauh, tanpa kacamata.12

Gambar 1: Tipe Lensa Intraokular: A.Kelman Multiflex (lensa intraokular COA); B. Lensa Penjepit Iris Singh& Worst’s; C. Lensa Intraokular COP dimodifikasi menjadi Tipe C-loop.

Letak lensa didalam bola mata dapat bermacam-macam, seperti:

a. Pada bilik depan mata, yang ditempatkan didepan iris dengan kaki penyokongnya bersandar pada sudut bilik mata

b. Pada daerah pupil, dimana bagian multi lensa pada pupil dengan fiksasi pupil

c. Pada bilik mata belakang, yang diletakkan pada kedudukan lensa normal dibelakang iris, lensa dikeluarkan dengan ekstraksi lensa ekstra kapsular

d. Pada kapsul lensa. Saat ini pemasangan lensa terutama diusahakan terletak di dalam kapsul lensa. Meletakkan lensa tanam didalam bilik mata memerlukan perlindungan khusus:

1. Endotel korena terlindung

2. Melindungi iris terutama pigme iris 3. Melindungi kapsul posterior lensa

4. Mudah memasukkannya karena tidak memberikan cedera pada zonula lensa Keuntungan pemasangan lensa ini:

1. Penglihtan menjadi lebih fisiologis karena letak lensa yang ditempatkan pada tempat lensa asli yang diangkat

2. Lapang penglihatan sama denagn lapang pandangan normal 3. Tidak terjadi pembesaraan benda yang dilihat

4. Psikologis, mobilisasi lebih cepat

1. Mata yang sering mengalami radang intra okuer (uveitis) 2. Andak dibawah usai 3 tahun

3. Uveitis menahun berat 4. Retinopati multifocal berat 5. Glaukoma neovaskuler12

Kesimpulan

Dibalik semua kekurangan dan kelebihan masing-masing teknik pembedahan, phacoemulsifikasi tetap menjadi pilihan karena komplikasi postoperative minimal dan proses penyembuhan dengan teknik ini lebih cepat dibandingkan dengan teknik lainnya. Namun pada kenyataanya, terutama di negara-negara berkembang, SICS lebih menjadi alternative pilihan karena lebih murah dan bisa diaplikasikan dengan luas dan juga lebih mudah dipelajari.11

Perawatan Pasca Bedah

 Jika digunakan tehnik insisi kecil, maka penyembuhan pasca operasi biasanya lebih pendek. Pasien dapat bebas rawat jalan pada hari itu juga, tetapi dianjurkan untuk bergerak dengan hati-hati dan menghindari peregangan atau mengangkat benda berat selama sekitar satu bulan, olahraga berat jangan dilakukan selama 2 bulan. Matanya dapat dibalut selama beberapa hari pertama pasca operasi atau jika nyaman, balutan dapat dibuang pada hari pertama pasca operasi dan matanya dilindungi pakai kacamata atau dengan pelindung seharian. Pada pasien dengan risiko tinggi, seperti pada pasien dengan satu mata, mengalami komplikasi intra operasi atau ada riwayat penyaki mata lain sebelumnya seperti uveitis, glaucoma dan lain-lain, maka pemeriksaan harus dilakukan satu hari setelah operasi. Pada pasien yang dianggap tidak bermasalah baik keadaan pre operasi maupun intra operasi serta diduga tidak akan mengalami komplikasi lainnya maka dapat mengikuti petunjuk pemeriksaan lanjutan (follow up) sebagai berikut:10

 Kunjungan pertama: dijadwalkan dalam kurun waktu 24-48 jam setelah operasi (untuk mendeteksi dan mengatasi komplikasi dini seperti kebocoran luka yang menyebabkan bilik mata depan dangkal, hipotonus, peningkatan tekanan intaraokular, edema kornea ataupun tanda-tanda peradangan.)

 Kunjungan kedua: dijadwalkan pada hari ke 4-7 setelah operasi jika tidak dijumpai masalah pada kunjungan pertama, yaitu untuk mendeteksi dan mengatasi kemungkinan endoftalmitis yang paling sering terjadi pada minggu pertama pasca operasi.

 Kunjungan ketiga: dijadwalkan sesuai dengan kebutuhan pasien dimana bertujuan untuk memberikan kacamata sesuai dengan refraksi terbaik yang diharapkan.

Kacamata sementara dapat digunakan beberapa hari setelah operasi, tetapi biasanya pasien dapat melihat dengan baik melalui lensa intraokuler sambil menantikan kacamata permanen (Biasanya 6-8 minggu setelah operasi ) Selain itu juga akan diberikan obat untuk:10

 Mengurangi rasa sakit, karena operasi mata adalah tindakan yang menyayat maka diperlukan obat untuk mengurangi rasa sakit yang mungkin timbul benerapa jam setelah hilangnya kerja bius yang digunakan saat pembedahan.

 Antibiotik mencegah infeksi, pemberian antibiotik masih dianggap rutin dan perlu diberikan atas dasar kemungkinan terjadinya infeksi karena kebersihan yang tidak sempurna.

 Obat tetes mata streroid. Obat yang mengandung steroid ini berguna untuk mengurangi reaksi radang akibat tindakan bedah.

 Obat tetes yang mengandung antibiotik untuk mencegah infeksi pasca bedah. Komplikasi

 Komplikasi katarak

1. Phacoanaphylactic Uveitis

Pada katarak yang telah hipermatur dapat terjadi kebocoran protein ke bilik depan mata. Kebocoran protein tersebut berperan sebagai antigen yang dapat merangsang reaksi-reaksi antibody yang dapat menyebabkan uveitis

2. Lens-induced glaucoma

 Intumesen lensa yang dapat menyebabkan phacomorphic glaucoma

 Bocornya protein pada bilik mata depan yang menyebabkan phacolytic glaukoma

3. Subluksasi atau dislokasi dari lensa

Hal ini terjadi karena degenerasi dari zonul pada stadium katarak hipermatur.

 Komplikasi katarak dapat dibagi menjadi:  Komplikasi preoperative

 Komplikasi intraoperative  Komplikasi postoperative dini  Komplikasi postoperative lanjut

 Komplikasi yang berhubungan dengan pemasangan IOL Komplikasi preoperative

 Kecemasan

Dapat diberikan obat-obatan anxiolitik seperti diazepam 2-5 mg pada saat mau tidur.

 Mual dan gastritis

Dapat menderita mual dan gastritis akibat obat yang diberikan sebelum tindakan operasi seperti acetazolamide, glycerol sehingga dapat diberikan antasid oral untuk meredakan gejala

 Konjungtivitis iritan atau alergi

Dapat terjadi karena obat topical antibiotik yang diberikan sebelum tindakan operasi sehingga tindakan operasi harus ditunda sampai 2 hari dan dilakukan penghentian obat tersebut

Dapat terjadi karena tindakan pengukuran tonometri yang salah sehingga harus diberikan antibiotik ointment dan tindakan ditunda selama 2 hari.

 Komplikasi yang terjadi karena anestesi local

o Pendarahan Retrobulbar karena adanya blok pada retrobulbar sehingga harus diberikan pilocarpine 2% dan tindakan ditunda selama 1 minggu

o Oculocardiac reflex di mana dapat terjadi bradikardia dan aritimia karena adanya blok pada retrobulbar sehingga dapat diberikan atropine intravena.

o Perdarahan subkonjungtiva yang kadang-kadang dapat terjadi namun tidak memerlukan tindakan lebih lanjut.

o Dislokasi dari lensa secara spontan terutama pada pasien dengan zonul yang lemah dan telah berdegenerasi terutama pada katarak yang hipermatur.

Komplikasi tindakan pembedahan 1. Komplikasi Intra Operatif

Edema kornea, COA dangkal, ruptur kapsul posterior, pendarahan atau efusi suprakoroid, pendarahan suprakoroid ekspulsif, disrupsi vitreus, injuri pada iris/ iridodialisis, jatuhnya nucleus ke dalam rongga vitreous.

2. Komplikasi dini pasca operatif

o Hyphema

o COA dangkal karena kebocoran luka dan tidak seimbangnya antara cairan yang keluar dan masuk, adanya pelepasan koroid, block pupil dan siliar, edema stroma dan epitel , hipotonus, brown-McLean syndrome (edema kornea perifer dengan daerah sentral yang bersih paling sering)

o Ruptur kapsul posterior, yang mengakibatkan prolaps vitreus

o Prolaps iris, umumnya disebabkan karena penjahitan luka insisi yang tidak adekuat yang dapat menimbulkan komplikasi seperti penyembuhan luka yang tidak sempurna, astigmatismus, uveitis anterior kronik dan endoftalmitis.

o Pendarahan, yang biasa terjadi bila iris robek saat melakukan insisi

o Endoftalmitis bacterial yang biasanya timbul 3-4 hari setelah operasi dengan gejala: sakit, penurunan vidud, edema pada kelopak, chemosis pada konjungtiva, injeksi sirkumsiliari, hipopion, dan hilangnya refleks pupil

3. Komplikasi lambat pasca operatif

 Ablasio retina

 Cystoid macular Edema, yaitu akumulasi cairan dengan bentuk kista di lapisan henle pada macula. Pada pemeriksaan fundus, terlihat honeycomb appearance.

 Endoftalmitis kronik yang timbul karena organisme dengan virulensi rendah yang terperangkap dalam kantong kapsuler

 Penumbuhan epitel konjungtiva ke anterior chamber melalui defek pada insisi yang lama-kelamaan dapat menyebabkan glaucoma.

 Glaukoma yang terjadi karena aphakia dan pseudoaphakia.

 Secondary cataract, yaitu katarak yang terjadi setelah operasi EKEK karena

o Sisa-sisa dari kekeruhan lensa yang berada di antara anterior dan posterior kapsul yang dikelilingi oleh jaringan fibrin atau darah.

o Tipe proliferative karena adanya sel-sel epitel anterior yang tertinggal yang dapat tumbuh ke arah kapsul posterior dan dapat menyebabkan kekeruhan.

Komplikasi yang berhubungan dengan pemasangan IOL

 Cystoid Macular Edema, kerusakan pada epitel kornea, uveitis, dan glaucoma sekunder

 Malposisi dari IOL

o Sun set syndrome (Subluksasi inferior dari IOL) o Sun rise syndrome (Subluksasi superior dari IOL)

o Windshield wiper syndrome  Toxic lens syndrome

 Pupillary capture of IOL Preventif

Gunakan kacamata hitam dan topi dengan tepi lebar untuk menghalangi sinar UV dari matahari bisa jadi dapat membantu menunda perkembangan katarak. Berhentilah merokok dan para ahli percaya bahwa nutrisi yang baik dapat membantu mengurangi resiko katarak senilis ini. Mereka merekomendasikan sayuran hijau, buah, dan makanan lain dengan kandungan antioksidan. Bagi yang berusia 60 tahun ke atas dianjurkan melakukan pemeriksaan mata yang menyeluruh setidaknya dua tahun sekali. Di samping katarak, pemeriksaan tersebut juga dapat menganisipasi tanda-tanda kelainan mata lainnya seperti degenerasi macula terkait usia, glaukoma, dan kelainan penglihatan lainnya. Dengan deteksi cepat, pengobatan segera dapat diberikan dan sering kali menyelamatkan mata dari hal buruk termasuk kebutaan.8

Prognosis

Pada keadaan di mana tidak terdapat penyakit mata lain yang menyertai sebelum pembedahan, yang dapat mempengaruhi penglihatan secara signifikan, seperti degenerasi macular atau atrofi saraf optik, pembedahan katarak yang sukses sangat menjanjikan perbaikan pada ketajaman penglihatan, seperti yang terlihat pada uji Snellen. Pada awalnya penglihatan bisa jadi masih buram karena mata memerlukan waktu untuk menyesuaikan diri agar dapat berfokus sesuai dengan mata yang lain.2,8

Daftar Pustaka

1. Riordan-Eva P, Whitcher J P. Vaughan & Asbury – Oftalmologi umum; alih bahasa: Brahm U Pendit. Edisi 17. Jakarta: EGC; 2009.

2. Ocampo V V D Jr, Foster S. eMedicine – Senile Cataract. Diunduh dari:

http://emedicine.medscape.com/article/1210914-overview. 3 Maret 2016.

3. Ilyas S. Ilmu penyakit mata. Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbitan FKUI; 2010.

4. Carroll E W, Jens S A, Curtis R. Disorder of visual function. Dalam: Port C M, Matfin G. Pathophysiology – concepts of altered health states. China: Lippincott William’s & Wilkins; 2009.

5. Corwin E J. Buku saku patofisiologi; alih bahasa: Nike Budhi Subekti. Edisi 3. Jakarta: EGC; 2009.

6. Wevill M. Epidemiology, pathophysiology, causes, morphology, and visual effects of cataract. Dalam: Yanoff M, Duker J S. Ophtalmology. Edisi 2. China: Mosby Elsevier;2009.

7. National Eye Institute – National Institute of Health. Facts about cataract. Diunduh dari: http://www.nei.nih.gov/health/cataract/cataract_facts.asp#top. 22 Maret 2010. 8. Sulistyowati A. Stabilitas visus koreksi pasca operasi katarak senilis secara masal

(pengamatan selama 8 minggu). 2001. Diunduh dari

https://core.ac.uk/download/files/379/11714568.pdf, 3 Maret 2016.

9. Lang, Gerhard K. Opthalmology, A short Textbook, Penerbit Thieme Stuttgart, New York,;2000, h.173-85

10. Panduan Penatalaksanaan Medis: katarak pada penderita dewasa. 2012. Diunduh dari: www.inascrs.org/old/doc/PPM_1_katarak_rev03.pdf, 3 Maret 2016.

11. Kahnen, T. Cataract and Refractive Surgery, Penerbit Springer, Germany;2005.h.19.

12. Ilyas HS. Ilmu penyakit mata. Edisi ke-3. Jakarta: FKUI; 2010.

13. Eva PR, Whitcher JP. Vaughan & Absury Oftalmologi Umum. Edisi ke-17. Jakarta: EGC; 2010.