IKHTISAR LHKPN a.n MOCH. ICHLAS RIYANTO (Jenis Laporan - Tahun: Periodik 2020) NIK

(1)

Halaman 1 dari 13 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 09/02/2021

2020

IKHTISAR LHKPN a.n MOCH. ICHLAS RIYANTO (Jenis Laporan - Tahun: Periodik – 2020)

NIK 3301160201680002

1. DATA PRIBADI

Nama : MOCH. ICHLAS RIYANTO

NIK : 3301160201680002

No KK : 3301142310190013

NPWP : 08.890.678.9-522.000

Jenis Kelamin : Laki Laki

Tempat/Tanggal Lahir : CILACAP/2 Januari 1968 Status Nikah : Menikah

Agama : ISLAM

Alamat : JL. DR SOETOMO NO 38 B RT 002 RW 004, MAJENANG, CILACAP, JAWA TENGAH Nomor Handphone : 08172817973

Email : d.riyanto21@yahoo.com

NHK : 713963

Bidang : EKSEKUTIF

Lembaga : PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

Jabatan : DIREKTUR - RSUD MAJENANG - DINAS KESEHATAN Tanggal Lapor : 31 Desember 2020

Tanggal Kirim : 19 Januari 2021

Status : Diumumkan Lengkap

(2)

2020

2. DATA KELUARGA

NO NAMA HUBUNGAN

DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR /

JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT RUMAH

1 UNTARI SUSILOWATI, SH ISTRI GROBOGAN , 8 November 1974 / PEREMPUAN

MENGURUS RUMAH TANGGA

JL. DR SOETOMO NO 38 B RT 002 RW 004, Kelurahan JENANG, Kecamatan MAJENANG, Kabupaten/Kota CILACAP, Provinsi JAWA TENGAH

2 FEBIANNO EZZA SURYA PRADANA

ANAK

TANGGUNGAN

CILACAP , 1 Februari 1999 / LAKI- LAKI

PELAJAR JL. DR SOETOMO NO 38 B RT 002 RW 004, Kelurahan JENANG, Kecamatan MAJENANG, Kabupaten/Kota CILACAP, Provinsi JAWA TENGAH

3 ARDIFA DWICAHYA APRILLI UTAMI

ANAK

TANGGUNGAN

CILACAP , 7 April 2002 / PEREMPUAN

4 ALDO TRIBASKORO PAMBUDI LUHUR

ANAK

TANGGUNGAN

CILACAP , 26 Januari 2005 / PEREMPUAN

5 RA. SRI PANULAT LESTARI LAINNYA CILACAP , 10 Desember 1946 / PEREMPUAN

PENSIUNAN JL. DR SOETOMO NO 38 B RT 002 RW 004, Kelurahan JENANG, Kecamatan MAJENANG, Kabupaten/Kota CILACAP, Provinsi JAWA TENGAH

3. JABATAN

NO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN / ESELON LEMBAGA UNIT KERJA SUB UNIT KERJA

1 DIREKTUR PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS KESEHATAN RSUD MAJENANG

(3)

2020

4. DATA HARTA

4.1. TANAH / BANGUNAN

NO LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 1 Jalan / No : -

Kel. / Desa : POJOK

Kecamatan : TAWANGHARJO Kab. / Kota : GROBOGAN Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Tanah: 950 m² Bangunan: - m²

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti:

11.10.11.07.1.02676 Atas Nama: LAINNYA (A.SOEPARMAN)

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: PERTANIAN / PERKEBUNAN / PERIKANAN / PERTAMBANGAN

Tahun Perolehan: 2015

Rp. 120.000.000 Rp. 120.000.000 TETAP

2 Jalan / No : - Kel. / Desa : SELO

Kecamatan : TAWANGHARJO Kab. / Kota : GROBOGAN Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Tanah: 2.373 m² Bangunan: - m²

11.10.11.04.1.01589

Atas Nama: LAINNYA (SUJATI) Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: PERTANIAN / PERKEBUNAN / PERIKANAN / PERTAMBANGAN

Rp. 150.000.000 Rp. 150.000.000 TETAP

3 Jalan / No : PERUM GEMURUH ESTATE BLOK C-6

Kel. / Desa : GEMURUH Kecamatan : PADAMARA Kab. / Kota : PURBALINGGA Prov. / Negara : JAWA TENGAH /

Tanah: 124 m² Bangunan: 36 m²

Jenis Bukti: LAINNYA

Nomor Bukti: 33.03.150.003.009- 0091.0

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Rp. 200.000.000 Rp. 200.000.000 TETAP

(4)

2020

NO LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

INDONESIA Pemanfaatan: LAINNYA

Tahun Perolehan: 2015 4 Jalan / No : PERUMAHAN

SAPPHIRE REGENCY NO. D18 RT 009 RW 005

Kel. / Desa : SINDANGSARI Kecamatan : MAJENANG Kab. / Kota : CILACAP

Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

11.30.03.05.3.02185 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2014

Rp. 300.000.000 Rp. 300.000.000 TETAP

5 Jalan / No : PERUMAHAN SAPHIRE RESIDENCE RUBY G1

Kel. / Desa : TAMBAKSARI KIDUL Kecamatan : KEMBARAN

Kab. / Kota : BANYUMAS Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Jenis Bukti: LAINNYA

Nomor Bukti: 33.02.220.013.013- 0082.0

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2011

Rp. 700.000.000 Rp. 700.000.000 TETAP

Sub Total Rp. 1.470.000.000

4.2. ALAT TRANSPORTASI / MESIN

NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 1 Jenis : MOTOR

Merk : HONDA Model : PCX

Tahun Pembuatan : 2019

Jenis Bukti: BPKB/STNK

Atas Nama: PASANGAN/ANAK (UNTARI SUSILOWATI, SH)

Rp. 0 Rp. 33.000.000 BARU

(5)

2020

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN No. Pol. / Registrasi : R 6667 FN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI

Lainnya: -

Tahun Perolehan: 2020 2 Jenis : MOTOR

Merk : HONDA Model : VARIO

Tahun Pembuatan : 2017 No. Pol. / Registrasi : R 3747 NK

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -

Rp. 12.000.000 Rp. 12.000.000 TETAP

3 Jenis : MOTOR Merk : HONDA Model : BEAT

Tahun Pembuatan : 2010 No. Pol. / Registrasi : R 2500 YK

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: LAINNYA (CASMUDIONO) Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: CASMUDIONO

Rp. 10.000.000 Rp. 7.000.000 UBAH

4 Jenis : MOTOR Merk : HONDA Model : VARIO

Tahun Pembuatan : 2015 No. Pol. / Registrasi : R 6417 CN

Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -

Rp. 8.000.000 Rp. 0 PENGHAPUSA

N KARENA DIJUAL

5 Jenis : MOTOR Merk : HONDA Model : BEAT

Tahun Pembuatan : 2013 No. Pol. / Registrasi : R 6636 UP

Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -

Rp. 6.000.000 Rp. 6.000.000 TETAP

(6)

2020

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN Tahun Perolehan: 2013

6 Jenis : MOBIL Merk : HONDA Model : BRV

Tahun Pembuatan : 2016 No. Pol. / Registrasi : R 8536 YB

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -

Rp. 150.000.000 Rp. 150.000.000 TETAP

Sub Total Rp. 208.000.000

4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 1 Jenis : BARANG ELEKTRONIK

Jumlah : 2 Satuan : UNIT

Ket. Lainnya : 1 UNIT TELEVISI DAN 1 UNIT HOME THEATER

HASIL SENDIRI Rp. 7.000.000 Rp. 7.000.000 TETAP

4.4. SURAT BERHARGA

NO URAIAN NO. REKENING /

NO. NASABAH ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

(7)

2020

NO URAIAN NO. REKENING /

NO. NASABAH ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

Sub Total Rp. 0

4.5. KAS / SETARA KAS

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 1 Jenis : TABUNGAN

Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BANK MANDIRI

Nomor : 180-00-1111122-8

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp. 1.092.638 BARU

2 Jenis : TABUNGAN Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BANK BRI

Nomor : 678601018935534 Atas Nama : PASANGAN/ANAK (UNTARI SUSILOWATI, SH)

HASIL SENDIRI Rp. 1.532.411 BARU

Nama Bank / Lembaga : BANK BPR BKK CILACAP

Nomor : 16.515.0000665

Atas Nama : PASANGAN/ANAK (ALDO TRIBASKORO PAMBUDI LUHUR)

HASIL SENDIRI Rp. 0 PENGHAPUSA

N KARENA PENUTUPAN

Nomor : 16.515.0000687 Atas Nama : PN YANG

BERSANGKUTAN, PASANGAN/ANAK (ARDIFA DWICAHYA APRILLI UTAMI)

N KARENA PENUTUPAN

Nomor : 16.515.0000647 Atas Nama : PASANGAN/ANAK (FEBIANNO EZZA SURYA PRADANA)

N KARENA PENUTUPAN

Nama Bank / Lembaga : BANK BPR BKK

Nomor : 16.510.0005542 Atas Nama : PASANGAN/ANAK (UNTARI SUSILOWATI, SH)

HASIL SENDIRI Rp. 25.755.555 UBAH

(8)

2020

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN CILACAP

Nomor : 16.510.0000943

N KARENA PENUTUPAN

Nama Bank / Lembaga : BANK BCA

Nomor : 4330153160

Nomor : 678601002879538

Nomor : 678901015745534

Nama Bank / Lembaga : BANK BPD JATENG

Nomor : 2065060852

Nama Bank / Lembaga : BANK BPD JATENG

Nomor : 2065026885

4.6. HARTA LAINNYA

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

(9)

2020

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

Sub Total Rp. 0

4.7. HUTANG

NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG

1 Jenis : HUTANG LAINNYA

BANK BPD JATENG SK PENGANGKATAN Rp. 300.000.000 Rp. 286.207.181

2 Jenis : HUTANG LAINNYA

BANK BRI SK PEGAWAI NEGERI

SIPIL

Rp. 100.000.000 Rp. 45.900.000

3 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR, KENDARAAN, KARTU KREDIT, MULTIGUNA)

BANK BRI SERTIFIKAT Rp. 140.000.000 Rp. 43.624.000

4 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR, KENDARAAN, KARTU KREDIT, MULTIGUNA)

BANK BTN SERTIFIKAT Rp. 190.000.000 Rp. 131.285.842

Sub Total Rp. 730.000.000 Rp. 507.017.023

5. PENERIMAAN

5.1. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN

NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

1 Gaji dan Tunjangan Rp. 81.920.269 Rp. 0

(10)

2020

NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp. 3.244.500 Rp. 0

3 Honorarium Rp. 0 Rp. 0

4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp. 616.873.379 Rp. 0

5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp. 0 Rp. 0

Sub Total Rp. 702.038.148 Rp. 0

5.2. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Hasil Investasi dalam Surat Berharga Rp. 0

2 Hasil Usaha/Sewa Rp. 0

3 Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya Rp. 0

4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp. 8.000.000

5 Penerimaan Lainnya Rp. 0

(11)

2020

5.3. PENERIMAAN LAINNYA

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Penerimaan Hutang Rp. 0

2 Penerimaan Warisan Rp. 0

3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp. 0

4 Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

6. PENGELUARAN

6.1. PENGELUARAN RUTIN

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit)

Rp. 315.800.000

2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 12.000.000

3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp. 15.000.000

4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp. 0

(12)

2020

6.2. PENGELUARAN HARTA

1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp. 34.500.000

2 Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp. 10.000.000

3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp. 0

6.3. PENGELUARAN LAINNYA

1 Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah Rp. 0

2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp. 180.000.000

3 Pengeluaran Lainnya Rp. 0

(13)

2020

7. LAMPIRAN FASILITAS

NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

1 Jenis : MOBIL DINAS

Keterangan : MOBIL TOYOTA INOVA 2500 CC PLAT NOMOR : R 134 B TAHUN 2012

RSUD MAJENANG Jl. dr. Soetomo No. 54 Majenang Cilacap

MOBIL TOYOTA INOVA 2500 CC PLAT NOMOR : R 134 B TAHUN 2012

2 Jenis : RUMAH DINAS

Keterangan : Jl. Dipenogoro Jenang Majenang Cilacap Jateng

RSUD MAJENANG Jl. dr. Soetomo No. 54 Majenang Cilacap

Jl. Dipenogoro Jenang Majenang Cilacap Jateng

3 Jenis : MOBIL DINAS

Keterangan : MOBIL DINAS HONDA ACCORD PLAT NOMOR R 9509 DF TAHUN 2008

RSUD MAJENANG Jl. dr. Soetomo No.54 Majenang Cilacap

MOBIL DINAS HONDA ACCORD PLAT NOMOR R 9509 DF TAHUN 2008

8. TOTAL HARTA KEKAYAAN

NO TOTAL HARTA TOTAL HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN

1 Rp. 1.762.441.859 Rp. 507.017.023 Rp. 1.255.424.836

Catatan :

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum dalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana.

Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.