VENDOR REGISTRATION FORM Formulir Pendaftaran Rekanan

(1)

VENDOR REGISTRATION FORM

Formulir Pendaftaran Rekanan

SUBJECT : FEED OF GAS SALES PLANT PROJECT

Subjek

BID NO.

Nomor Tender : 3257 / 203552 / SO / MS /OPS / OT / XI / 09

I. GENERAL INFORMATION

I. Informasi Umum

VENDOR NAME

Nama Rekanan : PT. ERRAENERSI KONSTRUKSINDO

MAIN OFFICE ADDRESS

Alamat Kantor Pusat :

Graha Kanaan 6th fl.

Jl. TB. Simatupang Kav.18 Cilandak Barat Jakarta 12430 TELEPHONE NUMBER Nomor Telepon : 62-21 7591 7242 FACSIMILE NUMBER Nomor Faksimili : 62-21 7590 5660 E-MAIL ADDRESS

Alamat e-mail : enerkon@enerkon.co.id

* ADDITIONAL INFORMATION (IF APPLICABLE)

* Informasi Tambahan (Jika Ada)

BRANCH OFFICE ADDRESS

Alamat Kantor Cabang : N.A

TELEPHONE NUMBER Nomor Telepon

:

FACSIMILE NUMBER Nomor Faksimili

:

E-MAIL ADDRESS Alamat e-mail

:

PRINCIPAL NAME Nama Prinsipal

:

PRINCIPAL ADDRESS Alamat Prinsipal

:

CITY Kota

:

COUNTRY Negara

:

TELEPHONE NUMBER Nomor Telepon

:

FACSIMILE NUMBER Nomor Faksimili

:

(2)

E-MAIL ADDRESS

Alamat e-mail

:

II. STATUS OF OWNERSHIP

II. Status Kepemilikan

SHAREHOLDERS

Pemegang Saham : 1. Sri Kayati Sugiyarto

2. Bambang Nugroho Gyat 3. Sugijarto Padmopandojo 4. Hasto Baskoro

BOARD OF COMMISSIONERS

Dewan Komisaris : 1. Sugijarto Padmopandojo

2. 3. 4.

BOARD OF DIRECTORS

Dewan Direksi : NAME ID NO / KTP / KITAS

1. Bambang Nugroho

Gyat No. 09.5307.010164.0381

2. Hasto Baskoro No. 09.5206.190462.0335

3. No.

4. No.

SALESMAN FOR EMP

Perwakilan untuk EMP : 1. N.A

2. 3. 4.

STATUS OF OWNERSHIP

Status Kepemilikan : N.A

DO YOU HAVE ANY AFFILIATED COMPANY IN EMP?

Apakah Anda Memiliki Perusahaan Afiliasi di EMP?

: No IF YES, LIST

Jika Ya, Sebutkan

NO. No. COMPANY NAME Nama Perusahaan VENDOR CODE Kode Rekanan ADDRESS Alamat FINANCIAL QUALIFICATION 1 2 3 4 5

(3)

6 7 8 9 10

IF YOU DO NOT ADVISE EMP OF YOUR AFFILIATED COMPANIES, AND EMP AT A SUBSEQUENT DATE BECOME AWARE OF SUCH AFFILIATIONS, EMP CONSIDER YOUR INTENTIONS TO BE UNETHICAL AND WE RESERVE THE RIGHT TO DISCONTINUE FURTHER REGISTRATION OR TRANSACTIONS WITH YOUR COMPANY.

Bila Rekanan Tidak Mengaku Adanya Perusahaan Seafiliasi yang Terdaftar di EMP dan Suatu Saat EMP Menemukannya, Maka EMP Menganggap Rekanan Sebagai Tidak Etis dan EMP Berhak Membatalkan Pendaftaran atau Transaksi Lebih Lanjut dengan Rekanan Bersangkutan.

HOW MANY CUSTOMERS DO YOU HAVE CURRENTLY?

Berapakah Jumlah Pelanggan yang Anda Miliki Saat ini?

:

Banyak. Sebagian seperti pada table

dibawah.

SHOW LIST IF ANSWER IS NOT NONE. LIST YOUR TOP CUSTOMERS (MAX.

10)

Apabila Jawaban Anda Ada, Sebutkan Pelanggan Anda (Maksimum 10)

NO

.

No.

CUSTOMER’S NAME

Nama Pelanggan

GOODS/SERVICES

MAJOR

Barang/Jasa

PO/CONTRACT VALUE

Nilai PO/Kontrak

1 PT. Perusahaan Gas

Negara

Engineering & PMC

2 PT. Pertamina Gas

FEED

3 ConocoPhilips

Indonesia

Detail Engineering

4 Santos (Oyong), Ltd

Design Engineering

5 Chevron Pacific

Indonesia

EPC

6 Total EP Indonesie

Engineering Blanket

7 Ustrans Gas

Detail Design

Engineering

8 KODECO Energy,

Ltd

Technical Support

Services

9 VICO Indonesia

Techincal Support

Services

10 Amerada Hess

(Jambi Merang)

Detail design

Engineering

(4)

Apakah Perusahaan Anda Berbisnis dengan Perusahaan Minyak & Gas Lainnya di Indonesia?

III. BUSINESS STATUS AND STRATEGY

III. Status Bisnis dan Strategi

NOTARY CERTIFICATE NUMBER

Nomor Akte Notaris

:

2

NOTARY CERTIFICATE ISSUED

DATE

Tanggal Dikeluarkan Akte Notaris

:

01 September 1995

SIUP NUMBER

Nomor SIUP

:

06287 / 1.824.271

SIUP ISSUED DATE

Tanggal Dikeluarkan SIUP

:

19 September 2008

SIUJK NUMBER

Nomor SIUJK

:

1.601046.09.3171.1.00586 (Konsultan) 3.601046.09.3171.3.00587 (Konstruksi)

TDP NUMBER

Nomor TDP

:

09.03.1.74.26886

TDP ISSUED DATE

Tanggal Dikeluarkan TDP

:

9-10- 2008

DOMICILE INFORMATION

NUMBER

Nomor Surat Keterangan Domisili

:

2545/1.824.1/09

DOMICILE INFORMATION ISSUED

DATE

Tanggal Dikeluarkan Keterangan

Domisili

: 4 Juni 2009

DOMICILE INFORMATION ISSUED

BY

Keterangan Domisili Dikeluarkan

oleh

:

Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Kotamadya _{Jakarta Selatan}

DOMICILE INFORMATION

EXPIRED DATE

Masa Berlaku Keterangan Domisili

:

4 Juni 2010

KADIN CERTIFICATE NUMBER

Nomor Sertifikat Kadin

:

20203.20084-6/08-12-1995

KADIN CERTIFICATE EXPIRED

DATE

Masa Berlaku Sertifikat Kadin

:

31 Desember 2009

DITJEN MIGAS CERTIFICATE

:

206/SKT/DU.4/DMT/208

(5)

NUMBER

Nomor Sertifikat Ditjen Migas

DITJEN MIGAS CERTIFICATE

EXPIRED DATE

Masa Berlaku Sertifikat Ditjen Migas

:

25 Maret 2010

OTHERS CERTIFICATES

Sertifikat Lainnya

:

INKINDO No. 0269/INKINDO/09/9/08

IV. PRODUCT AND/OR SERVICES

IV. Produk dan/atau Jasa

ACTIVITIES GROUP

Sub Bidang Pekerjaan : 1.

Jasa Manajemen Proyek Terkait Konstruksi Industrial Plant dan Proses

2. Jasa Disain Enjiniring Mekanikal

3. Jasa Nasehat/Pra-Disain dan Disain Enjiniring Industrial Plant dan Proses

4. Jasa Nasehat/Pra-Disain dan Disain Enjiniring Bangunan

5. Jasa Nasehat/Pra-Disain dan Disain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Lainnya 6.

7. 8. 9. 10.

DO YOU HAVE ANY BRAND NAMES AND TRADEMARKS? (FOR AGENT)

Apakah Anda Mempunyai Merk Dagang? : 1. N.A 2. 3. 4. 5.

DO YOU MANUFACTURE ANY PRODUCT?

Apakah Anda Membuat Suatu Produk?

: 1. N.A 2. 3. 4. 5. V. FINANCIAL OVERVIEW V. Ikhtisar Keuangan FINANCIAL CLASSIFICATION : M

(6)

Klasifikasi Keuangan

TAX PAYER ID/ NPWP

Nomor Pajak/ NPWP :

01.742.627.1.016.000

BANK REFERENCE & ADDRESS

Referensi Bank & Alamatnya

: 1. PT.BANK NEGARA INDONESIA (Persero) Tbk.

Kantor Cabang Utama Melawai Raya Jl. Melawai Raya No.1 Jakarta Selatan 12160

2.

VENDOR GUARANTEES DATA GIVEN ARE TRUE. VENDOR AGREES THAT EMP HAS THE RIGHT TO REJECT VENDOR APPLICATION WITHOUTEXPLAINING THE REASON OF REJECTION.

Rekanan menjamin kebenaran data yang diberikan kepada EMP. Rekanan menyetujui bahwa EMP berhak menolak pendaftaran rekanan tanpa harus menyebutkan penyebab penolakan.