LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK
LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK
ASFIKSIA SEDANG
ASFIKSIA SEDANG
Pembimbing : dr. Galuh R, SpA Pembimbing : dr. Galuh R, SpA
Disusun Oleh: Disusun Oleh: Laras
Laras Shafia Shafia S S H2A008027H2A008027
FAKULTAS KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2014
2014
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama anak : By. Ny T
Umur : 0 hari
Tanggal lahir : 2 Juni 2014
Agama : Islam Nama bapak : Tn. Y Umur : 25 th Agama : Islam Pekerjaan : Swasta Pendidikan : SMA
Nama ibu : Ny. T
Umur : 26 th
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Karang Sawo RT.01 RW.02, Semarang
No. RM : 449815
Tanggal masuk RS : 1 Juni 2014
II. ANAMNESIS
Anamnesa dilakukan secara Alloanamnesis dari Ibu pada tanggal 17 Mei 2014 Jam 12.30 WIB
A. Keluhan utama : Bayi lahir merintih B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien bayi Ny T, usia 0 hari masuk ruang perinatologi dengan karena saat lahir bayi tidak langsung menangis kuat. Pasien merupakan anak pertama. Bayi lahir pervaginam dengan ekstraksi vakum karena ibu tidak kuat mengejan. Dari anamnesis didapatkan usia kehamilan cukup bulan. Selama hamil ibu pasien tidak pernah mengalami keluhan selama kehamilan. Ibu pasien kontrol kehamilan di bidan.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
Diabetes gestasional : disangkal Hipertensi kehamilan : disangkal
Riwayat konsumsi jamu selama kehamilan : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat diabetes : disangkal
E. Data Khusus
1. Riwayat kehamilan/Pre Natal :
Pasien merupakan anak pertama. Ibu pasien selalu memeriksakan kehamilan dengan teratur ke bidan, ANC 4 kali, imunisasi TT 2 kali, keluhan saat hamil disangkal.
2. Riwayat persalinan /Natal :
Pasien lahir pervaginam dengan bantuan ekstraksi vakum. Tidak langsung menangis, apgar skor menit pertama 6, lima menit pertama 7, dan sepuluh menit pertama 9. Segera dilakukan resusitasi neonates. Berat badan saat lahir 3060 gram, panjang badan 50 cm, lingkar kepala 32cm, lingkar dada 31cm.
Skor APGAR
1 menit 5 menit 10 menit
1. Appearance (warna kulit) 1 1 1 2. Pulse (bunyi jantung) 2 2 2 3. Grimance (reflek) 1 1 2 4. Activity (tonus otot) 1 1 2 5. Respirotary effort (usaha bernafas) 1 2 2 Total 6 7 9
3. Riwayat pasca persalinan / post natal :
Setelah dilakukan resusitasi pasien dirawat di ruang perinatologi dan dilakukan infuse umbilikal.
4. Riwayat imunisasi :
Pasien melakukan imunisasi dasar lengkap dan tepat waktu.
Jenis Jumlah Umur
Hepatitis B 1 kali 0 bulan
5. Riwayat makan dan minum :
Minum ASI dan susu formula, ibu pasien masih mengeluarkan ASI sedikit.
F. Riwayat lingkungan dan sosial ekonomi :
Pasien tinggal dengan ayah, ibu, dan nenek nya. Orang tua pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Pasien berobat dengan menggunakan BPJS.
Pendapatan keluarga terkesan cukup untuk memenuhi kebutuhan rumah tangga.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggaltanggal 2 Juni 2014 Jam 11.00 WIB
o Keadaan umum : Baik, bayi menangis kuat
Kesadaran :compos mentis
Status Gizi : perawakan tampak normal
o Vital sign
Tekanan darah :
- Nadi : 136 x/menit isi dan tegangan cukup, irama reguler Respiratory rate : 36 x/menit
Suhu : 36,9˚C axiler
o Status interna
Kepala : mesocephal (35 cm), UUB sudah menutup, rambut hitam, tidak mudah dicabut, caput seksudenum (+) minimal,cephal hematom (-)
Mata : cekung /-), konjungtiva anemis /-), sklera ikterik (-/-) , pupil bulat, central, reguler dan isokor 3 mm, reflek pupil, konjungtivitis fliktenularis (-/-) xerosis konjungtiva (-/-).
Hidung : napas cuping (-), deformitas (-), secret (-)
Telinga : serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
Mulut : lembab ),sianosis ), bibir kering ),bibir sianosis (-), lidah kotor (-(-), gusi berdarah (-(-), tonsil (T1/T1(-), faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran tiroid (-)
THORAKS Cor
Inspeksi :ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS IV 1-2 cm ke arah medial midclavikula sinistra tidak kuat angkat, tidak melebar, thrill ), pulsus epigastrium ), pulsus parasternal (- ), sternal lift (-)
Perkusi
Konfigurasi jantung : Normal
Auskultasi : Suara jantung murni: SI,SII (normal)
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)
Pulmo Inspeksi
o Statis : Normochest, simetris, kelainan kulit (-/-), sudut arcus
costa dalam batas normal, ICS dalam batas normal
o Dinamis : Tidak ada gerakan nafas yang tertinggal
Palpasi : Simetris (N/N), Nyeri tekan (-/-), ICS tidak melebar, taktil fremitus dalam batas normal
Perkusi :
o Kanan : Sonor seluruh lapang paru. o Kiri : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi: Suara dasar vesicular, Ronki (-/-), Wheezing (-/-), Hantaran (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik(-) Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen Palpasi : Nyeri tekan pada epigastrium
Ekstremitas Superior Inferior Akral dingin Sianosis Capilary refiil (-) (-) (< 2 detik) (-) (-) (< 2 detik)
o Reflek Primiif : sucking (+), rooting (+), moro (+)
IV. RESUME / KESIMPULAN
Pasien Laki - laki, umur 0 hari BBL : 3060 gram, PB : 50 cm, Lahir spontan dengan bantuan Vacum ekstrasi atas indikasi partus macet. Dari anamnesis didapatkan usia kehamilan cukup bulan. Selama hamil ibu pasien tidak pernah mengalami keluhan selama kehamilan.
Bayi lahir dengan Asfiksia sedang, Tidak langsung menangis, apgar skor menit pertama 6, lima menit pertama 7, dan sepuluh menit pertama 9. Segera dilakukan resusitasi neonates dan infus umbilical.
Pada pemeriksaan fisik di dapatkan Nadi 136 x/ menit isi dan tegangan cukup , RR 36x/ menit, Suhu :36,9ºC (axiler), nyeri tekan abdomen regio epigastrium.
V. DAFTAR MASALAH
Anamnesis Pemeriksaan Fisik
1. Lahir pervaginam dengzn Vakum ektrasi et causa partus macet
2. KU :Tidak langsung menangis 3. Apgar skor menit pertama 6,
sepuluh menit pertama 9. Segera dilakukan resusitasi neonates. 4. Berat badan saat lahir 3060
gram
5. panjang badan 50 cm. Pemeriksaan penunjang
-VI. DIFERENSIAL DIAGNOSIS
-VII. DIAGNOSA
Diagnosis klinis : Asfiksia sedang Teratasi Diagnosis petumbuhan : Perawakan normal
Diagnosis perkembangan : Perkembangan sesuai umur Diagnosisi imunisasi : Imunisasi dasar sesuai umur,
Diagnosis sosial : Ekonomi cukup
VIII. ASSESMENT (DIAGNOSIS KERJA)
NO Masalah Aktif Masalah Pasif
1. Asfiksia Sedang Teratasi Lahir dengan ekstraksi vakum
IX. INNISIAL PLAN
1. Dx Kerja : Asfiksia Sedang Teratasi 2. Dx a. S : b. O : -3. Tx a. Resusitasi neonatus b. O2 2l/menit
c. Infuse umbilical D10% 12 tetes/menit d. Inj. Amoxicillin 2x150 mg
e. Injeksi vit K 1x 1 amp f. Rawat ruang perinatologi
4. Mx :
Monitoring tanda vital.
5. Ex :
Penjelasan tentang penyakit kepada keluarga pasien Mengedukasi keluarga.
Tetap memberikan ASI.
Jika ada tanda-tanda syok sesak, segera lapor petugas.
X. PROGNOSIS :
a. Ad Sanam : Dubia Ad Bonam
b. Ad Vitam : Dubia Ad Bonam
FOLLOW UP
Tanggal Catatan Terapi
2/6/2014 Jam 01.30
S : bayi laki laki, merintih, lahir dengan ekstraksi vakum atas indikasi partus macet, BBL 3060gr, PB 50 cm,
AS: 6-7-9.
O: KU baik, caput seksudenum (+) minimal, cephal hematom (-)
A: Asfiksi sedang teratasi
a. O2 2l/menit b. Infuse umbilical D10% 12 tetes/menit c. Inj. Amoxicillin 2x150 mg d. Injeksi vit K 1x 1 amp e. Rawat ruang perinatologi 2/6/2014 Jam 07.00
S: tidak ada keluhan, bayi menangis kuat,
O: KU : Baik, gerak aktif
T : 370C, HR : 136 x/mnt, RR : 36 x/mnt, caput seksudenum (+) minimal, Cephal hematom (-).
Thorax : cor/pulmo : Dalam batas normal
Abdomen : lien/hepar : dalam batas normal
Ekstermitas : sianosis /, akral dingin -
/-Terapi lanjut
3/6/2014 S: tidak ada keluhan, bayi menangis kuat,
O: KU : Baik, gerak aktif
T : 370C, HR : 136 x/mnt, RR : 39 x/mnt, caput seksudenum (-) Cephal hematom (-).
Thorax : cor/pulmo : Dalam batas normal
Abdomen : lien/hepar : dalam batas normal
Ekstermitas : sianosis /, akral dingin -
/-Pasien diperbolehkan pulang
