IAIN Metro - Lampung

(1)

Contoh PPHP Pengadaan Barang

PAKTA INTEGRITAS

Kamiyang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama/NIP : aaa / 999

Jabatan : Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan 2. Nama/NIP : aaa / 999

Jabatan : Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Sesuai Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran pada STAIN Jurai Siwo Metro Nomor SK 340 Tanggal 06 Oktober 2014 Tentang Pengangkatan Tim Pemeriksa Pengadaan Langsung Pengadaan Peralatan Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00 (satu) Unit, ditunjuk sebagai Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PHP) untuk paket pekerjaan Pengadaan Peralatan Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00 (satu) Unit STAIN Jurai Siwo Metro Tahun 2014, dengan ini menyatakan :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN ;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila ada indikasi KKN didalam proses pengadaan barang/jasa ini;

3. Dalam proses pengadaan ini berjanji akan melaksanakan tugas sebagai Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai tugas dan kewenangan yang diberikan;

4. Apabila Kamimelanggar hal-hal yang telah Kaminyatakan dalam Pakta Integritas ini, Kamibersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Metro, 09 Desember 2014 Yang menyatakan :

1. aaa / 999 ………

2. aaa / 999

(2)

KEMENTERIAN AGAMA

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI

(STAIN) JURAI SIWO METRO

Jl. Ki Hajar Dewantara 15A Iringmulyo Metro Timur Kota Metro Lampung 34111 Telp. (0725) 41507, Fax. (0725) 47296 Website: www.stainmetro.ac.id.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN NOMOR : 01/PHP/XII/2014

Berdasarkan Surat Keputusan KPA STAIN Jurai Siwo Metro tentang Tim Pemeriksa Pekerjaan Pengadaan Langsung Peralatan Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00 (satu) Unit, Nomor 340 Tanggal 06 Oktober 2014, maka pada hari ini jum’at tanggal lima bulan desember tahun dua ribu empat belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama/NIP : aaa / 999

Yang berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran STAIN Jurai Siwo Metro Nomor 340 Tanggal 06 Oktober 2014 tentang Pengangkatan Tim Pemeriksa Pengadaan Langsung Pengadaan Peralatan Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00 (satu) Unit, ditunjuk sebagai Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

bahwa sehubungan pekerjaan pengadaan barang Pengadaan Langsung Pengadaan Peralatan Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00 (satu) Unit sesuai SPK nomor 5024/SPK/KPA Tahun 2014 tanggal 19 November 2014 dan setelah dilakukan pemeriksaan oleh PIHAK KESATU, dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Semua barang hasil pengadaan tersebut yang diperiksa oleh PIHAK KESATU

a Komputer master ACER ASPIRE TC605 - Core i3-4150

- Headset MG 888 MV

(3)

(dua) unit - Instalasi

b. Komputer peserta ACER ASPIRE TC605 -

Dual Core G3240 set 40 - Headset MG888MV

- Instalasi

2 UPS ICA UPS CT682B set 11 3 Printer HP LaserJet Pro M1212nf unit 1 4 LCD Proyektor BENQ MS504 set 1 5 Papan tulis interactive Evert set 1 6 Sound sistem room set 1

- room speaker MGLab 2 unit - power amplifier aquarius SK 102 - mic wireless naiwa

- Instalasi 7 Meja

a. meja master MGLab unit 1 b. meja peserta MGLab unit 40 8 Kursi

a. kursi tutor avanza unit 1 b kursi peserta brother unit 40 9 Karpet dan catwalk set 1

- Karpet nobel - Catwalk

10 software laboratorium bahasa MGLab Netlux

Professional set 1

2. Hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Barang-barang tersebut telah sesuai dengan spesifikasi, jumlah dan dalam kondisi baik, lengkap serta dapat digunakan sebagaimana mestinya.

3. Selanjutnya kepada PPK dapat direkomendasikan untuk melanjutkan ke proses Pembayaran barang atas pekerjaan tersebut.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan selanjutnya.

Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan :

1. aaa / 999 ……….

2. aaa / 999 ……….

Catatan penting :

(4)

maka penyedia barang kembali meminta kepada PPK untuk proses serah terima, selanjutnya PPK kembali memerintahkan kepada PPHP untuk melakukan pemeriksaan/penilaian/ pengujicobaan dan berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan dibuat kembali. Jika selama proses perbaikan/pemenuhan oleh penyedia barang ternyata melewati masa kontrak/SPK maka kepada penyedia barang dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, antara lain denda, dll.

(5)

Daftar Cek Pemeriksaan Hasil Pengadaan

No uraian pekerjaan/Barang/jasa Satuan_ukuran kuan_titas Baik Kuran g

I II III IV

A. PENGADAAN LABORATORIUM BAHASA

1 Komputer set 1 a Komputer master ACER

ASPIRE TC605 - Core i3-4150

- Headset MG 888 MV

- Switch hub Allied Telesyn AT-GS900/24 2 (dua) unit - Instalasi

b. Komputer peserta ACER ASPIRE TC605 - Dual Core G3240

set 40

- Headset MG888MV - Instalasi

2 UPS ICA UPS CT682B set 11 3 Printer HP LaserJet Pro M1212nf unit 1 4 LCD Proyektor BENQ MS504 set 1 5 Papan tulis interactive Evert set 1 6 Sound sistem room set 1

- room speaker MGLab 2 unit

- power amplifier aquarius SK102 - mic wireless naiwa

- Instalasi 7 Meja

a. meja master MGLab unit 1 b. meja peserta MGLab unit 40 8 Kursi

a. kursi tutor avanza unit 1 b kursi peserta brother unit 40 9 Karpet dan catwalk set 1

- Karpet nobel - Catwalk

10 software laboratorium bahasa

MGLab Netlux Professional set 1

aaa ……….

(6)

(7)

CONTOH PPHP JASA KONSULTANSI

PAKTA INTEGRITAS

Kamiyang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama/NIP : aaa / 999

Sesuai Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran pada STAIN Jurai Siwo Metro Nomor SK 174.a Tanggal 20 Mei 2014 Tentang Pengangkatan Tim Pemeriksa Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080 M2, ditunjuk sebagai Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PHP) untuk paket pekerjaan Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080 M2 STAIN Jurai Siwo MetroTahun 2014, dengan ini menyatakan :

5. Tidak akan melakukan praktek KKN ;

6. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila ada indikasi KKN didalam proses pengadaan barang/jasa ini;

7. Dalam proses pengadaan ini berjanji akan melaksanakan tugas sebagai Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai tugas dan kewenangan yang diberikan;

8. Apabila Kamimelanggar hal-hal yang telah Kaminyatakan dalam Pakta Integritas ini, Kamibersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Metro, 28 Mei 2014 Yang menyatakan :

1. aaa / 999 ………

2. aaa / 999

(8)

KEMENTERIAN AGAMA

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI

(STAIN)

JURAI SIWO METRO

Jl. Ki Hajar Dewantara 15A Iringmulyo Metro Timur Kota Metro Lampung 34111 Telp. (0725) 41507, Fax. (0725) 47296 Website: www.stainmetro.ac.id.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN NOMOR : 01/PHP-PERC/VIII/2014

Berdasarkan surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pekerjaan Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080 M2 Nomor Sti.13/PPK/HM.01/ /2014 tanggal 25 Mei 2014 perihal Permintaan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080 M2, maka pada hari ini Rabu tanggal dua puluh delapan bulan mei tahun dua ribu empat belas, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

telah melakukan pemeriksaan, secara langsung terhadap hasil pekerjaan Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080 M2 yang dilaksanakan oleh CV. Razakhta, dan dengan memperhatikan :

1. Tanda Bukti perjanjian Surat Perintah Kerja (SPK), Nomor 5004/SPK/KPA Tahun 2014 tanggal 29 April 2014.

2. Kelengkapan sesuai bidang pengadaan.

No Uraian Volume Satuan Ket.

1. Gambar Rencana (A3) 3 Buku

2. Enginering Estimate (EE) 3 Buku

3. Bill of Quantity (BQ) 3 Buku

4. Invoice 3 Buku

5. Dokumen Pelelangan (sfek teknis) 3 Buku

6. CD Back Up Data (Soft File) 3 Keping

Untuk itu Kami menyatakan menerima hasil pekerjaan tersebut dengan penjelasan sebagai berikut :

(9)

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan selanjutnya.

Yang menyatakan :

1. aaa / 999 ………

2. aaa / 999

………. Catatan :

Kewajiban penyedia memperbaiki cacat/kurang hasil pekerjaan tersebut, sebagaimana disyaratkan pada Pasal 39 ayat (3) Perpres Nomor 54 Tahun 2010.

(10)

Lampiran 1:

Nomor : 01/PHP-PERC/VIII/2014

Perkerjaan : Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080 M2

Kelengkapan Sesuai Bidang Pengadaan

No Uraian Kelengkapan

Ada Tidak Ada

1 Laporan Pejabat 2 Kualifikasi Perusahaan 3 Drawing

4. Bill Of Quantity (BQ) 5. Time Schedule

6. Analisa Harga Satuan Upah dan Bahan 7. Daftar Harga Satuan Bahan dan Upah 8. Metode Pelaksanaan

1. aaa / 999 ………

2. aaa / 999