METABOLISME TULANG

37. METABOLISME TULANG TJok. Raka Putra. Tulang sebagai jaringan yang dinamis, mempunyai fungsl ganda, yaltu fungsi mekanis dan fungsi metabolik. Dalam fungsi mekanis, tulang yang merupakan jaringan terkeras dalam tubuh manusia merupakan penyusun kerangka, dan memben bentuk tubuh manusia, juga sebagai tempat melekatnya otot, serta melindungi organ vital dan memungkinkan tubuh bisa bergerak dengan baik. Sebagal fungsi metabolik, tulang merupakan suatu organ dinamis yang berubah setiap saat sehingga dapat berfungsi sebagai cadangan katsium, magnesium, tosfor, atau mineral lain, yang penting dalarn keseimbangan homeostasis. Tulang sebagal pembentuk kerangka tubuh mempunyai berbagai Jenis dan bentuk. Menurut bentuknya tulang dibedakan menjadi tulang panjang, tulang pendek dan tulang pipih. Tulang panjang umumnya terdiri dan diafisis, epifisis dan metafisis. Diafisis merupakan bagian terbesartulang panjang yang terdiri dan tulang kompakta di bagian luar dan spongiosa di bagian datam. Epifisis merupakan ujung diafisis yang sebagian besar terdiri dan tulang spongiosa dan sedikit tulang kompakta. Metafisis merupakan suatu kolom tulang spongiosa yang menghubungkan lempengan tulang epitisis dan diafisis, Lempengan tulang rawan dan metafisis tersebut merupakan pusat pertumbuhan tulang panjang. Tulang pendek adalah tulang yang bentuknya pendek-pendek dan terbanyak terdiri dan tulang spongiosa yang ditutupi oleh tulang kompakta tipis. Tulang pipih adalah tulang yang bentuknya pipih dan terdiri dan tutang kompakta dan tulang spon-. giosa. Baik tulang panjang, tulang pendek maupun tulang pipih di bagian luar dilipub oleh janingan ikat yang disebut periosteum, dan di bagian dalam yang berhadapan dengan sumsum tulang disebut endosteum. Guna mengetahui keadaan patologi tuPang perlu diketahui perubahan normal tulang dan rnetabolisrne tulang.. Tulang Sebagal Jarlngan yang Mengalami Perubahan Terus Menerus Tutang merupakan janingan khusus yang berubah setiap saat, jaringan ikatnya mengandung mineral, terjadi metabolisme aktil dan dapat mengadaptasi din terhadap perubahan lingkungan. Jaringan tulang terdiri dan seP-set tulang yang berada di antara bahan dasar tulang mengandung mineral yang disebut matriks. SeP-set tutang terdiri dan 3 jenis, yaitu osteoklas, osteoblas dan osteosit Osteokias merupakan sel raksasa (20-100 mikron) yang bennti banyak (6-50 buah). Set ml diketemukan terutarna pada tulang yang mengalami resorpsi. Umumnya didapatkan pada cekungan tulang yang disebut takuna Howship. Fungsi osteokias adalah untuk menyerap tulang, sehingga berperan dalam menentukan bentuk tulang. Osteoblas merupakan set tulang yang masih muda, yang berfungsi membentuk tulang, sehingga sering didapatkan pada set yang sedang tumbuh. Set mi letaknya pada permukaan tulang berjejer-jejen seperti epitel. berbentuk kubis dan silindris rendah, serta berhubungan satu dengan tainnya dengan suatu.

38 prosesus sitoplasmik halus. Osteosit merupakan sel tulang dewasa, yang berasal dan osteoblas yang telah mengeluarkari bahan tulang rnatniks, dan dikurung dalarn bahan ruangan yang disebut lakuna. Lakuna mempunyai kanalikuli yang umunnnya bulat atau oval dan permukaannya menunjukkan tonjolan- tonjolan halus yang masuk ke dalam kanalikuli tadi. Sel-sel osteoprogenitor adalah sd yang mempunyai potensi untuk mengubah din menjadisel-selpennbentuktulang. Selinibiasanya terdapat di sekitar permukaan tulang, pada bagian periosteum atau endosteum, membatasi kanal Hanvers dan pada trabekettrabekel matriks tulang rawan pada epifis tulang yang baru tumbuh. Sel mi mempunyai potensi untuk mengadakan spesialisasi datam struktur dan fungsinya, seperti pada undifferentiated mesenchyma! celL SeS ml sangat aktll dam mempunyai peran mernperbaiki keadaan tulang pada masa pertumbuhan dan proses penyernbuhan tulang. Dalarn perannya, sel tensebut mengadakan perubahan bentuk menjadi osteoblas, atau bergabung menjadi osteoklas. Diperkirakan juga sel osteoprogenitor bisa berubah menjadi sel lemak, fibroblas, serta selsel hematopoetik. Beberapa Sill juga rnemperkirakan osteoblas dan osteoklas dapat berubah kembali rneniadi sd osteoprogenitor apabila pembentukan tulang telah mulai surut.. Bahan dasar tulang, yang disebut matriks dalam keadaan segar tampak homogen terdiri dan 2 komponen utama yaitu bahan dasar organik dan bahan dasar anorganik. Bahan dasar organik terdiri dan bahan dasar annort dan bahan dasar berbentuk berupa sabut-sabut kolagen. bahan dasar anorganik terdiri dan bahan-bahan mineral Bahan dasar amorf berupasuatu gIlkosaminoglikan, terdini dan kondroitin 4-sultat, kondroitin 6-sulfat, keratin sultat dan asarn hialunonat, yang jumlahnya sangat sedikit dibandingkan bahan dasar berbentuk. Bahan dasar berbentuk terdini dad sabutsabut osteokolagen (osein), mempunyai sitat fisis yang benbeda dengan kolagen padajaningan ikat pada umumnya. Osteokolagen sangat halus sehingga menupakan serabut-senabut atau 1ibn~yang berØan se~ajarsatu sania ~alnnya dalam lamel tulang, dan secana keseluruhan benjalan spiral terhadap lamel Harvers. Serabut tersebut pada lamel yang berdampingan rnenunjukkan arab bersilangan dan kadangkadang tegak lurus satu sama lainnya. Bahan mineral tulang terdini dan depositdeposit halus gararn kalsium dan fosfat yang mengendap pada bahan dasar organik yang dikenal sebagai Calo(P04)6(HO)2 atau hidroksiapatit Selain itu terdapat juga ion-ion sitrat, kanbonat, flounida, hidnoksida, magnesium dan natnium. Sebagai janingan yang dinamis, tulang secara terus menecus berubab yattu teriadi Mineralized Bone resorpsi tulang lama dan pembentukan tulang barn. pembentukan osteoklas dan osteoblas Inactive 1 terjadi setiap saat, di bawah pengaruh rangsangformation an beberapa hormon dan bebenapa keadaan. surface Rangkaian pembentukan osteoklas, osteoblas dan osteosit dalam perubahan tulang adalab bertunut-tunut sebagai benikut (skema 1): 1. Pembentukan osteokias oleh sd osteo.Osteoid progenitor Active 2. Pembentukan osteoblas oleh osteoklas Formation 3. Pembentukan osteosit oleh osteoblas Surface Sal osteoprogenitor membentuk osteoklas di bawah pengaruh rangsangan hormon lnactlveflesorption Surface panabroid, hommon pertumbuhan, hormon tinoid, 1,25 dihidroksikolekalsiferol dan ion kalsium. Active Resorption Surface Pembentu kan osteoklas nienyebabkan resorpsi tulang membentuk lakuna Howship. Gambar 1. Gambar Skematik Permukaan TWang Pnoses resorpsi mi diperkinakan akibat peyang Mengalami Perubahan. x. /. ~.

39. ng.luaran zat oleh osteokias berupa enzim proteolitik yang diketuarkan oleh tisosim asteokias yang dapat melarutkan matriks tulang organik dan beberapa asam seperti asam sitrat dan asam taktat yang dapat menyebabkan pelarutan garam-gararn tulang. F~esorpsimi terjadi secana terus menenus oleh osteokias. Diperkirakan pada sekitar 1% permukaan den rongga tulang. Apabita osteokias mutal ber. kembang, biasanya a akan merusak tulang selama kurang tebih 3 minggu, dan mernbentuk suatu saturan dengan garts tengah sampal 1 mm. Osteokias daiam takuna akan berubah menjadi osteobtas. Pembentukan osteoblas dart osteoklas dirangsang oleh stress mekanis, kalsitonin, hormon pertumbuhan dan ion fosfor. Sedangken hormon paratiroid, ion kalsium dan glukokortikoid menghambat perubahan osteokias men~adiosteoblas. Setetah osteoblas terbentuk selanjutnya akan terbentuk matriks tulang di sekitar osteoblas. Selama menyintesis matnks tulang, osteoblas mempunyai ultra struktur set yang sedang menyintesis protein. Tampak granula retikulum, dart badan golginya berkembang dengan balk. Datam osteoblas yang aktif juga diketernukan granul sitoplasmik PAS positif yang mungkin merupakan prekurson mukopotisakanda neutnat matnks tersebut Matriks yang baru dismntesis belum mengalami katsifikasi, terletak dekat osteoblas disebut osteoid atau prebone. Kemudian terjadi mlneralisasi matriks, sehingga osteoblas tambat laun terperangkap dalam matriks yang tetah mengalamm katsifikasi dan osteoblas berubah menjadm osteosit, yang dapat benlangsung selama beberapa bulan. Tulang-tutang baru tersebut diletakkan dalam lapisan yang barurutan pada permukaan saluran sampal Seluruh saluran tarisi. Pembentukan tulang banu akan berhenti apabita tulang mengganggu etiran darah ke tempat tersebut. Saturan di mana pembuluh darah berjalan disebut kanat Harvers. Setiap daerah baru tulartg yang tarbentuk dengan cara mi disebut osteon. Jadi pada tulang dewasa, pertama kati osteoklas akan meresorpsi tutang dan kemudian berubah menjadi osteoblas, selanjutnya menyintesis matriks sampal terbentuk osteosit, dan terbentuklah tulang baru. Dalam keadaan normal, pada tulang yang sedang tumbuh. kecepatan pembentukan dan resorpsi tutang akan seimbang, sehingga masa tulang akan tetap. Skama 1. J.nls den Fung& S&-ael Tulang Set osteoprogenitor (Mesenchymal stern cells) H. Pa,atlrold — r H. Pertumbuhan. —. a H.Tlroid n 1,25011CC. Kalattonin Glukokortiko~d h a m. g a OSTEOKLAS resorpal a tulang n g Stres m.kanik H. Paratiroki a H. Kalaltonln — Kalalum lokal r H. peitumbuhan Glukokortiroid Fosfat anorgantk. b a t. a. n —. —. OSTEOBLAS. I. pembentukan tulang. OSTEOSIT Metabolisme Tulang Tutang sebagai organ yang dinamla, dalam fungsi metabolisme dapat menupakan cadangan dan pengatur keseimbangan berbagel mineral dalam tubuh seperti kalsium, fos-. for, magnesium dan lain-lain. Semuanya mi dipengaruhi oleh berbagal hormon dan keadaan, antara lain vitamin D, hormon paratiroid, hormon kalsitonin, hormon pertumbuhan, hormon tiroid, kadar kalsiurn atau fosfor darah, den lain-lain. Tulang merupakan jannyan yang kaya pembuluh darah. Diperkirakan aliran darah ke tulang mencapal 200-400m1/menit, yang berguna dalam membantu metabolisme tulang. Terdapat berbagai ketainan tulang yang disebabkan karena gangguan metabolisms tulang, akibat berbagal sebab. Osteoskierosis merupakan kelainan tulang akibat terjadi peningkatan kalsifikasi tulang, yang dapat disebabkan karena hipoparatiroid. Osteoporosis, terjadi penurunan penutangan akibat terjadi peningkatan resorpsi atau penurunan pembentukan tutang, antara lain disebabkan karena.

40 irnobilisasi lama atau akibat ketebihan hormon glukokortikoid. Osteomatasia, adalah keadaan di mana terjadi penurunan mineralisasi tutang. 1. Metabolisme Kalslum Tubuh orang dewasa mengandung kirakira 1-2 kg katsium, yang 98% nya terdapat pada tulang. Kadar katsium plasma pada orang dewasa normal antara 8,8-10,4 mg/dt. Kalsium datam tubuh terdapat datam 3 bentuk yaitu sebagai ion bebas, kalsium yang berikatan dengan protein plasma dan datam bentuk kompIcks ‘difusibel’ yang berikatan dengan asam sitrat. Kadar protein serum merupakan suatu faktor penting untuk rnenentukan konsentrasi ion katsium. Sebagian besar (50%) katsium berikatan dengan protein (atbumin). Konsentrasi kalsium bebas rata-rata 4,8 mg/dI. Ion bebas mi dapat mernpengaruhi iritabititas neuromuskular dan fungsi selutar Iainnya serta memperkuat kontrol hormonal, khususnya hormon paratiroid. Kadar kalsium plasma ditentukan oleh peningkatan jumlah kalsium, tergantung dan pemasukan melalui absorpsi pada saluran cerna, resorpsi cadangan katsium pada tulang, dan pengeluaran kalsium melalui tinja, unin serta sedikit melalui keringat. Ragutasi kalsium terutama dipengaruhi oleh hormon paratiroid, hormon kalsitonin dan vitamin 0. Di samping hormon tersebut beberapa keadaan ikut mempengaruhi metabolisme kalsium pada tulang, antara lain osteoblastic activating factor, estrogen, androgen, kadar kalsium, kadar fosfat, usia, imobilisasi dan metabolisme kalsium dan osteoporosis. Diperkirakan akibat gangguan absorpsi kalsium dan mobitisasi mineral tulang. Absorpsi kalsium sebagian besar terjadi pada usus halus bagian proksimal. Absorpsi akan meningkat pada masa pertumbuhan, ibu hamil, dan masa menyusui. Pada usia lanjut absorpsi kalsium pada saluran cerna akan menurun. Absorpsi kalsium pada saluran cerna dipengaruhi oleh adanya metabolit aktif vitamin D dan adanya hormon paratiroid. Hormon kalsitonin tidak mempengaruhi absorpsi kalsium usus. Resorpsi dan pembentukan tulang tenjadi secara bersamaan. Lebih kurang 500 mg kalsium memasuki dan meninggalkan tulang setiap han. Resorpsi kalsium tulang terutama. disebabkan pêningkatan hormon paratiroid akibat konsentrasi kalsium plasma yang randah. Hormon katsitonin menyebabkan penurunan resorpsi kalsium tulang, sedangkan vitamin 0 mempunyai efek paradoks pada tulang yaitu dapat menyebabkan resorpsi dan pembentukan tulang tergantung konsentrasi dan jumlah hormon paratiroid. Ekskresi kalsium melalui urin pada orang dewasa normal rata-rata 100-400 mg/han. Kalsium yang difiltrasi glomerulus sebagian besar (60%) diabsorpsi kembati pada tubulus renalis proksimal, loop Henle (25%) dan sedikit pada tubulus renatis distal. Hormon paratiroid dan vitamin D menyebabkan penurunan ekskresi kalsium dalam unin, sedangkan hormon kalsitonin menyebabkan peningkatan ekskresi kalsium unin. Pada keadaan defisiensi hormon paratiroid, atau vitamin D, gangguan usus, dan kalau kadar kals mum dalam makanan sangat nendah, serta apabila ginjal tidak bisa mengadakan kompensasi akan tenjadi hipokalsemia. Keadaan mi mengakibatkan peningkatan resorpsi tulang sehingga terjadi osteopenia benat. Penurunan kalsium plasma juga menyebabkan neuromuskular initabel dan tetani. Peningkatan katsium plasma akan menyebabkan anoreksia, mual, muntah, konstipasi, depresi kadang-kadang sampai koma. Peningkatan yang ama sering bersamaan dengan hipertostatemia menyebabkan penulangan ektopik seperti pada janingan ikat tulang rawan, pembuluh darah parenkim ginjal dan lain-lain. 2. Metabollsme Fosfor Fosfor bersama kalsium rnerupakan komponen utamatulang dan janingan ainnyaseperti pada AlP, AMP siklik dan senyawa penting lain yang vital datam tubuh. Jumlah fosfor total pada orang dewasa normal adalah 1 kg, 8590% di antananya benada pada tulang. Kadar fosfor total dalam plasma sekitar 12 mg/dl, yang 2/3 nya berada dalam senyawa organik dan sisanya dalam senyawa anorganik yang sebagman besar berupa PC4, PC4 dan H2P04. Jumlah fosfor yang masuk dan yang keluar melalui resorpsi tutang sebesar 3 mg/kg/bar. Kontrol utama kadar fosfor darah tergantung kemampuan ginjal..

41 Senyawa fosfor anorganik dalam plasma akan difiltrasi oleh glomerulus dan 85-90% akan direabsorpsi kembali, terutama melalui transport aktif pada tubulus renalis proksimat. Proses aktlf mi dihambat oleh hormon paratiroid, Apabila diet fosfor menlngkat maka reabsorpsi menurun, sehingga ekskresi manlngkat. Jadi ekskresi fosfor berbanding lurus dengan kadar makanan. Berbeda dengan kalsium, fosfor cukup efisien diabsorpsi pada usus hatus dengan transport aktf dan difusi aktif, yang berbanding lurus dengan kadar makanan sehan-hani. Absorpsi nya meningkat akibat metabolit aktif vitamin D (1,25 dehidroksikolekalslferol) seperti juga pada katsium. Jarang terjadi gangguan absorpsi fosfor melalui usus, kecuali makan makanan bersama antasida yang mengikatfosfor datam usus sehingga tidak bisa diabsorpsi. Hipenfosfatemia kronik. yang biasanya teradi pada gagal gin~aIkronik tanpa pengobatan dapat menyebabkan penulangan ektopik, akibat adanya penimbunan kalsiumfosfat. Hipofosfatemia akut dapat menyebabkan anoreksia, pusing, nyeni tulang atau ketemahan otot bagi proksimat.. Pads usus, I ,25-dehidroksikolekalsiferol bekerja pada inti set epitel yang menyebabkan absorpsi kalsium dan fosfor melalui peningkatan parmeabetitas membran set dan pambentukan protein pen9ikat katsium. Mekanisme kerja yang pasti dalam proses mi masih betum jelas. Pada tulang, 1,25 dehidroksikolekalsiferol dalsm Jumlah yang banyak dapat menyebabkan mobilisasi kalsium dan fosfat yang keluar dan tulang. Pada ginjat, 1,25 dehidroksikolekalsiferot perannya dalam metabolisme kalsium dan losfat masih betum jelas. Diperkirakan dapat menyebabkan peningkatan reabsorpsm kalsium dan fosfat. VitamIn 0. liver. £ Other Factors Kkin~. 3. VItamin D Vitamin D merupakan hormon, bukan suatu vitamin, karena metabolit aktit vitamin D (1,25 dehidroksikolekalsiferol) hanya dihasilkan oleh tubuh, ditransport melalum danah. dan berefek jauh dan tempat pembentukannya. Apabila kita cukup terkena pajanan sinar matahari, kebutuhan akan vitamin D sudah mencukupi, tanpa perlu tambahan makanan. Vitamin D yang berasal dan kulit atau dan makanan untuk dapat berperan dalam metabolisme, pertama kali hanus diubah dengan serangkaian reaksi di hati dan ginjal manghasilkan 1 ,25-dehidroksikolekalsaferol, suatu metabotit aktif yang dapat mempengaruhi metabotisme kalsium di usus dan tulang. Ion kalsium, fosfat, hormon paratiroid dan kemungkinan hormon steroid Iainnya ikut berperan secara langsung maupun tidak langsung tarhadap rarigkatan reaksi vitamin 0 di ginjal. Metabolit aktif vitamin D mempunyai peran penting dalam metabol,sme kalsium dan fosfor pada saluran cerna, tulang dan gmnal.. f,25(QH),b. f.25(OH),D. V. I. Intestine. Parathyrold Glands. Gamb.r 2. MetabolIsm. Vitamin D Hipovitaminosis D yang dapat disebabkan kekurangan vitamin D endogen atau meialui makanan atau gangguan penyerapan pada usus, dapat menyebabkan gangguan metabo-.

42 lisme tulang, yaltu terjadi hambatan mineralisasi pada pembentukan tulang baru. Pads anak- anak menyebabkan penyakit rickets den pada orang dewasa menyebabkan osteomalasia. 4.. Hormon Paratirold. Hormon paratiroid atau disebut parathormon dihasitkan oleh chief cell kelenjar paratiroid di kutub postenor kelenjar tiroid. Hormon ni dapat meningkatkan kadar kalsium dan menurunkan kadar fosfat plasma melalui mekanisme pada tulang, ginjal dan usus. Keluarnya hormon mi akibat kadar kalsium darah yang rendah. Kerja hormon paratiroid pada tulang dan ginjal rnenyebabkan meningkatnya aktivitas adenil sikiase dengari akibat peningkatan pembentukan AMP siklik pada set osteoklas tulang, menyebabkan sekresi enzim dan asam dan osteoklas. Pada ginjal dan usus menyebabkan pembentukan protein pengikatkalsium. Semua proses tersebut menyebabkan hiperkalsemia. Pada tulang, hormon paratiroid menyebabkan peningkatan resorpsi tulang oleh osteoktas metalui berbagai cara, seperti meng. aktifkan semua osteokias yang telah terbentuk, pembentukan osteoktas baru dan set osteoprogenitor dan menghambat perubahan osteokias menjadi osteoblas. Peningkatan resorpsi oleh osteoklas menyebabkan paningkatan mobilisasi kalsium tulang, sehingga tenjadi hiperkalsemia. Pada ginjal, hormon paratiroid menyebabkan peningkatan reabsorpsi kalsium dan peningkatan pembentukan 1,25 dehidroksikolekalsiterol yang menyebabkari peningkatan absorpsi kalsium di usus, sehingga menyebabkan hiperkatsemia. Harmon ni juga menyebabkan penurunan kadar fostat plasma akibat reabsorpsi fosfat di tubulus renalis menurun. Pada proses di usus, hormon paratiroid juga menyebabkan hiperkalsemia dengan. adanya peningkatan absorpsi katsium di usus melalui peningkatan kadar 1,25 dehidroksikolekalsiferol oleh ginjal dan peninykatan kadar fosfat plasma melalui proses pengurang. an ekskresi fosfat dalam tina. Pada keadaan hiperparatiroidisme dapat terjadi hiperkalsemia, hipofosfatemia dan pada. tulang terjadi dekalsitikasi dan sening menimbulkan fraktur patologis. 5. Hormon Kalsitonln Hormon kalsitonin mempunyai efek benlawanan dengan hormon paratiroid, yaitu me. nyebabkan hipokalsemia. Hormon mi dihasilkan oleh sel parafolikutar kelenjar tiroid sehingga sening juga disebut hormon tirokatsitonin. Sekresi kalsitonin berbanding lurus dengan kadar kalsium plasma. Peningkatan jumlah kalsium plasma secara Iangsung dapat meningkatkan kadar kalsitonin, atau sebaliknya. Waktu paruh harmon kasitonin setiap sekresi hanya berlangsung 2-15 meriit Efek hipokalsemik hormon mi pada orarig dewasa agak Iemah, namun pads anak-anak menunjukkan efek yang kuat. Hormon kalsitonin menurunkan konsentrasi kalsium meIalui 3 cara yaitu mengurangi aktivitas osteokias, meningkatkan aktivitas osteoblastik dan mencegah pembentukan osteoklas yang baru, sehingga mobilisasi tulang berkurang. Kalsitonin juga dapat menyebabkan, penurunan sekresi asam lambung dan peningkatan ekskresi natnium, kalsium dan fosfat dalam urin.. Daftar Pustaka 1. Junqueria LC and Carneiro J. Bone, In: Basic Histology, 3rd E.d, Lange Med. Pub., California, 1980, pp. 130-51. 2. Ganong WF. Hormonal control of calcium metabolism and the physiology of bone, In: Review of Medical Physiology, 10th Ed., Lang. Med. Pub., Californis, 1981. pp. 308-17. 3. Guyton AG. Paratyroid hormone, calcitonin, calcium and phosphat metabolism, vitamin. D. bone and teeth, In: Human Physiology arid Mechanism of Disease. Third Ed., WB Saunders Comp.,. Phitadelpma London Toronto Mexico City Sy4riey Tokyo, 1982, pp.610-24. 4. Hollick MF, Krane SM and Potts Jr JT. Calcium, phosphorus, and bone metabolism: calcium regulator hormones, In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 12th Ed., Vol.2, Edit. Wilson, Braunwald, Isselbacher, Paterdorf, Martin, Fauci and Root, McGraw Hill Inc., New York, 1991, pp. 2137-50. 5. Sledge CB and Rubin CT. Formation and reception of bone In: Textbook of Rheumatology, Third Ed., Vol.1,, EdIt. Sauders Comp., Philadelpla London Toronto Montreal Sydney Tokyo, 1989, pp54-. 75..