RSUD. Dr. MOEWARDI SURAKARTA
NASKAH PUBLIKASI
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mendapatkan Gelar Profesi Ners (Ns)
oleh:
OKTI WARDANI J230113023
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.S DENGAN AKUT MIOKARD INFARK (AMI) ANTEROSEPTAL DI RUANG INTENSIVE CARDIO
VASCULAR CARE UNIT (ICVCU) RSUD. Dr. MOEWARDI SURAKARTA
Okti Wardani *
Nanang Sri Mujiono, S.Kep ** Eny W, S.Kep., Ns **
Intisari
Latar Belakang. Peningkatan prevelensi penyakit tidak menular salah satunya adalah penyakit jantung dibuktikan pada tahun 2002 penyakit jantung dengan akut miokard infark menjadi penyebab kematian utama di dunia. Sejak sepuluh tahun terakhir Infark Miokard Akut lebih sering ditemukan di Negara Indonesia, apalagi dengan adanya fasilitas diagnostik dan unit-unit perawatan jantung koroner intensif yang makin tersebar merata. Data yang diperoleh dari rekam medik RSUD. Dr. Moewardi Surakarta diperoleh data prevalensi penderita AMI di Ruang ICVCU pada Tahun 2009-2011 sebanyak 183 pasien. Sedangkan penyebab dari AMI tersebut untuk masing-masing klien berbeda bisa disebabkan berbagai macam faktor salah satunya yaitu terjadinya serangan akibat aktivitas yang berlebihan dari penderita AMI dan terlambatnya penanganan karena kurangnya pengetahuan klien dan keluarga akan penyakit jantung khusunya Akut Miocard Infark. Dalam hal ini terdapat beberapa klien harus menjalani perawatan di Ruang Intensive Cardio Vascular Care Unit (ICVCU).
Tujuan. Penulis mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien AMI dengan melakukan proses pendekatan keperawatan.
Kesimpulan. Setelah melakukan asuhan keperawatan pada klien didapatkan masalah dari pengkajian yaitu penurunan curah jantung, nyeri akut dan intoleransi aktivitas. Secara garis besar intervensi yang dilakukan pada klien dengan Akut Miocard Infark (AMI) adalah meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan konsumsi O2 melalui istirahat atau pembatasan aktivitas, memperbaiki kontraktilitas otot jantung dengan pemberian obat digitalis, menurunkan beban jantung dengan diit jantung, pemberian deuretik, dan pemberian vasodilator.
Abstract
Background. Increased prevalence non communicable one disease of which is heart disease evidenced in 2002 with acute myocardial infraction a cause of death in the world. Since the last decade acute myocardial infraction is more faund often in state of Indonesia, especially with facility diagnostic and intensive coronary care units are more evenly spread. The result were obtained from medical record Dr. Moewardi hospital of Surakarta prevalence patients with AMI in ICVCU space 2009-2011 year as 183 patients. While the cause of AMI is for each client my differ due to various factors, which one is the due attack to excerssive activity of patients with AMI and delay in due treatment to lack of knowledge the client and particulary family will be heart acute myocardial infraction disease in this case there are some clients must undergo treatment in space cardio vascular intensive care unit (ICVCU).
Purposes. Authors were able nursing perform to clients with AMI a nursing approach process
Conclusion. After nursing performing care to obtained clients of assessment problem a decrease in cardiac output, acute pain and intolerance activity. Broadly intervention with clients in acute myocardial infraction to increase oxygenation todelevery oxygen and comsumtion O2 reduce by rest or restriction activity, improves cardiac muscle contractility digitalis drugs, lowering the burden of heart with heart diit, deuretik giving and vasodilator administration.
Keywords : nursing care, acute myocardial infraction , cardiac, cardio vascular intensive care unit.
PENDAHULUAN Latar Belakang
Keberhasilan pembangunan diikuti oleh pergeseran pola penyakit yang ada di masyarakat. Pola penyakit yang semula didomiasi penyakit-penyakit menular dan infeksi mulai digeser oleh penyakit-penyakit degeneratif, dan hal ini dikenal dengan transisi epidemologi. Kecenderungan meningkatnya prevalensi penyakit tidak menular salah satunya adalah penyakit jantung dibuktikan pada tahun 2002 penyakit jantung dengan infark miokard akut menjadi penyebab kematian utama di dunia. Terhitung sebanyak 7.200.000 (12,2%) kematian terjadi akibat penyakit infark miokard akut di seluruh dunia. Infark miokard
akut adalah penyebab kematian nomor dua di negara berpenghasilan rendah, dengan angka mortalitas 2.470.000 (9,4%) (WHO, 2008).
ICVCU pada Tahun 2009-2011 sebanyak 183 pasien. Sedangkan penyebab dari AMI tersebut untuk masing-masing klien berbeda bisa disebabkan berbagai macam faktor salah satunya yaitu terjadinya serangan akibat aktivitas yang berlebihan dari penderita AMI dan terlambatnya penanganan karena kurangnya pengetahuan klien dan keluarga akan penyakit jantung khusunya Akut Miocard Infark (AMI). Dalam hal ini terdapat beberapa klien harus menjalani perawatan di Ruang Intensive Cardio Vascular Care Unit (ICVCU).
Mengingat begitu banyak permasalahan yang muncul pada pasien AMI, maka penulis tertarik
untuk mengambil judul “Asuhan
Keperawatan Pada Tn.S Dengan Akut Miocard Akut (AMI) di Ruang Intensive Cardio Vascular Care Unit (ICVCU) RSUD. Dr. Moewardi Surakarta. Tujuan dari penulisan Karya Tulis Ilmiah adalah Penulis
mampu melakukan asuhan
keperawatan pada klien AMI dengan melakukan proses pendekatan keperawatan.
LANDASAN TEORI Pengertian
Akut Miocard Infark menurut Stillwell (2011), kematian jaringan miokard disebabkan oleh penurunan suplai darah ke miokardium, infark miokardium dapat disebabkan oleh aterosklerosis, spasme arteri coroner atau sering karena thrombosis koroner. Sedangkan Infark miokard akut menurut Price (2005), adalah suatu keadaan dimana terjadi nekrosis otot jantung akibat ketidakseimbangan antara kebutuhan oksigen yang terjadi secara mendadak. Penyebab yang
paling sering adalah terjadi sumbatan koroner sehingga mengganggu aliran darah. Sumbatan terjadi karena ruptur plaque yang menginduksi terjadinya agregasi trombosit, pembentukan trombus dan spasme koroner.
Penyebab
Faktor penyebab menurut Kasuari (2002) :
a. Suplai oksigen ke miocard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor :
1) Faktor pembuluh darah : aterosklerosis, spasme, arteritis 2) Faktor sirkulasi : hipotensi,
stenosis aorta, insufisiensi 3) Faktor darah : anemia,
hipoksemia, polisitemia
b. Curah jantung yang meningkat : aktifitas berlebihan, emosi , makan terlalu banyak, hypertiroidisme 1) Kebutuhan oksigen miocard
meningkat pada : kerusakan miocard, hypertropi miocard, hypertensi diastolic
2) Faktor predisposisi menurut Smeltzer (2002) :
c. Faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah :
1) Usia lebih dari 40 tahun 2) Jenis kelamin : insiden pada
pria tinggi, sedangkan pada wanita meningkat setelah menopause
3) Hereditas
4) Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.
d. Faktor resiko yang dapat diubah : 1) Mayor : hiperlipidemia,
hipertensi, merokok, diabetes, obesitas, diet tinggi lemak jenuh, kalori
agresif, ambisius, kompetitif), stress psikologis berlebihan.
Tanda Dan Gejala
Tanda dan gejala infark miokard TRIAS menurut Kasuari (2002) adalah 1. Nyeri :
a. Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak mereda, biasanya diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas, ini merupakan gejala utama.
b. Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi.
c. Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).
d. Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin (NTG).
e. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
f. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah.
g. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor (mengumpulkan pengalaman nyeri).
2. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Enzim jantung :
a. SGOT/AST
Kadarnya naik sekitar 6-8 jam setelah mulainya MCI dan umumnya mencapai kadar normal pada hari ke-5 (bila tidak ada penyulit).
b. LDH
Kadarnya naik dalam waktu 24 jam setelah terjadinya MCI, mencapai kadar tertinggi pada hari ke-4 dan menjadi normal kembali dalam waktu 8-14 hari. Isoenzim terpenting adalah α HBDH (LDH 1).
c. CK/CPK
Kadarnya naik sekitar 6 jam setelah berjangkitnya MCI dan pada kasus-kasus tanpa penyulit mencapai kadar tertinggi dalam waktu 24 jam untuk menjadi normal kembali dalam waktu 72-96 jam. Terdapat 3 isoenzim CK : MM (otot skelet), MB (miokardium merupakan 5-15% dari CPK total), dan BB (otak).
d. CK-MB
dalam serum melampaui 6-10% dari CK total, dan tes-tes tersebut diperiksa selama 36 jam pertama setelah onset penyakit maka diagnosis MCI dapat dianggap hampir pasti. e. Troponin
Dibedakan 3 tipe yaitu : C, I, dan T di mana I dan T lebih spesifik untuk otot jantung. Troponin adalah protein spesifik berasal dari miokard (otot jantung), kadarnya dalam darah naik bila terjadi kerusakan otot jantung. Kadar troponin dalam darah mulai naik dalam waktu 4 jam setelah permulaan MCI, selanjutnya meningkat terus dan dapat diukur sampai satu minggu. Tes troponin sebaiknya disertai dengan pemeriksaan lain seperti CK-MB, CK, CRP, hs-CRP, dan AST.
3. EKG
Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya gelombang T tinggi dan simetris. Setelah ini terdapat elevasi segmen ST.Perubahan yang terjadi kemudian ialah adanya gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis, kemudian diikuti T inverted yang menandakan adanya iskemik.
Skor nyeri menurut White : 0 = tidak mengalami nyeri
1 = nyeri pada satu sisi tanpa menggangu aktifitas
2 = nyeri lebih pada satu tempat dan mengakibatkan terganggunya aktifitas, misalnya kesulitan bangun dari tempat tidur, sulit menekuk kepala dan lainnya.
Klasifikasi
Menurut Brunner & Sudarth (2002), berdasarkan lapisan otot yang terkena Akut Miokard Infark dapat dibedakan :
1. Mengenai seluruh lapisan otot jantung (dinding ventrikel) Akut Miokard Infark Transmural.
2. Akut Miokard Infark Non Transmural / Subendokardial infark Infark otot jantung bagian dalam (mengenai sepertiga miokardium). 3. Menurut Ramrakha (2006), pada
infark miokard dengan elevasi segmen ST, lokasi infark dapat ditentukan dari perubahan EKG
Komplikasi
1. Aritmia : ekstra sistol, bradikardi AV block, takikardi dan fibrilasi ventrikel.
2. Gagal jantung dan edema paru 3. Shock, Rupture miocard
4. Henti jantung, henti nafas (cardio pulmonary Arrest)
(Arif Mansjoer, 2005)
Patofisiologi
daerah infark, tetapi juga daerah iskemik di sekitarnya. Miokard yang masih relatif baik akan mengadakan kompensasi untuk mempertahankan curah jantung, tetapi dengan akibat peningkatan kebutuhan oksigen miokard. Kompensasi ini jelas tidak akan memadai bila daerah yang bersangkutan juga mengalami iskemia atau bahkan sudah fibrotik. Bila infark kecil dan miokard yang harus berkompensasi masih normal, pemburukan hemodinamik akan minimal. Sebaliknya bila infark luas dan miokard yang harus berkompensasi sudah buruk akibat iskemia atau infark lama, tekanan akhir diastolik ventrikel kiri akan naik dan terjadi gagal jantung. Sebagai akibat IMA sering terjadi perubahan bentuk serta ukuran ventrikel kiri dan tebal jantung ventrikel baik yang terkena infark maupun yang non infark. Perubahan tersebut menyebabkan remodeling ventrikel yang nantinya akan mempengaruhi fungsi ventrikel dan timbulnya aritmia. Aritmia merupakan penyulit IMA tersering dan terjadi terutama pada menit-menit atau jam-jam pertama setelah serangan. Hal ini disebabkan oleh perubahan-perubahan masa refrakter, daya hantar rangsangan dan kepekaaan terhadap rangsangan. Sistem saraf otonom juga berperan besar terhadap terjadinya aritmia. Pasien IMA inferior umumnya mengalami peningkatan tonus parasimpatis dengan akibat kecenderungan bradiaritmia meningkat, sedangkan peningkatan tonus simpatis pada IMA inferior akan mempertinggi kecenderungan fibrilasi ventrikel dan perluasan infark (Price, S.A. & Wilson, 2002).
Pemeriksaan Penunjang 1. EKG
Untuk mengetahui fungsi jantung : T tinggi dilanjut dengan ST elevasi, Q patologis, T inverted.
2. Enzim Jantung
CPKMB, LDH, AST, Troponin I/T 3. Elektrolit.
Ketidakseimbangan elektrolit dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas, misal hipokalemi, hiperkalemi
4. Sel darah putih
Leukosit (10.000 – 20.000) biasanya tampak sampai hari ke-2 setelah IMA berhubungan dengan proses inflamasi
5. Kecepatan sedimentasi\
Meningkat pada ke-2 dan ke-3 setelah AMI , menunjukkan inflamasi.
6. Kimia
Mungkin normal, tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi organ akut atau kronis
7. GDA
Dapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis.
8. Kolesterol atau Trigliserida serum
Meningkat, menunjukkan
arteriosclerosis sebagai penyebab AMI.
9. Foto / Ro dada
Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga gejala jantung koroner atau aneurisma ventrikuler.
10.Ecokardiogram
Mengevaluasi penampilan ventrikel khusus dan umum, gerakan dinding regional dan fraksi ejeksi (aliran darah)
13.Angiografi coroner
Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner. Biasanya dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu dilakukan pada fase AMI kecuali mendekati bedah jantung angioplasty atau emergensi.
14.Digital subtraksion angiografi (DSA)
Teknik yang digunakan untuk menggambarkan hasil x-ray dari bagian dalam pmbuluh darah dan untuk menjabarkan kerusakan dari segmen pembuluh darah yang diperiksa.
15.Nuklear Magnetic Resonance (NMR)
Memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung atau katup ventrikel, lesivaskuler, pembentukan plak, area nekrosis atau infark dan bekuan darah. 16.Tes stress olah raga
Menentukan respon kardiovaskuler terhadap aktifitas atau sering dilakukan sehubungan dengan pencitraan talium pada fase penyembuhan.
(Arif Mansjoer, 2005)
Penatalaksanaan Medik
1. Rawat ICU/ICCU/ICVCU, puasa sampai nyeri dalam skala ringan. 2. Tirah baring, posisi semi fowler 3. Monitor EKG
4. Pemeriksaan TTV
5. Pemberian Infus sesuai dengan kebutuhan klien
6. Pemberian Oksigen sesuai dengan kebutuhan klien
7. Analgesik : morphin 5 mg atau petidin 25 – 50 mg
8. Obat sedatif : diazepam 2 – 5 mg 9. Bowel care : laksadin
10.Antikoagulan : lovenox atau arixtra
11.Diet Jantung/DJ bertahap dari DJ I atau bubur sumsum, DJ II atau bubur biasa, DJ III atau bubur tim, DJ IV atau nasi.
12.Psikoterapi untuk mengurangi cemas
13.Nitrat
14.Anti platelet, Aspilet atau CPG 15.CABG (Coroner Artery Bypasse
Graf), PTCA
(Smeltzer, S.C. & Bare, B.G, 2002)
PEMBAHASAN KASUS
Dalam bab ini penulis akan membahas tentang asuhan keperawatan pada Tn.S dengan Akut Miocard di Ruang Intensive Cardio Vascular Care Unit (ICVCU) RSUD. Dr. Moewardi. Surakarta. Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001).
klien tampak meringis menahan nyeri sambil memegang dada sebelah kiri, vital sign : TD = 75/50 mmHg, HR = 70 x/menit, RR = 24 x/menit, S: 36,9ºC, SpO2 99%, hasil pemeriksaan EKG irama SR, gambaran segmen ST elevasi dengan Q patologis, hasil pemeriksaan lab CKMB : 39,7 u/L (N< 24), denyut nadi tidak teratur, capillary refill <3 detik, pemeriksaan echocardiografi menunjukkan hiphotatic mid anteroseptal apical dengan segmen normal, TAPSE 3,2 cm, klien tampak lemah sehingga sebagian besar aktivitas klien dibantu perawat dan keluarga. Setelah penulis memperoleh data, penulis merumuskan beberapa diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. S berdasarkan Nanda, 2009. Data untuk permasalahan yang muncul yaitu penurunan curah jantung b.d penurunan kontraktilitas miocard, nyeri akut b.d Agen injury kimia (Iskemik jaringan miokard), intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara kebutuhan dengan suplay oksigen.
Kesimpulan
Sejak sepuluh tahun terakhir Infark Miokard Akut lebih sering ditemukan di Negara Indonesia, apalagi dengan adanya fasilitas diagostik dan unit-unit perawatan jantung koroner intensif yang makin tersebar merata (Syaifoellah, 2000). Infark miokard akut adalah suatu keadaan dimana terjadi nekrosis otot jantung akibat ketidakseimbangan antara kebutuhan oksigen yang terjadi secara mendadak. Penyebab yang paling sering terjadi adalah sumbatan koroner sehingga mengganggu aliran darah. Sumbatan terjadi karena ruptur plaque yang menginduksi terjadinya
agregasi trombosit, pembentukan trombus dan spasme koroner (Price, 2005).
Setelah melakukan asuhan keperawatan pada klien didapatkan masalah dari pengkajian yaitu penurunan curah jantung, nyeri akut dan intoleransi aktivitas. Secara garis besar intervensi yang dilakukan pada klien dengan Akut Miocard Infark (AMI) menurut Mansjoer (2001) adalah meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan konsumsi O2 melalui istirahat atau pembatasan aktivitas, memperbaiki kontraktilitas otot jantung dengan pemberian obat digitalis, menurunkan beban jantung dengan diit jantung, pemberian deuretik, dan pemberian vasodilator.
Saran
Setelah penulis melakukan studi kasus, penulis mengalami beberapa hambatan dalam penulisan ini. Namun, dengan bantuan dari berbagai pihak penulis mampu menyelesaikan karya tulis ilmiah ini tepat pada waktunya. Dari asuhan keperawatan Tn. S dengan Akut Miocard Infark (AMI) di Ruang Intensive Cardio Vascular Care Unit (ICVCU) RSUD. Dr. Moewardi Surakarta, diharapkan demi kemajuan selanjutnya maka penulis menyarankan kepada:
1. Instalasi pelayanan kesehatan diharapkan meningkatkan kinerja perawat dan tenaga medis sehingga dapat meningkatkan asuhan keperawatan terhadap pasien khususnya pasien dengan Akut Miocard Infark (AMI).
keperawatan yang sudah dikelola oleh penulis sehingga tercapai kesembuhan pasien dengan Akut Miocard Infark (AMI) serta meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan agar mampu merawat pasien secara komprehensif dan optimal. Perawat juga harus bekerjasama dengan tim kesehatan lain (dokter, ahli gizi, psikoatri dan pekerja social) dalam melakukan perawatan / penanganan pasien dengan Akut Miocard Infark (AMI).
3. Klien dan keluarga disaranakan menambah pengetahuan dan perawatan tentang Akut Miocard Infark (AMI).
4. Institusi pendidikan diharapkan lebih menyediakan fasilitas dan tenaga pengajar yang berkualitas dan memunculkan inovasi- inovasi baru yang dapat mendukung terciptanya perawat yang berkualitas dan profesional.
DAFTAR PUSTAKA
Alwi, I. 2002. Infark miokard akut dengan elevasi ST. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: EGC
Carolyn M. H. 2001.Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC
Corwin, E.J. 2002.Handbook of Pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC
Departemen Kesehatan RI. 2009 . Profil Kesehatan Indonesia 2009 : Menuju
Indonesia Sehat 2010. Jakarta : Depkes RI
Diagnosa NANDA (NIC & NOC) Disertai Dengan Dischange Planning. 2007-2008. Jakarta: EGC
Elliott, M. 2006. Enoxaparin versus Unfractionated Heparin with Fibrinolysis for ST-Elevation Myocardial Infarction. The New England Journal of Medicine
Kasuari. 2002.Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan Pendekatan Patofisiology, Magelang :Poltekes Semarang PSIK
Long, B.C. 2006.Essential of Medical
– Surgical Nursing : A Nursing Process Approach. Volume 2. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran
Mansjoer, A. 2005.Kapita Selekta Kedokteran .Jilid 1.Jakarta : Media Aesculapius
McCaffery. 2000. Pain Clinical Manual. 2nd ed. Mosby, St. Louis; pp: 300-320. Pain: clinical up dates
American Society of Health System Pharmacists.
Peter, J. 2003. Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction. The New England Journal of Medicine
Price, S.A. & Wilson, L.M. 2002. Pathophysiology: Clinical Concept of Disease Processes. 3th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC
Price, S.A. & Wilson, L.M. 2005. Pathophysiology: Clinical Concept of Disease Processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC
R a m r a k h a , P . 2 0 0 6 . Oxfor d Ha ndb oo k of Ca r d iology: Cor ona r y Artery Disease. 1st ed. USA: Oxford University Press
Rampengan, TH. 2007. Penyakit infeksi tropik pada anak. Cet.2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Sandra M. Nettina. 2002. Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta: EGC
Sjaifoellah N. 2000. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi
ketiga. Penerbit Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 16
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2002.Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical Surgical Nursing.8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC
Susan, M. T. 2003. Patient Care Standarts.Volume 2.Jakarta : EGC
Suyono, S, et al. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI
WHO. 2008. World Population Prospect. The United Nation : New York
Okti Wardani*: Mahasiswa S-1 Keperawatan Fakultas ilmu Kesehatan UMS
Nanang Sri Mujiono, S.Kep.**: Dosen Keperawatan Fakultas ilmu Kesehatan UMS
