DR.Dr.Sutoto,M.Kes
PERAN DIREKTUR RS
DAN KETUA TIM AKREDITASI
DALAM PERSIAPAN AKREDITASI RS
Disampaikan Pada Seminar Sehari Akreditasi Versi 2012 Untuk Direksi RS Dan Ketua Tim Akreditasi Rumah Sakit Surabaya, 13 Februari 2013
PENDIDIKAN:
1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro 2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada
3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude) PENGALAMAN KERJA
1. Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UHAMKA, UMY, UNSOED 2. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS):
3. Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah,1978-1979 4. Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., 1979-1992 5. Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001
6. Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 S/D 2005 7. Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010 8. Sesditjen Binyanmed KEMNENKES R.I( Feb-sept 2010)
Curiculum Vitae: Dr.dr.Sutoto,MKes
Tempat/Tgl lahir :Purwokerto, 21 Juli – 1952 JABATAN SEKARANG:
1. Ketua KARS Th 2011-2014
2. Ketua umum PERSI Th 2009-2012 PENGALAMAN ORGANISASI
1. Ketua :IRSPI (Ikatan RS Pendidikan Ind) Th 2005-2008 2. Ketua :ARSPI (Asosiasi RS Pendidikan Ind) Th
2008-2010
3. Ketua IRSJAM (Ikatan RS Jakarta Metropolitan) 2008-2010
KEGIATAN
PELAKSANAAN SURVEI
1.
Perkenalan
2.
PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,
KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs
(Tidak Boleh Diwakilkan)3.
Telaah Dokumen
4.
Telaah Rekam Medik Tertutup
5.
Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka
6.
Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas
7.
Telusur KPS
8.
Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical
Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan
Pasien)
9.
Wawancara Pimpinan
AKREDITASI
PERSIAPAN SURVEI
STANDAR AKREDITASI BARU
1.
Buku Standar Akreditasi
Menyamakan Persepsi Tentang Standar
Akreditasi
Pemahaman Dan Implementasi Standar Dan Cara
Penilaiannya
2.
Menyusun Dan Menetapkan Panitia/Tim Akreditasi Dengan Pokjanya
3.
Mengembangkan Dan Menyusun Dokumen, Panduan, Tools
4.
Pelatihan-pelatihan: Workshop Standar Akreditasi Baru Kars : Patient
Safety, Clinical Governance
5.
Bimbingan Kars
6.
Penyempurnaan Implementasi
7.
Survei Simulasi Kars
8.
Perbaikan Sesuai Rekomendasi Survei Simulasi
PELAKSANAAN SURVEI
•
Mengisi, Melengkapi Dan Mengirim Aplikasi
Survei Ke Kars
•
Kars Menetapkan Tim Surveior
•
Kontak Ketua Tim Surveior
PASKA AKREDITASI
•
Menyusun PPS Dan Mengimplementasikan
•
Mengirim PPS Ke KARS
•
Survei Surveilans Pertama
•
Perbaikan
JUMLAH
TEMPAT TIDUR
RS
JUMLAH HARI
SURVEI
JUMLAH
SURVEIOR
KATEGORI SURVEIOR
MANAJEMEN
(MJ)
MEDIS
(MD)
PERAWAT
(PW)
Kelas Pratama
2 hari
2 orang
1/0 orang
1/0 orang
1 orang
< 300 TT
3 hari
3 orang
1 orang
1 orang
1 orang
301
–
700 TT
4 hari
4 orang
1/2 orang
1/2 orang
1 orang
701
–
1000 TT
4 hari
5 orang
1/2 orang
1/2 orang
1/2 orang
Diatas 1000 TT
4 hari
6 orang
1/2/3 orang
1/2/3 orang 1/2 orang
11
Pembagian Tugas Surveior
Surveior Manajemen
MJ
1.
MPO
2.
PMKP
3.
TKP
4.
MFK
5.
*KPS
6.
*MKI
Surveior Medis
MD
1.
APK
2.
AP
3.
PP
4.
PAB
5.
*KPS
6.
*MKI
Surveior Perawat
PW
1.
HPK
2.
PPK
3.
PPI
4.
SKP
5.
MDGs
6.
*KPS
7.
*MKI
1. Sasaran Keselamtan Pasien (SKP) 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 5. Sasaran MDG’s
6. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) 7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 10. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) 11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 12. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 14. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan
(TKP)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Jabatan :
Alamat
:
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada
tanggal... dan menyatakan bersedia :
•
Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit
berlangsung.
•
Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah
sakit.
Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi
rumah sakit.
...,...
Direktur Utama Rumah Sakit.
KEGIATAN
PELAKSANAAN SURVEI
1.
Perkenalan
2.
PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,
KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs
(Tidak Boleh Diwakilkan)3.
Telaah Dokumen
4.
Telaah Rekam Medik Tertutup
5.
Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka
6.
Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas
7.
Telusur KPS
8.
Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical
Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan
Pasien)
9.
Wawancara Pimpinan
Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW
08.00 – 8.30 Pembukaan pertemuan
Perkenalan
Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 – 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs) Semua surveior
09.30 - 9.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk telaah RM Tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien 09.45 -12.00 Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, MKI*
Telaah dokumen APK, AP, PP, PAB, MKI,
KPS*
Telaah dokumen
SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs, KPS*, MKI*.
12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan) Perencanaan Telusur Pasien
12.30 -13.30 ISHOMA
13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen Data
Telusur MPO
Telusur Individu APK, AP, PP, PAB
Telusur MDGs
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
Hari Kedua
08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) 08.45- 09.00 REHAT KOPI
09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu APK, AP, PP,
PAB
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
12.00- 13.00 ISHOMA
13.00- 14.30 Telusur MFK
Telusur APK, AP, PP, PAB
Telusur
HPK, PPK, SKP, PPI 14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS
Hari Ketiga
08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) 09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan
(TKP)
10.00–11.15 Telusur Lanjutan MKI
11.15- 11.30 REHAT KOPI 11.30–13.00 Telusur KPS
MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis
PW : KPS Keperawatan
13.00–14.00 ISHOMA
14.00–15.00 Penyusunan Laporan 15.00–16.00 Exit Conference
MENYUSUN TIM AREDITASI DAN POKJA
23
Bentuk
15 pokja
sesuai
Bab
,
Pilih para
Champions
untuk menjadi
penggerak
dari pokja
Jumlah orang dalam pokja tergantung kebijakan RS
Libatkan Keyperson dan orang-orang yang
skeptis
thd proses
Bila perlu angkat
Koordinator
POKJA
Masing
2Pokja diminta melakukan pendalaman,
penguasaan materi Bab (ybs) dlm Standar
Akreditasi v.2012 secara intensif & rinci
Fungsi Pokja:
Konsultan/Edukator
bagi unit pelayanan
Penilai
dengan melakukan
Telusur (Asesmen
Mandiri/
Self Assessment
).
Gap Analysis
: Pokja meninjau, mempelajari/identifikasi
gap Struktur-Proses-Output/come thd standar, melakukan
edukasi & diskusi dgn unit/komite/panitia : a.l. Rawat Inap,
Rawat Jalan, Farmasi, IGD, Laboratorium, Radiologi, Gizi,
Fisioterapi. Kemudian Pokja melakukan
gap analysis
:
delta standar dan kenyataan.
Pokja membantu, menuntun kegiatan
perbaikan
,
melengkapi
,
menambah
kegiatan/ proses/implementasi
yg diperlukan sesuai standar2 tsb.
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
25
1. Review Kebijakan
, Pedoman, SPO, Program.
Melengkap, merevisi, mengembangkan
dokumen2 tsb sesuai standar akreditasi.
2. K
ompilasi / daftar
dari semua kebijakan dan
prosedur yg dipersyaratkan yg butuh
pengembangan atau revisi.
3. Edukasi
bagi kebijakan baru. Melakukan
26 Akses Ke Pelayanan
dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Skrining Pasien TRIAGE
Identifikasi Pasien
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Penundaan Pelayanan Pasien
Informasi tentang pelayanan Pasien (pelayanan yang ditawarkan, hasil, perkiraan biaya)
Identifikasi kendala/hambatan seperti kendala fisik, bahasa dan budaya
Kriteria masuk atau pindah dari pelayanan unit intensif atau pelayanan khusus
Kriteria pemulangan Pasien
Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien Rekam medis pasien
Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan lanjutan Pelayanan Ambulance
Hak Pasien dan Keluarga
Kerohanian pasien Kebutuhan Privasi Perlindungan Harta
Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik Kerahasiaan informasi tentang pasien
Partisipasi pasien dan keluarga dalam pelayanan ( termasuk mencari second opinion )
Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan Penolakan tindakan (resusitasi) dan pengobatan Asesmen dan manajemen nyeri
Pelayanan pasien tahap terminal Penyampaian keluhan
Informed consent Penelitian
Donasi organ
POKJA 2
35 Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
Penanggungjawab pengawasan PPI Mekanisme koordinasi PPI
SDM yang cukup untuk mendukung program PPI Semua area pelayanan dimasukkan dalam program PPI
Identifikasi risiko infeksi
Pembersihan alat dan sterilisasi Manajemen linen dan laundry
Identifikasi peralatan single-use yang direuse
Pembuangan sampah yang tepat Pembuangan benda tajam dan jarum Sanitasi dapur dan penyiapan makanan Pengendalian mekanik dan permesinan Pengurangan risiko infeksi selama
demolisi/pembongkaran Kamar isolasi
Penggunaan APD
Perbandingan angka kejadian infeksi dengan RS lain Edukasi PPI
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Pemeriksaan fasilitas
Keselamatan dan Keamanan lingkungan fisik Keselamatan dan keamanan Konstruksi
Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan Bencana & Evakuasi
Pembelian Alat Medis dan sistem utiliti/ pendukung
Penarikan produk atau peralatan medis
Kualifikasi dan Pendidikan Staf
Standar Fasilitas
SDM :
a. Penilaian Kinerja Profesional b. Penerimaan Staf
c. Persyaratan Jabatan d. Uraian Jabatan
e. Ketenagaan
39 Manajemen
Komunikasi dan Informasi
Identifikasi komunitas dan populasi yang menjadi perhatian RS
Pemberian informasi tentang asuhan dan pelayanan serta akses mendapatkannya Komunikasi yang efektif di seuruh RS
Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang diabangun antara pemilik dan manajemen
Komunikasi dan pertukaran informasi antara profesional kesehatan
Berkas rekam medis memfasilitasi komunikasi tentang informasi yang penting Berkas rekam medis ditransfer bersama pasien
Kebutuhan informasi antar pemberi pelayanan klinis, pengelola, individu dan agen di luar RS dipertimbangkan dalam perencanaan
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
Keamanan informasi termasuk integritas data dijaga Retensi/ penyimpanan berkas rekam medis
Standar kode diagnosis, kode prosedur, simbol, singkatan dan definisi Diseminasi data dan informasi memenuhi kebutuhan pengguna
Partisipasi staf dalam memilih, mengintegrasi dan menggunakan teknologi informasi Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan serta akses dan penggunaan oleh yang tidak berhak
Pelatihan tentang prinsip manajemen informasi bagi pengambil keputusan atau staf lain
Kebijakan tentang persyaratan untuk mengembangkan serta menjaga kebijakan internal maupun eksternal
Berkas rekam medis dibuat untuk setiap pasien Isi spesifik berkas rekam medis ditetapkan oleh RS
Identifikasi yang berhak mengisi rekam medis pasien dan menentukan formatnya Penulis yang melakukan pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
Review terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis secar reguler Database eksternal
Dukungan RS terhadap asuhan pasien, pendidikan, riset dan manajemen dengan informasi tepat waktu dan terkini
MDGs
Pelayanan PONEK Pelayanan HIV/AIDS Pelayanan DOTS
Lakukan Edukasi
–
reedukasi
Implementasi
implementasi
implementasi
Laksanakan
Telusur Pasien
dan T
elusur
Sistem secara periodik
Buat review rekam medis terbuka
41
Buat
review rekam medis
terbuka /
open medical
record
o
Gunakan bukti rekam medis saat melakukan Telusur
o
Libatkan staf dalam review rekam medis terbuka tsb
o
Gunakan data audit internal utk menunjukkan
perkembangan / progres atau area fokus
Latih staf
dalam proses asuhan, kebijakan dan
prosedur, dan kelengkapan dokumentasi
Belajar dari apa yg telah dilakukan dgn baik oleh RS
lain dan gunakan sesuai dgn kebutuhan RS anda
