IKHTISAR LHKPN a.n IDA SUSILAKSMI (Jenis Laporan - Tahun: Khusus (Awal Menjabat) 2020) NIK

(1)

Halaman 1 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 02/02/2021

2020

IKHTISAR LHKPN a.n IDA SUSILAKSMI

(Jenis Laporan - Tahun: Khusus (Awal Menjabat) – 2020) NIK 3325116709710001

1. DATA PRIBADI

Nama : IDA SUSILAKSMI

NIK : 3325116709710001

No KK : 3325112502072129

NPWP : 087868402513000

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : BATANG/27 September 1971 Status Nikah : Menikah

Agama : ISLAM

Alamat : JL.TENTARA PELAJAR 10 BATANG, BATANG, BATANG, JAWA TENGAH Nomor Handphone : 082231084857

Email : yasminnadia07@yahoo.com

NHK : -

Bidang : EKSEKUTIF

Lembaga : PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

Jabatan : KEPALA BIDANG - BIDANG PELAYANAN DAN PENUNJANG - RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATANG Tanggal Lapor : 31 Desember 2020

Tanggal Kirim : 27 Januari 2021 Status : Proses Verifikasi

(2)

2020

2. DATA KELUARGA

NO NAMA HUBUNGAN

DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR /

JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT RUMAH

1 DWI PRANGGONO SUAMI BATANG , 28 Desember 1967 / Laki-Laki

PNS JL.TENTARA PELAJAR 10 BATANG, Kelurahan KAUMAN, Kecamatan BATANG,

Kabupaten/Kota BATANG, Provinsi JAWA TENGAH

2 NABILA IKRIMA ANAK

TANGGUNGAN

SEMARANG , 28 Juli 1996 / Perempuan

MAHASISWA PASCA SARJANA

JL.TENTARA PELAJAR 10 BATANG, Kelurahan KAUMAN, Kecamatan BATANG,

3 MUHAMMAD FARROS HAFIZH

ANAK

TANGGUNGAN

PEKALONGAN , 21 Desember 1998 / Laki-Laki

MAHASISWA JL.TENTARA PELAJAR 10 BATANG, Kelurahan KAUMAN, Kecamatan BATANG,

4 YASMIN NADIA ANAK

TANGGUNGAN

PEKALONGAN , 17 Mei 2004 / Perempuan

PELAJAR JL.TENTARA PELAJAR 10 BATANG, Kelurahan KAUMAN, Kecamatan BATANG,

3. JABATAN

NO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN / ESELON LEMBAGA UNIT KERJA SUB UNIT KERJA

1 KEPALA BIDANG PEMERINTAH KABUPATEN BATANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

BATANG

BIDANG PELAYANAN DAN PENUNJANG

4. DATA HARTA

4.1. TANAH / BANGUNAN

(3)

2020

NO LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 1 Jalan / No : TENTARA PELAJAR

Kel. / Desa : KAUMAN Kecamatan : BATANG Kab. / Kota : BATANG

Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Tanah: 395 m² Bangunan: 200 m²

Jenis Bukti: SERTIFIKAT

Nomor Bukti: 11321105103884 Atas Nama: PN YANG

BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: HIBAH DENGAN AKTA

Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL Tahun Perolehan: 2004

Rp. 0 Rp. 1.500.000.000 -

Sub Total Rp. 1.500.000.000

4.2. ALAT TRANSPORTASI / MESIN

NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 1 Jenis : MOTOR

Merk : YAMAHA Model : SPM

Tahun Pembuatan : 2014 No. Pol. / Registrasi : G 6057 WL

Jenis Bukti: BPKB/STNK

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN/ANAK (DWI PRANGGONO)

Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -

Tahun Perolehan: 2014

Rp. 0 Rp. 6.000.000 -

2 Jenis : MOTOR Merk : HONDA Model : SPM

Tahun Pembuatan : 2016 No. Pol. / Registrasi : G 4577 EV

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN/ANAK (MUHAMMAD FARROS HAFIZH) Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -

Rp. 0 Rp. 15.000.000 -

(4)

2020

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 3 Jenis : MOTOR

Merk : HONDA Model : SPM

Tahun Pembuatan : 1987 No. Pol. / Registrasi : G 3362 HV

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN/ANAK (DWI PRANGGONO)

Rp. 0 Rp. 2.500.000 -

4 Jenis : MOTOR Merk : YAMAHA

Model : 1 KP A/T 113 CC Tahun Pembuatan : 2012 No. Pol. / Registrasi : G 3570 ML

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: LAINNYA (NUR HIDAYAH) Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: NUR HIDAYAH

Rp. 0 Rp. 4.000.000 -

5 Jenis : MOTOR Merk : SUZUKI Model : SPM EN125 A Tahun Pembuatan : 2008 No. Pol. / Registrasi : G 2846 EK

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: LAINNYA (SALAFUDIN, S.AG)

Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: SALAFUDIN, S.AG

Rp. 0 Rp. 2.500.000 -

6 Jenis : MOBIL

Merk : TOYOTA AGIYA Model : SEDAN

Tahun Pembuatan : 2014 No. Pol. / Registrasi : G 8716 JC

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Atas Nama: PASANGAN/ANAK (NABILA IKRIMA)

Rp. 0 Rp. 75.000.000 -

(5)

2020

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 7 Jenis : MOBIL

Merk : TOYOTA KIJANG INNOVA Model : MINIBUS

Tahun Pembuatan : 2015 No. Pol. / Registrasi : G 1603 C

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -

Rp. 0 Rp. 200.000.000 -

Sub Total Rp. 305.000.000

4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 1 Jenis : PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIA

Jumlah : 20 Satuan : GRAM

Ket. Lainnya : cincin emas Tahun Perolehan: 1995

HADIAH Rp. 0 Rp. 20.000.000 -

4.4. SURAT BERHARGA

NO URAIAN NO. REKENING /

NO. NASABAH ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

Sub Total Rp. 0

4.5. KAS / SETARA KAS

(6)

2020

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 1 Jenis : TABUNGAN

Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : MANDIRI SYARIAH

Nomor : 7001951224

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp. 1.236.584 -

2 Jenis : TABUNGAN Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : KOSPIN JASA SYARIAH

Nomor : 203901200069

3 Jenis : DEPOSITO Keterangan : -

Nomor :

AA0091343/7000000115065097 Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

Nama Bank / Lembaga : BPD

Nomor : 30320882181

Atas Nama : PASANGAN/ANAK (DWI PRANGGONO)

Nama Bank / Lembaga : BPD

Nomor : 3132128806

Nama Bank / Lembaga : MUAMALAT

Nomor : 5150003593

HASIL SENDIRI Rp. 32.657 -

Nama Bank / Lembaga : BNI SYARIAH

Nomor : 0752053490

Nomor : 7074040815

(7)

2020

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN 9 Jenis : TABUNGAN

Keterangan : -

Nomor : 0212662760

Nomor : 0837854633

Nama Bank / Lembaga : KOSPIN JASA SYARIAH

Nomor : 310901200313

Nama Bank / Lembaga : DPLK MUAMALAT

Nomor : 51599000240

4.6. HARTA LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

Sub Total Rp. 0

4.7. HUTANG

NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG

1 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR, KENDARAAN, KARTU KREDIT,

KOPERASI MUKTI KENCANA GAJI Rp. 20.000.000 Rp. 7.385.000

(8)

2020

NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG

MULTIGUNA)

Atas Nama : Lainnya (null)

2 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR, KENDARAAN, KARTU KREDIT, MULTIGUNA)

Atas Nama : PASANGAN/ANAK (DWI PRANGGONO)

BPD GAJI Rp. 280.000.000 Rp. 169.173.520

3 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR, KENDARAAN, KARTU KREDIT, MULTIGUNA)

BSM RUMAH Rp. 900.000.000 Rp. 769.170.774

Sub Total Rp. 1.200.000.000 Rp. 945.729.294

5. PENERIMAAN

5.1. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN

NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

1 Gaji dan Tunjangan Rp. 79.226.720 Rp. 108.189.600

2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp. 454.443.800 Rp. 0

3 Honorarium Rp. 4.500.000 Rp. 8.027.000

4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp. 9.000.000 Rp. 11.600.000

(9)

2020

NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp. 0 Rp. 0

Sub Total Rp. 547.170.520 Rp. 127.816.600

5.2. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Hasil Investasi dalam Surat Berharga Rp. 0

2 Hasil Usaha/Sewa Rp. 0

3 Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya Rp. 0

4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp. 0

5 Penerimaan Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

5.3. PENERIMAAN LAINNYA

1 Penerimaan Hutang Rp. 0

(10)

2020

2 Penerimaan Warisan Rp. 0

3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp. 0

4 Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

6. PENGELUARAN

6.1. PENGELUARAN RUTIN

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit)

Rp. 295.000.000

2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 25.000.000

3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp. 45.000.000

4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp. 178.024.000

6.2. PENGELUARAN HARTA

(11)

2020

1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp. 8.000.000

2 Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp. 0

3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp. 0

6.3. PENGELUARAN LAINNYA

1 Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah Rp. 0

2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp. 0

3 Pengeluaran Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

7. LAMPIRAN FASILITAS

NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

8. TOTAL HARTA KEKAYAAN

(12)

2020

NO TOTAL HARTA TOTAL HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN

1 Rp. 2.197.177.655 Rp. 945.729.294 Rp. 1.251.448.361

Catatan :

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum dalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana.

Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.