BAB III BAB III TINJAUAN KASUS TINJAUAN KASUS A. A. PENGKAJIANPENGKAJIAN Identitas Klien Identitas Klien Nama
Nama (inisial) (inisial) : : By. By. UHUH Jenis
Jenis Kelamin Kelamin : : Laki-LakiLaki-Laki Tempat/Tangg
Tempat/Tanggal al Lahir Lahir : : Pekanbaru/20 Pekanbaru/20 Oktober Oktober 20112011 Tanggal
Tanggal Pengkajian Pengkajian : : 24 24 Oktober Oktober 20112011 Usia
Usia : : 4 4 harihari Tanggal
Tanggal Masuk Masuk : : 20 20 Oktober Oktober 20112011 No.
No. RM RM : : 73 73 93 93 0101 Anak
Anak Ke Ke : : II II (Kedua)(Kedua) Nama
Nama Ayah Ayah : : Tn. Tn. SS PendidikanAy
PendidikanAyah ah : : SLTASLTA Pekerjaan
Pekerjaan Ayah Ayah : : SwastaSwasta Alamat
Alamat : : Desa Desa Dundungan Dundungan Sorek, Sorek, PelelawanPelelawan Nama
Nama Ibu Ibu : : Ny. Ny. UU Pendidikan
Pendidikan Ibu Ibu : : SLTPSLTP Pekerjaan
Pekerjaan Ibu Ibu : : Ibu Ibu Rumah Rumah TanggaTangga Agama
Agama : : IslamIslam Suku
Suku Bangsa Bangsa : : JawaJawa Diagnosa
Diagnosa Medis Medis : : Prematur Prematur dengan dengan BBLRBBLR
Keluhan Utama Keluhan Utama
1.
1. Alasan Masuk RSAlasan Masuk RS
Bayi lahir pada tanggal 20 Oktober 2011
Bayi lahir pada tanggal 20 Oktober 2011 dengan keluhan bayi lahir tidak langsungdengan keluhan bayi lahir tidak langsung menangis, tonus otot lemah, warna kulit kebiruan pada daerah lutut
menangis, tonus otot lemah, warna kulit kebiruan pada daerah lutut ke bawahke bawah 2.
2. Keluhan Kesehatan Saat IniKeluhan Kesehatan Saat Ini
Berat badan bayi menurun dari BB saat
Berat badan bayi menurun dari BB saat lahir, terdapat retraksi dada, sianosis padalahir, terdapat retraksi dada, sianosis pada bibir, pernapasan cepat (takipneu),bayi menggigil, suhu tubuh
bibir, pernapasan cepat (takipneu),bayi menggigil, suhu tubuh dalam inkubator 35,8dalam inkubator 35,800CC dengan
dengan suhu suhu inkubator inkubator 343400CC 3.
Prematur dengan BBLR Prematur dengan BBLR
Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran
1.
1. Masa PrenatalMasa Prenatal Usia
Usia gestasi gestasi : : prematur prematur (usia (usia gestasi gestasi 33 33 minggu)minggu) Usia ibu hamil : 26 tahun
Usia ibu hamil : 26 tahun
Ada riwayat hipertensi dan asma selama hamil, ti
Ada riwayat hipertensi dan asma selama hamil, tidak ada riwayat DMdak ada riwayat DM 2.
2. Masa IntranatalMasa Intranatal
Bayi lahir spontan, tidak lang
Bayi lahir spontan, tidak langsung sung menangis, tonus otot lemah, kemenangis, tonus otot lemah, ketuban jernih, warnatuban jernih, warna kulit kebiruan pada daerah lutut kebawah dan kemerahan pada daerah lutut keatas. kulit kebiruan pada daerah lutut kebawah dan kemerahan pada daerah lutut keatas. Nilai APGAR 6/7. Injeksi Neo K (+), salep mata (+)
Nilai APGAR 6/7. Injeksi Neo K (+), salep mata (+) dengan BBL 1720 gram dan PBdengan BBL 1720 gram dan PB 43 cm.
43 cm. 3.
3. Masa PostnatalMasa Postnatal Berat
Berat Badan Badan Lahir Lahir :1720 gram:1720 gram Panjang
Panjang Badan Badan Lahir : 43 Lahir : 43 cmcm Lingkar
Lingkar Kepala Kepala : : 29 29 cmcm
Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram) Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram)
Ibu klien memiliki riwayat
Ibu klien memiliki riwayat hipertensi dan asma selama hamil. Begitu lahir hipertensi dan asma selama hamil. Begitu lahir klien langsungklien langsung dirawat di Instalasi Neonatus.
KETERANGAN KETERANGAN ::Laki-LakiLaki-Laki : Perempuan : Perempuan : Klien : Klien : Tinggal Serumah : Tinggal Serumah X X : : MeninggalMeninggal B.
B. Analisa DataAnalisa Data
DATA ETIOLOGI
DATA ETIOLOGI MASALAHMASALAH
KEPERAWATAN KEPERAWATAN Data Subjektif (DS)
Data Subjektif (DS)
--
Bayi lahir tidak Bayi lahir tidak langsung menangis langsung menangis--
Tonus otot bayiTonus otot bayi lemah, warna kulit lemah, warna kulit kebiruan pada lutut kebiruan pada lutut kebawahkebawah
--
BB bayi menurun dariBB bayi menurun dari BB saat lahirBB saat lahir
--
Terdapat retraksiTerdapat retraksi dinding dada dinding dada--
Terdapat sianosisTerdapat sianosis pada bibir bayi pada bibir bayi--
Pernafasan bayi cepatPernafasan bayi cepat (takipneu)(takipneu)
Riwayat hipertensi dan asma Riwayat hipertensi dan asma selama hamil, jarak kelahiran selama hamil, jarak kelahiran terlalu rendah (usia 26 tahun) terlalu rendah (usia 26 tahun)
Bayi lahir prematur Bayi lahir prematur
BB lahir rendah (1720 gram), BB lahir rendah (1720 gram), bayibayi
lahir spontan, sianosis pada bibir, lahir spontan, sianosis pada bibir, takipneu, bayi menggigil, tidak takipneu, bayi menggigil, tidak langsung menangis, tonus otot langsung menangis, tonus otot lemah, warna kulit kebiruan pada lemah, warna kulit kebiruan pada
daerah lutut kebawah dan daerah lutut kebawah dan kemerahan pada daerah lutut kemerahan pada daerah lutut keatas, panjang lahir 43 cm, keatas, panjang lahir 43 cm, lingkar kepala 29 cm, injeksi lingkar kepala 29 cm, injeksi neoneo
1.
1. Pola pernafasanPola pernafasan tidak efektif tidak efektif 2. 2. TermoregulasiTermoregulasi tidak efektif tidak efektif 3. 3. PerubahanPerubahan nutrisi kurang nutrisi kurang dari kebutuhan dari kebutuhan tubuh tubuh 4.
4. Risiko tingiRisiko tingi kekurangan kekurangan volume cairan volume cairan
--
Bayi menggigilBayi menggigil--
Riwayat hipertensiRiwayat hipertensidan asma selama dan asma selama hamil
hamil
--
Tidak ada riwayat DMTidak ada riwayat DMData objektif (DO) Data objektif (DO)
--
Suhu tubuh dalamSuhu tubuh dalam inkubator 35,8 inkubator 35,800CC dengan suhu dengan suhu inkubator 34 inkubator 3400CC--
Prematur (usia gestasiPrematur (usia gestasi 33 minggu)33 minggu)
--
Bayi lahir spontan,Bayi lahir spontan, tidak langsung tidak langsungmenangis, tonus otot menangis, tonus otot lemah, ketuban jernih, lemah, ketuban jernih, warna kulit kebiruan warna kulit kebiruan pada daerah lutut pada daerah lutut kebawah dan kebawah dan kemerahan pada kemerahan pada daerah lutut keatas daerah lutut keatas
--
Nilai APGAR 6/7Nilai APGAR 6/7--
Injeksi Neo K (+),Injeksi Neo K (+),salep mata (+) salep mata (+)
--
BB lahir : 1720 gramBB lahir : 1720 gram--
Panjang lahir : 43 cmPanjang lahir : 43 cm--
Lingkar kepala : 29Lingkar kepala : 29cm cm
K (+) salep mata (+), K (+) salep mata (+),
Pola pernafasan tidak efektif, Pola pernafasan tidak efektif, termoregulasi tidak efektif, termoregulasi tidak efektif, perubahan nutrisi kurang dari perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, risiko tinggi kebutuhan tubuh, risiko tinggi
kekurangan volume cairan kekurangan volume cairan
C.
C. Rencana Asuhan KeperawatanRencana Asuhan Keperawatan 1.
1. Diagnosis 1: Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan imaturitas pusatDiagnosis 1: Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan imaturitas pusat pernafasan, keterbatasan perkembanga
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan, pola nafas menjadi efektif. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan, pola nafas menjadi efektif.
Kriteria Hasil: neonatus akan mempertahankan pola pernafasan periodik, membran Kriteria Hasil: neonatus akan mempertahankan pola pernafasan periodik, membran mukosa merah muda.
mukosa merah muda.
Intervensi Rasional
Intervensi Rasional
a.
a. Kaji frekuensi dan pola Kaji frekuensi dan pola pernafasan,pernafasan, pantau takipneu dan p
pantau takipneu dan perubahanerubahan frekuensi jantung.
frekuensi jantung. b.
b. Posisikan bayi pada abdomen atauPosisikan bayi pada abdomen atau posisi telentang dengan
posisi telentang dengan gulungangulungan popok di bawah bahu untuk popok di bawah bahu untuk menghasilkan hiperekstensi. menghasilkan hiperekstensi. c.
c. Tinjau ulang riwayat ibu terhadapTinjau ulang riwayat ibu terhadap obat-obatan yang dapat memperberat obat-obatan yang dapat memperberat depresi pernafasan pada bayi.
depresi pernafasan pada bayi.
a.
a. Membantu dalam Membantu dalam membedakanmembedakan
periode perputaran pernafasan normal periode perputaran pernafasan normal dari takipneu.
dari takipneu. b.
b. Posisi ini Posisi ini memudahkan pernafasamemudahkan pernafasann dan menurunkan episode takipneu. dan menurunkan episode takipneu.
c.
c. Magnesium sulfat dan narkotik Magnesium sulfat dan narkotik menekan pusat pernafasan dan menekan pusat pernafasan dan aktivitas susunan saraf pusat (SSP). aktivitas susunan saraf pusat (SSP).
2.
2. Diagnosis 2: Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan perkembangan sistemDiagnosis 2: Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan perkembangan sistem saraf pusat imatur (pusat regulasi residu, penurunan rasio massa tubuh terhadap area saraf pusat imatur (pusat regulasi residu, penurunan rasio massa tubuh terhadap area permukaan, penurunan lemak subkutan, dan cadangan metabolik buruk).
permukaan, penurunan lemak subkutan, dan cadangan metabolik buruk). Tujuan: Termoregulasi menjadi efektif sesuai
Tujuan: Termoregulasi menjadi efektif sesuai dengan perkembangadengan perkembangann Kriteria hasil: mempertahankan suhu kulit atau aksila (35-37,3
Kriteria hasil: mempertahankan suhu kulit atau aksila (35-37,300C) bebas stress danC) bebas stress dan rasa dingin
rasa dingin
Intervensi Rasional
Intervensi Rasional
a.
a. Kaji suhu dengan memeriksa suhuKaji suhu dengan memeriksa suhu rektal pada awalnya, selanjutnya rektal pada awalnya, selanjutnya periksa suhu aksila atau
periksa suhu aksila atau gunakangunakan alat termostat dengan dasar terbuka alat termostat dengan dasar terbuka dan penyebar hangat.
dan penyebar hangat.
b.
b. Tempatkan bayi pada inkubator atauTempatkan bayi pada inkubator atau dalam keadaan hangat.
dalam keadaan hangat.
a.
a. Hipotermia membuat bayi cenderungHipotermia membuat bayi cenderung merasa stres karena dingin,
merasa stres karena dingin, penggunaa
penggunaan simpanan lemak n simpanan lemak tidak tidak dapat diperbarui bila ada dan
dapat diperbarui bila ada dan penurunan sensivitas untuk penurunan sensivitas untuk meningkatkan kadar CO
meningkatkan kadar CO22atauatau penurunan kadar O
penurunan kadar O2.2. b.
b. MempertahankaMempertahankan n lingkunganlingkungan termonetral, membantu
termonetral, membantu mencegahmencegah stres karena dingin.
c.
c. Pantau sistem pengatur suhu,Pantau sistem pengatur suhu, penyeba
penyebar hangat r hangat (pertahankan batas(pertahankan batas atas pada 98,6
atas pada 98,600F, bergantung padaF, bergantung pada
ukuran dan usia bayi). ukuran dan usia bayi).
d.
d. Kajian haluaran dan berat jenisKajian haluaran dan berat jenis urine.
urine.
e.
e. Pantau penambahan berat badanPantau penambahan berat badan berturut-turut. Bila pertambahan berturut-turut. Bila pertambahan berat badan tidak adekuat,
berat badan tidak adekuat,
tingkatkan suhu lingkungan sesuai tingkatkan suhu lingkungan sesuai indikasi.
indikasi.
f.
f. Perhatikan perkembangan takikardi,Perhatikan perkembangan takikardi, warna kemerahan, diaforesis letargi, warna kemerahan, diaforesis letargi, takipneu, atau aktifitas kejang.
takipneu, atau aktifitas kejang.
c.
c. Hipertermia dengan peningkatan lajuHipertermia dengan peningkatan laju metabolisme kebutuhan oksigen dan metabolisme kebutuhan oksigen dan glukosa serta kehilangan air
glukosa serta kehilangan air dapatdapat
terjadi bila suhu lingkungan terlalu terjadi bila suhu lingkungan terlalu tinggi.
tinggi. d.
d. Penurunan keluaran dan peningkatanPenurunan keluaran dan peningkatan berat jenis urine
berat jenis urine dihubungkan dengandihubungkan dengan
perfusi ginjal selama periode stres perfusi ginjal selama periode stres karena dingin.
karena dingin. e.
e. KetidakadekuaKetidakadekuatan tan penambahan beratpenambahan berat badan meskipun kalori adekuat dapat badan meskipun kalori adekuat dapat menandaka
menandakan bahwa n bahwa kalori digunakankalori digunakan
untuk mempertahankan suhu untuk mempertahankan suhu lingkungan tubuh, sehingga lingkungan tubuh, sehingga memerlukan peningkatan suhu memerlukan peningkatan suhu lingkungan.
lingkungan. f.
f. Tanda-tanda hipertermia ini dapatTanda-tanda hipertermia ini dapat berlanjut pada kerusakan otak bila berlanjut pada kerusakan otak bila tidak teratasi.
tidak teratasi.
3.
3. Diagnosis 3: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubunganDiagnosis 3: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan penurunan simpanan nutrisi, imunitas produksi enzim, otot abdominal lemah, dengan penurunan simpanan nutrisi, imunitas produksi enzim, otot abdominal lemah, dan refleks lemah.
dan refleks lemah.
Intervensi Rasional
Intervensi Rasional
a.
a. Kaji maturitas refleks Kaji maturitas refleks berkenaanberkenaan dengan pemberian makanan dengan pemberian makanan
(misalnya: mengisap, menelan, dan (misalnya: mengisap, menelan, dan batuk).
batuk). b.
b. Auskultasi adanya bising usus, kajiAuskultasi adanya bising usus, kaji status fisik dan
status fisik dan status pernafasan.status pernafasan.
a.
a. Menentukan metode pemberianMenentukan metode pemberian
makan yang tepat untuk bayi. makan yang tepat untuk bayi.
b.
b. Pemberian makan pertama bayi stabilPemberian makan pertama bayi stabil memiliki peristaltik dapat dimulai memiliki peristaltik dapat dimulai 12-16 jam setelah kelahiran. Bila distres 16 jam setelah kelahiran. Bila distres pernafasan ada, cairan parenteral pernafasan ada, cairan parenteral diindikasikan dan cairan per oral diindikasikan dan cairan per oral
c.
c. Kaji berat badan dengan Kaji berat badan dengan menimbangmenimbang berat badan setiap hari, kemudian berat badan setiap hari, kemudian dokumentasika
dokumentasikan pada n pada grafik grafik pertumbuhan bayi.
pertumbuhan bayi.
d.
d. Pantau masukan dan pengeluaran.Pantau masukan dan pengeluaran. Hitung konsumsi kalori dan elektrolit Hitung konsumsi kalori dan elektrolit setiap hari.
setiap hari.
e.
e. Kaji tingkat hidrasi, perhatikan fontanel,Kaji tingkat hidrasi, perhatikan fontanel, turgor kulit, berat jenis urin, kondisi turgor kulit, berat jenis urin, kondisi membran mukosa, dan fluktuasi berat membran mukosa, dan fluktuasi berat badan.
badan.
f.
f. Pantau perkembangan hipoglikemia:Pantau perkembangan hipoglikemia: takipnea dan pernafasan tidak teratur takipnea dan pernafasan tidak teratur
harus ditunda. harus ditunda. c.
c. MengidentifikasikaMengidentifikasikan adanya n adanya risikorisiko derajat dan risiko terhadap pola derajat dan risiko terhadap pola pertumbuhan. Bayi SGA dengan pertumbuhan. Bayi SGA dengan kelebihan cairan ekstrasel
kelebihan cairan ekstrasel kemungkina
kemungkinan kehilangan 15% n kehilangan 15% BBBB lahir. Bayi SGA mungkin telah lahir. Bayi SGA mungkin telah mengalami penurunan berat badan mengalami penurunan berat badan dalam uterus atau mengalami dalam uterus atau mengalami penurunan simpanan
penurunan simpanan lemak/glikogen.lemak/glikogen. d.
d. Memberikan informasi tentangMemberikan informasi tentang masukan aktual dalam
masukan aktual dalam hubungannyhubungannyaa dengan perkiraan kebutuhan untuk dengan perkiraan kebutuhan untuk digunakan dalam penyesuaian diet. digunakan dalam penyesuaian diet. e.
e. Peningkatan kebutuhan metabolik dariPeningkatan kebutuhan metabolik dari bayi SGA dapat meningkatkan
bayi SGA dapat meningkatkan kebutuhan cairan. Pemberian cairan kebutuhan cairan. Pemberian cairan intravena mungkin diperlukan untuk intravena mungkin diperlukan untuk memenuhi peningkatan kebutuhan, memenuhi peningkatan kebutuhan, tetapi harus dengan hati-hati
tetapi harus dengan hati-hati ditanganiditangani untuk menghindari kelebihan cairan. untuk menghindari kelebihan cairan. f.
f. Karena glukosa adalah sumber utamaKarena glukosa adalah sumber utama dari bahan bakar untuk otak,
dari bahan bakar untuk otak,
kekurangannya dapat menyebabkan kekurangannya dapat menyebabkan kerusakan SSP permanen.
kerusakan SSP permanen. Hipoglikemia secara bermakna Hipoglikemia secara bermakna meningkatkan mobilitas dan meningkatkan mobilitas dan mortalitas serta efek berat
mortalitas serta efek berat yang lamayang lama bergantung pada durasi bergantung pada durasi masing-masing episode.
4.
4. Diagnosis 4: Risiko tinggi kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan usiaDiagnosis 4: Risiko tinggi kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan usia berat yang ekstrem (prematur <2500 gram), kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis, berat yang ekstrem (prematur <2500 gram), kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis, lapisan kurang lemak, ginjal
lapisan kurang lemak, ginjal imature/kegagaimature/kegagalan untuk lan untuk mengonsemengonsentrasikan urin)ntrasikan urin) Tujuan: cairan terpenuhi.
Tujuan: cairan terpenuhi.
Kriteria hasil: bebas dari tanda dehidrasi, menunjukkan penambahan berat badan Kriteria hasil: bebas dari tanda dehidrasi, menunjukkan penambahan berat badan 20-30 gram/hari.
30 gram/hari.
Intervensi Rasional
Intervensi Rasional
a.
a. Bandingkan masukan danBandingkan masukan dan
pengeluaran urin setiap shift dan pengeluaran urin setiap shift dan keseimbang
keseimbangan kumulatif an kumulatif setiapsetiap periodik 24 jam.
periodik 24 jam. Pertahankan catatanPertahankan catatan ukuran mengenai jumlah darah yang ukuran mengenai jumlah darah yang diambil untuk tes laboratorium. diambil untuk tes laboratorium.
b.
b. Pantau berat jenis urine setiapPantau berat jenis urine setiap
selesai berkemih atau setiap 2-4 jam selesai berkemih atau setiap 2-4 jam dengan menginspirasi urin dari dengan menginspirasi urin dari popok bayi bila bayi tidak tahan popok bayi bila bayi tidak tahan dengan kantong penampung urin. dengan kantong penampung urin.
c.
c. Evaluasi turgor kulit, membranEvaluasi turgor kulit, membran mukosa, dan keadaan fontanel mukosa, dan keadaan fontanel anterior.
anterior.
a.
a. Pengeluaran harus 1-3 ml/kg/jam,Pengeluaran harus 1-3 ml/kg/jam, sementara kebutuhan terapi cairan sementara kebutuhan terapi cairan kira-kira 80-100 ml/kg/hari pada kira-kira 80-100 ml/kg/hari pada hari pertama, meningkatkan hari pertama, meningkatkan sampai 120-140 ml/kg/hari pada sampai 120-140 ml/kg/hari pada hari ketiga postpartum.
hari ketiga postpartum.
Pengambilan darah untuk tes Pengambilan darah untuk tes menyebabkan penurunan kadar menyebabkan penurunan kadar Hb/Ht.
Hb/Ht. b.
b. Meskipun imaturitas ginjal danMeskipun imaturitas ginjal dan ketidakmampua
ketidakmampuan n untuk untuk mengonsentra
mengonsentrasikan urin sikan urin biasanyabiasanya mengakibatka
mengakibatkan berat n berat jenis yangjenis yang rendah pada bayi pretern (rentang rendah pada bayi pretern (rentang normal 1,006-1,013). Kadar yang normal 1,006-1,013). Kadar yang rendah menandakan volume rendah menandakan volume cairan berlebihan dan kadar lebih cairan berlebihan dan kadar lebih besar dari 1,013
besar dari 1,013 menandakanmenandakan ketidakmampua
ketidakmampuan n masukan cairanmasukan cairan dan dehidrasi.
dan dehidrasi. c.
c. Kehilangan atau perpindahanKehilangan atau perpindahan cairan yang minimal dapat dengan cairan yang minimal dapat dengan cepat menimbulkan dehidrasi, cepat menimbulkan dehidrasi, terlihat oleh turgor kulit yang terlihat oleh turgor kulit yang buruk.
d.
d. Pantau tekanan darah, nadi, danPantau tekanan darah, nadi, dan tekanan arterial rata-rata (TAR). tekanan arterial rata-rata (TAR).
d.
d. Kehilangan 25% volume darahKehilangan 25% volume darah mengakibatkan syok dengan TAR mengakibatkan syok dengan TAR kurang dari 25 mmHg
kurang dari 25 mmHg menandakan hipotensi menandakan hipotensi
