BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Cushing syndrome adalah kumpulan gejala yang disebabkan oleh hip eradrenokortisisme akibat neoplasma korteks adrenal atau adenohipofisis, atau as upan glukokortikoid yang berlebihan. Bila terdapat sekresi sekunder hormon adren okortikoid yang berlebihan akibat adenoma hipofisis dikenal sebagai Cushing Dise ase (Dorland, 2002).
Gejala klinis yang timbul pada pasien disertai dengan hasil peme riksaan fisik serta laboratorium dapat mengarah ke suatu kesimpulan diagnosis pe nyakit. Hal ini harus didasarkan pada mekanisme patogenesis dan patofisiologi pe nyakit tersebut, sehingga selanjutnya dapat ditentukan penatalaksanaan yang pali ng tepat untuk pasien dalam kasus.
Berikut ini adalah permasalahan dalam skenario 3:
Seorang wanita umur 32 tahun, dirawat di ruang rawat inap penyakit dalam rumah sakit Dr Moewardi Surakarta dengan keluhan sering pusing.
Riwayat penyakit sekarang :
5 bulan yang lalu penderita merasakan bahwa pusing kumat-kumatan, badannya kelih atan makin membesar dan lemah. 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pusingnya berta mbah berat dan badan semakin melemah dan diperiksakan ke dokter dikatakan gejala Cushing’s syndrome.
Riwayat penyakit dahulu:
Penderita sudah tidak menstruasi sejak 4 bulan (amenorhoe) dan tidak hamil. Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum lemah, gizi obeis, kesadaran compos mentis. Tekanan darah Hipotensi (90 / 60 mm Hg). Muka moon face, tumbuh rambut banyak di dada, striae di abdome n dan kulit seluruh badan hiperpigmentasi.
Pemeriksaan penunjang :
Kadar natrium serum 130 mg/dl, kadar gula darah puasa 70 mg/dl. Two-day low-dose dexamethason test masih menunggu hasil. Penderita telah dilakukan pemeriksaan C T scan doubel kontras kepala ditemukan tumor di hipofise.
B. RUMUSAN MASALAH
1. Bagaimana mekanisme kerja dan regulasi hormon adrenokortikal? 2. Bagaimanakah patogenesis dan patofisiologi Cushing Syndrome? 3. Apakah dasar kriteria diagnosis Cushing Syndrome?
4. Bagaimanakah penatalaksanaan Cushing Syndrome? C. TUJUAN PENULISAN
1. Mengetahui mekanisme kerja dan regulasi hormon adrenokortikal. 2. Mengetahui patogenesis dan patofisiologi Cushing Syndrome. 3. Mengetahui dasar kriteria diagnosis Cushing Syndrome. 4. Mengetahui penatalaksanaan Cushing Syndrome.
D. MANFAAT PENULISAN
• Mahasiswa mengetahui dasar teori endokrinologi dan aplikasinya dalam pemecahan k asus dalam skenario.
F. HIPOTESIS
Pasien dalam kasus memderita Cushing Syndrome akibat konsekuensi berlebihnya sekresi glukokortikoid yang mempengaruhi sebagian besar proses meta bolisme, sehingga laporan ini akan lebih fokus membahas fisiologi kortisol sebag ai glukokortikoid utama.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Hormon Adrenokortikal
Kelenjar adrenal terletak di kutub superior kedua ginjal. Setiap kelenjar terdiri dari dua bagian yang berbeda, yaitu korteks dan medula, dengan korteks sebagai bagian terbesar. Medula adrenal mensekresikan hormon epinefrin dan norepinefrin yang berkaitan dengan sistem saraf simpatis, sedangkan korteks adrenal mensekresikan hormon kortikosteroid. Korteks adrenal mempunyai 3 zona: 1. Zona glomerulosa: sekresi mineralokortikoid-aldosteron. Sekresi aldoster n diatur oleh konsentrasi angiotensin II dan kalium ekstrasel.
2. Zona fasikulata: lapisan tengah dan terlebar, sekresi glukokortikoid-kor tisol, kortikosteron, dan sejumlah kecil androgen dan esterogen adrenal. Sekresi diatur oleh sumbu hipotalamus-hipofisis oleh hormon adrenokortikotropik (ACTH). 3. Zona retikularis: sekresi androgen adrenal dehidroepiandrosteron (DHEA) dan androstenedion, dan sejumlah kecil esterogen dan glukokortikoid. Sekresi dia tur oleh ACTH, dan faktor lain seperti hormon perangsang-androgen korteks yang d isekresi oleh hipofisis.
Dari korteks adrenal dikenali lebih dari 30 jenis hormon steroid , namun hanya dua jenis yang jelas fungsional, yaitu aldosteron sebagai mineralo kortikoid utama dan kortisol sebagai glukokortikoid utama. Aktivitas mineralokor tikoid mempengaruhi elektrolit (“mineral”) cairan ekstrasel, terutama natrium dan ka lium. Sedangkan glukokortikoid meningkatkan glukosa darah, serta efek tambahan p ada metabolisme protein dan lemak seperti pada metabolisme karbohidrat (Guyton a nd Hall, 2007).
B. Hormon Glukokortikoid
Sedikitnya 95% aktivitas glukokortikoid dari sekresi adrenokorti kal merupakan hasil dari sekresi kortisol, yang dikenal juga sebagai hidrokortis ol. Namun, sejumlah kecil aktivitas glukokortikoid yang cukup penting diatur ole h kortikosteron.
Efek kortisol terhadap metabolisme karbohidrat adalah sebagai be rikut: 1) perangsangan glukoneogenesis dengan cara meningkatkan enzim terkait da n pengangkutan asam amino dari jaringan ekstrahepatik, terutama dari otot; 2) pe nurunan pemakaian glukosa oleh sel dengan menekan proses oksidasi NADH untuk mem bentuk NAD+; dan 3) peningkatan kadar glukosa darah dan “Diabetes Adrenal” dengan me nurunkan sensitivitas jaringan terhadap insulin.
Efek kortisol terhadap metabolisme protein adalah sebagai beriku t: 1) pengurangan protein sel; 2) kortisol meningkatkan protein hati dan protein plasma; dan 3) peningkatan kadar asam amino darah, berkurangnya pengangkutan as am amino ke sel-sel ekstrahepatik, dan peningkatan pengangkutan asam amino ke se l-sel hati. Jadi, mungkin sebagian besar efek kortisol terhadap metabolisme tubu h terutama berasal dari kemampuan kortisol untuk memobilisasi asam amino dari ja ringan perifer, sementara pada waktu yang sama meningkatkan enzim-enzim hati yan g dibutuhkan untuk menimbulkan efek hepatik.
Efek kortisol terhadap metabolisme lemak adalah sebagai berikut: 1) mobilisasi asam lemak akibat berkurangnya pengangkutan glukosa ke dalam sel-sel lemak sehingga menyebabkan asam-asam lemak dilepaskan; dan 2) obesitas akiba t kortisol berlebihan karena penumpukan lemak yang berlebihan di daerah dada dan kepala, sehingga badan bulat dan wajah “moon face”, disebabkan oleh perangsangan as upan bahan makanan secara berlebihan disertai pembentukan lemak di beberapa jari ngan tubuh yang berlangsung lebih cepat daripada mobilisasi dan oksidasinya.
Selain efek dan fungsi yang terkait metabolisme, kortisol pentin g dalam mengatasi stres dan peradangan karena dapat menekan proses inflamasi bil a diberikan dalam kadar tinggi, dengan mekanisme menstabilkan membran lisosom, m enurunkan permeabilitas kapiler, menurunkan migrasi leukosit ke daerah inflamasi dan fagositosis sel yang rusak, menekan sistem imun sehingga menekan produksi l
imfosit, serta menurunkan demam terutama karena kortisol mengurangi pelepasan in terleukin-1 dari sel darah putih. Kortisol juga dapat mengurangi dan mempercepat proses inflamasi, menghambat respons inflamasi pada reaksi alergi, mengurangi j umlah eosinofil dan limfosit darah, serta meningkatkan produksi eritrosit, walau pun mekanismenya yang belum jelas.
Hormon glukokortikoid mempunyai mekanisme kerja seluler sebagai berikut: 1) hormon masuk ke dalam sel melalui membran sel; 2) hormon berikatan d engan reseptor protein di dalam sitoplasma; 3) kompleks hormon-reseptor kemudian berinteraksi dengna urutan DNA pengatur spesifik, yang disebut elemen respons g lukokortikoid, untuk membangkitkan atau menekan transkripsi gen; dan 4) glukokor tikoid akan meningkatkan atau menurunkan transkripsi banyak gen untuk mempengaru hi sintesis mRNA utnuk protein yang memperantarai berbagai pengaruh fisiologis.
Regulasi kortisol dipengaruhi oleh hormon ACTH yang disekresi ol eh hipofisis. ACTH ini merangsang sekresi kortisol. Sedangkan sekresi ACTH sendi ri diatur oleh CRF/CRH (Corticotropin Releasing Factor/Hormone) dari hipotalamus . ACTH ini mengaktifkan sel adrenokortikal untuk memproduksi steroid melalui pen ingkatan siklik adenosin monofosfat (cAMP). Kortisol ini apabila berlebih mempun yai umpan balik negatif terhadap sekresi ACTH dan CRF yang masing-masing mengara h pada hipofisis dan hipotalamus agar sekresi CRF, ACTH, dan kortisol kembali me njadi normal (Guyton and Hall, 2007).
Berlawanan dengan aldosteron, kortisol pada keadaan tertentu dap at menyebabkan retensi Na+ dan meningkatkan ekskresi K+, tetapi efek ini jauh le bih kecil daripada aldosteron. Hal ini disebabkan karena kortisol dapat menambah kecepatan filtrasi glomeruli; selain itu kortisol juga dapat meningkatkan sekre si tubuli ginjal (Gunawan et.al, 2007).
C. Adenoma Hipofisis
Tumor hipofisis merupakan 10-15% dari seluruh neoplasma intrakranial. Da ri pemeriksaan histopatologi diketahui bahwa 85-90% tumor hipofisis merupakan tu mor functioning yang terdiri dari prolaktinoma (60%), tumor yang memproduksi GH dan ACTH masing-masing 20% dan 10%, sementara tumor dengan hipersekresi TSH dan gonadotropik sangat jarang. Sedangkan tumor hipofisis yang non-functioning hanya 10%.
Tumor dapat diklasifikasikan menjadi mikroadenoma dan makroadenoma berda sarkan ukurannya. Morbiditas akibat mikroadenoma disebabkan oleh sekresi hormon yang berlebih, sedangkan morbiditas makroadenoma disebabkan oleh efek massa tum or, ketidakseimbangan hormonal (karena defisiensi hormon karena kompresi sel nor mal, atau produksi hormon yang berlebih oleh tumor), dan komorbiditas pasien.
Gangguan pada hipofisis dapat memiliki gambaran klinis yang bervariasi, berupa: 1) defisiensi satu atau lebih hormon hipofisis; 2) kelebihan hormon; 3) efek massa tumor; dan 4) ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan CT scan atau MRI (Soedoyo et.al, 2006).
D. Cushing Syndrome
Gejala khusus penyakit Cushing adalah adanya mobilisasi lemak dari bagia n bawah tubuh, wajah membengkak, dan potensi androgenik dapat menimbulkan timbul nya jerawat dan hirsutisme (penumbuhan bulu wajah yang berlebihan). Gambaran waj ah tersebut sering digambarkan seperti “moon face”. Kira-kira 80% pasien juga mengal ami hipertensi ringan akibat efek mineralokortikoid ringan dari kortisol. Selain itu juga terjadi kenaikan kadar gula darah, lemahnya otot, dan timbulnya striae . Mungkin pasien juga mengalami osteoporosis akibat berkurangnya endapan protein pada tulang (Guyton and Hall, 2007).
E. Penatalaksanaan Cushing Syndrome
Pengobatan Cushing syndrome terdiri atas pengangkatan tumor adrenal atau mengurangi sekresi ACTH bila dimungkinkan. Tumor hipofisis kadang dapat diangka t dengan tindakan operasi atau dapat dirusak dengan cara radiasi. Obat yang dapa t menghambat steroidogenesis seperti metirapon, ketokonazol, dan aminoglutemid, atau yang menghambat sekresi ACTH seperti anatagonis serotonin dan inhibitor tra nsaminase-GABA dapat pula dilakukan bila pembedahan tidak dapat dilakukan (Guyto n and Hall, 2007).
BAB III PEMBAHASAN
Hormon adrenokortikal diatur oleh hipotalamus yang mensekresi CRF, kemudian CRF merangsang hipofisis mensekresi ACTH. ACTH kemudian merangsang korteks adrenal u ntuk mensekresi hormon-hormon adrenokortikal, terutama glukokortikoid berupa kor tisol, karena regulasi aldosteron didasarkan pada kadar angiotensin II dan kaliu m. Kortisol ini kemudian apabila berlebih dapat menimbulkan mekanisme umpan bali k negatif terhadap hipotalamus dan hipofisis.
Dari gejala-gejala yang telah dialami pasien, hal tersebut menunjukkan b ahwa terdapat efek yang berlebih dari kortisol. Selain gejala klinis, perlu dila kukan pemeriksaan penunjang seperti CT scan. Sedangkan pemeriksaan dexamethason berfungsi untuk membedakan antara Cushing Syndrome-ACTH dependent dan ACTH indep endent.
Berdasarkan hasil CT scan, didapatkan adanya tumor hipofisis. Efek massa tumor pada sella tursika terhadap struktur sekitarnya inilah yang dapat menyeba bkan penderita merasa sering sakit kepala atau pusing. Tubuh penderita bertambah besar diakibatkan adanya penumpukan lemak pada dada dan kepala khas gejala klin is Cushing Syndrome, yang disertai wajah “moon face”. Mobilisasi protein terutama da ri otot sebagai bahan glukoneogenesis selanjutnya menjadi penyebab pasien lemah karena protein yang di“ambil” berasal dari jaringan ekstrahepatik terutama otot dan jaringan limfoid, sehingga fungsi imunitas juga akan menurun pada keadaan kortis ol sangat berlebih. Sedangkan amenore dan rambut yang tumbuh di dada terjadi aki bat efek androgen adrenal yang berlebih. Preprohormon ACTH dan MSH (Melanocyte S timulating Hormone) sama, yaitu POMC (proopiomelanokortin), sehingga apabila sek resi ACTH meningkat, maka sekresi MSH juga ikut meningkat. ACTH yang mengandung rangkaian MSH mempunyai efek perangsang melanosit kira-kira 1/30 dari MSH, namun karena sekresi MSH murni sangat sedikit sedangkan ACTH sangat besar, maka ACTH jauh lebih penting daripada MSH dalam menentukan jumlah melanin kulit. Karena it ulah terjadi keadaan hiperpigmentasi. Sedangkan hilangnya sintesis protein dalam jaringan seperti kulit, otot, pembuluh darah, dan tulang menyebabkan ruptur ser abut-serabut elastis berupa tanda regang berwarna ungu pada abdomen yang disebut striae. Pada kasus hiperkortisisme, seharusnya pasien mengalami hipertensi, aki bat sifat retensi Na dari mineralokortikoid, yang walaupun efeknya sedikit tetap i juga dimiliki oleh kortisol. Efek kortisol terhadap metabolisme karbohidrat be rupa peningkatan glukoneogenesis menyebabkan kenaikan kadar glukosa darah juga k arena kortisol menurunkan sensitivitas jaringan terhadap insulin.
Penatalaksanaan primer untuk kasus adalah operasi tumor hipofisis. Jika gagal, maka kelenjar adrenal diangkat. Kedua, dengan obat-obatan seperti ketokon azol yang menghambat sintesis kortisol, metyrapon, mifepriston, dan aminoglutemi d yang menghambat perubahan kolesterol menjadi ∆-5-pregnenolon dalam sintesis horm on.
BAB IV PENUTUP
A. KESIMPULAN
1. Hipotalamus mensekresi CRF, yang mengatur sekresi ACTH oleh hipofisis an terior. ACTH kemudian akan merangsang korteks adrenal menghasilkan hormon adreno kortikal.
2. Adanya desakan massa tumor di hipofisis dalam sella tursika mengakibatka n pasien merasa pusing. Wajah “moon face” diakibatkan adanya penumpukan lemak khas g ejala Cushing syndrome. Striae dan lemah yang dirasakan pasien terjadi akibat mo bilisasi protein dari jaringan otot. Amenore dan rambut yang tumbuh berlebih ada lah konsekuensi dari berlebihnya sekresi adrenal. Hiperpigmentasi terjadi karena meningkatnya sekresi ACTH yang juga menentukan pembentukan melanin. Sifat reten si Na yang juga dimiliki oleh kortisol menyebabkan terjadinya hipertensi pada ka sus hiperkostisisme.
3. Diagnosis Cushing Syndrome didasarkan pada gejala-gejala klinis, hasil p emeriksaan CT scan, dan dexamethason-test.
4. Penatalaksanaan primer Cushing Syndrome adalah dengan tindakan operasi t umor hipofisis atau pengangkatan kelenjar adrenal. Sedangkan pilihan kedua adala h dengan obat-obatan.
B. SARAN
1. Sebaiknya pasien menjalani operasi pengangkatan tumor hipofisis dahulu, kemudian mungkin juga dapat dikombinasikan dengan obat-obatan penghambat sintesi s hormon adrenokortikal.
DAFTAR PUSTAKA
Dorland, W.A Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta: EGC. Gunawan, Sulistia Gan. Setiabudy, Rianto. Nafrialdi. Elysabeth. 2007. Farmakolog i dan Terapi Edisi 5. Jakarta: FKUI.
Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. J akarta: EGC.
Soedoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Seti ati, Siti. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Depart emen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
