BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Fis
Fistultula a perperianianal al adaadalah lah salusaluran ran abnabnormormal al yanyang g dibdibatasatasi i oleoleh h jarijaringangann granulasi, yang menghubungkan satu ruang (dari lapisan epitel anus atau rektum) granulasi, yang menghubungkan satu ruang (dari lapisan epitel anus atau rektum) ke ruang lain,biasanya
ke ruang lain,biasanya menuju ke epidermis menuju ke epidermis kulit di dekat kulit di dekat anus, tapi bisa juga anus, tapi bisa juga keke organ lainnya seperti kemaluan. Pada permukaan kulit bisa terlihat satu atau lebih organ lainnya seperti kemaluan. Pada permukaan kulit bisa terlihat satu atau lebih lubang fistula, dan dari lubang fistula tersebut dapat keluar nanah atau kotoran lubang fistula, dan dari lubang fistula tersebut dapat keluar nanah atau kotoran saat buang air besar.
saat buang air besar.11
T
Tererdapdapat at berberbagbagai ai jenjenis is fistfistulaula, , mulmulai ai dardari i yanyang g simsimple ple hinhingga gga fistfistulaula kompleks yang bercabang-cabang dan melibatkan otot spinkter ani, yaitu otot kompleks yang bercabang-cabang dan melibatkan otot spinkter ani, yaitu otot yang mengatur proses defekasi.
yang mengatur proses defekasi.
!n
!ngkgka a kekejajadidian an raratata-r-ratata a peper r 1"1"".".""""" " popopupulalasi si sesekikitatar r #,#,$ $ kakasusus,s, perbandingan rasio antara
perbandingan rasio antara pria dan %anita pria dan %anita adalah 1,#&1. 'edangkan umur adalah 1,#&1. 'edangkan umur rata-ratarata-rata pasien berkisar #, tahun.
pasien berkisar #, tahun.1,1,
'eb
'ebagiagian an besabesar r fistfistula ula terterbenbentuk tuk dardari i sebusebuah ah absabses, es, tetatetapi pi tidtidak ak semsemuaua abses
abses menjadmenjadi i fistulafistula. . FistulFistula a perianperianal al juga juga dapat dapat terjadi terjadi pada pada pasienpasien deng
dengan an kondkondisi isi inflaminflamasi asi berkeberkepanjanpanjangan gan pada pada usus, usus, sepertseperti i rritabrritablele *o%el
*o%el 'yndrome 'yndrome (*'), (*'), di+erticulitis, di+erticulitis, colitis colitis ulseratif, ulseratif, penyakit penyakit rohn, rohn, kanker kanker rectum, tuberculosis usus, - !
rectum, tuberculosis usus, - !/', dan infeksi lain /', dan infeksi lain pada daerah anorektal.pada daerah anorektal.1,1,
0urang lebih #" fistula perianal dia%ali abses perianal.'ebagian besar 0urang lebih #" fistula perianal dia%ali abses perianal.'ebagian besar fistula
fistula memerlmemerlukan ukan operasi operasi karena karena fistula fistula perianperianal al jarang jarang sembusembuhh spontan.
BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
3ama & Tn. !
4mur & 1# tahun
5enis 0elamin & 6aki-laki Pekerjaan & Pelajar
'tatus Perka%inan & *elum menikah
!lamat & *angko
!gama & slam
Tanggal 72' & !pril "1$ Tanggal pemeriksaan & !pril "1$ 2.2 Anamnesa
Keluhan utama & 0eluar cairan dari lubang sekitar anus Riwayat enya!it se!a"an# $
Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari lubang sekitar anus sejak tahun yang lalu. !%alnya pasien merasa ada bisul di samping lubang anus, kemudian bisul itu pecah dan mengeluarkan cairan dan nanah. Pasien merasakan nyeri dan berobat ke puskesmas di kampungnya dan mendapatkan pengobatan antibiotik
anti nyeri. 1 tahun terakhir, timbul bisul lagi di tempatyang sama. *isul itu pecah lagi dan mengeluarkan cairan dan nanah, kadang-kadang berbau. airan itu keluar sedikit-sedikit tetapi terus menerus, kadang-kadang gatal, dan pasien merasakan nyeri.
2i%ayat demam disangkal, ri%ayat penyakit /iabetes 7ellitus disangkal, ri%ayat mengkonsumsi obat steroid disangkal. 2i%ayat berobat $ bulan disangkal.
Riwayat enya!it dahulu
Pasien mengaku pernah mengalami hal yang sama tahun yang lalu Riwayat Penya!it Kelua"#a
2i%ayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal. 2.% Peme"i!saan &isi!
0eadaan umum & Tampak sakit sedang 0esadaran & 0omposmentis, 8'& 19 Tanda-tanda ital &
• T/ & 1":#" mmg • 3adi & # ;:menit • 22 & ;:menit • 'uhu & $,9 "
** & $" kg T* & 1$9 cm 7T & 1#, (3ormal)
0ulit & <arna sa%o matang, efloresensi (-), hiperpigmentasi (-), jaringan parut (-), pertumbuhan rambut normal, turgor baik.
Keala dan lehe"
2ambut & <arna hitam, tidak mudah dicabut, alopesia (-) 0epala & *entuk simetris, trauma (-).
7ata & 0onjungti+a anemis (-:-), sklera ikterik (-:-), edem palpebra (-:-), 2eflek cahaya (=:=)
idung & 3afas cuping hidung (-), sekret (-), >pistaksis (-)
7ulut & *entuk normal, bibir sianosis (-), mukosa anemis (-), gusi berdarah (-), bau nafas dbn.
6eher & Tidak terdapat pembesaran 08*
Pa"u
nspeksi & *entuk simetris , pergerakan dada simetris, jejas (-)
Palpasi & Pergerakan dada simetris, fokal fremitus dada kiri ? kanan Perkusi & pulmo sonor, or pekak
!uskultasi & esikuler, 2honki (-:-), <hee@ing (-:-) )antun#
nspeksi & dalam batas normal Palpasi & dalam batas normal Perkusi & dalam batas normal
!uskultasi & *5 dan *5 regular, murmur (-), gallop (-) A*d(men
nspeksi & datar, sikatrik (-), +enectasi (-), tumor (-)
Palpasi & 'upel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),defans muskuler (-), epar dan lien tidak teraba
Perkusi & Timpani (=), 'hifting dullness (-) !uskultasi & *ising usus (=) normal
+enetalia dan anus &
8enital & /alam batas normal
2egio Perianal& Tampak sebuah fistel arah jam #, nyeri tekan (=), rata, ber%arna lebih gelap dari kulit sekitar.
E!st"emitas
'uperior & !kral hangat, edema (-:-), clubbing finger (-), Palmar eritema (-:-), Palmar anemis (-:-), motorik 9:9, sensorik (=:=)
nferior & !kral hangat, edema (-:-), motorik 9:9, sensorik (=:=) 2., Peme"i!saan Penun-an#
Peme"i!saan La*("at("ium Da"ah Rutin <* & $,1" ; 1"A:6 (B." - 1".") 2* & B.C" ; 1"1:6 (.9" - 9.9") 8* & 1B,9 g:dl (11." - 1$.") T & B,1 ($." - B#.") P6T & #" ; 1"A:6 (1"" - "") Kimia Da"ah
8lukosa 'e%aktu & 1 mg:dl (""mg:dl) &aal +in-al
- 4reum & ," mg:dl (19 D A) - 0reatinin & 1,1 mg:dl (",A D 1,) Peme"i!saan Radi(l(#is
Pada pemeriksaan fistulografi dengan kontras, tampak kontras mengisi fistel pada perianal berbentuk tero%ongan, tapi kontras tidak terlihat masuk ke rectum.
0esan & Fistula Perianal 2./ Dia#n(sis
Fistula Perianal et causa !bses perianal
/iagnosis banding & idranitis supurati+a, 'inus pilonidalis 2.0 'e"ai
Fistulotomi:fistulektomi 2. P"(#n(sis
Euo ad +itam & dubia ad malam Euo ad functionam & dubia ad malam Euo ad sanationam & dubia ad bonam
BAB III
'IN)AUAN PUS'AKA
%.1 Anat(mi Re#i( Anal
0analis analis berukuran panjang kurang lebih sentimeter. 'umbunya mengarah ke +entrokranial yaitu mengarah ke umbilikus dan membentuk sudut yang nyata ke dorsal dengan rektum dalam keadaan istirahat. Pada saat defekasi, sudut ini menjadi lebih besar.*atas atas kanalis anus disebut garis anorektum, garis mukokutan, linea pektinata atau linea dentata. Pada daerah ini terdapat kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. nfeksi yang terjadi di sini dapat menimbulkan abses anorektum yang dapat membentuk fistel.
6ekukan antar-sfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalis analis se%aktu melakukan colok dubur dan menunjukkan batas antara sfingter eksterna dan sfingter interna (garis ilton).B,$
incin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter interna dan sfingter eksterna. 'isi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusi sfingter interna, otot longitudinal, bagian tengah dari otot le+ator
(puborektalis) dan komponen m. sfingter eksternus. 7. 'fingter internus terdiri dari serabut otot polos, sedangkan 7. 'fingter eksternus terdiri atas serabut olot lurik.B
%.2 Hist(l(#i
HISTOLOGI REGIO
ANAL
/aerah batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel. 2ektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. 0analis analis dan kulit luar disekitarnya kaya akan persyarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsangan nyeri,sedangkan mukosa rektum mempunyai persyarafan autonom dan tidak peka terhada pnyeri. /arah +ena di atas garis anorektum mengalir melalui sistem porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke sistem ka+a melalui . liaka. 'istem limfe dari rektum mengalirkan isinya
melalui pembuluh limfe sepanjang pembuluh hemoroidalis superior ke arah kelenjar limfe paraaorta melalui kelenjar limfe liaka nterna, sedangkan limfe yang berasal dari kanalis analis mengalir ke arah kelenjar inguinal.9,$
%.% Eti(l(#i
0ebanyakan fistula bera%al dari kelenjar dalam di dinding anus atau rektum. 0adang-kadang fistula merupakan akibat dari pengeluaran nanah pada abses anorektal. Terdapat sekitar C-B" pada kasus abses anorektal berlanjut menjadi fistel perianal. 3amun lebih sering penyebabnya tidak dapat diketahui. rganisme yang biasanya terlibat dalam pembentukan abses adalah >scherichia coli, >nterococcus sp dan *acteroides sp.1
Fistula juga sering ditemukan pada penderita dengan penyakit rohn, tuberkulosis, di+ertikulitis, kanker atau cedera anus maupun rektum, aktinomikosis dan infeksi klamidia. Fistula pada anak-anak biasanya merupakan cacat ba%aan. Fistula yang menghubungkan rektum dan +agina bisa merupakan akibat dari terapi sinar ;, kanker, penyakit rohn dan cedera pada ibu selama proses persalinan.1
%., ani3estasi Klinis
7anifestasi klinik tergantung pada kekhususan defek. Pus atau feces dapat bocor secara konstan dari lubang kutaneus. 8ejala ini mungkin pasase flatus atau feces dari +agina atau kandung kemih, tergantung pada saluran fistula. *isanya fistula mengeluarkan nanah atau feces, berdarah, ekskoriasi, eritema pada kulit, indurasi, fluktuasi dan terdapat eksternal opening. 8ejala lain yang menyertai berupa diare, nyeri perut, kehilangan berat badan dan perubahan kebiasaan defekasi. Fistula yang tidak teratasi dapat menyebabkan infeksi sistemik disertai dengan gejala yang berhubungan.1,
%./ Klasi3i!asi
*erdasarkan lokasi internal opening, maka fistula dibagi dalam dua kelompok yaitu fistula letak rendah dimana internal opening fistel ke anus terdapat di ba%ah cincin anorektal dan kedua adalah fistula letak tinggi dimana internal opening
fistel ke anus terdapat di atas cincin anorektal. Pentingnya menentukan apakah suatu fistel adalah letak rendah atau tinggi adalah bah%a fistula letak rendah dapat dibuka tanpa takut adanya resiko inkontinensia permanen akibat kerusakan bundle anorektal. 'edangkan pada fistula letak tinggi dilakukan koreksi bertahap dengan prosedur operasi yang lebih sulit.1
'istem klasifikasi Parks menjelaskan ada B tipe fistula perianal yang terjadi akibat infeksi kriptoglandular, yaitu&1
• ntersphingterika
7erupakan bentuk fistula yang sering terjadi. 'aluran fistel berada di daerahintersphingterika.
• Transphingterika
*iasanya disebabkan oleh abses isiorektal. Fistula menghubungkan intersphingtrerika dengan fosa isiorektal oleh adanya perforasi di sphingter eksternal dan kemudian ke kulit.
• 'uprasphingterika
*iasanya merupakan hasil dari abses suprale+ator. 'eperti Transphingterika tapi saluran berada di atas sphingter eksternal dan ada perforasi di muskulus le+ator ani.
• >kstrasphingterika
'aluran mele%ati rektum ke lapisan kulit perineum, fossa isiorektal melalui m.le+ator ani dan akhirnya ke dalam anus.
%.0 Peme"i!saan Penun-an#
Pada pemeriksaan fisik di daerah anus (dengan pemeriksaan digital:rectal toucher) ditemukan satu atau lebih eksternal opening fistula atau teraba adanya
fistula di ba%ah permukaan kulit. >ksternal opening fistula tampak sebagai bisul (bila abses belum pecah) atau tampak sebagai saluran yang dikelilingi oleh jaringan granulasi. nternal opening fistula dapat dirasakan sebagai daerah indurasi: nodul di dinding anus setinggi garis dentata. Terlepas dari jumlah eksternal opening, terdapat hampir selalu hanya satu internal opening.
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu mengidentifikasi jenis dan anatomi:saluran fistel. 'ebab hal ini saat penting bagi penderita, karena menyangkut cacat fungsional yang mungkin terjadi oleh karena pemilihan prosedur operasi. Pemeriksaan tersebut antara lain T 'can, fistulografi, 4'8 endoanal, 72, 2ektosigmoidoskopi:0olonoskopi dan Foto 2ontgen Thora;.
T 'can berguna dalam mengidentifikasi abses anorektal yang dalam, tapi jarang digunakan dalam e+aluasi sebelum operasi fistula in ano. 8ambaran T 'can yang relatif sedikit mencitrakan resolusi jaringan lunak, 7. le+ator ani dan otot-otot sfingter tidak bisa mengidentifikasi kelainan pada bagian aksial. 'ama halnya dengan T 'can, pada Fistulografi tidak membantu dalam mendefinisikan hubungan antara saluran fistel ke struktur anatomi normal oleh karena adanya jaringan granulasi dan materi fistel yang bernanah dapat menciptakan citra yang palsu.
4'8 endoanal memberikan gambaran yang sangat baik dari daerah anus dan sangat akurat untuk mengidentifikasi cairan fistulous dan saluran. 3amun, jarang bisa mengidentifikasi bukaan internal.
7agnetic 2esonance maging (72) memiliki resolusi yang baik dalam mengidentifikasi internal opening dan saluran fistel. Pemeriksaan 72 sangat berguna dalam membantu menge+aluasi fistula yang kompleks dan berulang. <alaupun tampak lebih unggul namun penggunaan 4'8 endoanal lebih murah dan dapat digunakan diruang operasi saat operasi.
'igmoidoskopi atau 0olonoskopi dilakukan pada e+aluasi a%al untuk membantu menyingkirkan adanya penyakit yang terkait proses
dalam rektum. Foto 2ontgen Thora; dilakukan untuk menge+aluasi adanya penyakit lain (T*) sebagai penyebab terjadinya fistula.
/alam kasus ini, pasien hanya dilakukan pemeriksaan fistulografi dengan kontras dan foto thoraks. al ini mungkin karena alat diagnostik belum ada di daerah pasien dan pemeriksaan seperti T 'can dan 72 masih sangat mahal.
/ari pemeriksaan fistulografi engan kontras, didapatkan adanya ekstra+asasi kontras ke jaringan sekitarnya dan tampak fistulasi sampai rektum sehingga pasien didiagnosis dengan fistel perianorektal. Pada pemeriksaan foto thoraks, hanya didapatkan jantung pasien agak membesar, dan ini dapat menyingkirkan penyakit tuberculosis sebagai etiologi kasus ini.
%.. Dia#n(sis2411
/iagnosa ditegakkan dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Padakasus-kasus yang sederhana, hukum 8oodsall membantu mengantisipasi anatomi fistula perianal. ukum ini menyatakan bah%a fistula dengan eksternal opening ke anterior biasanya memiliki saluran yang berbentuk lurus. 'edangkan fistula dengan eksternal opening ke posterior atau dorsal biasanya selalu bengkok ke depan karena radang dan pus terdorong ke anterior di sekitar muskulus puborektal dan dapat membentuk 1 atau lebih lubang perforasi di sebelah
anterior.
%.5. Penatala!sanaan
Pilihan pengobatan biasanya dengan tindakan operasi. *eberapa pilihan pengobatan adalah&1
• Fistulotomi
Pemotongan membuka saluran fistel
• Fistulektomi
pemotongan menyeluruh dari saluran fistula dan penutupan luka
• 'eton 6onggar
7emasukkan tali atau karet gelang untuk mencegah infeksi ulang.GlonggarH berarti usaha drainase
• 'eton 0etat
7emasukkan tali yang memotong melalui otot-otot anus secara bertahap,GketatH berarti usaha pemotongan
• Plug penutup Fistula
7emasukkan saluran fistula dengan material komposit yang larut dalam %aktu
• Pemajuan 0atup 7ukosa 2ektum
7enarik lapisan dalam dari atas untuk menutup pembukaan:lubang dalam Fistula Tract
Pembedahan selalu dianjurkan karena beberapa fistula sembuh secara spontan. Fistulektomi adalah prosedur yang dianjurkan. Fistulektomi merupakan pemotongan menyeluruh dari saluran fistula dan penutupan luka. !da bagian
dari fistula yang akan dieksisi.
• *ukaan >ksterna
*iasanya di sekitar region perianal.
• Traktus Fistula
'aluran yang menghubungkan antara bukaan dalam dan luar fistula.
• *ukaan nterna
*iasanya,methylene blue akan diinjeksi untuk mengindentifikasi bukaan interna saat operasi
Pertama, pasien diposisikan dalam posisi litotomi. 0emudian,lapangan operasi dideinfeksi dengan iodine po+idone 1". 'etelah itu, lubang fistula dimasukkan sonde untuk guiding melakukan irisan sesuai arah tract fistula. 4ntuk menentukan fistula letak rendah atau letak tinggi, kasa steril dimasukkan dalam lubang anus. 0emudian, methylene blue diinjeksi melalui fistula. 0emudian kain kasa ditarik dan diliat sejauh mana methylene blue me%arnai kasa steril yang di dalam lubang anus. 'etelah itu, mukosa : epitel fistula dikerok, kontrol perdarahan
dengan elektrokauter. 'etelah fistula dikeluarkan. Tampon kasa yang dibasahi bethadine atau @alf kemicetin dipasang pada luka operasi yang dibiarkan terbuka.
4ntuk pera%atan luka operasi post fistulektomi, luka operasi dibersihkan: spooling betadin cair setiap hari dan setiap selesai buang air besar, ditampon lagi sampai luka menutup secara sekunder. *iasanya, masa penyembuhan berkisar B-$ minggu. bat antinyeri dan antibiotik akan dibekalkan setelah pasien dipulangkan untuk mencegah infeksi sekunder
%.6 K(mli!asi
0omplikasi yang bisa dialami adalah infeksi, gangguan fungsi reproduksi, gangguan dalam berkemih, gangguan dalam defekasi dan ruptur: perforasi organ yang terkait.1,
0omplikasi dapat terjadi langsung setelah operasi atau tertunda. 0omplikasi yang dapat langsung terjadi antara lain&1,
1. perdarahan . impaksi fecal . hemorrhoid
0omplikasi yang tertunda antara lain adalah&1,
1. inkontinensia
7unculnya inkontinensia berkaitan dengan banyaknya otot sfingter yang terpotong,khususnya pada pasien dengan fistula kompleks seperti letak tinggi dan letak posterior. drainase dari pemanjangan secara tidak sengaja dapat merusak saraf-saraf kecil dan menimbulkan jaringan parut lebih banyak. !pabila pinggiran fistulotomi tidak tepat, maka anus tidak dapa rapat menutup, yang mengakibatkan bocornya gas dan feses. 2esiko ini juga menigkat seiring menua da pada %anita.
Terjadi akibat kegagalan dalam mengidentifikasi bukaan primer dan mengidentifikasi pemanjangan fistula ke atas dan ke samping. >pitelisasi dari bukaan interna dan esterna lebih dipertimbangkan sebagai penyebab persistennya
fistula. 2esiko ini juga meningkat seiring penuaan dan pada %anita. . stenosis analis
Proses penyembuhan menyebabkan fibrosis pada kanalis analis B. penyebuhan luka yang lambat
Penyembuhan luka membutuhkan %aktu kurang lebih 1 minggu. 0ecuali ada penyakit lain yang menyertai sperti penyakit rohn.
%.5. P"(#n(sis
Fistula dapat kambuh bila lubang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang fistel tidak turut dibuka,atau kulit sudah menutup sebelum jaringan granulasi menempel permukaan. 'etelah operasi, resiko kekambuhan fistula termasuk cukup tinggi yaitu sekitar 1, satu dari lima pasien dengan fistula post operasi akan mengalami kekambuhan.1,
BAB I7 PENU'UP B.1 !nalisa 0asus
'eorang pasien bernama Tn. ! usia 1# tahun. Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari lubang sekitar anus sejak tahun yang lalu. !%alnya pasien merasa ada bisul di samping lubang anus, kemudian bisul itu pecah dan mengeluarkan cairan dan nanah. Pasien merasakan nyeri dan berobat ke puskesmas di kampungnya dan mendapatkan pengobatan antibiotik anti nyeri. 1 tahun terakhir, timbul bisul lagi di tempat yang sama. *isul itu pecah lagi dan mengeluarkan cairan dan nanah, kadang-kadang berbau. airan itu keluar sedikit-sedikit tetapi terus menerus, kadang-kadang gatal, dan pasien merasakan nyeri. 2i%ayat demam disangkal, ri%ayat penyakit /iabetes 7ellitus disangkal, ri%ayat mengkonsumsi obat steroid disangkal. 2i%ayat berobat $ bulan disangkal.
*erdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang lainnya kemungkinan yang terjadi pada pasien ini adalah Fistula Perianal, dimana pada pemeriksaan radiologis (pemeriksaan fistulografi dengan kontras), tampak
kontras mengisi fistel pada perianal berbentuk tero%ongan, tapi kontras tidak terlihat masuk ke rectum.
DA&'AR PUS'AKA
1. 'jamsuhidajat 2,de 5ong <im. *uku !jar lmu *edah. >disi ke-. 5akarta& Penerbit *uku 0edokteran >8. ""B. al & CBC-CB#
. 5uan 6 Paggio, Fistula-in-ano. "1. /iakses pada 9 5anuari "19. /iunduh dari &http&::emedicine.medscape.com:article:1A"B-o+er+ie% . 7ark. *eers et al. The 7erck 7anual. >disi ke-1#. 3oida & 7erck Io.,
nc. ""A. al&1$"-1$9
B. 2ichard 6. /rake et al. 8rays !natomy for 'tudents. >disi ke-. anada & >lse+ier.,nc."1". al & BC#-B#1.
9. 6eslie P.8artners, 5ames 6.iatt. oncise istology. >disi Pertama. *eijing & >lse+iernc. "11. al &9B-9#
$. 5ohn >. all, !rthur . 8uyton. Te;tbook of 7edical Physiology.edisi ke-11. 4'! &>lse+ier.,nc. ""A. al & B99-B9A
