43 BAB IV
HASIL STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Studi Kasus
Pada bab ini akan menjelaskan hasil studi kasus Asuhan Keperawatan Kritis Pada Ny. H dan Ny. S dengan Stroke Hemoragik, yang meliputi pengkajian, intervensi, implementasi, dan evaluasi keperawatan.
Asuhan Keperawatan Kritis Pada Ny. H dilakukan pada tanggal 22-24 Maret 2018, sedangkan Asuhan Keperawatan Kritis Pada Ny. S dilakukan pada tanggal 13-15 April 2018 Di HCU RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. Karena keterbatasan waktu dalam penelitian, penulis mendelegasikan pasien kepada perawat ruangan dan kepada mahasiswa yang berdinas di ruangan tersebut. Peneliti melihat semua tindakan yang dilakukan melalui buku laporan pasien yang berada pada ruangan.
1. Pasien 1 (Ny. H) a. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 22 Maret 2018 Di RSUP dr.
Soeradji Tirtonegoro Klaten. Dari hasil pengkajian diperoleh data pasien: Nama: Ny. H, umur: 70 tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan: ibu rumah tangga, pendidikan: SD, agama: Islam, alamat:
Muruh, Gantiwarno, Klaten, tanggal masuk: 21 Maret 2018 pukul 08.00 WIB, no rekam medis: 1032XXX, diagnosa masuk: stroke hemoragik.
Identitas penanggung jawab pasien, nama: Ny. R, umur: 40 tahun,
pekerjaan: PNS, pendidikan: Akademik, agama: Islam, alamat:
Jogonalan, Klaten, hubungan dengan pasien: anak.
Pengkajian primer didapatkan hasil Airway: jalan nafas paten, tidak ada sekret, breathing: pola nafas tachypnea, sesak nafas, irama nafas irregular, terdapat pernafasan cuping hidung, pengembangan dada simetris, pasien tampak sesak napas.
RR: 30 x/menit, SPO2: 98%, Circulation: akral teraba dingin, CRT 2 detik, nadi perifer teraba lemah dan ireguler, konjungtiva anemis, tekanan darah 171/90 mmHg, Heart rate 70 x/menit, suhu 36,0 0C, urine output 150 cc/7jam, Disability: Kesadaran composmentis dengan GCS (Glow Coma Scale): E4V4M5, pasien tampak lemah, pupil isokor, respon cahaya ada, Exposure: tidak ada trauma, tidak terdapat edema pada kedua ekstremitas bawah.
Untuk pengkajian secondary survey didapatkan data Sign and Symtomps : pasien mengalami penurunan kesadaran. Allergies :
keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki alergi pada makanan ataupun obat-obatan. Medications : di IGD RSUP dr.
Soeradji Tirtonegoro Klaten pasien mendapatkan terapi infus Nacl 0,9% 20 tpm, neurobion 1 ampul, infus maniol 125 mg, kalnex 500 mg, ranitidin 50mg, ceftriaxone 1 gr, pemberian O2 nasal kanul 4 lpm.
Past Medical History : keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi 5 tahun yang lalu, pasien rutin kontrol setiap satu bulan sekali. Last oral intake: keluarga pasien mengatakan pasien
hanya makan atau minum diit yang diberikan oleh rumah sakit, jenis diit yang diberikan kepada Ny, H adalah Dianeral 6 x 200 cc/4 jam.
Events prociding incident: keluarga pasien mengatakan sebelum
masuk rumah sakit pasien setelah sholat subuh kemudian pasien tiba- tiba pingsan dan dipanggil tidak berespon kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke IGD RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro pukul 08.00 WIB tanggal 21 Maret 2018. Kemudian pasien dipindah pukul 10.00 WIB di ruang HCU RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.
Untuk pemeriksaan fisik B1-B6 pada breathing didapatkan data respirasi 30x/ menit (ireguler), nafas cepat, terdapat cuping hidung, perkusi paru : sonor, auskultasi : tidak terdapat suara nafas tambahan, SpO2 98%, capillaryrefill time 2 detik. Pada sistem blood didapatkan data tekanan 171/90 mmHg, Heart rate 70 x/menit, suhu 36,0 0C. Pada sistem brain didapatkan data keadaan umum lemah, Kesadaran composmentis dengan GCS (Glow Coma Scale): E4V4M5 pupil isokor kanan dan kiri, besar pupil 3mm/ 3mm, reflek pupil terhadap cahaya +/+. Pada sistem bladder didapatkan data terpasang DC ukuran 18, urine berwarna kuning jernih, terdapat urine 200 cc, palpasi kandung kemih kosong. Pada sistem bowel didapatkan data pasien terpasang NGT sejak tanggal 21 Maret 2018 untuk fooding, auskultasi bising usus 12x/ menit. Pada sistem bone didapatkan data derajat kekuatan otot ekstermitas kanan atas dan bawah 1 dan ekstermitas kiri atas dan bawah 3.
Hasil CT-Scan tanggal 21 Maret 2018 didapatkan kesan : perdarahan akut capsula axtarna kiri dg perifokal oedema.
Program terapi yang didapatkan di Ruang HCU pada tanggal 22 Maret 2018 yaitu injeksi Ranitidine 50 mg/ 12 jam, ceftriaxone 1 gr/ 12 jam, manitol 125 cc/ 6 jam, kalnex 500 mg/ 8 jam, infus pump Nacl 0,9% 60 ml/jam.
b. Diagnosa keperawatan
1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan
Hasil dari pengkajian yang dilakukan diperoleh data fokus yang menunjang diagnosa tersebut yaitu data objektif meliputi RR:
30 x/menit, pola nafas tachipnea, irama nafas irregular, terdapat pernafasan cuping hidung, pengembangan dada simetris, tekanan darah 171/90 mmHg, nadi : 70 x/menit, kesadaran composmentis dengan GCS (Glow Coma Scale): E4V4M5, pupil isokor kanan dan kiri, besar pupil 3mm/ 3mm, reflek pupil terhadap cahaya +/+.
Dikuatkan dengan Hasil CT-Scan tanggal 21 Maret 2018 didapatkan kesan : perdarahan akut capsula axtarna kiri dg perifokal oedema.
c. Intervensi Keperawatan
1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien menunjukkan perbaikan pola nafas, dengan
kriteria hasil memperlihatkan tanda-tanda penurunan upaya nafas.
Frekuensi nafas 16-20 x/menit. Sesak napas berkurang.
Rencana tindakan keperawatan yang ditentukan yaitu berikan posisi semi fowler / fowler. Ajarkan pasien pernafasan diafragmatik dan pernafasan bibir. Kaji adanya nafas terengah-engah, catat frekuensi, kualitas dan pola nafas, kaji kepatenan jalan nafas, kolaborasi pemberian terapi O2 dan pemberian terapi obat jika diperlukan.
Tanda-tanda vital dalam keadaan normal.
d. Implementasi
1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan. Pada hari Kamis, 22 Maret 2018 pukul 16.00 WIB mengkaji pernafasan dan status oksigenasi. Pukul 16.15 WIB memberikan posisi semi fowler. Pukul 16.30 WIB memberikan O2
4 L/menit. Pukul 18.00 WIB mengkaji pernafasan, keadaan umum, dan status oksigenasi. Pukul 18.15 WIB mengajarkan pernapasan bibir. Pada hari Jumat, 23 Maret 2018 pukul 15.00 WIB mengkaji pernafasan dan status oksigenasi. Pukul 15.10 WIB memberikan posisi semi fowler. Pukul 15.30 mengevaluasi pernapasan bibir.
Pukul 16.00 memberikan O2 3lpm. Pukul 18.00 WIB mengkaji pernafasan, keadaan umum, dan status oksigenasi. Pada hari sabtu, 24 Maret 2018 pukul 14.00 WIB mengkaji pernafasan dan status oksigenasi. Pukul 14.30 WIB memposisikan semi fowler. Pukul 15.00 WIB memberikan O2 nasal kanul 3 L/menit. Pukul 15.30
WIB memantau keadaan umum dan mengobservasi tanda-tanda vital, keadaan umum lemah, kesadaran composmentis dengan GCS (Glow Coma Scale): E4V4M5, TD: 130/85 mmHg, RR:22x/menit, HR: 100x/menit, SpO2: 99%, S : 36ºC.
e. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan pasien kasus pertama pada Ny. H dilakukan pada hari Sabtu, 24 Maret 2018 dengan diagnosa keperawatan pertama yaitu pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan dengan hasil data subyektif : pasien mengatakan sesak nafas berkurang, data obyektif : RR : 22 x/ menit, tekanan darah 130/85 mmHg, nadi : 100 x/menit, S : 36ºC, tidak ada suara napas tambahan, tidak ada pernapasan cuping hidung. Analisa : masalah teratasi sebagian. Planning : lanjutkan intervensi yaitu observasi frekuensi, kedalaman napas, pertahankan oksigenasi.
2. Pasien 2 (Ny. S) a. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 13 April 2018 Di RSUP dr.
Soeradji Tirtonegoro Klaten. Dari hasil pengkajian diperoleh data pasien: Nama: Ny. S, umur: 73 tahun, pekerjaan: ibu rumah tangga, pendidikan: SMP, agama: Islam, alamat: Bayat, Klaten, tanggal masuk:
7 April 2018 pukul 05.30 WIB, no rekam medis: 812XXX, diagnosa masuk: stroke hemoragik. Identitas penanggung jawab pasien, nama:
Tn.P, umur: 40 tahun, pekerjaan: swasta, pendidikan: SMA, agama:
Islam, alamat: Bayat, Klaten, hubungan dengan pasien: anak.
Pada pengkajian primary survey didapatkan data airway : ada sumbatan jalan nafas berupa sekret, jalan nafas tidak adekuat, tidak terpasang ventilator dan mayo. Breathing : suara nafas ronchi, sesak nafas, pengembangan dada simetris kanan dan kiri, terdapat penggunaan otot bantu pernafasan, terdapat retraksi dada, nafas spontan, RR : 24 x/menit, terpasang O2 nasal kanul 3 lpm, SPO2 : 98%. Circulation : tidak ada sianosis, tidak ada edema pada ekstermitas atas maupun ekstremitas bawah, capillary refil (CRT) 2 detik, tekanan darah : 182/95 mmHg, nadi : 86 x/menit, suhu : 36,7°C. Dissability : kesadaran samnolen, Glasgow Coma Scale (GCS) E3V3M4, reaksi pupil positif kanan dan kiri, pupil kanan 3 mm dan pupil kiri 3 mm. Eksposure : tidak ada jejas pada kepala hingga kaki, tidak terdapat perdarahan luar dan dalam, tidak ada trauma, kekuatan otot anggota gerak kiri 0 dan anggota gerak kanan 3.
Untuk pengkajian secondary survey didapatkan data Sign and Symtomps : pasien mengalami penurunan kesadaran. Allergies :
keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki alergi pada makanan ataupun obat-obatan. Medications : di IGD RSUP dr.
Soeradji Tirtonegoro Klaten pasien mendapatkan terapi injeksi Ranitidin 50mg/ 12 jam, Ceftriaxone 1gr/12 jam, Kalnex 500mg/8 jam infus RL 20 tpm, pemberian O2 nasal kanul 3 lpm. Past Medical
History : keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat
hipertensi 4 tahun yang lalu, pasien rutin kontrol setiap satu bulan sekali. Last oral intake: keluarga pasien mengatakan pasien hanya makan atau minum diit yang diberikan oleh rumah sakit. Events prociding incident: keluarga pasien mengatakan sebelum masuk
rumah sakit pasien megeluh pusing, setelah mandi pagi kemudian pasien tiba-tiba pingsan dan dipanggil tidak berespon kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke IGD RSUP Soeradji Tirtonegoro pukul 05.30 WIB tanggal 7 April 2018. Kemudian pasien dipindah di ruang HCU RSUP Soeradji Tirtonegoro Klaten pada tanggal 13 April 2018.
Untuk pemeriksaan fisik B1-B6 pada breathing didapatkan data respirasi 24x/ menit (ireguler), nafas cepat, terdapat penggunaan otot bantu pernafasan, terdapat retraksi dada, perkusi paru : sonor, auskultasi : terdapat suara nafas tambahan ronchi, SpO2 98%, capillaryrefill time 2 detik.
Pada sistem blood didapatkan data tekanan darah 182/95 mmHg nadi 86x/ menit nadi perifer teraba lemah, akral hangat, suhu 36,7°C, pada auskultasi jantung S1 dan S2 tidak sama, irama jantung ireguler. Pada sistem brain didapatkan data keadaan umum lemah, kesadaran somnolen GCS E3V3M4, pupil isokor kanan dan kiri, besar pupil 3mm/ 3mm, reflek pupil terhadap cahaya +/+. Pada sistem bladder didapatkan data terpasang DC ukuran 18, urine berwarna kuning jernih, terdapat urine 300 cc, palpasi kandung kemih kosong. Pada
sistem bowel didapatkan data pasien terpasang NGT, auskultasi bising usus 10x/ menit. Pada sistem bone didapatkan data derajat kekuatan otot ekstermitas kanan atas dan bawah 3 dan ekstermitas kiri atas dan bawah 0.
Hasil CT-Scan tanggal 9 April 2018 didapatkan kesan : ICH di lobus temporalis dextra disertai dengan perifokal oedema dan oedema cerebri dextra.
Program terapi yang didapatkan di Ruang HCU pada tanggal 13 April 2017 yaitu injeksi Ranitidine 50 mg/ 12 jam, ceftriaxone 500 mg/12 jam, phenitoin 100 mg/ 8 jam, kalnex 500 mg/ 8 jam, manitol 125 cc/ 8 jam, mersibron 1 amp/ 8 jam , infus pump RL 60 ml/jam.
Peroral Asam folat 2x80 mg, b. Diagnosa Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret.
Diagnosa keperawatan ini dirumuskan didukung data obyektif kesadaran somnolen dengan nilai GCS ( ), respirasi 24 x/menit, SpO2 98%, sesak nafas, suara nafas ronchi, terdapat secret pada jalan napas, terdapat otot bantu pernapasan, terdapat retraksi dada, terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm, tidak ada tanda-tanda sianosis. kesadaran somnolen dengan nilai GCS ( ), tekanan darah 182/95 mmHg, nadi : 86 x/menit, suhu : 36,7°C, pupil isokor kanan kiri, besar pupil 3mm/3mm, reflek pada cahaya +/+. Dikuatkan dengan Hasil CT-Scan
tanggal 9 April 2018 didapatkan kesan : ICH di lobus temporalis dextra disertai dengan perifokal oedema dan oedema cerebri dextra.
c. Intervensi Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan kritis selama 3 x 24 jam diharapkan jalan nafas pasien paten dan tidak terjadi komplikasi pada paru dengan kriteria hasil pasien tidak sesak nafas. Tidak terdapat ronchi, wheezing maupun terdapat suara nafas tambahan. Tidak terdapat retraksi otot bantu pernafasan. Pernafasan teratur (16-20 x/menit). Rencana tindakan keperawatan yang ditentukan yaitu posisikan pasien lebih tinggi dari jantung atau miring jika memungkinkan. Posisikan pasien dengan tepat agar tidak menghambat ekspansi dada. Rubah posisi tiap 2 jam sekali.
Beri minum hangat dan ajarkan teknik batuk efektif. Lakukan penghisapan lendir jika perlu. Kaji suara paru secara berkelanjutan minimal setiap 4 jam. Kaji adanya nafas terengah-engah, catat frekuensi, kualitas dan pola nafas, kaji kepatenan jalan nafas, kolaborasi pemberian terapi O2 dan pemberian terapi obat jika diperlukan.
d. Implementasi Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret. Pada hari Jumat, 13 April 2018 pukul 16.00 WIB mengkaji pernafasan dan status oksigenasi. Pukul 16.15 WIB memberikan posisi semi fowler. Pukul 16.30 WIB memberikan O2 3 L/menit. Pukul 17.00
WIB melakukan suction. Pukul 18.00 WIB mengkaji pernafasan dan status oksigenasi. Pada hari Sabtu, 14 April 2018 pukul 15.00 WIB mengkaji pernafasan dan status oksigenasi. Pukul 15.10 WIB melakukan suction. Pukul 15.30 memberikan posisi semi fowler. Pukul 16.00 WIB memantau keadaan umum dan mengobservasi tanda-tanda vital, keadaan umum lemah, kesadaran somnolen dengan nilai GCS ( ), tekanan darah 130/70 mmHg, nadi : 88 x/menit,
suhu : 36,3°C, respirasi 23 x/menit. Pukul 16.20 WIB mengauskultasi suara napas. Pada hari Minggu, 15 Maret 2018 pukul 14.00 WIB mengkaji pernafasan dan status oksigenasi. Pukul 15.00 WIB memberikan O2 nasal kanul 3 L/menit. Pukul 15.30 WIB memantau keadaan umum dan mengobservasi tanda-tanda vital, keadaan umum lemah, kesadaran somnolen dengan nilai GCS ( ), tekanan darah 130/70 mmHg, nadi : 88 x/menit, suhu : 36,3°C, respirasi 22 x/menit.
Pukul 16.00 WIB memberikan posisi semi fowler. Pukul 16.30 WIB melakukan suction.
e. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan pasien kasus kedua pada Ny. S dilakukan pada hari Minggu, 15 April 2018 dengan diagnosa keperawatan pertama yaitu bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan penumpukan sekret dengan hasil data subyektif : tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran, data obyektif : kesadaran somnolen dengan nilai GCS ( ), tekanan darah 130/70 mmHg,
nadi : 88 x/menit, suhu : 36,3°C, respirasi : 22 x/menit, suara napas ronchi, tidak terdapat retraksi dada dan otot bantu pernafasan, sekret pada jalan napas berkurang, terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm, tidak ada tanda-tanda sianosis. Analisa : masalah teratasi sebagian. Planning : lanjutkan intervensi yaitu observasi frekuensi, kedalaman napas, pertahankan oksigenasi, lakukan suction.
B. Pembahasan
Pada sub bab ini akan membahas asuhan keperawatan kritis pada Ny. H dan Ny. S dengan Stroke Hemoragik di HCU RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten yang memiliki persamaan dan perbedaan. Pembahasan ini meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.
1. Pengkajian
Pada pengkajian didapatkan data antara pasien kasus pertama dan kedua memiliki persamaan serta perbedaan.
Adapun persamaan yang didapatkan dari pasien kasus pertama dan kedua yaitu:
a. Tekanan darah tinggi (Hipertensi)
Pada kasus Ny. H dan Ny. S diperoleh data bahwa kedua pasien mempunyai riwayat hipertensi. Ny. H memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, sedangkan Ny. S memiliki riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu. Saat pengkajian tekanan darah Ny. H 171/90
mmHg dan Ny. S 182/95 mmHg. Menurut WHO kedua pasien dapat diklasifikasikan pada hipertensi sedang. Data yang diperoleh sesuai dengan yang dikemukakan hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak akibat dari adanya trombus atau aterosklerosis yang menyebabkan suplai darah ke jantung mengalami penurunan dan oksigen yang diedarkan ke seluruh tubuh menjadi berkurang akhirnya terjadi penurunan perfusi jaringan serebral dan berakibat menjadi penyebab stroke (Oktavianus,2014). Prevalensi hipertensi umur > 18 tahun di Indonesia sebesar 31,7% dengan kasus hipertensi terdiagnosis/ minum obat 23,9% dan tidak terdiagnosis 76,1% (Kemenkes RI, 2013). Penelitian Marlina (2011) pada penderita stroke di RSUP H.Adam Malik menemukan sebanyak 74,2% menderita hipertensi. Proporsi pasien yang menderita hipertensi pada kelompok kasus adalah sebesar 75,6%, hal ini berarti bahwa pasien yang menderita stroke memiliki risiko 6,18 kali dengan hipertensi dibandingkan dengan yang tidak menderita stroke.
Peningkatan tekanan darah pada pasien stroke hemoragik merupakan prediktor prognosis yang buruk yaitu peningkatan mortalitas. Hal tersebut berkaitan dengan perluasan perdarahan pada stroke perdarahan akut. Semakin tinggi tekanan darah pasien kemungkinan stroke akan semakin besar, karena terjadinya kerusakan pada dinding pembuluh darah sehingga memudahkan terjadinya penyumbatan bahkan pecahnya pembuluh darah di otak. Jika serangan
stroke terjadi berkali-kali, maka kemungkinan untuk sembuh dan bertahan hidup akan semakin kecil. Dengan mengetahui pengaruh hipertensi terhadap kejadian stroke iskemik dan stroke hemoragik, maka diharapkan dapat mencegah terjadinya stroke iskemik maupun stroke hemoragik dan stroke ulangan (Junaidi, 2011).
b. Dispnea
Pada kasus Ny. H dan Ny. S diperoleh data obyektif RR : 30 x/menit dan 24 x/menit, terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, pasien tampak sesak nafas. Pada patofisiologi stroke terjadi herniasi serebri yang akan menekan medulla oblongata yang menjadi pusat pernapasan dan mengakibatkan terganggunya pernapasan (Oktavianus, 2014). Dispnea atau sesak nafas adalah kondisi dimana seseorang mengalami susah nafas, biasanya ditandai dengan adanya otot bantu penapasan, penapasan cuping hidung. Menurut Setiawan Michael (2013) menjelaskan stroke dan sklerosis multipel dapat menyebabkan komplikasi pada paru. Gangguan paru biasanya baru muncul pada fase akhir penyakit neuromuskular, sedangkan gangguan respirasi dapat muncul pada awitan beberapa penyakit saraf; dapat berupa gangguan tidur, dan desaturasi nokturnal. Sesak napas saat aktivitas fisik (exertional dyspnea) yang merupakan gejala awal pada kebanyakan gangguan respirasi sering tidak dijumpai pada penyakit saraf, karena gangguan saraf menghambat mobilitas pasien.
Sesak napas disebabkan karena pasien mengalami defisit neurologi dan ketidakefektifan jalan napas kemudian jalan napas menjadi sempit dan menyebabkan pasokan oksigen yang masuk ke paru-paru menjadi berkurang. Hal ini didukung oleh Widyo, (2014) menyatakan defisit neurologis dapat menyebabkan kelainan pulmonal dan jantung, terutama jika terdapat peningkatan kekakuan paru dan tambahan suara napas.
c. Hemiparase
Pada kasus Ny. H dan Ny. S ditemukan hemiparase. Pada saat pengkajian didapatkan data Ny. H derajat kekuatan otot ekstermitas kanan atas dan bawah 1 dan ekstermitas kiri atas dan bawah 3.
Sedangkan pada Ny. S didapatkan data derajat kekuatan otot ekstermitas kanan atas dan bawah 3 dan ekstermitas kiri atas dan bawah 0. Walaupun dikedua kasus ditemui hemiparase tetapi terdapat perbedaan antara Ny. H dan Ny. S yaitu Ny. H mengalami kelemahan di bagian tubuh kanan sedangkan Ny. S mengalami kelemahan di bagian tubuh kiri, hal ini dikarenakan oleh perbedaan terjadinya perdarahan di otak. Hasil CT-Scan Ny. H didapatkan kesan : perdarahan akut capsula axtarna kiri dg perifokal oedema. Sedangkan Hasil CT-Scan Ny. S didapatkan kesan : ICH di lobus temporalis dextra disertai dengan perifokal oedema dan oedema cerebri dextra.
Menurut Muttaqin (2008) hemiparase adalah gangguan atau kelemahan salah satu sisi tubuh. Hemiparasis pada pasien stroke
biasanya disebabkan karena aliran darah ke otak menurun sehingga menyebabkan suplai oksigen ke otak menurun dan akhirnya akan terjadi anoksia dan hipoksia otak. Tanda dan gejala stroke adalah adanya kelemahan pada salah satu sisi tubuh (hemiparase). Dari hasil penelitian oleh Fadlulloh, Upoyo, dan Hartanto (2014) mengatakan bahwa responden paling banyak mencapai lama pemulihan paska serangan 1-3 bulan sebanyak 19 orang (61,3%) dan memiliki kekuatan otot 4 sebanyak 24 orang (77,4%). Responden penelitian ini berjumlah 31 penderita stroke di Poliklinik RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.
Adapun perbedaan yang didapatkan dari pasien kasus pertama dan kedua yaitu:
a. Penurunan Kesadaran
Pada kasus Ny. H memiliki kesadaran Composmentis sedangkan Ny. S memiliki kesadaran Somnolen. Hasil CT-Scan Ny. H didapatkan kesan : perdarahan akut capsula axtarna kiri dg perifokal oedema. Sedangkan Hasil CT-Scan Ny. S didapatkan kesan : ICH di lobus temporalis dextra disertai dengan perifokal oedema dan oedema cerebri dextra.
Menurut hasil penelitian Supadi (2011) mengatakan bahwa pada jumlah sampel ada 42, sampel dengan pembagian responden 21 untuk kelompok intervensi dan 21 responden untuk kontrol. Hasil penelitian didapatkan bahwa sebagian besar kesadaran klien dalam keadaan sadar
28 klien (66,7%) sedangkan sisanya 14 klien (33,3%) dalam keadaan tidak sadar. Perdarahan intraserebral dapat dikarenakan oleh peningkatan tekanan sistolik dan diastolik menyebabkan perubahan pada dinding arteri sehingga menjadi mudah pecah, dan mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematoma yang menekan jaringan otak dan menimbulkan udem di sekitar otak, kemudian terjadi peningkatan TIK (Tekanan Intra Kranial).
Peningkatan TIK secara mendadak juga dapat mengakibatkan terjadi penurunan kesadaran, hal ini menyebabkan aliran darah menjadi berkurang dan selanjutnya akan terjadi iskemi dan kemudian terjadi penurunan fungsi neurologis (Oktavianus, 2014). Lokasi perdarahan stroke hemoragik yang paling sering: putamen dan kapsula interna ( ± 50% dari semua kasus stroke hemoragik), daerah lobus (lobus temporal, parietal, frontal), talamus, pons, serebelum. Lokasi perdarahan bisa sebagai prediktor keluaran stroke hemoragik Anggiamurni (2010).
Menurut Aprila dan Wreksoatmodjo (2015) menjelaskan Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal terhadap stimulus. Samnolen adalah seseorang dalam keadaan mengantuk dan cenderung tertidur, masih dapat dibangunkan dengan rangsangan dan mampu memberikan jawaban secara verbal, namun mudah tertidur kembali.
b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Pada kasus Ny. S ditandai dengan kesadaran somnolen dengan nilai GCS ( ), respirasi 24 x/menit, SpO2 98%, sesak nafas, suara nafas ronchi, terdapat secret pada jalan napas, terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm, tidak ada tanda-tanda sianosis.
Pada kasus Ny. H tidak ditemukan masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas, tetapi pada kasus Ny. S ditemukan masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas. Ketidakefektifan bersihan jalan napas ini disebabkan karena penurunan kesadaran, hal ini menyebabkan pasien tidak mampu melakukan batuk efektif dan tidak mampu mengeluarkan sekret serta kemampuan mobilitas yang menurun (Pane
& Krisnawati, 2012) 2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan diprioritaskan berdasarkan gangguan pada sistem respirasi. Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang masalah pasien yang nyata.
Menurut SDKI (2016) diagnosa keperawatan pada pasien stroke hemoragik dengan gangguan respirasi adalah bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret dan pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan.
Pada kasus pertama dan kedua ditemukan perbedaan diagnosa, yaitu pada Ny. H diagnosa keperawatan adalah pola nafas tidak efektif berhubungan depresi pusat pernapasan. SDKI (2016) menyatakan bahwa
pola napas tidak efektif adalah kondisi dimana terjadi perubahan pada napas. Hal ini disebabkan karena paru tidak mampu memberikan ventilasi secara adekuat. Pada kasus Ny. H didapat data objektif meliputi RR: 30 x/menit, pola nafas tachipnea, irama nafas irregular, terdapat pernafasan cuping hidung, pengembangan dada simetris, pasien tampak sesak napas. Paru yang tidak mampu memberikan ventilasi secara adekuat akan menyebabkan seseorang mengalami perubahan pola pernapasan.
Pada Ny. S diagnosa keperawatan adalah Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan penumpukan sekret. SDKI (2016), ketidakefektifan bersihan jalan napas ini disebabkan karena penurunan kesadaran, hal ini menyebabkan pasien tidak mampu melakukan batuk efektif dan tidak mampu mengeluarkan sekret serta kemampuan mobilitas yang menurun. Pada kasus Ny. S ditandai dengan kesadaran somnolen dengan nilai GCS ( ), respirasi 24 x/menit, SpO2 98%, sesak nafas, suara nafas ronchi, terdapat secret pada jalan napas, terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm, tidak ada tanda-tanda sianosis. Ketidakefektifan bersihan jalan napas disebabkan karena terjadinya penurunan kesadaran yang dapat menyebabkan reflek batuk menurun, kemampuan mobilitas juga menurun.
3. Intervensi
a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan 1) Berikan posisi semi fowler. Menurut Muttaqin (2008) posisi semi
fowler dapat mempermudah fungsi pernapasan dan memaksimalkan ekspansi dada.
2) Observasi frekuensi, irama, dan kedalaman pernafasan, dan adanya otot bantu pernapasan. Menurut Muttaqin (2008) memantau pola napas pasien dapat mengetahui adanya komplikasi dan peningkatan upaya napas pasien.
3) Ajarkan pasien pernapasan diafragmatik dan pernapasan bibir.
Menurut Muttaqin (2008) teknik ini membantu memperbaiki ventilasi dan untuk menghasilkan sekresi tanpa menyebabkan sesak nafas dan keletihan.
4) Observasi ttv dan tingkat kesadaran pasien. Menurut muttaqin (2008) adanya penurunan kesadran dan perubahan tanda-tanda vital dapat mengindikasi adanya komplikasi.
5) Berikan terapi oksigen sesuai indikasi. Menurut Muttaqin (2008) pemberian terapi oksigen yang tepat dapat mencegah terjadinya komplikasi seperti, hipoksia serebral, infark serebral dan bahkan kematian. Pada kedua kasus mendapatkan terapi oksigen yang sam yaitu dengan menggunakan nasal kanul. Pada kasus pertama mendapatkan oksigen 4 lpm dengan RR : 30 x/menit, SPO2 : 98%, sedangkan kasus kedua mendapatkan oksigen 3 lpm dengan RR :24
x/menit, SPO2 :98%. Hal ini sesuai dengan teori Andarmoyo (2012), pemberian oksigen melalui nasal kanul diberikan pada pasien dengan hipoksemia ringan yang ditandai dengan saturasi oksigen ≥ 93%
dengan atau tanpa peningkatan kerja pernapasan. Oksigen diberikan dengan aliran 1-6 lpm dengan konsentrasi oksigen 22-44%.
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret.
1) Posisikan kepala pasien lebih tinggi dari jantung atau miring jika memungkinkan. Posisikan pasien dengan tepat agar tidak menghambat ekspansi dada mengingat terjadinya penurunan kesadaran. Menurut (Muttaqin, 2008) Hemiplegia, gangguan refleks batuk, atau disfagia dapat membuat pasien tidak dapat membersihkan jalan napas dan posisi yang salah dapat mengganggu ekspansi dada. Jika dibiarkan telentang sementara tanpa pengawasan, pasien mungkin terjadi aspirasi karena posisi telentang meningkatkan resiko obstruksi jalan napas seperti lidah yang terbalik.
2) Kaji suara paru secara berkelanjutan minimal setiap 4 jam. Kaji adanya nafas terengah-engah, catat frekuensi, kualitas dan pola nafas, kaji kepatenan jalan nafas bagian atas dan kemampuan pasien untuk mengeluarkan sekresi oral, kaji warna kulit, dasar kuku, denyut nadi perifer, dan suhu kulit, kaji adanya refleks muntah, batuk dan menelan serta kekuatannya. Menurut (Muttaqin, 2008).
Banyak pasien CVA yang sebelumnya memiliki hipertensi atau penyakit jantung, yang dapat mempengaruhi mereka untuk pengembangan gagal jantung kongestif. Suara paru-paru yang abnormal (cracles, gurgels) mungkin indikator pertama komplikasi yang berhubungan dengan hipoventilasi, peningkatan pernapasan, takipnea, sianosis dan gelisah dapat menunjukkan hipoksemia.
deteksi dini dan pelaporan pengobatan.
3) Auskultasi bunyi nafas, suction jika diperlukan, tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi, berikan minum hangat dan ajarkan batuk efektif. Menurut (Muttaqin, 2008), akumulasi sekret dapat menghalangi jalan napas pada pasien yang dapat menyebabkan atelektasis atau pneumonia (infeksi saluran pernapasan adalah salah satu penyebab utama kematian bagi pasien CVA).
4) Kolaborasi terapi O2 dan pemberian terapi obat jika diperlukan.
Pada kedua kasus mendapatkan terapi oksigen yang sam yaitu dengan menggunakan nasal kanul. Pada kasus pertama mendapatkan oksigen 4 lpm dengan RR : 30 x/menit, SPO2 : 98%, sedangkan kasus kedua mendapatkan oksigen 3 lpm dengan RR :24 x/menit, SPO2 :98%. Hal ini sesuai dengan teori Andarmoyo (2012), pemberian oksigen melalui nasal kanul diberikan pada pasien dengan hipoksemia ringan yang ditandai dengan saturasi oksigen ≥ 93%
dengan atau tanpa peningkatan kerja pernapasan. Oksigen diberikan dengan aliran 1-6 lpm dengan konsentrasi oksigen 22-44%.
4. Implementasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan pada pasien kasus pertama dan kedua dilaksanakan dalam waktu yang berbeda. Pada pasien kasus pertama tindakan keperawatan dilaksanakan mulai tanggal 22 Maret 2018 sampai dengan tanggal 24 Maret 2018. Sedangkan untuk pasien kasus kedua pelaksanaan tindakan keperawatan dimulai tanggal 13 April 2018 sampai dengan tanggal 15 April 2018.
Pada diagnosa pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan, implementasi yang telah dilakukan yaitu mengkaji status pernafasan secara berkelanjutan minimal setiap 4 jam. Mengauskultasi bunyi nafas, mengajarkan pernapasan bibir, meninggikan kepala dan membantu mengubah posisi, berkolaborasi memberikan terapi O2 dan pemberian terapi obat jika diperlukan.
Tidak ada intervensi yang tidak dapat dilakukan karena tersedianya sarana, prasarana sehingga semua intervensi dapat dilakukan. Namun karena keterbatasan waktu dalam penelitian, penulis mendelegasikan pasien kepada perawat ruangan dan kepada mahasiswa yang berdinas di ruangan tersebut. Peneliti melihat semua tindakan yang dilakukan melalui buku laporan pasien yang berada pada ruangan.
Pada diagnosa bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret, implementasi yang telah dilakukan yaitu mengkaji status pernafasan secara berkelanjutan minimal setiap 4 jam.
Mengauskultasi bunyi nafas, melakukan suction, meninggikan kepala dan
membantu mengubah posisi, berkolaborasi memberikan terapi O2 dan pemberian terapi obat jika diperlukan.
Intervensi yang tidak dapat dilakukan adalah memberikan minum air hangat dan batuk efektif karena pasien mengalami penurunan kesadaran dan kolaborasi pemberian obat bronkodilator tidak juga dilakukan karena tidak mendapatkan advice dari dokter yang bertanggung jawab.
5. Evaluasi
Berdasarkan tindakan keperawatan yang telah dilakukan sesuai dengan intervensi keperawatan, diperoleh hasil evaluasi pada kedua kasus yaitu diagnosa pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan teratasi sebagian hal ini disesuaikan dengan kriteria hasil yang ditandai dengan pasien Ny. H mengatakan sesak napas berkurang. Tidak ada pernapasan cuping hidung. RR menurun dari 30 x/ menit menjadi 22x/menit, terpasang oksigen nasal kanul dari 4lpm menjadi 3 lpm, maka perlu dilakukan planning yaitu, lanjutkan intervensi yaitu observasi frekuensi, kedalaman napas, pertahankan oksigenasi. Untuk diagnosa bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret teratasi sebagian ditandai dengan respirasi rate dari 24x/ menit menjadi 22x/menit, suara napas ronchi, tidak terdapat retraksi dada dan otot bantu pernafasan, secret pada jalan napas berkurang, terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm, tidak ada tanda-tanda sianosis, maka perlu dilakukan planning yaitu,
lanjutkan intervensi yaitu observasi frekuensi, kedalaman napas, pertahankan oksigenasi, lakukan suction.
C. Keterbatasan
Penulis menyadari memiliki keterbatasan dalam pembuatan karya tulis ilmiah ini meliputi aspek teoritis, metodologis, maupun hal-hal yang menghambat jalannya studi kasus. Keterbatasan dalam pengkajian yaitu karena salah satu pasien mengalami penurunan kesadaran maka peneliti mengalami kesulitan dalam memperoleh data subyektif, sehingga data-data pendukung yang diperoleh sedikit sehingga data yang digunakan untuk menunjang diagnosa kurang. Dalam implementasi peneliti dibatasi oleh pihak rumah sakit, peneliti hanya diperbolehkan melihat catatan perkembangan pasien, sebab tindakan dilakukan oleh perawat serta mahasiwa praktik.
