NIM : 2005730023 STATUS T H T LAPORAN KASUS IDENTITAS Nama : Nn.M Umur : 20 tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 20 Juni 1990 Alamat : Jl. Jatibening
Pekerjaan : Mahasiswi Ras / Suku : Jawa
Agama : Islam Pendidikan : SMA
Tanggal MRS : 25 September 2010
Keluhan Utama : Hidung tersumbat
Keluhan Tambahan : Bersin-bersin lebih dari 8 kali, hidung meler dan hidung terasa gatal.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang perempuan usia 20 tahun datang dengan keluhan hidung tersumbat sejak 10 hari yang lalu terutama saat pagi hari. Keluhan semakin memberat saat pasien tidur dengan menggunakan AC sejak 7 hari yang lalu. Pasien mengatakan, mula-mula bersin-bersin lebih dari 8 kali disertai hidung tersumbat dan gatal, setelah itu baru di rasakan ada ingus yang keluar encer, jernih dan banyak, tapi tidak berbau. Keluhan ini dirasakan semakin mengganggu. Sakit di bagian muka disangkal, sakit kepala, batuk, dan demam disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat Kebiasaan:
- Setiap tidur pasien menggunakan AC dan suka minum air dingin
Riwayat Penyakit Keluarga
- Ibu pasien alergi terhadap cuaca dingin. - Bapak pasien alergi terhadap debu.
Riwayat Pengobatan:
- Pasien pernah berobat di dokter spesialis THT 1 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama dan di diagnosis dokter dengan alergi.
Pemeriksaan Fisik Status Generalis
Keadaan umum : Pasien tidak tampak sakit Kesadaran : Komposmentis TD : 110/70 mmHg N : 84 x/mnt S : 37 ⁰C RR : 20 x/mnt Kepala : - Normochepal.
- Tidak ada deformitas.
Mata :
- Sklera ikterik -/-. - Konjungtiva anemis -/-.
- Pupil bulat 3 mm, isokor, refleks langsung dan tidak langsung +/+. Thorax :
- Inspeksi : Simetris, retraksi -/-
Abdomen : - Datar, asites (-)
Ekstremitas :
STATUS THT
Telinga kanan Telinga kiri
- nyeri tarik helix (-)
- nyeri tekan tragus (-) Aurikula
- nyeri tarik helix (-) - nyeri tekan tragus(-) - diameter: 7 mm - serumen (+) CAE - diameter: 7 mm - serumen (+) - Bulging (-) - Refleks cahaya (+) - Intak (+) - hiperemis (-) Membran Tympani - Bulging (-) - Refleks cahaya(+) - intak (+) - Hiperemis (-) + Rinne +
Tidak ada lateralisasi. Weber Tidak ada lateralisasi Schwabach pasien sama
dengan pemeriksa Schwabach
Schwabach pasien = pemeriksa
Interpretasi : ADS Normal.
Hidung
Pemeriksaan hidung luar Inspeksi dan Palpasi:
Bentuk hidung simetris kanan dan kiri Tampak kemerahan pada hidung.
Sinus paranasal : nyeri tekan pada: pangkal hidung (-) pipi (-/-)
Rinoskopi Anterior
Cavum nasi : cavum nasi kanan dan kiri tampak sempit, sekret serosa +/+
Mukosa : Permukaan Edema, basah dan warna pucat.
Concha : hipertropi +/+
Septum : lurus di tengah
Pharynx
Nasofaring : Post nasal drip (+)
Mukosa faring : hiperemis(-), sekret (+).
Dinding faring : Jaringan granulasi (-)
Arkus faring : simetris kanan dan kiri
Uvula : ditengah
Tonsil : hiperemis (-), T1/ T1
Larynx
Sulit dilakukan
Leher
Trakhea : Tepat lurus ditengah, tidak terdorong kearah yang sehat
Tiroid : Pada perabaan tidak ada benjolan yang ikut menelan
KGB : Pada perabaan tidak ada benjolan lebih dari 5mm
Resume
Seorang perempuan usia 20 tahun datang dengan keluhan hidung tersumbat sejak 10 hari yang lalu terutama saat pagi hari. Keluhan semakin memberat saat pasien tidur dengan menggunaka AC sejak 7 hari yang lalu. Pasien mengatakan, mula-mula bersin-bersin lebih dari 8 kali disertai hidung tersumbat dan gatal, setelah itu baru di rasakan ada ingus yang keluar encer, jernih dan banyak, tapi tidak berbau. Keluhan ini dirasakan semakin mengganggu. Sakit di bagian muka disangkal, sakit kepala, batuk, dan demam disangkal.
Keluhan ini sering dirasakan hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu. Pasien mempunyai kebiasaan tidur menggunakan AC dan suka minum air dingin. Ibu dan bapak pasien mempunyai alergi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Tampak kemerahan pada hidung, Keluar cairan encer
dan jernih. cavum nasi kanan dan kiri tampak sempit, sekret serosa +/+, Mukosa Edema, basah dan warna pucat, Concha hipertropi +/+, Post nasal drip (+) dan sekret (+) di
Diagnosis Kerja
Rhinitis Alergi
Pengobatan Medikamentosa :
- Antihistamin : Klorfeniramin maleat 2mg No.VI / 2dd1 - Dekongestan : Efedrin HCL 25mg No.XII / 2dd2
Non Medikamentosa
Hindari Alergen cuaca dingin dengan memakai selimut Hindari pemakaian AC dan minum air dingin
Prognosis
Ad vitam : Bonam Ad Functionam : Bonam
Ad sanantionam : dubia ad Bonam
PEMBIMBING MAHASISWA
A. Dasar Diagnosis
Diagnosis pada kasus diatas adalah Rhinitis alergi. Hal ini ditegakkan berdasarkan : Kriteria Subjektif
1. Hidung tersumbat.
2. Bersin-bersin lebih dari 8 kali 3. Hidung gatal.
4. Hidung meler Kriteria Objektif
1. Tampak kemerahan pada hidung. 2. Keluar cairan encer dan jernih.
3. cavum nasi kanan dan kiri tampak sempit. 4. Sekret serosa +/+.
5. Mukosa Edema, basah dan warna pucat. 6. Concha hipertropi +/+.
7. Post nasal drip (+) dan sekret (+) di mukosa faring.
A. KAUSA
Etilogi : Alergen inhalan
Pencetus : AC, minum air dingin/es Predisposisi :
o Gen : Jika kedua orang tua alergi, maka 50 % akan mengenai keturunannya.
C. Patofisiologi
Pasien merupakan usia 20 tahun dan mempunyai herediter pembawa alergi sehingga ketika lingkungan disekitarnya dingin terjadi proses imunologis. Antigen di tangkap oleh APC (makrofag atau monosit) yang menempel di permukaan mukosa hidung. Setelah diproses, antigen akan membentuk kom-plek peptida MHC kelas II (Major Histo-compatibility Complex) yang kemudian dipresentasikan pada sel T helper (Th 0). Kemudian interleukin 1 (IL 1) yang akan mengaktifkan ThO untuk berproliferasi menjadi Th 1 dan Th
dapat diikat oleh reseptornya di permukaan sel limfosit B sehingga menjadi aktif dan akan memproduksi Imunoglobulin E (IgE).
IgE di permukaan sel mastosit atau basofil (sel mediator) sehingga ke dua sel ini menjadi aktif. Bila mukosa yang sudah tersensitisasi terpapar dengan alergen yang sama, maka kedua rantai IgE akan mengikat alergen spesifik dan terjadi degranulasi (pecah-nya dinding sel) mastosit dan basofil dengan akibat terlepasnya mediator kimia yang sudah terbentuk (Preformed Mediators) terutama histamin. Histamin akan merangsang reseptor H1 pada ujung saraf vidianus sehingga menimbulkan rasa gatal pada hidung dan bersin-bersin. Histamin juga akan menyebabkan kelenjar mukosa dan sel goblet mengalami hipersekresi dan permeabilitas kapiler meningkat sehingga terjadi rinore. Gejala lain adalah hidung tersumbat akibat vasodilatasi sinusoid.
D. Komplikasi
Polip Nasi: Iritasi mukosa hidung edema terus menerus dan menjadi polip Sinusitis : edema di komplek ostiomeatal
E. Pemeriksaan Penunjang
- Eosinofil, IgE ( Elisa ), Tes cukit kulit (Prick Test) untuk memastikan Rhinitis alergi F. Penatalaksanaan - Sasaran: Kausa: Etiologi: o Alergen : Antihistamin Pencetus:
o AC, dan minum air dingin Hindari minuman dingin
Hindari paparan AC (lingkungan sekitar yang dingin) Memakai selimut
o Genetik tidak dapat dihindari
Kondisi patologis (simptomatik) o Hidung tersumbat
Denkongestan lokal (efedrin), sistemik (pseudoefedrin) o Bersin-bersin
Anti histamin
Komplikasi
o Hindari faktor pencetus dan terjadinya rinitis alergi yang berulang.
Memperbaiki prognosis o Rhinitis alergi
Hindari faktor pencetus
- Cara Penatalaksanaan o Medikamentosa
Rhinitis Alergi
Diberikan dekongestan lokal (Efedrin HCL 0,5%) bila hidung tersumbat, atau sistemik (Pseudoefedrin 3x30 mg), antihistamin (CTM 2x 2 mg) untuk bersin-bersin.
o Non Medikamentosa (Edukasi)
Hindari minum minuman dingin dan pemakaian AC Hindari Alergen cuaca dingin dengan memakai selimut
o Operatif
Anti histamin : Antihistamin generasi-1 bersifat lipofilik, sehingga dapat menembus sawar darah otak (mempunyai efek pada SSP) dan plasenta serta mempunyai efek kolinergik. efek kardiotoksik.
HCL efedrin takikardi, ansietas, ketegangan, insomnia, tremor, aritmia, mulut kering, rasa dingin di ekstremitas pemberian jangka panjang dihindari (sebatas bila ada keluhan hidung tersumbat)
H. Prognosis
1. Ad Vitam : bonam
Pada pasien ini, perjalanan alamiah penyakit ini ada harapan untuk tetap hidup. Hal ini dikarenakan penyakit ini tidak mengancam kehidupan bila mendapatkan terapi yang adekuat.
2. Ad Fungtionam : Bonam
Pada pasien ini walaupun saat ini terdapat gangguan di hidung terasa berupa hidung meler, tersumbat, dan gatal namun fungsi penghidu masih baik. Ini di karenakan adanya proses imunologi dan pembentukan histamin. Namun bila di lakukan pengobatan yang adekuat maka fungsi hidung akan kembali normal.
3. Ad Sanantionam : dubia ad Bonam
Setelah dilakukan pengobatan secara medikamentosa maupun operasi, maka pasien memiliki harapan untuk menjadi sembuh kembali asalkan tidak terpapar dengan alergen, tetapi kadang-kadang pasien tidak mengetahui bentuk alergen, sehingga mudah untuk terjadi kekambuhan.
