BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN By.Ny.A DENGAN BBLR DAN ASFIKSIA NEONATORIUM

(1)

1 BAB III

TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN By.Ny.A DENGAN BBLR DAN ASFIKSIA NEONATORIUM

A. Pengkajian

Pengkajian dalam asuhan Keperawatan pada Bayi Ny.A dengan BBLR dan asfiksia dibuat dalam bentuk tabel yang berisi Biodata yang mencakup identitas neonatus dan orang tua, keluhan utama / alasan masuk Rumah sakit, riwayat kesehatan dahulu, sekarang dan keluarga, bagan genogram, riwayat kehamilan dan persalinan, pemeriksaan fisik, kelainan lain, ketidaknyamanan, riwayat spiritual, riwayat psikososial, kebutuhan edukasi, lingkungan perawatan, terapi yang diberikan dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.

Tabel 3.1 Format Pengkajian Neonatus BBLR I. BIODATA

A. IDENTITAS NEONATUS 1. Nama : By.Ny.A

2. Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 12 Januari 2020

3. Usia : 1 hari

4. Jenis Kelamin : Laki - laki 5. Tanggal Masuk : 12 Januari 2020

6. Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2020 7. Diagnosa Medis : BBLR + AFIKSIA B. IDENTITAS ORANGTUA

1. Nama Ayah/Ibu : Tn. R / Ny. A 2. Usia : 23 tahun / 25 tahun 3. Pendidikan : SMA / SMA 4. Pekerjaan : Swasta/Swasta 5. Agama : Islam

6. Alamat : Dayeukolot

Jam : 09.00 WIB

II. RIWAYAT KESEHATAN 1. Alasan masuk rumah sakit

Bayi ny.A usia 24 jam lahir dengan BBLR ( berat 1900 gr) disertai asfiksia pada saat lahir.

2. Riwayat kesehatan dahulu

By Ny. A lahir pada usia kehamilan 32 minggu secara Spontan. Bayi lahir Pada tanggal 12 Januari 2020 pada pukul 05.40 dengan BB 1900 gr (BBLR murni sesuai usia gestasi), PB 40 cm, tidak langsung menangis, tonus otot lemah, APGAR score menit pertama 5 dan menit ke 5 6. Dilakukan tindakan bayi dihangatkan, atur posisi, isap lendir, dikeringkan dan dirangsang taktil, HR: >100×/menit

(2)

3. Riwayat kesehatan sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 13 Januari 2020 pukul 09.00 WIB, bayi berada ditempat tidur dengan terpasang infus UVC (Umbilical Venous Catheters) dengan cairan Dextrose 10% 160cc/24 jam, terpasang OGT dan CPAP PeeP 7 F102 30%. BB 1800 gram, bayi nampak sesak retraksi dada (+), pernafasan cuping hidung (+), refleks hisap lemah Bayi sesekali menangis ketika terbangun dan kulit bayi tipis dan mengkilap. Nadi 140x/ mnt, Respirasi 48x/ mnt, Suhu 37,0°C. Diberikan terapi cefotaxime 2×95 mg. BAB (+) BAB/ BAK (+), BB 1900 gr, PB 40 cm, LK 30 cm, LD 29 cm, LP 27 cm.

Pada tanggal 14 Januari 2020 bayi masih terpasang infus UVC (Umbilical Venous Catheters) dengan cairan KA EN 4B 220/24 jam, masih terpasang OGT, dan tidak ada muntah. CPAP mulai dilepas dan diganti dengan oksigen sebanyak 1/2 -1L menggunakan nasal kanul. Bayi diberikan ASI dengan cara sonde sebanyak 5cc tidak ada residu lambung dan tidak ada muntah, bayi dilakukan fototerapi selama 48 jam. Diberikan terapi cefotaxime 2×95 mg, Aminophilin 15mg dosis selanjutnya 2 x 4 mg.

Alergi : Ya √Tidak

Sebutkan :-

Riwayat Imunisasi : Hb0  Lain –lain :-

Riwayat Kesehatan/Pengobatan/Perawatan Sebelumnya :

Pernah dirawat : Ya √Tidak Kapan : -.

Diagnosa: -

Riwayat Operasi : Ya √ Tidak Kapan : -

Diagnosa: - Riwayat Kehamilan :

Kesehatan ibu saat hamil : Selama kehamilan ibu merasa sehat Periksa Kehamilan :

Diperiksa secara teratur √ Ya Tidak Tempat pemeriksaan : RS √ Ya Tidak Diperiksa oleh : dokter Imunisasi TT √ Ya Tidak

Riwayat Kelahiran :

Usia Kehamilan : 34 mgg Berat Badan Lahir : 1900 gram Masalah Post Natal yang lain Ya

√Tidak

Persalinan : √ Spontan SC Forcep Ekstraksi Vakum Sebutkan : - menangis : Ya Tidak langsung menangis, Nilai APGAR: 1 menit setelah lahir 5, 5 menit setelah lahir 6

jaundice: Ya √Tidak, Dilakukan IMD : Ya √Tidak Pengobatan yang didapat :

Cefotaxime 2 X 95 mg IV

Aminophilin 15 mg IV, selanjutnya 2 X 4 mg IV Infus Dextrose 10 % 100 cc/24 jam via UVC Pasang OGT, sementara puasa

(3)

PENGKAJIAN FISIK A. Pemeriksaan Fisik TD : -

Nadi : 137x/menit RR : 42 x/menit Suhu : 37,0°C

BB : 1900 gram PB/TB : 40 cm

LK : 30 cm / LD : 29 cm, LILA : 9 cm L.Perut : 27 cm

a. Pernafasan b. Sirkulasi c. kardiovaskuler

Spontan : Ya Tidak Alat bantu nafas : CPAP Oksigen :1 Lt/ menit Irama: √Teratur

Tidak Teratur Suara Nafas : √ Vesikuler

 Wheezing

 Ronkhi

 Cracles

Stidor

Penggunaan Otot bantuan nafas :

Ya √ Tidak Retraksi dada :

√Ya Tidak Pernafasan cuping hidung

√ Ya Tidak

Sianosis : Ya

√Tidak Pucat : Ya √ Tidak CRT : < 3 detik

> 3 detik Akral : Hangat

Dingin

Bunyi jantung √ SI √ SII Sebutkan :-

Suara Jantung tambahan :

Ya √Tidak Sebutkan :-

Takikardi Bradikardi Kualitas denyut nadi

√ Kuat Lemah

d. Gastrointestinal e. Eliminasi f. Integumen Mulut : √ Mukosa lembab

Stomatitis

Labio/palatoskisis

Pendarahan gusi Pembesaran Tonsil :

Ada

√ Tidak ada

Mual : Ya √ Tidak Muntah : Ya √ Tidak Abdomen : √ Normal

Ascites Turgor : √Elastis

Tidak elastis Bising usus : 5 x/ menit Diet :-

ASI √ Formula lain-lain Cara Pemberian :

Kapan mulai diberikan ASI : Tanggal 20/10

Frekuensi pemberian ASI : 5ccx/hari

Kesulitan :reflek hisap belum kuat Jumlah kebutuhan cairan per hari : -

Defekasi: √Anus Stoma Frekuensi:1x selama pengkajian

Konsistensi: Keras

√ Lembek

Cair Karekterisitik feses:

√mekonium Urin : √ Spontan Frekuens :1x selama pengkajian

Karakteristik urin

√Kuning jernih

Terdapat darah

Kuning pekaat

Warna kulit : √ Normal Pucat Kuning Mottled Luka : Ada

tidak

(4)

g. Muskuloskeletal h. Genitalia i. Neurologi Kelainan tulang : ada √ tidak

Gerakan anak: √ bebas terbatas Lain-lain :-

√ normal kelainan Sebutkan: klitoris sudah tertutup labia mayora

Kesadaran :CM GCS 15

Pupil √ isokor anisokor Reflek thdp cahaya :

√ Ada Tidak ada Ubun-ubun :

√ Datar

Cembung

Cekung

Gangguan neurologis :

√ Normal kelainan Sebutkan: -

j. Kelainan yang lain k. Istirahat dan tidur Pembesaran organ : Ada √ Tidak ada

Sebutkan :-

Gangguan sensori : Ada √ Tidak ada Sebutkan : -

Lain-lain: -

Lama tidur :-

Apakah bayi tidur nyenyak :- Masalah gangguan tidur :-

SKRINING NYERI DAN KETIDAKNYAMANAN

√ Tidak ada nyeri Ada nyeri (lampiran formulir pemantauan nyeri) Scala nyeri :- Penyebab Nyeri :- Karekteristik :-

Durasi :- Lokasi :- Frekuensi :-

PENGKAJIAN PSIKOSPIRITUAL

4. Persepsi klien/ orang tua terhadap kesehatan neonatus saat ini:

Ny. A mengatakan sangat sedih dengan keadaan anak keduanya saat ini dan tidak menyangka anaknya akan seperti ini.

5. Harapan orang tua terhadap perawatan dan pengobatan saat ini :

Ny.A sangat berharap untuk kesembuhan anaknya dan bisa cepat pulang kumpul bersama keluarga dan Ny.A berharap dengan perawatan dan pengobatan yang dilakukan kepada anaknya dapat menyembuhkan anaknya.

PENGKAJIAN SOSIOKULTURAL Status social

Tempat tinggal : √ Rumah Panti Tempat penitipan anak

Yang merawat klien : √ Ibu √ Nenek Pengasuh Lain – lain Sebutkan Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :

Nama : Tn.F Hubungan: Ayah Telepon: 08*****

Suku : √ Sunda Batak Madura Betawi Lain – lain Sebutkan Aturan dalam budaya yang mempengaruhi kesehatan dalam hal : Tidak ada

Sebutkan : Tidak ada KEBUTUHAN EDUKASI

√ Diagnosa Medis √ Tata laksana penyakit

Manajemen nyeri Rehabilitasi

Perawatan Luka Diet dan Nutrisi

PENGKAJIAN LINGKUNGAN PERAWATAN

a. Kebisingan ruangan : Ya √ Tidak, Alasan : ruanganterlihat hening

b. Pencahayaaan ruang redup : √Ya Tidak, Alasan :cahaya diruangan terlihat redup c. Suhu ruangan yang dingin

: Ya √ Tidak, Alasan : suhu ruangan terasa normal d. Interupsi tidur : Ya √ Tidak, Alasan : tidak ada instrupsi tidur

(5)

e. Monitoring pemasangan alat : √Ya Tidak, Alasan : untuk mengetahui keoptimalan

Invasive tindakan yang diberikan

Obat yang digunakan 1. Cefotaxime 2 x 95 mg

Cara pemberian : IV (pukul 10.00 dan 22.00) Kegunaan : mengobati infeksi akibat bakteri.

2. Aminofilin 15 mg

Cara pemberian : IV (pukul 11.00 dan 23.00)

Kegunan : mengobati berbagai gangguan pernapasan seperti asma, bronkitis emfisema dan penyakit paru obstruktif kronis. Obat ini biasa digunakan untuk gangguan pernafasan pada bayi lahir prematur.

Infus

1. Dextrose 10% 160cc/24 jamKegunaan : Dextrose adalah cairan infus untuk mengatasi hipoglikemia atau kondisi kadar gula darah terutama pada bayi baru lahir guna mempertahankan kebutuhan glukosa cairan dalam memenuhi tugasnya pada sel 2. KA EN 4B 220cc/24 jam

Kegunaan : KA-EN diindikasikan untuk memelihara keseimbangan elektrolit dan air terutama pada bayibaru lahir yang mengalami ketidakseimbangan cairan dalam tubuh Tabel 3.2 Pemeriksaan Labolatorium

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 18.0 12-24 gr/dl

Leukosit 21040 9.000-30.000 Sel/ul

Hematokrit 53.4 55-68 %

Trombosit 209000 150000-450000 Sel/ul

Golongan Darah B

GDS 101 50-130 g/Dl

B. Analisa Data Tabel 3.3 Analisa Data

No Data Subjektif Etiologi Masalah

1. DS:

Tanggal 12 januari 2020

1. Pada saat lahir bayi tidak langsung menangis

2. onus otot lemah

3. APGAR Score menit 1=5, menit 5=6 4. HR:>100 ×/menit

DO:

1. Terpasang UVC dextrose 10% 160/24 jam

Fk.janin,Ibu,plasenta,sosio ekonomi,dan lingkungan

Mengganggu kerja plasenta

Suplai oksigen dan nutrisi ke janin menurun

Mordibitas BBLR

Pola Nafas Tidak efektif

(6)

2. Terpasang CPAP Peep 7 FI0² 30%

3. Terlihat adanya retraksi dada 4. Terdapat adanya pernafasan cuping

hidung

5. 5. N: 140 ×/mnt 6. 6. R: 48×/mnt 7. 7. S:37,0°C

1. Masih terpasang UVC KA EN 4B 220/24 jam

2. CPAP Peep dilepas diganti dengan Oksigen 1/2-1L Nasal kanul

BBLR :1900 gr Usia gestasi 32 minggu

Immaturitas Neurologis Pernafasan

Pertumbuhan dinding dada belum sempurna

Vaskular paru Immatur

APGAR Score menit 1=5 ,menit 5=6

Komplikasi Asfiksia Neonatorum Peningkatan kerja paru

Adanya retraksi dada

Pernafasan cuping hidung

Pola nafas tidak efektif 2. DS:

DO:

1. Terpasang OGT ,By.Ny.A diberi ASI secara jalur sonde 5cc/hari 2. Terpasang Infus UVC dengan

cairan Dextrose 10 % 160/24jam 3. Dilanjutkan Infus KA EN 4B 220/

24jam

4. Refleks Hisap Bayi Lemah 3. BB:

1900 gr 5. PB: 40 cm

Suplai oksigen dan nutrisi ke janin menurun

Mordibitas BBLR

BBLR :1900 gr Usia gestasi 32 minggu

Defisit Nutrisi

(7)

6. LK: 30 cm 7. LD: 29 cm 8. LP:27 cm

Immaturitas sistem pencernaan

Refleka setrum immatur

Refleks Hisap lemah

Kurangnya kemampuan untuk menelan dan mencerna ASI

Penurunan BB menjadi 1800 gr Gangguan pemenuhan nutrisi

Defisit Nutrisi 3. DS:-

DO:

1. Usia gestasi 32 minggu dengan BB 1900 gr

2. Terpasang Infus UVC dengan cairan Dextrose 10 %

160/24jam

3. Dilanjutkan Infus KA EN 4B 220/ 24jam

4. Suhu: 37,0°c

5. Kulit terlihat tipis mengkilap 6. Dilakukan Fototerapi selama 48

jam

Suplai oksigen dan nutrisi ke janin Menurun

Mordibitas BBLR

BBLR :1900 gr Usia gestasi 32 Minggu

Immaturitas Sistem Integumen

Resiko

Termoregulasi Tidak Efektif

(8)

Jaringan lemak kulit belum matur

Terjadi permeabilitas cairan kareba dermis belum mengalami

keratinisasi

Resiko kehilangan panas melalui Kulit

Evaforasi cairan

Resiko Termoregulasi tidak efektif

C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan immaturitas Neurologis pernafasan

2. Defisit Nutrisi berhubungan dengan Peningkatan Kebutuhan metabolisme 3. Resiko Termoregulasi Tidak Efektif berhubungan dengan suplai lemak

subkutan tidak memadai karena prematuritas

(9)

D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny. A Ruangan : Melati

No. Medrek : - Diagnosa Medis : BBLR +

Asfiksia

Tabel 3.4 Intervensi Keperawatan BBLR+ASFIKSIA No Diagnosa

Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

1. Pola nafas tidak efektif berhuungan dengan

immaturitas Neurologis pernafasan

Pola Nafas Tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan inspirasi dan ekspirasi dapat memberikan ventilasi adekuat dengan kriteria hasil:

1. Pasien tidak tampak sesak, pasien menurun dari (2) menjadi ( 5) 2. Tidak ada penggunaaan

Pemantauan Respirasi

Observasi

1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas selama 2-3 jam sekali

Pemantauan Respirasi

Observasi

1. Dengan memonitor akan dapat mengetahui

secar a kompherenshif status pernafasan pada By.Ny.A seperti frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas pada bayi untuk segera diberikan tindakan yang tepat

dan cepat.

(10)

otot bantu nafas tambahan retraksi dada menurun dari (2) menjadi

(4) (tidak ada retraksi dada)

3. Pernapasan

cuping hidung menurun (5) (pasien bernafas normal tanpa adanya napas cuping hidung).

4. Pola nafas cukup membaik (4) dengan frekuensi nafas dalam batas normal yaitu 30 – 60x/menit

2. Monitor adanya sumbatan jalan napas 2-3 jam sekali

3. Auskultasi bunyi napas 2-3 jam sekali

Terapeutik

4. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien 5. Posisikan bayi pronasi

2. Dengan memonitor sumbatan pada jalan nafas bisa meminimalisir kondisi yang menyebabkan kegagalan nafas 3. Dengan mengauskultasi perawat

bisa mengetahui ada tidak nya bunyi nafas tambahan dan dapat sesegera

mungkin

mengoptimalkan

kemba li kondisi bayi

Teurapeutik

4. Dengan mengatur interval waktu pemantauan bisa memberikan tindakan asuhan Keperawatan sesuai kondisi klien

5. Posisi pronasi dapat mendukung

(11)

perbaikan status oksigenasi pada bayi yang mengalami masalah

(12)

pernafasan karena posisi ini dapat meminimalkan ekpansi paru pada proses ekspirasi dan inspirasi , sehingga posisi ini dapat meningkatkan saturasi oksigen pada anak dengan ventilasi mekanik dan memingkatkan status hemodinamik. Posisi pronasi dapat diberikan pada anak sebagai salah satu intervensi pendukung selama anak menggunakan ventilasi mekanik selain kombinasi pemberian tidal volume yang rendah dan positive end-expiratory pressure (PEEP) yang tinggi untuk mengurangi kejadian barotrauma dan volutrauma ((Efendi et al., 2019)

(13)

6. Dokumentasikan hasil pemantauan status respirasi secara keseluruhan

Edukasi

7. Informasikan hasil pemantauan status pernapasan keseluruhan pada keluarga setiap selesau pemberian tindakan

6. Dengan mendokumentasikan hasil pemantauan bisa mengevaluasi kriteria dari hasil tindakan yang sudah dilakukan tercapai atau tidaknya dalam meningkatkan derajat kesehatan

Edukasi

7. Dengan meng informasikan hasil pemantauan keluarga klien khususnya ibu klien bisa mengetahui

kondisi perkembangan kesehatan bayi nya

(14)

Dukungan Ventilasi

Observasi

1. Monitor status respirasi dan oksigenasi ( Frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan otot bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen) selama 2-3 jam sekali

Terapeutik

2. Pertahankan kepatenan jalan napas

Dukungan ventilasi

Observasi

1. Dengan memonitor status pernafasan bayi secara kompherenshif dan merupakan tindakan rutin keperawatan untuk bayi BBLR yang dilakukan untuk melihat kondisi dan penampilan klinis bayi.

Teurapeutik

2. Dengan mempertahankan kepatena jalan nafas bisa

(15)

3. Berikan oksigen tambahan, jika diperlukan Sesuai kebutuhan ( pemberian nasal kanul dilanjutakn 0,5-1 liter/mnt)

Kolaborasi

4. Lanjutkan pemberian aminofilin 15 mg rute IV setiap hari

mencegah terjadinya dipsnea 3. Dengan memberikan terapi

oksigen sesuai kebutuhan akan Membantu pernapasan bayi agar tetap optimal dan bayi bisa bernapas secara normal efektivitas pemberian oksigen setelah pemasangan CPAP pada bayi baru lahir dapat meningkatan aktivitas diafragma, meningkatan kerja paru-paru dan penurunan resistensi jalan napas.

Kolaborasi

4. Aminofilin merupakan farmakologi untuk mengatasi

(16)

berbagai gangguan pernapasan seperti asma, bronkitis emfisema dan penyakit paru obstruktif kronis. Obat ini biasa digunakan untuk gangguan pernafasan pada bayi lahir prematur

2. Defisit

Nutris i berhubungan dengan Peningkatan Kebutuhan metabolism

Status Nutrisi bayi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan status asupan nutrisi bayi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme menjadi adekuat dengan

Manajemen Nutrisi

Observasi

1. Identifikasi status nutrisi seperti kebutuhan kalori harian yaitu 145 kkal/kg BB/hari

Manajemen Nutrisi

Observasi

1. Dengan mengidentifikasi kebutuhan nutrisi perawat bisa menentukan secara cepat dan tepat untuk memenuhi status nutrisi pada klien

(17)

kriteria hasil:

1. Berat badan bayi meningkat dan cukup membaik (4) dari 1900 gr menjadi 1945 gr 2. Toleransi feeding

membaik

3. Panjang badan bayi meningkat (4) dari 40 cm menjadi 42 cm 4. Kesulitan dalam

menelan ASI menurun dari (2)

menjadi (4)

5. Refleks hisap bayi meningkat dan mulai sempurnadari (2) menjadi (4)

6. Sumber asupan nutrisi bayi

2. Identifikassi perlunya penggunaan selang nasogastrik (OGT)

3. Monitor berat badan setiap hari pada jam 9 pagi

Terapeutik

4. Lanjutkan pemberian nutrisi melalui selang nasogastrik dengan jenis Asi 5cc/hari dan dinaikan sampai 15 -20cc

2. Dengan

mengidentifikasi perlunya penggunaan selang OGT dapat

sesegera mungkin

mengoptimalkan kebutuhan nutrisi yang tidak didapat secara oral

3. Dengan memonitor berat badan bisa membantu untuk memantau perkembangan berat badan untuk langkah lanjutan jika diperlukan peningkatan asupan gizi

Teurapeutik

4. Pemberian ASI melalui OGT merupakan suatu hal yang paling penting diberikan kepada bayi prematur dengan BBLR

(18)

Asfiksia guna mempertahankan seluruh

(19)

Meningkat (asupan nutrisi ASI bayi dari 5cc/hari menjadi 25 cc /hari)

Kolaborasi

5. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam menentukan jenis nutrient yang dibutuhakn yaitu ASI dengan jumlah Kapasitas pemberian ASI 120-180 ml/Kg

cakupan kondisi mulai dari nutrisi dan cairan yang berpengaruh penting bagi

pertumbuhan dan

perkembangan organ serta Menjaga asupan nutrisi dan makanan pada bayi agar dapat meningkatkan BB bayi secara bertahap

Kolaborasi

5. Berkolaborasi dengan ahli gizi bisa menentukan jumlah kebutuhan nutrisi berdasarkan kondisi dan peningkatan Bb yang akan dicapai dengan target yang jelas dan sistematis

(20)

Manajemen Gangguan Makan

Observasi

1. Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta kebutuhan kalori

Terapeutik

2. Timbang berat badan secara rutin 3kali dalam seminggu.

3. Berikan penguatan positif kepada ibu tentang pencapaian

Manajemen Gangguan Makan

Observasi

1. Dengan memonitor intake dan output dan kebutuhan kalori bisa mengevaluasi

keseluruhan balance nutrisi dalam peningkatan BB secara bertahap

Teurapeutik

2. Dengan menimbang BB Bayi secara rutin bisa menentukan ada tidaknya peningkatan BB dan penurunan BB yang signifikan guna pemenuhan asupan nutrisi yang optimal

3. Dengan memberikan dukungan positif ibu akan merasa lebih

(21)

Keberhasilan peningkatan BB pasien

4. Lakukan kontrak perilaku (target BB normal 2,5 sampai 3,5 gram)

Edukasi

5. Anjurkan pengaturan diet yang tepat ( mempertahankan asupan makanan ASI 0-6 bulan) dan mengajarkan ibu memberikan ASI perah

tenang terhadap kondisi klien dan percaya akan harapan keberhasilan akan peningkatan BB

4. Dengan menentukan kontrak perilaku dapat membantu menargetkan BB yang akan dicapai dan usaha dalam pemenuhan nutrisinya baik secara parenteral maupun enteral.

Edukasi

5. Dengan pengaturan diet ASI dapat mengoptimalkan kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan dan terkandung didalam ASI dapat menunjang

(22)

Kolaborasi

6. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan (normal), kebutuhan kalori, dan pilihan makanan

pertumbuhan dan perkembangan bayi secara normal baik kenaikan berat badan dan tinggi badannya, karna ASI mengandung zat zat yang di butuhkan bayi seperti protein, lemak, mineral yang sangat menunjang bayi BBLR selama masa pertumbuhannya dan dengan mengajarkan ibu dapat lebih apahm dalm oemberian nutrisi dan peningkatan nutrisi secara bertahap (Kumala &

Purnomo, 2019).

Kolaborasi

6. Berkolaborasi dengan ahli gizi bisa menentukan jumlah kebutuhan nutrisi berdasarkan

(23)

kondisi dan peningkatan Bb yang akan dicapai dengan target yang jelas dan sistematis

(24)

3. Resiko

Termoregulasi Tidak Efektif berhubungan dengan suplai Lemak subkutan Tidak memadai karena prematuritas

Termoregulasi Neonatus Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pengatiuran suhu tubuh neonatus tetap berada pada rentang normal dengan kriteria hasil:

1. Suhu tubuh bayi menurun dari (3) menjadi (1) dalam rentang 36.5-37,5°C.

2. Akral bayi hangat dengan warna kuliit normal tidak sianosis

3. Frekuensi Nadi membaik menjadi (5) dalam rentang 130- 150 ×/mnt.

4. Kadar glukosa darah membaik dari (4)

Regulasi Temperatur

Observasi

1. Simpan bayi didalam inkubator dan sesuaikan suhu inkubator dengan BB bayi

2. Monitor suhu bayi stabil (36,5- 37,5°C) setiap 2 jam

3. Monitor tanda-tanda vital bayi seperti frekuensi nafas,tekanan darah dan Nadi selama 2-3 jam sekali

Regulasi Temperatur

Observasi

1. Dengan menyimpan bayi didalam inkubator bisa mempertahankan

Termoregulasi bayi dan mencegah hilangnya panas melalui proses evaporasi

2. Dengan memonitor suhu bayi dapat mengukur output cairan pada bayi, dapat memantau adanya kekurangan cairan pada tubuh bayi atau kehilangan panas akibat lingkungan atau evaporasi inkubator

3. Dengan memonitor TTV dapat melihat keadaan umum bayi

(25)

stabil atau adanya gejala perburukan guna secepatnya diberi tindakan keperawatan

(26)

menjadi (5) dalam rentang 50-130 mg/dL.

3. Monitor dan catat tanda gejala hipotermia atau hipertermia

Teurapeutik

4. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat

5. Pertahankan bayi didalam incubator

3. Dengan memonitor tanda gejala perubahan suhu dapat memberikan

tindakan keperawatan yang cepat dan tepat untuk menangani hipertermi dan hipotermi

Teurapeutik

4. Dengan meningkatkan asupan cairan dan nutrisi dapat meminimalisir kehilangan cairan yang signifikan dan memelihara kondisi yang stabil dalam proses pertumbuhan dan perkembangan setiap organ

5. Dengan mempertahankan bayi dalam inkubator akan menjaga termoregulasi bayi yang belum

(27)

6. Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan

Edukasi

7. Menjelaskan kepada ibu tentang resiko heat exhaustion dan hipotermi pada bayi dan cara pencegahan

8. Mengajarkan doa mohon tenang dan sabar dan memberikan murotal alquran

sempurna dan dapat

meminimalisir kehilangan panas akibat evaporasi atau konduksi dengan lingkunagn luar

6. Dengan mengatur suhu inkubator dapat menyesuaikan kebutuhan panas bagi kulit bayi

Edukasi

7. Dengan memberikan informasi ibu akan lebih paham mengenai kondisi bayi dan pencegahan akan resiko yang ditimbulkan

8. Keluarga pasien bisa lebih nyaman dan tenang mengenai kondisi pasien dimana Stimulan

(28)

9. Mendemonstrasikan kepada ibu mengenai teknik metode kangguru (mother care)

Al Qur’an didominasi oleh gelombang delta. di daerah frontal dan sentral baik sebelah kanan dan kiri yang kemudian dikirimkan ke pusat asosiasi penglihatan dan pendengaran yang berfungsi menginterpretasikan objek yang dilihat dan didengar. Informasi dari pusat pendengaran akan dihantarkan ke pusat emosi yaitu sistem limbik. Dari pusat pengatur emosi ini perasaan tenang akan muncul oleh rangsangan suara yang lembut dan irama yang perlahan. Ketenangan dapat memberikan dampak pada fisiologi tubuh seperti detak jantung yang melambat, pernapasan yang dalam dan panjang, tekanan darah menurun dan suhu tubuh tubuh bayi menjadi stabil (Rusdi &

Ismawati,2009)

(29)

9. Dengan mendemonstrasikan ibu akan lebih siap dalam mothercare , karena metode

(30)

Kolaborasi

9. Kolaborasi untuk pemberian antipiretik jika dibutuhkan

tersebut menggunakan pola skin to skin antara ibu dengan bayi sehingaa

membant

u mempertahankan

Termoregulasi bayi secara efektif ( S a s r a , 2 0 1 9 ) .

Kolaborasi

9. pemberian antiperik

diperlukan jika bayi mengalami hipertermi

(31)

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : By. Ny. A Ruangan : Melati

No. Medrek : - Diagnosa Medis : BBLR +

Asfiksia

Tabel 3.5 Implementasi Keperawatan BBLR+ASFIKSIA Hari /

Tanggal

Dx Pukul Implementasi Dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf

Selasa, 14 Januari

2020

1

1,2

07.30

08.00

− Memonitor secara keseluruhan frekuensi, irama, kedalaman,bunyi, upaya napas dan sumbatan jalan nafas selama 2-3 jam sekali

− R: Bayi sesak dengan RR 47x/menit, terdapat retraksi dada, pernapasan cuping hidung, tidak ada sumbatan pada jalan napas, tidak terdapat bunyi napas tambahan

− Memposisikan bayi pronasi

Diagnosa 1 : Pola Nafas Tidak efektif Pukul 09.00 WIB

S: keluarga mengatakan keluarga paham mengenai hasil pemantauan yang diinformasikan Keluarga

O:

− terdapat retraksi dada, tidak ada sumbatan pada jalan napas, tidak

Salpa siti patimah

(32)

1,2

1

2,3

08.15

08.25

09.00

09.30

− R:bayi terlihat lebih rileks saat di posisikan pronasi

− Menginformasikan hasil pemantauan kepada ibu klien

− R: keluarga paham mengenai hasil pemantauan yang diinformasikan Keluarga pasien tampak senang mendengar perkembangan pernapasan bayi yang mulai membaik

− Mempertahankan kepatenan jalan napas

− R:kepatenan jalan nafas dipertahankan

− Melanjutkan pemberian farmakologi aminofilin

− R: Setelah dipasang CPAP dan pemberian infus amonifilin sesak bayi berkurang, napas cuping hidung berkurang, RR 49x/menit, bunyi napas vesikuler.

terdapat bunyi napas tambahan

− bayi terlihat lebih rileks saat di posisikan pronasi

− Setelah dipasang CPAP dan pemberian infus amonifilin sesak bayi berkurang, napas cuping hidung berkurang, RR 49x/menit, bunyi napas vesikuler.

A:Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi ditandai dengan masih terlihat retraksi dada

P:Lanjutkan Intervensi :

− moniror status pernafasan secara keseluruhan

− posisikan bayi pronasi

− -menginformasikan hasil pemantauan kepada keluarga

− Mempertahankan kepatenan jalan nafas

− -Melanutkan pemberian farmakologi

(33)

2,3

2.

2

10.00

12.00

12.45

− Mengidentifikasi status nutrisi, penggunaan OGT pada bayi, memonitor asupan makanan dan berat badan bayi, Memonitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta kebutuhan kalori

− R: Bayi terpasang OGT, refleks hisap bayi masih lemah, intake ASI 5 cc melalui sonde, BAB 1x/hari, BAK 1x selama pengkajian, BB bayi 1900 gr, PB 40,cm

− Melanjutkan pemberian nutrisi melalui selang nasogastrik dengan jenis Asi 5cc/hari

− R:intake ASI melalui sonde 5cc dilanjutkan

− Memberikan penguatan positif kepada ibu tentang pencapaian keberhasilan peningkatan BB pasien

− R: keluarga merasa lebih tenang akan keberhasilan

Aminofilin 15 mg/iIV

Diagnosa 2: Defisit Nutrisi Pukul: 13.00 WIB

S: keluarga mengatakan keluarga merasa lebih tenang akan keberhasilan peningkatan kondisi bayinya

O :Bayi terpasang OGT, refleks hisap bayi masih lemah, intake ASI 5 cc melalui sonde, BAB 1x/hari, BAK 1x selama pengkajian, BB bayi 1900 gr, PB 40,cm

A: Masalah defisit nutrisi belum teratasi ditandai dengan refleks Hisap bayi masih lemah

P:Lanjutkan intervensi :

− memonitor asupan makanan dan berat

(34)

3,1

3

2,3

13.15

13.25

13.30

peningkatan bayinya

− Menganjurkan pengaturan diet yang tepat ( mempertahankan asupan makanan ASI 0-6 bulan)

− R: Ny.A paham akan anjuran untuk mempertahankan asupan asi sampai bayi nya 6 bulan

− Memonitor suhu bayi stabil (36,5-37,5°C) tanda- tanda vital bayi seperti frekuensi nafas, dan Nadi selama 2-3 jam sekali

− R: suhu bayi : 36,9°C ,RR:48 x/mnt, Nadi:134 x/mnt

− Memonitor dan catat tanda gejala hipotermia atau

badan bayi

− -Melanjutkan pemberian nutrisi melalui ogt dengan jenis ASI 5 cc/hari

Diagnosa 3: Termoregulasi tidak efektif Pukul: 14.00 WIB

S: keluarga mengatakan paham mengenai apa yang sudah dijelaskan mengenai resiko,pencegahan heat exhaushtion dan hipotermi serta mother care

O:

− -tidak ada tanda-tanda hipertermia atau hipotermia

− -intake ASI 6 cc melalui sonde,bayi dipertahankan didalam inkubator dan suhu inkubator disesuaikan dengan bayi

(35)

3 13.45

hipertermia

− R:tidak ada tanda-tanda hipertermia atau hipotermia

− Meningkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat mengatur suhu inkubator sesuai kebutuhandan Pertahankan bayi didalam inkubator

− R: refleks hisap bayi masih lemah, intake ASI 6 cc melalui sonde,bayi dipertahankan didalam inkubator dan suhu inkubator disesuaikan dengan bayi

− Menjelaskan kepada ibu tentang resiko heat exhaustion dan hipotermi pada bayi dan cara pencegahan dan Mendemonstrasikan kepada ibu mengenai teknik metode kangguru (mother care)

− R: Ny.A paham mengenai apa yang sudha dijelaskan mengenai resiko,pencegahan heat exhaushtion dan hipotermi serta mother care

A:Masalah Termoregulasi tidak efektif belum teratasi ditandai dengan bayi masih di pertahankan di inkubator

P: Lanjutkan intervensi :

− Memonitor suhu bayi stabil (36,5- 37,5°C) tanda-tanda vital bayi seperti frekuensi nafas, dan Nadi selama 2-3 jam sekali

− -Memonitor dan catat tanda gejala hipotermia atau hipertermia

− -Meningkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat mengatur suhu inkubator sesuai kebutuhandan Pertahankan bayi didalam inkubator

(36)

Rabu, 15 Januari

2020

1,2

2,3

14.00

14.15

− Memonitor frekuensi, irama, pola napas, dan bunyi napas bayi, status respirasi an oksigenasi dan menginformasikan hasil pemantauan kepada keluarga pasien

− R: Setelah dipasang CPAP dan pemberian infus amonifilin sesak bayi berkurang, tidak terdapat napas cuping hidung, RR 50x/menit, bunyi napas menjadi vesikuler, retraksi dada berkurang Keluarga pasien tampak senang mendengar perkembangan pernapasan bayi yang mulai membaik

− Mengidentifikasi status nutrisi, penggunaan OGT pada bayi, memonitor asupan makanan dan berat badan bayi, --Memonitor asupan dan keluarnya

O:

− masih terdapat retraksi dada, tidak ada sumbatan pada jalan napas, tidak terdapat bunyi napas tambahan

− napas cuping hidung berkurang, RR:

50x/menit, bunyi napas vesikuler.

− -Bayi menangis saat diberikan obat

(37)

1,2,3

1,3

3

14.30

15.00

15.20

makanan dan cairan serta kebutuhan kalori

− R:Bayi masih terpasang OGT, refleks hisap bayi masih lemah, intake ASI 6 cc melalui sonde, BAB 1x/hari, BAK 1x selama pengkajian, BB bayi 1900 gr, PB 40,1cm

− Memberikan obat aminofilin 15 mg rute IV dan KA EN 4B 220cc/24 jam rute infus UVC, berikan oksigen tambahan CPAP dilepas diganti Nasal kanul dengan oksigen sebanyak 1/2 -1L

− R: Bayi menangis saat diberikan obat CPAP dilepas dan dipasang Nasal canul

CPAP dilepas dan dipasang Nasal canul oksigen sebanyak 1/2 -1L

A:Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi ditandai dengan masih terlihat retraksi dada P:Lanjutkan Intervensi :

− moniror status pernafasan secara keseluruhan

− -Mempertahankan kepatenan jalan nafas

− -Melanjutkan pemberian farmakologi Aminofilin 15 mg/iIV

Diagnosa 2: Defisit Nutrisi

(38)

2,3

1

2,3

S

16.00

17.00

20.30

− Memonitor dan catat tanda gejala hipotermia atau hipertermia

Pukul: 15.30WIB

S: keluarga mengatakan keluarga merasa lebih tenang akan keberhasilan peningkatan kondisi bayinya

O :Bayi terpasang OGT, refleks hisap bayi masih lemah, intake ASI 6 cc melalui sonde, BAB 1x/hari, BAK 1x selama pengkajian, BB bayi 1900 gr, PB 40,1cm

A :Masalah defisit nutrisi belum teratasi ditandai dengan refleks Hisap bayi masih lemah

− memonitor asupan makanan dan berat badan bayi

− -Melanjutkan pemberian nutrisi melalui ogt dengan jenis ASI 5 cc/hari Diagnosa 3: Termoregulasi tidak efektif

(39)

1,3 21.00 − Memonitor suhu bayi stabil (36,5-37,5°C) tanda- tanda vital bayi seperti frekuensi nafas, dan Nadi selama 2-3 jam sekali

− Memfasilitasi pasien untuk istirahat tidur

Pukul: 21.00 WIB

S: keluarga mengatakan paham mengenai hasil pemantauan kondisi yang dijelaskan

O:

− R:- suhu bayi jam 15.00: 36,8°C ,RR:50 x/mnt, Nadi:135 x/mnt

− -suhu bayi jam 20.30 : 37,0°C ,RR:50 x/mnt, Nadi:133 x/mnt

(40)

− Memonitor suhu bayi stabil (36,5- 37,5°C) tanda-tanda vital bayi seperti frekuensi nafas, dan Nadi selama 2-3 jam sekali

− -Meningkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat mengatur suhu inkubator sesuai kebutuhandan Pertahankan bayi didalam inkubator

(41)

Kamis, 16 Januari

2020

1,2

2,3

14.00

14.15

− Memonitor frekuensi, irama, pola napas, dan bunyi napas bayi, status respirasi an oksigenasi dan menginformasikan hasil pemantauan kepada keluarga pasien

− R: pemberian oksigen lewat nasal kanul 1/2 -1L dilanjutkan ,pemberian infus amonifilin sesak bayi berkurang, tidak terdapat napas cuping hidung, RR 46x/menit, bunyi napas menjadi vesikuler, retraksi dada berkurang Keluarga pasien tampak senang mendengar perkembangan pernapasan bayi yang mulai membaik

− Mengidentifikasi status nutrisi, penggunaan OGT pada bayi, memonitor asupan makanan dan berat badan bayi, Memonitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta kebutuhan kalori

− Bayi masih terpasang OGT, refleks hisap bayi masih lemah, intake ASI 6 cc melalui sonde, BAB 1x/hari, BAK 1x selama pengkajian, BB bayi 1900 gr, PB 40,2cm

O:

− -pemberian oksigen lewat nasal kanul 1/2 -1L dilanjutkan ,pemberian infus amonifilin sesak bayi berkurang, tidak terdapat napas cuping hidung, RR 46x/menit, bunyi napas menjadi vesikuler, retraksi dada berkurang

− bayi menangis saat di beri obat aminofilin via IV

A:Masalah pola nafas tidak efektif belum

(42)

1,3

1

1 2,3

2,3

14.20

14.30

15.00 15.30

17.00

− Memberikan obat aminofilin 15 mg rute IV dan KA EN 4B 220cc/24 jam rute infus UVC,

− R: bayi menangis saat di beri obat

− Memfasilitasi pasien untuk istirahat tidur

− Memonitor dan catat tanda gejala hipotermia atau hipertermia

− Memonitor suhu bayi stabil (36,5-37,5°C) tanda-tanda vital bayi seperti frekuensi nafas,

teratasi ditandai dengan masih terlihat retraksi dada

P:Lanjutkan Intervensi :

− monitor status pernafasan secara keseluruhan

− Mempertahankan kepatenan jalan nafas

− -Melanjutkan pemberian farmakologi Aminofilin 15 mg/iIV

Diagnosa 2: Defisit Nutrisi Pukul: 17.00 WIB

S: keluarga mengatakan keluarga merasa lebih tenang akan keberhasilan peningkatan kondisi

Bayinya

(43)

2,3

2

1,3

17.15

17.20

19.30

20.25

dan Nadi selama 2-3 jam sekali

− R: suhu bayi : 36,8,0°C ,RR:45 x/mnt, Nadi:134 x/mnt

− Melanjutkan pemberian nutrisi melalui selang nasogastrik dengan jenis Asi 5cc/hari

− R:intake ASI melalui sonde 5cc dilanjutkan

− Memberikan obat aminofilin 15 mg rute IV dan

O :Bayi terpasang OGT, refleks hisap bayi masih lemah, intake ASI 6 cc melalui sonde, BAB 1x/hari, BAK 1x selama pengkajian, BB bayi 1915 gr, PB 40,2 cm

A Masalah defisit nutrisi belum teratasi ditandai dengan refleks Hisap bayi masih lemah

− memonitor asupan makanan dan berat badan bayi

− -Melanjutkan pemberian nutrisi melalui ogt dengan jenis ASI 5 cc/hari

Diagnosa 3: Termoregulasi tidak efektif Pukul: 21.00 WIB

S: keluarga mengatakan paham mengenai pemantauan suhu tubuh bayi yang sudah diinformasikan

(44)

1,3 20.45

KA EN 4B 220cc/24 jam rute infus UVC, berikan oksigen tambahan CPAP dilepas diganti Nasal kanul dengan oksigen sebanyak 1/2 -1L

− R: Bayi menangis saat diberikan obat

− R: suhu bayi : 36,7,0°C ,RR:48 x/mnt, Nadi:133 x/mnt

( anaknya kesembuhan

mohon doa

Mengajarkan

−

إ¸ل َ¸ش َ فا لء ا شل ا ي¸ف ، و َأ َن ت ش ا ¸ف ¸ ه َ ا َلب ا س

، َ أ َذ ¸ ه

ا¸ب الن س¸ ر ب َ ¸ش فا َ ؤ َ ك

،

ng a y kondisi pi

a d a ngh e m lam a س d َق

˝م ا ي َ غ ا َ ¸د ر َل

ف¸ش َ

˝ء ا Dan memberikan murotal alquran .di alami (

− R: Ny.A mengatakan paham terhadap apa yang sudah di ajarkan dan merasa lebih ikhlas dan lebih bersemangat

O:

− R:- suhu bayi pada jam 17.00 : 36,8,0°C ,RR:45 x/mnt, Nadi:134 x/mnt

− -suhu bayi 20.30 : 36,7,0°C ,RR:48

x/mnt, Nadi:133 x/mnt

− Memonitor suhu bayi stabil (36,5- 37,5°C) tanda-tanda vital bayi seperti frekuensi nafas, dan Nadi selama 2- 3

(45)

jam sekali

− -Meningkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat mengatur suhu inkubator sesuai kebutuhandan Pertahankan bayi didalam incubator

(46)