SPP.PWK SPP.PWK
FSPPB
PERTAMINA
FORMULIR PENDAFTARAN LKTI
Nama Tim : ... Nama Instansi : ... Jumlah Anggota : ... Alamat Instansi : ... ... Telepon : ... E-mail : ... Judul Karya Tulis : ... ... ...
Lomba yang di ikuti :
Lomba Karya Tulis Ilmiah (LKTI) HUT Pertamina ke-59
*) Telepon dan e-mail adalah kontak yang dapat dihubungi panitia kepada tim/peserta lomba
DATA PESERT A
1. Ketua
Nama Lengkap : ... Nomor Induk Mahasiswa : ... Jurusan/Fakultas/Angkatan : ... Alamat Rumah : ... ... Telepon/HP : ... Email : ...
2. Anggota 1
Nama Lengkap : ... Nomor Induk Mahasiswa : ... Jurusan/Fakultas/Angkatan : ... Alamat Rumah : ... ... Telepon/HP : ... Email : ...
PANITIA GEBYAR HUT PERTAMINA 59
Sekretariat : Kantor SPP.PWK, Komplek Gedung Patra
Graha Telp : (0282) 509898 Fax : (0282)509897 1
Jalan MT. HaryonoLomanisCilacap Cp : Sunaryo Adi Putra – 0815 9574 413 Onward Andika – 0813 9111 5046
Foto
3x4
Foto
3x4
SERIKAT PEKERJA PERTAMINA
PATRA WIJAYAKUSUMA
HUT PERTAMINA KE – 59
SPP.PWK SPP.PWK
FSPPB
PERTAMINA
3. Anggota 2
Nama Lengkap : ... Nomor Induk Mahasiswa : ... Jurusan/Fakultas/Angkatan : ... Alamat Rumah : ... ... Telepon/HP : ... Email : ...
Dengan ini saya menyatakan keikutsertaan diri/tim kami pada acara “Part Of Society” HUT Pertamina yang ke-59 dalam Lomba Karya Tulis Ilmiah (LKTI), serta akan mengikuti prosedur kompetisi yang ada.
...,...2016 Tanda Tangan,
... (Nama Lengkap Ketua Tim)
Bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy kartu tanda mahasiswa/pengenal yang berlaku
*)Formulir ini boleh diperbanyak/dicopy
PANITIA GEBYAR HUT PERTAMINA 59
Sekretariat : Kantor SPP.PWK, Komplek Gedung Patra
Graha Telp : (0282) 509898 Fax : (0282)509897 2
Jalan MT. HaryonoLomanisCilacap Cp : Sunaryo Adi Putra – 0815 9574 413 Onward Andika – 0813 9111 5046
