CONTOH LAPORAN KASUS PEMINATAN ICU
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Ch
DENGAN CVA HAEMORAGIK
DI RUANG ICU RS DR. MOEWARDI SURAKARTA
DISUSUN OLEH DODY SETYAWAN
PROGRAM PEMINATAN KEPERAWATAN KRITIS PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG
2010
NB: Contoh Askep ini dibuat sejak masih kuliah dan saat peminatan jadi bentuk implementasi yang seharusnya setiap implementasi diikuti respon S dan O, pada contoh ini langsung dibuat SOAP karena hanya sebatas resume lampiran. Jadi ikuti format yang disediakan oleh institusi. Terimakasih...selamat belajar dan sukses
I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 21 Juni 2010 Pukul 04.00 WIB Tanggal pengkajian : 21 Juni 2010 Pukul 10.00 WIB
A. Identitas Pasien
1. N a m a : Tn. Ch
2. U m u r : 53 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Alamat : Cinderejo Kidul 6/9 Banjarsari, Surakarta
7. Diagnosa Medis : CVA Haemoragik
8. No. Register : 01014680
Identitas Penanggung Jawab
1. N a m a : Ny. S
2. U m u r : 50 Tahun
3. Alamat : Cinderejo Kidul 6/9 Banjarsari, Surakarta
B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama
Penurunan Kesadaran
2. Riwayat penyakit sekarang
2 hari sebelumnya pasien demam, kemudian dibawa berobat ke dokter umum dan dikatakan ISK. ± 2 jam yang lalu pasien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan saat tidur dalam kondisi ngorok. Sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah dan tidak ada kejang sebelumnya. Keluarga membawa pasien ke Rumah Sakit Kasih Ibu pukul 00.15 WIB. Kemudian dari RS Kasih Ibu klien dirujuk ke IGD RSU Dr Moewardi pukul 13.00 WIB. Klien datang di IGD RS Dr. Moewardi Surakarta dalam keadaan tidak sadar dengan GCS E1M2V1. Kemudian klien dirujuk ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan intensif dengan ventilator. Saat pengkajian di ICU klien soporokoma dengan GCS E1M2VET, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487, RR 38x/menit. Vital Sign : TD 140/90 mmHg, Heart rate 160x/menit, Suhu : 38,5⁰C, dan SaO2 100%. Kondisi pupil keduanya miosis, reflek cahaya +/- . Ada akumulasi secret di mulut dan di selang ET, tidak terpasang mayo dan lidah tidak turun. Terdapat retraksi otot interkosta dengan RR 38 x/menit dan terdengar ronkhi basah di basal paru kanan. CRT < 3 detik. Di ICU klien sudah mendapatkan Brainact /12 jam, Alinamin F/12 jam, Ranitidin /12 jam, dan infuse RL 20 tpm.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mempunyai riwayat hipertensi kurang dari satu tahun.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien
II. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Pada jalan napas terpasang ET, ada akumulasi sekret di mulut dan selang ET, lidah tidak jatuh ke dalam dan tidak terpasang OPA.
b. Breathing
RR : 38 kali/menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, terdapat retraksi otot interkosta, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, ada suara ronkhi basah di basal paru kanan dan tidak terdapat wheezing, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487. Suara dasar vesikuler.
c. Circulation
TD 140/98 mmHg, MAP 112, HR 124x/menit, SaO2 100%, capillary refill < 3 detik, kulit tidak pucat, konjungtiva tidak anemis.
d. Disability
Kesadaran : soporokoma, GCS : E1M2VET, reaksi pupil +/-, pupil miosis, dan besar pupil 2 mm.
e. Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 38,5 ⁰C
III. PENGKAJIAN SEKUNDER A. Tanda-tanda Vital
Tanggal
TD
MAP
HR
SaO2
RR
Suhu
21/06/10 140/98
112
124
100
38
38,5
23/06/10 88/51
63,3
96
97
17
40,7
B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedem 2. Mata
Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, kedua pupil miosis, reflek pupil +/-. 3. Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen
4. Hidung
Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping hidung 5. Mulut
Bibir pucat dan kotor, terpasang ET 6. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk.
7. Thoraks
a. Jantung
Inspkesi : Ictus Cordis tak tampak Palpasi : Ictus Cordis tak teraba Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
b. Paru-paru
Inspkesi : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta, tidak ada penggunaan otot bantu napas, RR 38x/menit
Palpasi : Tidak dikaji
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di basal paru kanan
8. Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising Usus 13x/menit Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak terjadi distensi abdomen
9. Ekstremitas
Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1 10. Genitalia
Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas
C. Pola Eliminasi
a) Urin/shift
Tgl
Frek BAK
Warna
Retensi
Inkontinensia
Jumlah
21/06/1
0
22/06/1
0
DC
Kuning
√
-
-23/06/1
0
DC
Kuning
√
-
- Pemeriksaan lab urin : Tidak ada
b) Fekal
Tgl
Frek BAB
Warna
Konsistensi
21/06/1
0
1x
Kuning
kecoklatan
lunak
22/06/1
0
-
-
-23/06/1
0
1x
Kuning
kecoklatan
Lunak
Pemeriksaan lab feses : Tidak ada
D. Tingkat Kesadaran
1. GCS
Tgl
Eye (e)
Motorik (m)
Verbal (v)
Total
21/06/10
1
2
ET
-22/06/10
1
1
ET
-23/06/10
1
1
ET
-2. Status Kesadaran
Tgl
Composmentis
Apatis
Somnolen
Sopor
Soporocoma
Coma
21/06/1
0
-
-
-
-
√
-22/06/1
0
-
-
-
-
√
-23/06/1
0
-
-
-
-
-
√
E. Tingkat ketergantungan
Tingkat Ketergantungan Klien Menurur Indeks KATZ
Tgl
Aktivitas
Hygiene Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi
Kontinen
Makan
Kategori
21/06 Dibantu
Dibantu
Dibantu
Dibantu
Dibantu
Dibantu G
22/06 Dibantu
Dibantu
Dibantu
Dibantu
Dibantu
Dibantu G
23/06 Dibantu
Dibantu
Dibantu
Dibantu
Dibantu
Dibantu G
F. Status Nutrisi dan Cairan
1. Asupan Nutrisi
Tgl
Hari
ke-Jumlah porsi
Jumlah
buah
Kalori
buah
Kalori
makanan
Total
-22/06/10 2
Spooling
-
-
-
-23/06/10 3
Spooling
-
-
-
-Status nutrisi perhari : F x A
( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas ( 60 x 30 kkal ) x 0,9
1620 kkal/hari Aminovel/comafusin hepar : 200 kkal/botol
Total nutrisi yang diterima : Sonde + 1 botol aminovel/comafusin hepar 1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal
Jadi sonde/hari: 1420 kkal @ shift : 473.3 kkal
2. Cairan/24 jam
Tanggal
Intake
Output
Balance Cairan
21/06/10
Parenteral : 1500 cc
Enteral : 500 cc
Total : 2000 cc
Urine : 200 cc
IWL : 600
Feses : 200 cc
Muntah :
Drainase :
-Total : 1000 cc
+ 1000 cc
22/06/10
Parenteral : 1800 cc
Enteral : 600 cc
Total : 2400 cc
Urine :
-IWL : 600
Feses :
Muntah :
Drainase :
-Total : 600
+ 1800 cc
23/06/10
Parenteral : 500 cc
Enteral : 200 cc
Total : 700 cc
Urine :
-IWL : 600
Feses : 200
Muntah :
Drainase :
-Total : 800
100 cc
G. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
Pemeriksaan
Nilai
Satuan
21/06/10
22/06/10
23/06/10
Nilai
Nilai
Nilai
Hb
13 - 16
%
13.8
12.3
Ht
40 - 54
%
44
38
Eritrosit
45 - 65
jt/ mmk
5.04
4.48
Leukosit
4 - 11
ribu/ mmk
8.4
7.4
Trombosit
150 - 400
ribu/mmk
84
37
Creatinin
0.6 - 1.3
mg/ dL
1.5
12.4
Gula Sewaktu
80 - 120
mg/ dL
118
482
Ureum
15 - 39
mg/ dL
28
319
Na
136 - 145
mmol/ L
139
132
K
3.5 - 5.1
mmol/ L
3.6
7
Cl
98 - 107
mmol/ L
106
Cholesterol
50 - 200
mg/ dL
Trigliserid
30 - 150
mg/ dL
Waktu
protrombin
10 - 15
dtk
PPT kontrol
12.8
Waktu
tromboplastin
23.4
-36.8
dtk
APPT kontrol
27.5
pH
7,35–3,45
7.334
7.312
7.315
pCO2
35 - 45
mmHg
27
27.6
30
pO2
83 - 103
mmHg
236.9
199.7
189.8
HCO3
18 - 23
Mmol/L
16.3
16.9
17.2
AADO2
<100
Laktat
0,4 - 2
Base Excess
-10.2
-8.8
-8.4
FiO2
70 %
60%
40 %
2) Hasil EKG
Kesan :
Ada gambaran ST depresi inferior
3) Hasil Rontgen
Kesan :
- Hasil Rontgen tanggal 23 Juni 2010 : Cor dan pulmo dalam batas normal, pulmo tidak menunjukkan adanya
infiltrate
4) Pemeriksaan fundoskopi
Kesan :
Tidak ada
5) Lain-lain.
H. Therapy
SNMC 1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc NaCl)
RL/ 24 jam 20 tpm
NO TGL/JAM
DATA FOKUS
MASALAH
ETIOLOGI
WIB
RR 38x/menit, terdapat
retraksi intercosta, napas
cepat dan dangkal, terpasang
ventilator dengan mode P
SIMV dengan FiO2 70%,
PEEP + 5 dan SaO2 100%
serebri pada batang
otak
etcause
intracerebral
haemoragie)
3
21/06/10
10.30
WIB
DS :
-DO:
RR 38x/menit, terdapat
retraksi intercosta, napas
cepat dan dangkal, Hasil
BGA : PH 7,334; pCO2
27;pO2 236,9;HCO3 16,3;
BE -10,2 dengan interprestasi
Asidosis
Metabolik
terkompensasi sebagian
Gangguan
pertukaran gas
Kegagalan proses
difusi pada alveoli
4
21/06/10
10.35
WIB
DS :
-DO:
Kesadaran soporokoma, GCS
E1M2VET, pupil miosis
(2mm), reaksi pupil
+/-Gangguan perfusi
jaringan serebral
Perdarahan
intraserebal
5
21/06/10
10.40
WIB
DS :
-DO:
Keadaan umum soporokoma,
panas dengan suhu 38,5
⁰
C,
terpasang ET dan infus line,
bedrest total, reflek motorik
-/-Resiko
tinggi
infeksi
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn. Ch No CM : 01014680 Usia : 53 tahun DM : CVA Haemoragik
NO
DX. KEPERAWATAN
TTD
1
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi
secret di jalan napas, dapat ditandai dengan :
1.
Adanya sekret di ET dan mulut
2.
Terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan
Dody
2
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan
(infark serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie), dapat
ditandai dengan :
1.
Frekuensi napas tinggi RR 38x/menit
2.
Terdapat retraksi intercosta
3.
Napas cepat dan dangkal
Dody
3
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi
pada alveoli, dapat ditandai dengan :
1.
Napas cepat dan dangkal, RR 38x/menit
2.
Hasil BGA : Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian
Dody
4
Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya
perdarahan intraserebral, dapat ditandai dengan :
1.
Penurunan kesadaran : Soporocoma
2.
GCS E1M2VET
3.
Pupil miosis
Dody
5
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan
bedrest total
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
1
Bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan adanya
akumulasi secret di jalan napas
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam
diharapkan jalan napas klien
berhubungan dengan depresi
pusat pernapasan(infark serebri
pada batang otak etcause
intracerebral haemoragie)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam
diharapkan pola napas klien
6.
Pertahankan penggunaan ventilator dan observasi
setting ventilator dengan status pernapasan klien
3
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan kegagalan
proses difusi pada alveoli
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam
diharapkan pertukaran gas klien
6.
Pertahankan penggunaan ventilator dengan oksigenasi
yang adekuat
4
Gangguan perfusi jaringan
serebral berhubungan dengan
adanya perdarahan intraserebral
Pupil isokon
6.
Pertahankan oksigenasi adekuat melalui ventilator
7.
Berikan obat Brainact 1 amp/12 jam
5
Resiko
tinggi
infeksi
berhubungan dengan adanya
prosedur invasif dan bedrest total
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam
diharapkan tidak terjadi infeksi
pada klien dengan kriteria hasil :
KU dan VS stabil
Suhu normal (36.5-37.5)
Leukosit normal
Mandiri :
1.
Monitor KU dan VS termasuk suhu klien/jam
2.
Pertahankan teknik aseptic setiap tindakan
3.
Pantau adanya tanda-tanda infeksi
Pasien baru nama Tn. Ch masuk
ICU pukul 04.00 WIB pindahan
dari RS. Kasih Ibu dengan CVA.
Saat datang KU lemah, keadaan
alinamin F 1 amp/12 jam. Cairan
infuse RL 20 tpm.
Implementasi yang dilakukan
hari ini:
soporocoma dengan vital sign : TD
140/88, HR 126x/menit, SaO2
100%, dan Suhu 38.2
⁰
C
GCS : E1M2VET, pupil miosis
2mm, reflek pupil terhadap cahaya
+/-dengan interprestasi Asidosis
Metabolik terkompensasi sebagian
Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
Dx. 2 : Masalah belum teratasi
akumulasi secret di mulut dan
ET, suara gargling serta
mengauskultasi bunyi napas
klien
inj. Ranitidin 1 amp, nexium 40
mg, alinamin F 1 amp, brainact 1
amp, dexamethason 1 amp/8
jam, methylprednison
Menganalisa hasil BGA
Melakukan alih baring miring
kanan, lateral dan miring kiri
Dx. 3 : Masalah belum teratasi
Dx. 4 : Masalah teratasi sebagian
P :
Lanjutkan dan optimalkan kembali
intervensi dengan tetap memantau
KU dan vital sign serta status
pernapasan klien serta kolaborasi
untuk rencana koreksi bicnat,
masih terpasang ventilator
dengan mode P SIMV, VT 450,
FiO2 60%, RR 12x/menit, PEEP
+5, Slym (+), suction (+), NGT
dialirkan masih bewarna
kecoklatan, spooling (+), vital
sign stabil termonitor, BAB(-),
BAK/DC produksi urin kurang.
Pukul 02.00 WIB loading 1 flash
RL dan pukul 06.00 WIB
Implementasi yang dilakukan
hari ini :
soporocoma dengan vital sign : TD
145/97, HR 130x/menit, SaO2
interprestasi Asidosis Metabolik
terkompensasi sebagian
Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
pernapasan klien
lasik 20 mg/jam via syring pump
Melakukan alih baring miring
kanan, lateral dan miring kiri
Mengambil sampel darah arteri
untuk cek BGA post koreksi
bicnat.
Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian
Dx. 3 : Masalah belum teratasi
Dx. 4 : Masalah belum teratasi
Dx. 5 : Masalah teratasi sebagian
P :
Lanjutkan dan optimalkan kembali
intervensi, rencana kolaborasi cek
BGA lagi dan darah rutin, ureum
kreatinin, GDS, nebulizer masih
lanjut, dan lasik lanjut 20 mg/jam
23/06/10
napas masih menggunakan
ventilator dengan mode P SIMV,
FiO2 60%, RR 14, PEEP +5,
Slym (+), suction (+), Vital sign
stabil. NGT dialirkan masih
warna kecoklatan, spooling (+).
BAB (-), BAK/DC produksi
sangat kurang. Pagi ini rencana
cek BGA dan darah rutin, ureum
kreatinin, GDS, nebulizer masih
lanjut, dan lasik lanjut 20
mg/jam
Implementasi yang dilakukan
hari ini :
coma dengan vital sign : TD 88/51,
HR 96x/menit, SaO2 97%, dan Suhu
40.6
⁰
C
GCS E1M1VET, pupil miosis 2
mm, reflek pupil terhadap cahaya
Tidak nampak retraksi dada, RR
lekosit 7.4 ribu/mmk, GDS : 482
Urin masih tidak keluar, balance
cairan : - 100 cc
pernapasan klien dan sesuaikan
dengan setting ventilator
Melakukan oral care dengan
antiseptic
Mengambil specimen darah
untuk BGA, darah rutin, dan
ureum kreatinin
Melakukan suction di mulut dan
ET
Mengauskultasi bunyi napas
klien
Kolaborasi Memberikan terapi
sesuai program: nexium 40 mg,
dexamethason
1
amp,
dexamethason 1 amp, ecotrixon
2 gr, SNMC 1 amp (drip dalam
100 cc NaCl)
Kolaborasi
melanjutkan
pemberian extra lasik 20 mg/jam
via syring pump dan insulin 4
unit/jam via syring pump
Melakukan alih baring miring
kanan, lateral dan miring kiri
Melakukan skoring CPIS
A :
Dx. 1 : Masalah teratasi sebagian
Dx. 2 : Masalah teratasi sebagian
Dx. 3 : Masalah belum teratasi
Dx. 4 : Masalah belum teratasi
Dx. 5 : Tidak terjadi infeksi
P :
Lanjutkan dan optimalkan kembali
intervensi, nebulizer lanjut/8 jam,
lasik lanjut 20 mg/jam, insulin
syring pump 4 unit/jam. Pantau
haluaran urin
PEMBAHASAN
Cerebro Vascular Accident (CVA)merupakan defisit neurologi yang mempunyai sifat mendadak dan berlangsung dalam 24 jam sebagai akibat dari pecahnya pembuluh darah di otak yang di akibatkan oleh aneurisma atau malformasi arteriovenosa yang dapat menimbulkan iskemia atau infark pada jaringan fungsional otak (Purnawan Junadi, 1982). Klien datang dari IGD dengan diagnosa CVA haemoragik. Hal ini sesuai dengan teori bahwa CVA Haemoragik terjadi karena pecahnya pembuluh darah di otak. Dari hasil ST-Scan klien didapatkan bahwa klien terjadi perdarahan intraserebral. Banyak faktor yang memengaruhi terjadinya CVA yaitu hipertensi dan penggunaan obat-obat antikoagulan. Klien sudah menderita hipertensi kurang lebih sejak satu tahun yang lalu. Hipertensi yang kronis dapat mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid. Hal tersebut menyebabkan pecahnya pembuluh darah otak sehingga darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peninggian tekanan intrakranial dan menyebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Sehingga aliran oksigen ke otak tidak adekuat mengakibatkan penurunan kesadaran. Hal ini terjadi pada klien, klien ketika masuk dengan kesadaran soporocoma dengan GCS E1M2VET. Soporocoma yaitu mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan primitive.
Masalah keperawatan yang ditemukan pada klien yaitu antara lain :
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan napas.
Diagnosa tersebut dijadikan masalah utama karena berdasarkan primary assesment dan terdapat tanda adanya sekret di ET dan mulut, selain itu terdengar bunyi ronkhi di basal paru kanan. Kepatenan jalan napas harus menjadi prioritas karena jika ada sumbatan berupa sekret ataupun benda yang lain akan menyebabkan oksigen tidak dapat masuk ke tubuh dan jaringan akan kekurangan oksigen. Klien dalam kondisi tidak sadar yaitu soporocoma sehingga tidak mempunyai reflek batuk untuk mengeluarkan sekret yang ada di jalan napas. Sehingga tindakan yang dilakukan antara lain tetap memantau adanya akumulasi sekret di ET dan mulut, kemudian lakukan suction sesuai kebutuhan. Suction perlu dilakukan untuk mengurangi sekret atau menghisap sekret supaya jalan napas dapat paten dan oksigen bisa sepenuhnya masuk dalam tubuh dan dapat dipakai oleh jaringan. Selain itupositioning klien miring kanan dan kiri selain untuk mencegah dekubitus, hal ini juga untuk memudahkan keluarnya sekret. Hal ini juga dibantu dengan kolaborasi pemberian nebulizer dengan kombinasi obat Berotec : Atroven : NaCl yaitu 18 tetes : 16 tetes : 1 cc. Kombinasi obat tersebut selain sebagai bronchodilator juga sebagai mukolitik sehingga secret yang masih tertempel dalam dinding paru dapat hancur dan keluar sehingga jalan napas dapat paten dan bersih.
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark serebri pada batang otak etcause
intracerebral haemoragie)
karena jika klien terlihat hiperpnue dengan nampak retraksi intercosta menunjukkan klien sesak napas sehingga perlu dinaikkan setting ventilator misalnya FiO2 dinaikkan dari semula.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada alveoli
Diagnosa ini diambil karena ditemukan data pada klien bahwa setelah dilakukan BGA ternyata hasilnya asidosis metabolik terkompensasi sebagian. Selain itu klien juga menunjukkan peningkatan frekuensi napas yaitu RR 38 x/menit. Hal ini menunjukkan bahwa di alveoli klien terjadi gangguan pertukaran gas karena ketidakadekuatan ventilasi klien sehingga mempengaruhi proses difusi O2 dan CO2. Tindakan yang dilakukan hampir sama dengan diagnosa yang kedua karena pada prinsipnya saling mempengaruhi. Observasi status pernapasan tetap harus dilakukan karena untuk menentukan keefektifan penggunaan ventilator. Hasil BGA juga perlu dipantau juga untuk mengetahui keefektifan pemakaian ventilator dan terapi yang diberikan, jika hasil BGA normal, PH, PaO2, PCO2, dan BE dalam batas normal maka bisa menjadi pertimbangan untuk proses penyapihan dari ventilator. Jika BGA tidak normal maka akan dilakukan koreksi. Hasil BGA klien pada tanggal 21 juni 2010 menunjukkan asidosis metabolik terkompensasi sebagian sehingga memerlukan koreksi bicnat untuk mengatasi hal tersebut. Bicnat tujuannya untuk menetralkan kadar asam dalam darah karena bicnat mengandung basa.
4. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan intraserebral
Klien menderita CVA Haemoragik dengan berdasarkan hasil ST-Scan menunjukkan adanya perdarahan intraserebral sehingga mempengaruhi proses perfusi jaringan ke serebral. Oksigen yang dibawa ke otak menjadi berkurang, sehingga akan terjadi hipoksia dan hal ini menyebabkan klien terjadi penurunan kesadaran dan penurunan fungsi tubuh yang dipersarafi oleh otak. Tindakan yang bisa dilakukan antara lain adalah menaikkan posisi kepala klien 30-45⁰ dengan tujuan mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage vena dari kepala dan memperbaiki sirkulasi serebral.Status neurologis klien juga perlu dimonitor setiap jam untuk mengetahui kemajuan terapi dan keadekuatan oksigenasi jaringan serebral. Sehingga oksigenasi tetap harus dipertahankan supaya kebutuhan oksigenasi serebral tercukupi.
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest total
Adanya prosedur invasif dapat memungkinkan terjadinya infeksi karena merupakan port de entri mikroorganisme sehingga dalam melakukan perawatan perlu memperhatikan teknik steril dan aseptik untuk mencegah mikroorganisme patogen dapat masuk ke tubuh melalui prosedur invasif tersebut seperti infus, ET, kateter dan NGT. Selain itu oral care, early mobilization dan head of bed juga berguna untuk mencegah infeksi. Jika infeksi berlanjut akan bisa menimbulkan sepsis yang sangat berbahaya bagi klien yang bisa menimbulkan kematian karena infeksi menyebar secara sistemik ke tubuh klien. Klien dengan bedrest total akan mengalami penurunan produksi fibronectin di mulutnya sehingga mengalami penurunan kemampuan mekanisme melawan kuman yang patogen sehingga perlu dibersihkan dengan oral care yang menggunakan antiseptic. Selain itu dengan adanya head of bed juga akan meminimalkan kontaminasi kuman patohen dengan mencegah terjadinya aspirasi isi lambung. Sedangkan early mobilzation dilakukan untuk mengoptimalkan fungsi pertahanan tubuh. Klien yang diposisikan supine dan immobility akan menimbulkan fungsi normal paru seperti reflek batuk, otot mucosilliary, dan drainage tidak dapat bekerja dengan baik sehingga beresiko lebih tinggi terkena infeksi nosokomial pneumonia. Selain itu klien yang tidak dilakukan early mobilization akan terjadi kelemahan otot termasuk otot pernapasan sehingga proses weaning off of ventilation akan ditunda dan beresiko terjadi VAP.
