UNIVERSITAS INDONESIA
PERBANDINGAN KEBOCORAN MIKRO DINDING GINGIVA RESTORASI RESIN KOMPOSIT ANTARA TEKNIK INKREMENTAL,
BULK-FILL YANG DIAKTIVASI SONIK, DAN TANPA AKTIVASI SONIK
(Eksperimental Laboratorik)
TESIS
Marsha S.R. Sihombing 1106125236
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS ILMU KONSERVASI GIGI
JAKARTA DESEMBER 2013
UNIVERSITAS INDONESIA
PERBANDINGAN KEBOCORAN MIKRO DINDING GINGIVA RESTORASI RESIN KOMPOSIT ANTARA TEKNIK INKREMENTAL,
BULK-FILL YANG DIAKTIVASI SONIK, DAN TANPA AKTIVASI SONIK
(Eksperimental Laboratorik)
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis dalam Ilmu Konservasi Gigi
Marsha Sri Rezeki Sihombing
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
PROGRAM PENDIDKAN DOKTER GIGI SPESIALIS ILMU KONSERVASI GIGI
JAKARTA DESEMBER 2013
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan sehingga penulis dapat menyelesaikan penelitian dan penulisan tesis ini. Penelitian ini merupakan salah satu syarat dalam menyelesaikan Pendidikan Spesialis Ilmu Konservasi Gigi Universitas Indonesia.
Penelitian dan penulisan tesis ini tidak mungkin dapat diselesaikan tanpa bantuan, bimbingan dan dukungan moril dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini, perkenankan penulis untuk menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat:
1. Rektor Universitas Indonesia yang telah memberi kesempatan kepada saya untuk menempuh pendidikan spesialis, serta kepada Prof. Bambang Irawan, drg., PhD dan jajarannya selaku Dekan dan Pimpinan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia, yang telah mengizinkan saya mengikuti program ini.
2. Dr. Ellyza Herda, drg., MSi selaku Manajer Pendidikan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia. Dr. Ratna Medyawati, drg., SpKG(K) selaku Koordinator Pendidikan Pasca Sarjana FKG UI dan juga atas bimbingannya dalam membaca hasil statistik penelitian kami. Dr. Endang Suprastiwi, drg., SpKG(K) selaku Kepala Departemen Ilmu Konservasi Gigi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk melakukan penelitian di Departemen Ilmu Konservasi Gigi, serta memberikan ide penelitian dan banyak masukan yang berharga untuk perbaikan tesis ini. Nilakesuma Djauharie, drg., SpKG(K) selaku Koordinator Pendidikan Spesialis Ilmu Konservasi Gigi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia.
1. Bambang Nursasongko, drg., SpKG(K), selaku pembimbing I, yang dari awal pendidikan senantiasa menyediakan waktu, tenaga, pikiran dan motivasi untuk mengarahkan penulis membuat laporan kasus, sari pustaka, proposal, hingga penulisan tesis.
2. Nilakesuma Djauharie, drg., SpKG (K), selaku pembimbing II yang telah meluangkan waktu, tenaga, dan pikiran dan motivasi untuk mengarahkan penulis membuat proposal hingga penulisan tesis ini selesai.
3. Gatot Sutrisno, drg., Sp.KG (K), selaku penguji I, yang senantiasa memberikan motivasi untuk segera menyelesaikan penelitian serta memberikan banyak masukan yang berharga untuk perbaikan tesis ini.
4. Dr. Anggraini Margono, drg., SpKG(K), selaku penguji II, yang telah banyak memberikan banyak sumbangan saran yang bermanfaat dalam penulisan tesis ini, terutama atas motivasinya untuk membuat karya ilmiah dengan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
5. Munyati Usman, drg., SpKG(K), penguji III, yang telah memberikan memberikan banyak masukan yang berharga untuk perbaikan tesis ini.
6. Seluruh staf pengajar Departemen Ilmu Konservasi Gigi yang telah membagi ilmu dan memberikan dorongan yang berharga selama penulis menjalani perkuliahan, klinik, dan penulisan tesis ini: Prof. Dr. Siti Mardewi Soerono Akbar, drg. SpKG(K), Gatot Sutrisno, drg. SpKG(K), Munyati Usman, drg., SpKG(K), Anggraini Margono, drg., SpKG(K), Dini Asrianti, drg., SpKG, Wisnu, drg. SpKG, Ike, drg., SpKG, dan Rio S., drg., SpKG.
7. Karyawan FKG UI, khususnya Bagian Administrasi Pendidikan (Ibu Daryati), klinik (Pak Moh. Yani, sdr. Erwin Irawan, Pak Rapin) dan Staf Bagian Konservasi Gigi (sdri. Yuli Kuswandani dan sdri. Devi Wulandari), Bagian Perlengkapan (Pak Sukeri) yang telah banyak membantu kelancaran selama masa pendidikan.
8. Pimpinan perpustakaan FKG UI beserta staf (Pak Asep Rahmat Hidayat, Pak M.
Enoh, dan Pak Suryanto) yang selalu siap sedia memberikan bantuan selama penulis mengikuti pendidikan spesialis di FKG UI.
9. Suami tercinta, Monang P. Hasibuan, S.Hut., MSi. yang memberi semangat penulis selama menempuh pendidikan spesialis.
10. Anak-anakku tercinta, Priscelia Tobing dan Florence Tobing, yang telah merelakan kehilangan sebagian waktu bersama dan turut mendoakan penyelesaian studi penulis.
11. Keluarga tercinta, orang tua dan kakak-abang yang senantiasa mendoakan dan memberikan semangat dan dukungan selama ini.
12. Teman-teman PPDGS Konservasi Gigi 2011: Afri, Podi, Mei, Shally, Rani, Tara, Talia, Vani, dan bang Rinto, yang telah bersama-sama melalui pahit manis perjuangan untuk memperoleh gelar Spesialis Konservasi Gigi.
13. Sdri. Endras, dari Laboratorium Teknologi Biomedis IASTH, yang telah membantu penulis dalam pengolahan gambar spesimen.
14. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu-persatu yang telah membantu dalam menyelesaikan penelitian dan tesis ini.
Penulis juga memohon maaf apabila terdapat kesalahan yang tak disadari selama
itu kritik dan saran sangat diharapkan untuk perbaikan penelitian dan pengembangan ilmu di masa yang akan datang. Akhir kata, semoga tesis ini dapat bermanfaat dan menambah ilmu pengetahuan terutama di bidang konservasi gigi.
Jakarta, 11 Desember 2013 Penulis
ABSTRAK
Nama : Marsha Sri Rezeki Sihombing Program Studi : Ilmu Konservasi Gigi
Judul : Perbandingan Kebocoran Mikro Dinding Gingiva Restorasi Resin Komposit Antara Teknik Inkremental, Bulk-Fill Yang Diaktivasi Sonik, Dan Tanpa Aktivasi Sonik
Latar Belakang: Salah satu faktor yang menentukan keberhasilan restorasi proksimal resin komposit adalah adaptasi yang rapat tepi restorasi dan dinding gingiva kavitas. Restorasi resin komposit akan mengalami kontraksi saat polimerisasi sehingga terdapat celah antara tepi restorasi dan kavitas. Celah ini dapat menimbulkan kebocoran mikro sehingga menyebabkan bakteri, cairan, molekul, dan ion masuk kedalamnya. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis perbedaan tingkat kebocoran mikro dinding gingiva restorasi proksimal resin komposit nanohibrid antara teknik inkremental, bulk-fill yang diaktivasi sonik, dan tanpa aktivasi sonik. Metode: Kavitas kelas II dipreparasi pada tiga puluh gigi premolar rahang atas dan bawah, kemudian dibagi menjadi tiga kelompok. Kelompok pertama ditumpat dengan RK bulk-fill yang diaktivasi sonik, kelompok kedua dengan RK bulk-fill tanpa aktivasi sonik, dan kelompok ketiga dengan RK yang diletakkan secara inkremental.
Selanjutnya spesimen direndam dalam air distilasi selama 24 jam dan kemudian dilakukan uji thermocycling, yang diikuti perendaman dalam metilen biru 1% selama 24 jam. Gigi selanjutnya dibelah longitudinal dan dilakukan pengamatan menggunakan mikroskop stereo pembesaran 25x dan dinilai dalam skala ordinal (0-3). Analisis statistik dilakukan dengan uji Kolmogorov-Smirnov. Hasil: Tidak terdapat perbedaan bermakna secara statistik di antara tiga kelompok. Kesimpulan: Tidak ada satupun dari kelompok RK bulk-fill yang diaktivasi sonik, bulk-fill tanpa aktivasi sonik dan yang diletakkan secara inkremental yang dapat menghilangkan kebocoran mikro pada dinding gingiva kavitas kelas II.
Kata kunci: kebocoran mikro, teknik peletakan resin komposit, kontraksi polimerisasi, restorasi proksimal
ABSTRACT
Name : Marsha Sri Rezeki Sihombing Study Program : Ilmu Konservasi Gigi
Title : Microleakage Comparison on Gingival Wall Composite Restoration Filled Using Sonic-Activated Bulk, Bulk Without Sonic Activation and Incremental Techniques
Background: one of the factor that determine the success of proximal composite restoration is a good marginal adaptation at the interface area. Composite resin will undergo contraction during polimerization which may result gap formation between the wall cavity and restoration. The gap can cause a microleakage and resulting a passage for bacteria, fluid, molecules and ions. The purpose of this study is to analize the microleakage of gingival wall nanohybrid composite restoration that filled using sonic-activated bulk, bulk without sonic activation and incremental techniques. Methods: Standardized class-II cavities were prepared on 30 extracted human upper and lower human teeth and randomly assigned to three groups.
The first group were filled with sonicactivated bulk-fill composite resin, the second group were filled with bulk-fill composite resin without sonic activation, and the third group were filled incrementally. The specimens were stored in distilled water for 24 hours and then subjected to thermocycling, followed by immersion in 1% methylene blue dye for 24 hours.
The teeth were sectioned longitudinally and evaluated for microleakage under 25x magnification stereomicroscope and scored in ordinal scale (0-3). Statistical analysis was performed with the Kolmogorov-Smirnov test. Results: There was no statistically significant difference among the three groups. Conclusion: None of the the techniques was capable of eliminating the microleakage on gingival wall cavity preparations.
Keyword: microleakage, placement technique, polymerization shrinkage, proximal restoration
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL...
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS...
HALAMAN PENGESAHAN...
KATA PENGANTAR...
LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH...
ABSTRAK...
ABSTRACT...
DAFTAR ISI...
DAFTAR GAMBAR...
DAFTAR TABEL...
DAFTAR LAMPIRAN...
DAFTAR ISTILAH...
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang...
1.2 Rumusan Masalah...
1.3 Tujuan Penelitian...
1.3.1 Tujuan Umum...
1.3.2 Tujuan Khusus...
1.4 Manfaat Penelitian...
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Resin Komposit...
2.1.1 Resin Matriks...
2.1.2 Filer Komposit...
2.1.3 Coupling Agent...
2.1.4 Inisiator dan Akselerator...
2.2 Reaksi Polimerisasi Resin Komposit...
2.3 Sifat Fisik Material...
2.3.1 Kontraksi Polimerisasi...
2.3.2 Koefisien Ekspansi Termal...
2.3.3 Modulus Elastisitas...
2.3.4 Absorpsi Air...
2.4 Modifikasi Resin Komposit...
2.5 Adhesi dengan Struktur Gigi...
2.5.1 Adhesi Email dengan Resin Komposit...
2.5.2 Adhesi Dentin dengan Resin Komposit...
2.6 Matriks Metaloprotein Dentin...
2.7 Kebocoran Mikro pada Restorasi Kelas II...
2.8 Teknik Menangani Stres Kontraksi Polimerisasi Resin
Komposit...
2.8.1 Pemberian Liner Atau Basis Sebagai Bahan Antara...
2.8.2 Metode Teknik Penyinaran...
2.8.3 Teknik Peletakan Resin Komposit...
2.8.3.1 Teknik Inkremental...
i ii iii iv vii viii ix x xii xiii xiv xv
1 3 4 4 5 5
6 6 7 7 8 8 9 9 12 12 13 13 15 15 16 18 19 20 21 22 24 24
2.8.3.2 Teknik Bulk-fill...
2.8.3.3 Teknik Bulk-fill yang diaktivasi Sonik...
2.9 Thermocycling...
2.10 Kerangka Teori...
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS
3.1 Kerangka Konsep...
3.2 Hipotesis...
BAB 4 METODE PENELITIAN
4.1 Jenis Penelitian...
4.2 Tempat penelitian...
4.3 Waktu Penelitian...
4.4 Variabel Penelitian...
4.5 Sampel Penelitian...
4.6 Definisi Operasional...
4.7 Bahan Penelitian...
4.8 Alat Penelitian...
4.9 Tahapan Kerja...
4.10 Analisis Data...
4.11 Alur Penelitian...
BAB 5 HASIL PENELITIAN...
BAB 6 PEMBAHASAN...
BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN...
DAFTAR PUSTAKA...
27 28 30 31
34 34
35 35 35 35 35 36 38 38 39 42 43 44 47 52 53
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Gambar 2.2 Gambar 2.3
Gambar 2.4 Gambar 2.5 Gambar 2.6 Gambar 2.7
Gambar 2.8 Gambar 2.9 Gambar 2.10 Gambar 2.11 Gambar 3.1 Gambar 4.1
Gambar 4.2
Struktur kimia Bis-GMA, yang dikenal sebagai Bowen’s resin...
Modifikasi partikel filer resin komposit...
Polimerisasi resin komposit yang didahului oleh formasi radikal bebas oleh camphoroquinone...
Ilustrasi skematik kontraksi polimerisasi resin metakrilat...
Celah berbentuk V sebagai akibat kontraksi polimerisasi...
Faktor konfigurasi kavitas (C-factor)...
Permukaan email gigi setelah diaplikasikan etsa 37% asam fosforik selama 15 detik...
Tubulus dentin yang dekat dengan dentino-enamel junction...
Tipe teknik penyinaran polimerisasi...
Teknik peletakan inkremental...
Skema Kerangka Teori...
Skema kerangka konsep...
Derajat penetrasi metilen biru 1% kebocoran mikro pada dinding gingiva restorasi kelas II...
Skema alur penelitian...
6 7
9 10 12 12
16 19 25 29 33 34
39 43
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1 Definisi Operasional... 36 Tabel 5.1 Distribusi skor kebocoran mikro dinding gingiva RK posterior....45 Tabel 5.2 Nilai kemaknaan kebocoran mikro dinding gingiva RK kelas II
antar kelompok uji...46
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Foto Alat dan Bahan Penelitian ... 58 Lampiran 2 Foto Spesimen Hasil Penelitian ... 59 Lampiran 3 Tabel Rekapitulasi Skor Hasil Penelitian dan Tabel Distribusi
Proporsi Hasil Penelitian ... 62 Lampiran 4 Hasil Uji Statistik ... 63
DAFTAR ISTILAH
RK : Resin Komposit
EDMA : Ethyleneglycol dimethacrylate TEGDMA : Triethyleneglycol dimethacrylate UDMA : Urethane dimethacrylate
HEMA : Hydroxyethylmethacrylate Bis-GMA : Bisphenol-Glycidyl methacrylate SIK : Semen Ionomer Kaca
SIKMR : Semen Ionomer Kaca Modifikasi Resin LED : Light Emitting Diode
MMP : Matriks Metalloprotein
RBS : RK bulk-fill yang diletakkan dengan aktivasi sonik RBF : RK bulk-fill yang diletakkan tanpa aktivasi sonik RIK : RK yang diletakkan secara inkremental
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Pada beberapa tahun belakangan ini, permintaan penggunaan bahan restorasi untuk gigi posterior yang sewarna gigi meningkat drastis. Bahan yang sering digunakan untuk restorasi direk adalah resin komposit. Bahan ini memiliki kemampuan mirip dengan warna gigi, tidak mengandung merkuri, tidak bersifat konduktor termal, biokompatibel, dan mampu berikatan dengan struktur gigi.1
Sifat mekanis dan ketahanan bahan resin komposit terus dikembangkan, namun tetap saja masih memiliki kekurangan, yaitu terjadinya kontraksi selama polimerisasi. Hal ini terjadi karena setiap monomer akan saling mendekat akibat reaksi polimerisasi. Polimerisasi komposit dimetakrilat selalu disertai kontraksi volumetrik sebesar 2-6%.2 Akibatnya akan terbentuk celah di antara dinding kavitas dan restorasi yang memicu terjadinya kebocoran mikro. Kebocoran mikro ini memberi jalan kepada bakteri, cairan, molekul dan ion untuk masuk melalui celah tersebut. Material restorasi yang ideal juga harus memiliki adaptasi yang baik dengan struktur gigi. Tolok ukur baik tidaknya adaptasi tepi adalah tidak adanya kebocoran pada perbatasan restorasi dan gigi. Kebocoran mikro dapat menyebabkan terjadinya diskolorasi pada perbatasan gigi dan restorasi, karies sekunder, dan sensitivitas pasca penambalan.3, 4
Untuk memperkecil kontraksi polimerisasi, resin komposit terus dikembangkan dengan memodifikasi filer seperti distribusi dan ukuran partikelnya, serta matriksnya. Dasar pemahamannya adalah dengan menaikkan kandungan filer dan menurunkan kandungan resin. Jenis resin komposit yang dikembangkan terakhir adalah yang dibuat dengan dimensi partikel berukuran 0.1 sampai 100 nm, yang disebut sebagai komposit nano. Resin komposit nano ini ada dua tipe, yaitu nanofill dan nanohibrid. Bahan ini memiliki kekuatan mekanis seperti komposit hibrid, hasil polesan seperti komposit mikrofil, ketahanan terhadap keausan tinggi, dan kontraksi polimerisasinya rendah.5
Restorasi resin komposit direk kelas II dapat menghasilkan kerapatan tepi yang baik jika dibatasi terletak pada email yang sehat, namun hasilnya akan berbeda jika tepinya terletak pada dentin, terutama pada dinding gingiva kavitas proksimal.1, 6 Ikatan resin komposit dengan email berbeda dengan dentin, karena perbedaan komposisi dan struktur. Beberapa aspek yang harus diperhatikan pada dentin di area tersebut adalah kepadatan tubulus dentin 1 mm di atas dinding aksial pada dinding gingiva 49% lebih besar daripada cemento-enamel junction (CEJ), dentin di servikal lebih permeabel dibandingkan di daerah oklusal. Arah tubulus dentin pada dinding gingiva kavitas proksimal sebagian besar terjadi perubahan struktur karena terbentuknya dentin sklerotik dan dentin reparatif.
Selain itu juga kelembaban dentin oleh cairan tubulus, atau dari cairan saku gusi, kelembaban rongga mulut, sisa air pembilasan asam, atau kandungan air dari bahan adhesif. Pengangkatan smear layer akan menjadikan permukaan dentin basah oleh cairan tubulus yang bergerak ke permukaan. Oleh sebab itu, diperlukan sistem adhesif yang adekuat yang dapat mengakomodasi hidroksapatit, kolagen, smear layer, serta tubulus dentin dan cairannya.3
Beberapa metode untuk mengurangi kontraksi polimerisasi telah dilaporkan pada restorasi proksimal posterior, seperti pemakaian bahan liner dengan modulus elastisitas yang rendah, berbagai alternatif penyinaran lampu polimerisasi, dan teknik peletakan bahan komposit.5,6 Teknik peletakan resin komposit yang telah diterima secara luas selama ini adalah dengan teknik inkremental, yaitu yang diletakkan secara berlapis ke dalam kavitas. Teknik ini akan menurunkan kontraksi karena adanya penurunan volume bahan resin komposit yang terpolimerisasi. Beberapa penelitian mengatakan bahwa teknik inkremental merupakan teknik yang ideal dalam meletakkan resin komposit.4, 7, 8 Namun teknik ini memakan waktu dan beresiko terbentuk gelembung udara atau terkontaminasi di antara lapisan, sehingga tidak mampu mengatasi kebocoran mikro.9
Akhir-akhir ini telah dikembangkan bahan resin komposit bulk-fill dengan mengubah ukuran filer guna meningkatkan translusensi pada bahan sehingga dapat lebih mentransmisikan sinar pada saat polimerisasi, atau dengan mengubah fotoinisiator juga inhibisi polimerisasi. Tujuannya agar bahan ini dapat diletakkan
pada kavitas secara bulk dengan ketebalan + 4 mm dan saat dipolimerisasi akan menghasilkan kontraksi yang minimal. Dengan adanya bahan ini akan memudahkan klinisi saat meletakkan komposit ke dalam kavitas dan menghemat waktu kerja. Walaupun beberapa penelitian menunjukkan bahwa teknik bulk-fill memiliki nilai kebocoran mikro yang lebih tinggi dibandingkan teknik inkremental, namun penelitian adaptasi tepi bahan ini dengan teknik peletakan bulk masih terbatas, sehingga masih dibutuhkan evaluasi lebih lanjut. 7, 10,11
Tehnik yang lain adalah dengan aktivasi sonik pada resin komposit bulk- fill. Prinsipnya adalah energi sonik akan menurunkan viskositas resin komposit sehingga bahan dapat mengalir dan memudahkan adaptasi ke dinding kavitas.
Peletakannya dengan menggunakan henpis khusus yang akan mengaktivasi getaran sonik. Bahan komposit ini mengandung rheological modifier yang bereaksi pada energi sonik. Ketika getaran sonik diaktivasi, maka viskositas resin komposit menurun dan keluar dari ujung handpiece. Ketika energi sonik dideaktivasi maka viskositas komposit kembali ke keadaan semula sehingga dapat dilakukan pengukiran sesuai anatomi gigi.12 Beun dkk (2009) menyatakan bahwa sifat reologi komposit meliputi viskoelastisitas dan flow berhubungan dengan kemudahan peletakan bahan dan adesi dengan struktur gigi. 13, 14 Sebagai salah satu teknologi baru, sistem ini masih perlu diteliti lebih lanjut, dan peneliti belum menemukan penelitian independen yang membandingkan tingkat kebocoran mikro dinding gingiva restorasi resin komposit kelas II yang direstorasi dengan teknik peletakan bulk-fill yang diaktivasi sonik, bulk-fill tanpa aktivasi sonik, dan secara inkremental.
1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang masalah di atas, dapat disusun rumusan masalah sebagai berikut: restorasi resin komposit dapat menimbulkan kebocoran mikro akibat kontraksi polimerisasi. Dinding proksimal kavitas yang mencapai servikal akan menyulitkan ikatan resin komposit dengan dentin, karena komposisi dan strukturnya berbeda dengan email. Tolok ukur baik tidaknya adaptasi tepi adalah sedikit banyaknya kebocoran pada perbatasan restorasi dan gigi.
Teknik inkremental telah diterima sebagai teknik yang dapat mengurangi kebocoran tepi dengan mengurangi kontraksi. Namun, jika teknik ini tidak dilakukan dengan baik dapat menyebabkan celah di antara lapisan. Selain itu teknik ini juga membutuhkan waktu prosedur penumpatan yang lebih lama. Oleh karena itu, telah dikembangkan bahan resin komposit baru dengan teknik peletakan bulk, yaitu dengan meletakkan secara sekaligus ke dalam kavitas.
Tujuan teknik ini untuk mempersingkat waktu dan memudahkan penumpatan.
Pada beberapa penelitian tentang kebocoran mikro dengan teknik inkremental dan bulk didapatkan bahwa teknik bulk menunjukkan nilai yang lebih tinggi daripada inkremental. Namun, juga terdapat penelitian yang mengatakan bahwa peletakan resin komposit dengan teknik bulk dan inkremental tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna.
Saat ini dikembangkan resin komposit menggunakan teknik bulk-fill dengan aktivasi sonik. Getaran sonik dapat menurunkan viskositas resin komposit sehingga dapat mengalir ke tepi dan sudut kavitas, sehingga akan meningkatkan adaptasi dan menurunkan tingkat kebocoran mikro.
Dari rumusan masalah di atas, timbul pertanyaan sebagai berikut:
− Apakah terdapat perbedaan tingkat kebocoran mikro dinding gingiva restorasi kelas II antara resin komposit bulk-fill yang diaktivasi sonik dengan bulk-fill tanpa aktivasi sonik?
− Apakah terdapat perbedaan tingkat kebocoran mikro dinding gingiva restorasi kelas II antara resin komposit bulk-fill yang diaktivasi sonik dengan resin komposit yang diletakkan secara inkremental?
− Apakah terdapat perbedaan tingkat kebocoran mikro dinding gingiva restorasi kelas II antara resin komposit bulk-fill tanpa aktivasi sonik dengan resin komposit yang diletakkan secara inkremental?
1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum
Menganalisis perbedaan tingkat kebocoran mikro dinding gingiva restorasi kelas II antara resin komposit yang diletakkan secara bulk-fill dengan resin komposit yang diletakan secara inkremental.
1.3.2 Tujuan Khusus
− Menganalisis perbedaan tingkat kebocoran mikro dinding gingiva restorasi kelas II antara resin komposit bulk-fill yang diaktivasi sonik dengan resin komposit bulk fill tanpa aktivasi sonik.
− Menganalisis perbedaan tingkat kebocoran mikro dinding gingiva restorasi kelas II antara resin komposit bulk-fill yang diaktivasi sonik dengan resin komposit yang diletakkan secara inkremental.
− Menganalisis perbedaan tingkat kebocoran mikro dinding gingiva restorasi kelas II antara resin komposit bulk-fill tanpa aktivasi sonik dengan resin komposit yang diletakkan secara inkremental.
1.4. Manfaat penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan bagi ilmu kedoteran gigi dalam informasi perkembangan restorasi resin komposit dan informasi pemilihan teknik peletakan resin komposit yang dapat menghasilkan restorasi dengan kebocoran mikro minimal.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Resin Komposit
Dalam kedokteran gigi, resin komposit didefinisikan sebagai sistem polimer yang diperkuat untuk merestorasi email dan dentin yang hilang dan mengembalikan fungsi estetik dengan mengembalikan warna gigi.2
Resin komposit terbagi atas empat komponen, yaitu matriks resin atau organik matriks, filer anorganik, coupling agent dan inisiator. Matriks resin merupakan bahan resin yang membentuk continuous phase dan berikatan dengan partikel filer. Filer merupakan partikel yang diperkuat dan/atau fiber yang menyebar di dalam matriks. Coupling agent yang berperan sebagai alat pengikat adhesi antara filer dan resin matriks. Dan inisiator merupakan photo-sensitizer, seperti camphorquinone, yang ditambahkan saat pencampuran monomer di pabrik. Bahan ini mengaktivasi proses polimerisasi.15
2.1.1. Resin Matriks
Salah satu resin yang paling popular di kedokteran gigi adalah 2,2-bis[4- (2-hydroxy-3-methacryloxypropoxy)-phenyl]-propane, yang dikenal sebagai Bis- GMA (Gambar 2.1). Resin ini diperkenalkan oleh Bowen pada tahun 1962. Bis- GA merupakan monomer yang relatif panjang dan kaku, menyebabkan ikatan silang polimer dan kontraksi rendah (sekitar 4 sampai 6%).16, 17
Gambar 2.1 Struktur kimia Bis-GMA, yang dikenal sebagai Bowen’s resin.17
Bis-GMA dapat memperkuat resin matriks karena bersifat melekat. Bahan ini biasanya dicampur resin dengan berat molekul yang lebih rendah, seperti
TEGDMA (triethylene glycol dimethacrylate), untuk mengurangi kekentalannya dan memungkinkan campuran filer. TEGDMA memiliki dua ikatan ganda reaktif pada kedua ujungnya, sama seperti Bis-GMA, tetapi dengan ikatannya lebih pendek sehingga dapat meningkatkan penyusutan; TEGDMA menyusut sampai 15%. Variasi campuran kedua bahan ini memungkinkan pabrik mengontrol kekentalan resin komposit. Kedua monomer ini yang sering digunakan pada resin komposit. Tipikal Bis-GMA-TEGDMA menyusut sekitar 3 sampai 5%. Nilai penyusutan yang tinggi ini menjadi alasan peletakan resin berlapis.17
2.1.2. Filer Komposit
Partikel filer memberikan stabilitas dimensi resin matriks. Ukuran partikel filer bervariasi, dari 10-50 µm (makrofil); 2-4 µm (fine); 40-50nm (mikrofil);
0.04-1 µm (mikrohibrid); 5-100 nm (nanofil); 0.4-5 µm (nanohibrid) (Gambar 2.2). Partikel filer mengurangi kontraksi polimerisasi, menurunkan koefisien ekspansi termal, dan meningkatkan kekerasan. Partikel filer yang umum seperti crystalline quartz; pyrolytic silica; dan kaca seperti lithium aluminum silicate, barium aluminum silicate, dan strontium aluminum silicate. Opasitas dikontrol dengan menambahkan pigmen titanium dioksida, dan warna diperoleh dengan menambahkan oksida metal dari iron, copper, magnesium, dan lainnya.16, 17
Gambar 2.2 Ukuran partikel filer resin komposit18
2.1.3. Coupling Agent
Coupling agent digunakan untuk mengikat ressin matriks dengan partikel filer dan mengurangi hilangnya partikel filer dari permukaan komposit. coupling agent dalam resin komposit digunakan sebagai adalah epoxy, vinyl, dan methyl
silanes. Silane tunggal yang umum digunakan adalah 3-(methacryloyloxypropyl) trimethoxysilane.16, 17
2.1.4 Inisiator dan Akselerator
Aktivasi cahaya untuk polimerisasi dengan panjang gelombang 465 nm, yang diabsorpsi oleh fotoinsiator, seperti champhorquinone, yang dicampurkan dengan monomer. Pada komposit metakrilat, radikal bebas terbentuk saat aktivasi.
Reaksi ini diakselerasi oleh organic amine. Amine dan champhorquinone kondisinya stabil dalam temperatur ruangan selama komposit tidak terekspos oleh cahaya. Champhorquinone merupakan fotoinisiator yang umum digunakan, namun beberapa jenis lain digunakan untuk tujuan tertentu.2
2.2. Reaksi Polimerisasi Resin Komposit
Reaksi polimerisasi terdiri dari tahap inisiasi, propagasi, dan terminasi.
Reaksi dimulai dari tahap inisiasi. Pada tahap ini terjadi pembentukan radikal bebas, ketika molekul inisiator (camphoroquinone) bereaksi terhadap cahaya dengan panjang gelombang yang sesuai dengan spektrum absorpsinya (468 nm).
Radikal bebas memiliki elektron reaktif yang tidak memiliki pasangan. Bila radikal bebas bertemu dengan monomer resin yang memiliki ikatan karbon rangkap dua, maka elektron bebas akan berikatan dengan salah satu ikatan karbon.17
Tahap inisasi dilanjutkan dengan tahap propagasi, yaitu perpanjangan rantai melalui penambahan ikatan rangkap pada setiap unit monomer. Akibatnya terjadi penambahan rantai yang akan berhenti ada suatu titik. Ini disebut tahap terminasi (Gambar 2.3).17
Gambar 2.3 Reaksi polimerisasi resin komposit yang didahului oleh tahap inisiasi, yaitu formasi radikal bebas oleh camphoroquinone. kemudian dilanjutkan penambahan rantai
polimer pada tahap propagasi, dan diakhiri dengan terminasi rantai.16
2.3. Sifat Fisik Material 2.3.1. Kontraksi Polimerisasi
Kontraksi polimerisasi adalah salah satu sifat khas resin komposit.
Nilainya berkisar antara 2%-6% dari total volume. Material resin mengalami kontraksi selama polimerisasi karena jarak antar unit monomer pada polimernya lebih dekat dibandingkan sebelum mengalami polimerisasi (Gambar 2.4).
Kontraksi polimerisasi terjadi karena ada dua faktor yang menurun, yaitu volume Van der Waals dan volume bebas. Volume Van der Waals adalah volume molekul yang terbentuk dari atoms dan panjang ikatan. Penurunan volume Van der Waals terjadi saat polimerisasi karena terjadi perubahan pada panjang ikatan (konversi rantai ganda menjadi tunggal). Volume bebas, baik monomer atau polimer, adalah volume oleh karena pergerakan rotasi dan termal. Ketika monomer konversi menjadi polimer maka terjadi penurunan volume bebas karena terjadi rotasi rantai polimer.2 Selain kontraksi volume, polimerisasi juga menyebabkan meningkatnya
modulus elastisitas. Selama polimerisasi, terdapat suatu titik yang disebut titik gelasi (gel point). Titik gelasi adalah tahap peningkatan modulus elastisitas material komposit secara nyata sehingga tidak terjadi deformasi plastis atau aliran material untuk mengkompensasi kontraksi volume.11, 19
Gambar 2.4 Ilustrasi skematik kontraksi polimerisasi resin metakrilat.Material resin mengalami kontraksi selama polimerisasi karena jarak antar unit monomer pada
polimernya lebih dekat dibandingkan sebelum mengalami polimerisasi2
Fase polimerisasi komposit total terbagi dua, yaitu fase pragelasi dan pascagelasi. Pada fase pragelasi, kepadatan ikatan silang antar monomer masih rendah dan rantai polimer masih dapat berubah-ubah, sehingga masih terjadi pelepasan stres di dalam struktur komposit. Selama fase pascagelasi, bertambahnya kontraksi polimerisasi menimbulkan stres yang signifikan pada ikatan antara resin komposit dengan dinding kavitas dan struktur gigi di sekitarnya. Stres yang timbul pada fase pascagelasi tidak tersebar secara merata pada dinding kavitas dan kekuatan adhesi antara gigi dan komposit juga berbeda- beda di sepanjang permukaan yang beradhesi. Pada area yang kekuatan kontraksi polimerisasinya yang lebih besar daripada kekuatan ikatan komposit-struktur gigi pada area tersebut akan terbentuk celah yang akan menyebabkan kegagalan adhesi dan kebocoran mikro, dan lebih jauh lagi menyebabkan sensitivitas pasca tindakan dan karies sekunder.3, 19
Banyaknya kontraksi volume tergantung dari berat molekul monomer, isi filer, dan teknologi partikel filer. Stres akibat kontraksi polimerisasi terutama dipengaruhi oleh banyaknya kontraksi volume resin komposit dan viskoelastisitasnya.11 Kontraksi polimerisasi tidak dapat dihindari, sehingga memerlukan teknik prosedur klinis untuk mengatasi hal ini. Kontraksi polimerisasi tidak signifikan pada restorasi yang daerah preparasinya semua
email. Kontraksi polimerisasi biasa terjadi pada preparasi gigi yang memanjang sampai permukaan akar sehingga menyebabkan celah pada pertemuan komposit dan permukaan akar, hal ini dapat diminimalisir dengan prosedur yang tepat.
Celah berbentuk V ini terjadi karena tekanan polimerisasi komposit yang lebih besar dari kekuatan ikatan awal komposit dengan dentin di akar (Gambar 2.5).
Celah berbentuk V ini kemungkinan terdiri dari komposit di 1 sisi tepi dan hybridized dentin pada sisi akar. 20
Pertimbangan klinis lainnya sebagai efek kontraksi polimerisasi adalah faktor konfigurasi kavitas (C-factor). C-factor merupakan perbandingan antara permukaan bahan restorasi yang beradhesi pada dinding kavitas dan yang tidak beradhesi. (Gambar 2.6a). Selama proses polimerisasi, akan terjadi deformasi plastis atau flow pada resin komposit dan sebagian dapat mengkompensasi stres kontraksi. Deformasi plastis yang ireversibel terjadi saat tahap awal reaksi polimerisasi, ketika stres kontraksi melebihi batas elastisitas resin komposit.
Sejalan dengan proses polimerisasi, kontraksi dan flow menurun secara gradual dikarenakan bahan menjadi lebih kaku. Kompensasi melalui flow yang dipengaruhi oleh faktor konfigurasi kavitas. Semakin tinggi C-factor maka semakin besar stres kontraksi pada ikatan adhesif. Hanya permukaan yang bebas dengan dinding kavitas yang dapat berperan sebagai reservoir deformasi plastis saat tahap awal polimerisasi. Restorasi kelas I dengan C-factor 5 memiliki resiko stres polimerisasi paling tinggi dan restorasi kelas IV dengan C-factor 0.25 memiliki resiko yang rendah. Restorasi kelas II dengan C-factor 2 (4 permukaan bonded dan 2 permukaan unbonded) mempunyai resiko gangguan ikatan akibat kontraksi polimerisasi, terutama sepanjang dinding dasar pulpa (Gambar 2.6b).16,
19, 20
Gambar 2.5. Celah berbentuk V sebagai akibat kontraksi polimerisasi20
(a) (b)
Gambar 2.6. Faktor konfigurasi kavitas (C-factor). (a) C-factor pada kavitas kelas 1, II, III, IV, dan V; (b) C-factor pada kavitas kelas II.19, 20
2.3.2. Koefisien Ekspansi Termal
Material restorasi secara konstan mengalami perubahan akibat perubahan suhu dalam rongga mulut. Perubahan ini, dapat mempengaruhi kerapatan material restorasi dan gigi. Perubahan dimensi pada suatu substansi sebagai respon terhadap suhu diukur melalui koefisien ekspansi termal material tersebut. Material restorasi memiliki koefisien ekspansi termal yang berbeda dengan enamel dan dentin. Koefisien ekspansi termal gigi berada pada kisaran 11-14 x 10-6/oC, sedangkan material resin komposit yang dipasarkan memiliki koefisien termal ekspansi pada kisaran 20-80 x 10-6/oC pada suhu antara 0-60oC. Perbedaan nilai koefisien ekspansi termal yang jauh antara gigi dan resin komposit menyebabkan perbedaan perubahan dimensi pada saat terpapar oleh perubahan suhu dalam rongga mulut. Resin komposit dan struktur gigi mengalami ekspansi dan kontraksi yang berbeda sehingga dapat terbentuk celah. Permasalahan-permasalahan ini terjadi bila struktur gigi tidak mampu beradaptasi terhadap perubahan yang timbul akibat variasi suhu.2
2.3.3. Modulus Elastisitas
Modulus elastisitas merupakan sifat resin komposit yang menyebabkan bahan tersebut menjadi kaku. Bahan dengan modulus elastisitas tinggi akan semakin kaku, sebaliknya bahan dengan modulus elastisitas rendah akan semakin fleksibel.20 Modulus elastisitas mempengaruhi adaptasi resin komposit pada permukaan gigi. Masalah yang dapat ditimbulkan oleh kontraksi polimerisasi
adalah tekanan yang mengenai struktur gigi, terutama pada sisa tonjol gigi posterior dengan kavitas proksimal yang besar yang direstorasi resin komposit.
Akibatnya terjadi kegagalan adhesi antara gigi dan restorasi, lalu terjadi kebocoran mikro dan perkolasi cairan atau fraktur gigi. Modulus elastisitas email (33,6 GPa) dan dentin (11,7 GPa) lebih besar dari resin komposit packable (10,5 GPa).2
2.3.4. Absorpsi Air
Absorpsi air merupakan sifat fisik bahan yang menarik sejumlah air selama rentang waktu tertentu per area permukaan atau volume. Ketika bahan restorasi mengabsorpsi air, maka sifatnya akan berubah, menyebabkan hilangnya keefektifan bahan tersebut sebagai restorasi. Semua bahan restorasi yang sewarna gigi memiliki sifat ini. Bahan dengan kadungan partikel filer yang tinggi memiliki tingkat absoprsi air yang rendah.20 Kualitas dan stabilitas silane coupling agent penting untuk meminimalisir ikatan yang kurang antara partikel filer dan polimer dan jumlah absorpsi air. Ekspansi oleh karena absorpsi air dari cairan mulut dapat meredakan stres polimerisasi, namun sifat ini merupakan proses yang berjalan lambat, jika dibandingkan dengan kontraksi polimerisasi dan terbentuknya stres.
Pada pengukuran ekspansi higroskopik yang dimulai 15 menit setelah terjadi polimerisasi, umumnya resin membutuhkan 7 hari untuk mencapai equilibrium dan sekitar 4 hari untuk menunjukkan ekspansi terbesar.2
2.4. Modifikasi Resin Komposit
Resin komposit umumnya dibagi menjadi tiga tipe berdasarkan ukuran, jumlah, dan komposisi partikel filer anorganik, yaitu komposit konvensional, mikrofil, dan hibrid. Namun sejalan dengan perkembangan teknologi material terhadap komposisi resin komposit, sehingga menghasilkan beberapa tipe baru, seperti komposit flowable, packable, dan nanofil.2, 20
Komposit konvensional umumnya mengandung sekitar 75% sampai 80%
filer anorganik berdasarkan berat. Rata-rata ukuran partikel pada tahun 1980 adalah 8 mm. Karena ukuran partikelnya yang besar, maka resin komposit jenis ini memberikan tekstur permukaan yang kasar. Matriks resin aus lebih cepat
daripada partikel filer sehingga semakin menambah kekasaran permukaan. Oleh karena permukaan yang kasar menyebabkan restorasi menjadi mudah diskolorasi dari stain ekstrinsik. Komposit mikrofil diperkenalkan pada tahun 1970. Bahan ini diciptakan untuk menggantikan karakteristik komposit konvensional, sehingga memberikan permukaan yang halus dan mirip dengan email. Komposit ini mengandung partikel filer dengan diameter 0.01 sampai 0.04 mm sekitar 35%
sampai 60% berdasarkan berat. Karena jumlah filer yang sangat sedikit maka komposit ini sangat mudah aus karena sifat fisik dan mekanis yang inferior.
Komposit hibrid dikembangkan dengan tujuan mendapatkan karakteristik sifat fisik dan mekanis komposit konvensional dan mikrofil. Bahan ini mengandung filer anorganik sekitar 75% sampai 85% berdasarkan berat dengan ukuran partikel 0.4-1 mm.20
Komposit flowable memiliki kandungan filer anorganik yang rendah, sehingga sifat fisik bahan ini rendah, seperti resistensi keausan dan kekuatan yang rendah, dibandingkan bahan yang banyak mengandung filer. Bahan ini juga mengalami kontraksi polimerisasi yang lebih tinggi sehingga sebaiknya dipakai dengan satu lapisan yang tipis. Komposit packable dikembangkan dengan viskositas yang lebih tinggi dan mempunyai sifat lengket permukaan rendah.
Istilah packable ditujukan untuk resin komposit yang berbentuk pasta dengan tujuan dapat ditekan dan mengalir menggunakan alat instrumen dengan ujung datar, namun bahan ini tidak dikondensasi seperti amalgam. Komposit golongan ini direkomendasikan untuk kavitas Kelas 1 dan II. Komposit ini terdiri dari bahan yang diaktivasi sinar, resin dimetakrilat, dengan muatan filler mencapai 66%
sampai 70% per volume. Interaksi partikel filler dan modifikasi resin menjadikan komposit ini bersifat packable.2, 20
Teknologi nano merupakan bentuk perkembangan bahan resin komposit dengan karakteristik dimensi dalam batas 0.1 sampai 100 nm. Jika fase anorganik/organik komposit menjadi berukuran nano, maka disebut komposit nano. Tipe partikel nano yang dipakai pada resin komposit adalah oksida.
Terdapat dua tipe resin komposit dengan partikel nano yang tersedia, yaitu (1) nanofill, mengandung partikel berukuran 1 sampai 100 nm di seluruh resin
matriks; dan (2) nanohibrid, mengandung partikel berukuran nano (1 sampai 100 nm) dengan partikel besar (0.4 sampai 5 µm).20, 21
Komposit nanohibrid memiliki partikel filler dengan berbagai ukuran sehingga memberikan distribusi filler yang homogen dengan matriks resin, karena filler kecil ukuran nano akan mengisi ruang diantara partikel-partikel besar. Oleh karena itu, muatan filler komposit nanohibrid dapat sebanding dengan komposit hibrid konvensional. Komposit nanohibrid dinyatakan memiliki kombinasi karakteristik sifat komposit makrofil (memiliki sifat fisik dan mekanis yang kuat) dan mikrofil (memilki kualitas hasil finishing dan pemolesan yang baik), sehingga direkomendasikan sebagai bahan restorasi universal untuk gigi anterior dan posterior.22
2.5. Adhesi Dengan Struktur Gigi
2.5.1. Adhesi Email Dengan Resin Komposit
Ikatan dengan email bersifat mikromekanik. Email yang dietsa selama 15 detik menggunakan asam fosforik 37 % kemudian dicuci untuk menghilangkan bahan etsa dan debri akan menghasilkan mikroporositas pada permukaan luar prisma email sedalam 30 µm (Gambar 2.7). Resin dengan viskositas rendah dapat berpenetrasi pada mikroporositas sehingga menghasilkan resin tag ke kedalaman kira-kira 50-100 µm. Namun setelah polimerisasi, resin akan kontraksi sekitar 1- 5%. Oleh karena itu resin harus berikatan dengan email sehat yang didukung oleh dentin yang sehat juga. Adhesi yang kuat karena komposisi anorganik email yang tinggi. Ikatan dengan email kuat, tetapi dapat berkurang jika terjadi hal-hal seperti berikut: prosedur penumpatan yang kurang baik, adanya kontaminasi email setelah dietsa, terdapat microcrack pada email selama preparasi kavitas, dan batas kavitas pada email yang tidak didukung dentin atau fraktur.23
Gambar 2.7 Permukaan email gigi setelah diaplikasikan etsa 37% asam fosforik selama
15 detik.23
2.5.2. Adhesi Dentin dengan Resin Komposit
Ikatan dengan dentin kurang kuat dibandingkan ikatan dengan email mungkin disebabkan karena perbedaan komposisi dan struktur. Air berkompetisi dengan bonding sebagai substrat permukaan dan melisis ikatan resin. Struktur email homogen, sedangkan dentin heterogen.23
Dentin memiliki komponen anorganik sebanyak 50%, organik 25%, dan air 25%. Komponen anorganik dentin berupa hidroksiapatit dan komponen mineralnya terdapat didalam matriks organik (utamanya kolagen tipe I) dan berhubungan dengan pulpa melalui tubulus dentin, yang selalu terisi oleh cairan, dan setiap tubulus mengandung prosesus odontoblas. Setiap tubulus dikelilingi oleh jaringan hipermineral yaitu dentin peritubuler, yang berbentuk seperti cincin dan dihubungkan dengan dentin intertubuler yang mengandung sedikit mineral.
Oleh sebab itu tantangan untuk mendapatkan adhesi resin adalah antara adhesi secara kimia dengan dentin atau secara mikromekanis dengan tubulus, hampir sama dengan adhesinya dengan email.23
Adhesi secara kimia dengan resin, yang sifatnya hidrofobik, dan dentin yang selalu basah membutuhkan hilangnya jumlah air yang cukup untuk penetrasi resin sejauh mungkin ke dalam tubulus agar mendapatkan ikatan mekanis yang efektif. Metode adhesi secara mikromekanis adalah melalui ‘hybrid layer’.
Permukaan dentin intertubuler yang diaplikasi asam orthophosphoric 37%
terdemineralisasi dan terdenaturasi sampai kedalaman 5 µm. Sehingga resin unfilled dapat masuk kedalam serat kolagen yang terekspos dengan didahului aplikasi cairan hidrofilik, seperti asetone, sehingga ketika resin unfilled diletakkan
akan terjadi ikatan mekanis dengan dentin. Kemudian resin komposit dapat diletakkan dan bersatu dengan adhesive resin layer. Namun karena adanya pergerakan cairan dentin yang terjadi terus menerus maka efek jangka panjang pada kolagen masih belum jelas dan dengan mendemineralisasi dan mendenaturasi akan mengakibatkan kolagen terbuang dan suatu waktu terpisah dengan dentin yang sehat.3, 23, 24
Beberapa aspek anatomi dentin yang harus diperhatikan sehubungan dengan aplikasi material adhesif pada area tersebut adalah (1) kepadatan tubulus dentin 1 mm di atas dinding aksial pada dinding gingiva adalah 49% lebih besar daripada cemento-enamel junction (CEJ) (Gambar 2.8); (2) Permeabilitas dentin.
Permeabilitas yang dimaksud adalah kemudahan suatu penghalang untuk ditembus oleh suatu substansi. Pada usia dewasa muda, dentin di area servikal dinyatakan 3,6 kali lebih permeabel daripada dentin di area oklusal; (3) Kelembaban dentin yang berasal dari dalam atau luar tubulus. Dari dalam yaitu berasal dari cairan tubulus itu sendiri. Dari luar dapat berasal dari cairan sulkus gingiva, kelembaban rongga mulut, sisa air pada dentin setelah pembilasan asam, atau kandungan air dari bahan adhesif.Pengangkatan smear layer akan mejadikan permukaan dentin basah karena cairan tubulus akan bergerak ke permukaan; (4) arah tubulus dentin dinding gingiva kavitas proksimal yang sebagian besar arahnya sejajar permukaan; (5) Perubahan pada struktur dentin karena bersifat dinamis. Komposisi dan mikrostrukturnya terus berubah, baik secara fisiologis maupun patologis, misalnya pada dentin sklerotik dan dentin reparatif. Oleh sebab itu, diperlukan sistem adhesif yang adekuat yang dapat mengakomodasi hidroksapatit, kolagen, smear layer, serta tubulus dentin dan cairannya.3, 24
Gambar 2.8 Tubulus dentin yang dekat dengan dentino-enamel junction. (A), ukurannya kecil dan lebih menyebar dibanding pada dentin yang dalam (B). Tubulus pada dentin akar superfisial (C), dan pada dentin akar dalam (D) yang ukurannya lebih kecil dan lebih
sedikit dibanding dentin di korona dengan kedalaman yang hampir sama.25
2.6. Matriks Metaloprotein Dentin
Penelitian belakangan ini mengungkapkan bahwa matriks metaloprotein yang dilepaskan dari dentin oleh karena asam selama bonding dapat menyebabkan kegagalan ikatan restorasi dan struktur gigi. Salah satu faktor yang mempengaruhi degradasi ikatan resin komposit dengan dentin adalah kelompok enzim proteolitik matriks metaloprotein (MMP). Enzim-enzim ini berperan terhadap degradasi kolagen dan komponen matriks ekstra seluler dentin. Jaringan dentin mengandung berbagai jenis MMP, yaitu MMP-2 (gelatinase), MMP-8 (kolagenase), MMP-9 (gelatinase), dan MMP-20 (enamelisin). Matriks protein dentin terdiri dari 90%
kolagen dan 10% protein non kolagen. Protein kolagen dapat dipotong-potong MMP-8 dan kemudian didegradasi oleh MMP-2 dan MMP-9 setelah dentin mengalami demineralisasi oleh asam.26
MMP disekresi oleh sel jaringan ikat (fibroblas, osteoblas, dan odontoblas) sebagai zimogen, dalam bentuk enzim pro-MMP atau inaktif. Pro-MMP terperangkap atau terikat dalam dentin saat dentinogenesis. Pro-MMP menjadi aktif dan dilepas dari dentin setelah dikatalis saat pH menurun sampai 4.5 atau dibawahnya. Pro-MMP yang dilepas tersebut akan teraktivasi melalui interaksi dengan protein matriks ekstraseluler spesifik yang juga dilepas oleh dentin atau dari saliva. Enzim ini akan tetap aktif meskipun pH telah netral. Sejumlah penelitian menyatakan bahwa enzim ini ditemukan dalam dentin dan teraktivasi oleh keasaman dari etsa asam pada sistem adesif bonding. MMP yang telah teraktivasi dapat masuk ke dalam lapisan hybrid melalui kebocoran mikro atau kebocoran nano pada celah ikatan restorasi dan dinding kavitas. Jika serat kolagen pada lapisan hybrid terekspos tidak terlindungi oleh resin, maka akan didegradasi oleh MMP yang teraktivasi. Sejalan dengan waktu, degradasi ikatan restorasi dengan dinding kavitas akan menyebabkan hilangnya retensi secara klinis atau penurunan kekuatan ikatan secara uji in vitro.26
Klorheksidine 2% telah banyak digunakan sebagai desinfektan preparasi kavitas dan irigasi dalam kedokteran gigi. Klorheksidin berikatan dengan beberapa protein melalui mekanisme kation-kelasi (pertukaran ion). MMP merupakan enzim yang bergantung pada ion Zn dan Ca untuk aktivitasnya.
Klorheksidin diketahui akan berikatan dengan ion Zn dan Ca sehingga
menghambat aktivitas MMP. Oleh karena itu, klorheksidine disebut juga sebagai MMP-inhibitor.27 Moon dkk (2010) mencoba membuktikan efektifitas aplikasi klorheksidin secara in vitro dengan mengukur peningkatan kekuatan ikat geser dengan aplikasi klorheksidin 2% pada dentin dengan etch and rinse bonding adhesive, lalu ditumpat dengan resin komposit. Hasilnya adalah nilai kekuatan ikatan resin komposit-dentin pada kelompok klorheksidin lebih tinggi sebesar 24% dibandingkan kontrol.26 Hasil penelitian ini serupa dengan penelitian oleh Rahmayanti (2011) yang membandingkan efek klorheksidin dan glutaraldehid terhadap kekuatan ikat geser resin komposit-dentin dengan metode penyimpanan pada saliva buatan selama 1 dan 30 hari. Hasilnya menunjukkan bahwa aplikasi klorheksidin glukonat 2% maupun glutaraldehid 5% dapat meningkatkan adaptasi resin komposit-dentin dengan hasil nilai kekuatan ikat geser pada CHX lebih besar dibanding glutaraldehid.28 Begitu juga dengan hasil penelitian oleh Risanti (2012) yang menunjukkan bahwa klorheksidin yang diaplikasikan pada permukaan dentin terbukti dapat meningkatkan kekuatan ikat geser resin komposit-dentin.29
2.7. Kebocoran Mikro pada Restorasi Kelas II
Material restorasi yang ideal harus memiliki kerapatan yang baik dengan struktur gigi. Tolok ukur baik tidaknya adaptasi tepi dentin adalah tidak adanya kebocoran pada perbatasan restorasi dan struktur gigi. Kavitas kelas II memiliki tepi yang sensitif terhadap kebocoran, terutama pada dentin. Salah satu sifat resin komposit yang merugikan adalah kontraksi polimerasi. Kontraksi ini dapat menyebabkan terjadinya celah diantara bahan komposit dan struktur gigi, terutama jika tepi restorasi terletak pada dentin atau sementum. Jika kekuatan ikatan lebih lemah daripada tekanan kontraksi, maka celah yang terjadi akan menyebabkan kebocoran mikro pada tepi restorasi. Kebocoran mikro merupakan jalan masuk bakteri dan toksinnya melalui antara tepi restorasi dan dinding kavitas.4, 6, 30, 31
Lapisan smear layer juga dapat menjadi jalan masuk kebocoran mikro melalui celah nano.3 Masalah lain yang dapat menyebabkan terjadinya kebocoran mikro pada kavitas kelas II adalah terbentuknya celah internal
sepanjang tepi gingiva akibat ketidakmampuan resin komposit beradaptasi adekuat dengan tepi kavitas.4
Kebocoran mikro sering ditemukan pada dinding gingiva kavitas kelas II yang direstorasi dengan resin komposit.Hal ini disebabkan karena tidak adanya email pada tepi dinding gingiva sehingga pada daerah tersebut resin komposit hanya berikatan dengan dentin. Dan juga diakibatkan adanya kontraksi polimerisasi akibat stres kontraksi yang menarik ikatan interfasial antara gigi dan komposit sehingga terjadi celah. Dentin memiliki anatomi dan komposisi yang unik, sehingga mekanisme adhesi ke dentin lebih rumit daripada email.3, 6
Kebocoran mikro dapat mengakibatkan iritasi pulpa, diskolorasi tepi restorasi dan karies sekunder. Semua hal tersebut disebabkan adanya bakteri, nutrisi atau ion hidrogen, yang berasal dari plak dari permukaan gigi dan masuk ke celah interfasial. Salah satu alasan perlunya penggantian restorasi resin komposit adalah karies sekunder. Beberapa penelitian telah menunjukkan respon pulpa terhadap bahan restorasi yang dihubungkan dengan derajat kebocoran tepi.
Bakteri mampu bertahan dan berproliferasi pada celah tepi yang terisi oleh cairan dibawah restorasi komposit. Namun, jika restorasi dapat tertutup dengan rapat, maka bakteri tidak dapat bertahan. Idriss dkk (2006) meneliti tentang faktor yang berhubungan dengan kebocoran mikro pada restorasi resin komposit kelas II. Dan menyimpulkan bahwa tidak ada korelasi antara celah tepi kavitas dengan derajat kebocoran mikro, namun pemilihan bahan restorasi dan/ atau dengan teknik peletakan dapat berhubungan dengan kebocoran mikro.6
2.8. Teknik Menangani Stres Kontraksi Polimerisasi Resin Komposit Stres kontraksi polimerisasi resin komposit dapat menyebabkan kebocoran mikro pada restorasi komposit posterior, terutama pada tepi gingiva. Terjadinya karies sekunder pada tepi gingiva restorasi komposit kelas II sebagai akibat kegagalan restorasi diakibatkan adanya kebocoran mikro. Beberapa teknik polimerisasi sinar telah dikembangkan untuk mengatasi masalah tersebut.
Termasuk teknik pemberian bahan antara gigi dengan resin komposit, teknik peletakan simar polimerisasi, dan teknik peletakan bahan restorasi.9, 17, 19
2.8.1. Pemberian Liner Atau Basis Sebagai Bahan Antara
Pada kavitas kelas II dengan dinding dasar kavitas mencapai gingiva dapat menyebabkan ikatan yang lemah antara gigi dan resin komposit. Hal ini dapat disebabkan karena kondisi dentin yang selalu basah oleh cairan dari tubulus dentin dan cairan sulkus gingiva, juga karena arah tubulus dentin pada dinding gingiva yang sejajar dengan tepi kavitas. Resin komposit packable memiliki viskositas yang tinggi dan sifat lengket sehingga menyulitkan saat peletakan bahan ke kavitas. Hal ini menyebabkan terjadinya celah pada dinding dasar kavitas sehingga kerapatan tepi restorasi tidak adekuat. Untuk mengatasi hal-hal tersebut, maka disarankan untuk pemakaian bahan antara pada tepi kavitas dan restorasi.
Beberapa bahan yang disarankan adalah semen ionomer kaca modifikasi resin (SIKMR) dan resin komposit flowable.9, 20
Pemberian bahan antara, seperti semen ionomer kaca modifikasi resin (SIKMR), digunakan sebagai liner karena bahan ini memiliki sifat kekuatan kompresi yang baik, berikatan dengan dentin, dan kemampuan untuk melepaskan fluoride dan berikatan secara kimiawi dengan restorasi komposit. Pada preparasi kavitas yang dalam, peletakan bahan SIKMR akan mengurangi ketebalan penggunaan resin komposit, sehingga stress yang diterima berkurang. Jika tepi gingiva terletak pada dentin, maka penutupan yang baik dapat diperoleh dengan bahan SIKMR.20
Bahan lain yang dapat dipakai sebagai liner adalah resin komposit flowable. Bahan ini diperkenalkan pada akhir tahun 1996 dan diciptakan dengan ukuran partikel yang sama dengan komposit hibrid, namun mengurangi kandungan filer sehingga resin matriks meningkat dan menyebabkan penurunan viskositas bahan. Dengan peningkatan daya alir bahan maka memudahkan peletakan bahan ke seluruh dinding kavitas dan mengurangi terjadinya celah pada pertemuan tepi kavitas dan restorasi. Keuntungan lain pemakaian bahan ini adalah sebagai lapisan antara yang fleksibel karena membantu mengurangi stres kontraksi polimerisasi resin komposit.31, 32
Majety dan Pujar (2011) meneliti tentang kebocoran mikro tepi servikal restorasi resin komposit packable kelas II tanpa dan dengan lapisan antara resin komposit flowable dan SIKMR dengan ketebalan lapisan yang berbeda-beda. Dan
didapatkan bahwa nilai kebocoran pada komposit packable tanpa dan dengan lapisan antara resin komposit flowable dan SIKMR tidak berbeda bermakna.
Peningkatan kerapatan tepi restorasi resin komposit packable dapat dikarenakan komposit ini memiliki nilai kontraksi polimerisasi yang rendah, teknik peletakan bahan secara inkremental, dan tipe bahan adesif yang digunakan.32 Hasil penelitian tersebut tidak sejalan dengan penelitian oleh Sajjan dkk (2010) yang melakukan penelitian kebocoran mikro pada tepi kavitas kelas II dalam yang direstorasi dengan resin komposit mikrohibrid dan packable tanpa dan dengan lapisan antara komposit flowable dan komposit pre-cured. Dikatakan bahwa nilai kebocoran mikro terbesar ditemukan pada tepi servikal restorasi dengan bahan resin komposit tanpa lapisan antara. Hal ini dikarenakan kedua bahan komposit memiliki ikatan yang lemah dengan dentin dan/atau sementum. Juga akibat kontraksi polimerisasi yang menyebabkan terjadinya celah mikro. Namun nilai kebocoran tepi pada resin komposit packable lebih besar dibandingkan dengan mikrohibrid, karena komposit mikrohibrid memiliki viskositas yang lebih rendah dan memberikan daya alir yang lebih baik sehingga dapat beradaptasi lebih baik dengan tepi kavitas.31
2.8.2. Metode Teknik Penyinaran
Salah satu cara untuk mengurangi penyusutan polimerisasi adalah dengan mengkontrol cahaya polimerisasi. Terdapat dua kategori teknik penyinaran yaitu continuous dan discontinuous. Arti penyinaran yang continuous adalah urutan penyinaran sinar yang terus-menerus. Teknik ini dibagi menjadi empat tipe, yaitu uniform continuous cure, step cure, ramp cure, dan high-energy pulse.
Continuous curing dapat dilakukan dengan lampu halogen, arc, dan laser.
Penyinaran discontinuous disebut juga soft cure atau pulse delay.17
Pada teknik uniform continuous cure, lampu dengan intensitas konstan diletakkan diatas komposit selama beberapa waktu tertentu (Gambar 2.9a).
Merupakan metode yang paling sering digunakan. Pada teknik step cure, komposit pertama-tama disinar dengan intensitas rendah, kemudian meningkat ke energi tinggi, masing-masing dengan durasi tertentu yang sudah ditentukan (Gambar 2.9b). Tujuannya untuk mengurangi kontraksi polimerisasi. Namun,
hasil dengan teknik ini menyebabkan penyinaran yang tidak merata, karena lapisan teratas akan lebih banyak mengenai sinar. Teknik ini hanya dapat dilakukan dengan lampu halogen.17
Teknik ramp cure mengaplikasikan sinar dengan intensitas rendah dan berangsur-angsur meningkat sampai mencapai intensitas tinggi (Gambar 2.9c).
Hal ini menyebabkan proses polimerisasi berjalan perlahan sehingga mengurangi initial stress. Beberapa penelitian melaporkan ramp curing menghasilkan reaksi polimerisasi dengan rantai panjang sehingga lebih stabil. Tenik ini hanya dapat dilakukan dengan lampu halogen. Teknik ini juga dapat dilakukan secara manual dengan memegang lampu dengan jarak tertentu dari gigi dan secara perlahan dibawa mendekat untuk meningkatkan intensitas.17
Teknik high energy pulse cure menggunakan waktu penyinaran yang singkat (10 detik) dengan nenergi yang tinggi (1000-2800 mW per cm2), yaitu tiga sampai enam kali densitas normal (Gambar 2.9d). Teknik ini belum memiliki hasil penelitian yang mendukung hasil polimerisasi, karena terdapat tiga perhatian penting, yaitu (1) aplikasi energi yang cepat dapat menyebabkan restorasi resin yang lemah karena bentuk polimer yang pendek; (2) dapat mengurangi kekuatan tensil; dan (3) mungkin terdapat ambang batas resin dengan hasil yang baik, sehingga energi yang tinggi justru menyebabkan resin menjadi rapuh.17
Gambar 2.9 Tipe teknik penyinaran polimerisasi. (a) uniform continuous cure; (b) step cure; (c) ramp cure; (d) high-energy pulse; dan (e) pulse-delay cure.17
(a) (b) (c)
(d) (e)
Teknik discontinuous pulse-delay curing menggunakan intensitas energi rendah untuk menginisisasi polimerisasi sehingga resin komposit dapat mengalir dari permukaan unbounded ke arah struktur gigi (bounded) (Gambar 2.9e). Hal ini akan mengurangi stres polimerisasi pada tepi dan mengurangi tepi lain yang terbuka atau adanya defek. Untuk melengkapi proses polimerisasi, intensitas sinar pada siklus berikutnya meningkat, untuk mendapatkan energi polimerisasi yang optimal.17
2.8.3. Teknik Peletakan Resin Komposit
Beberapa teknik penumpatan telah dijelaskan dalam literatur. Diantaranya teknik inkremental, bulk-fill, dan bulk-fill dengan aktivasi sonik. Teknik peletakan resin komposit secara inkremental telah direkomendasikan untuk mengurangi stres polimerisasi sehingga mencegah kebocoran mikro.4, 6, 7 Teknik ini telah diterima sebagai teknik standar dalam penumpatan kavitas. Namun teknik ini memakan waktu.11
Akhir-akhir ini, dikembangkan bahan dengan teknik bulk-fill, Bahan ini dikembangkan dengan menggunakan inisiator yang mampu mengalami reaksi polimerisasi dengan sinar dengan ketebalan mencapai 4 mm.33
2.8.3.1. Teknik Inkremental
Teknik penumpatan inkremental dilakukan dengan meletakkan resin komposit dengan ketebalan 2 mm atau kurang secara berlapis, lalu tiap lapisan dipolimerisasi.Tindakan ini dilakukan sampai kavitas penuh terisi komposit. Latar belakang dilakukannya teknik inkremental adalah untuk mengurangi stres kontraksi karena reaksi polimerisasi. Dinding kavitas yang beradhesi dengan resin komposit lebih sedikit (C-Factor menjadi kecil), dan kontraksi yang terjadi tentunya juga lebih sedikit. Selain itu, dengan teknik ini derajat polimerisasi akan menjadi lebih tinggi karena hanya selapis tipis bahan restorasi saja yang dipolimerisasi. Cara ini terbukti dapat mengurangi stres yang ditimbulkan akibat polimerisasi dan defleksi tonjol gigi.7
Keuntungan lain dari teknik ini adalah penetrasi sinar curing yang adekuat ke resin komposit karena pembatasan ketebalan bahan maksimal 2 mm. Hasil
polimerisasi yang adekuat akan meningkatkan sifat fisik, memberikan adaptasi tepi yang baik, dan mengurangi toksisitas resin komposit. Polimerisasi yang tidak adekuat akan menyebabkan penurunan konversi komponen resin komposit sehingga masih banyak terdapat sisa kandungan monomer pada bahan. Sisa kandungan monomer ini akan menyebabkan penurunan sifat mekanis bahan dan meningkatkan toksisitasnya.11 Penumpatan dengan teknik bulk mengakibatkan terjadinya defleksi tonjol gigi secara lebih signifikan, disebabkan material restorasi langsung berkontak dengan seluruh dinding kavitas, sehingga C-Factor menjadi besar. C-Factor adalah faktor konfigurasi kavitas, merupakan faktor penting yang mempengaruhi adhesi. Dengan teknik inkremental, kekuatan adhesi yang baik pada dinding kavitas dapat diperoleh.5 Skema penumpatan secara inkremental terlihat pada gambar 2.10.
Selain keuntungan tersebut diatas, terdapat beberapa kerugian seperti kemungkinan terjadinya celah atau kontaminasi diantara lapisan komposit, kegagalan ikatan antara lapisan, kesulitan peletakan karena terbatasnya besar kavitas, dan membutuhkan waktu lebih untuk peletakan dan melakukan polimerisasi terhadap setiap lapisan. Langkah peletakan bahan sangatlah penting, sehingga perlu mempertahankan isolasi daerah kerja untuk menjamin kesuksesan restorasi.11 Beberapa teknik inkremental restorasi kelas II yang sudah digunakan seperti inkremental horizontal, inkremental oblik, inkremental split horizontal, dan inkremental sentripetal.7, 8, 34
Teknik inkremental horizontal dilakukan dengan meletakkan beberapa lapisan secara horizontal (Gambar 2.10a). Lapisan pertama diletakkan pada dasar dinding servikal, lalu lapisan kedua, sampai seluruh kavitas terisi penuh. Setiap lapisan disinar dengan lampu curing. Teknik inkremental oblik diperkenalkan oleh Lutz dkk untuk menambah permukaan yang bebas adesif sehingga memudahan resin mengalir dan mengurangi kontraksi polimerisasi (Gambar 2.10b). Teknik ini dilakukan dengan cara peletakan lapisan pertama secara horizontal pada dinding gingiva. Lapisan kedua diletakkan diatas lapisan pertama dengan arah oblik berkontak dengan dinding bukal dan aksial. Lapisan ketiga diletakkan dengan arah oblik dan mengisi seluruh kavitas. Masing-masing lapisan disinar curing selama 40 detik. Teknik lainnya yaitu inkremental sentripetal yang didemonstrasikan oleh
Bichacho, yaitu dengan meletakkan resin komposit secara inkremental dari tepi ke tengah kavitas (Gambar 2.10c). Singkatnya, teknik ini mengkonversi kavitas kelas II menjadi kelas I. Lapisan pertama komposit diletakkan berkontak dengan permukaan dinding kavitas proksimal pada matriks sampai setinggi setengah jarak oklusal-servikal, lalu lapisan kedua diletakkan diatas lapisan pertama dan berkontak dengan tepi permukaan kavitas proksimal dan membentuk marginal ridge. Masing-masing kedua lapisan komposit disinar curing selama 40 detik.
Hasil kedua lapisan tersebut berupa kavitas kelas I. Lalu kavitas direstorasi dengan dua lapisan horizontal dan masing-masing disinar curing selama 40 detik.7 Teknik inkremental split horizontal dilakukan dengan membentuk marginal ridge sama seperti teknik sentripetal untuk membentuk kavital kelas I (Gambar 2.10d). Kemudian meletakkan lapisan horizontal sebanyak 2 mm. Lalu lapisan tersebut dipotong dengan arah diagonal untuk membagi memnjadi dua bagian yang berbentuk triangular, kemudian disinar curing. Dengan cara ini, masing-masing lapisan yang terbagi berkontak dengan setengah permukaan gingiva dan dua dinding tegak selama sinar curing.7
Gambar 2.10 Teknik peletakan inkremental (a) horizontal; (b) oblik; (c) sentripetal; dan (d) split horizontal.7
Kebocoran mikro teknik-teknik ini telah diteliti dan dibandingkan pada restorasi kelas II resin komposit. Ghavamnasiri dkk (2007) yang membandingkan teknik inkremental horizontal dan sentripetal mengungkapkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna pada kebocoran mikro kedua kelompok.8 Begitu juga penelitian oleh Nadig dkk (2011) yang membandingkan beberapa teknik peletakan, yaitu secara bulk, inkremental oblik, sentripetal, dan split horizontal.
(b)
(a) (c) (d)
Dan menyimpulkan bahwa teknik split horizontal memberikan nilai kebocoran mikro yang terendah daripada teknik lainnya.7
2.8.3.2. Teknik Bulk-Fill
Teknik bulk-fill adalah teknik restorasi dengan sekali peletakan bahan sampai memenuhi seluruh kavitas sebelum disinar polimerisasi. Teknik ini sudah lama dikenal, namun dari hasil penelitian diketahui mempunyai nilai kebocoran mikro yang lebih tinggi daripada menggunakan teknik inkremental. Seperti penelitian oleh Nadig (2011) yang menyimpulkan bahwa teknik bulk menunjukkan kebocoran mikro yang lebih tinggi dibanding teknik peletakan inkremental. Teknik inkremental meminimalisir nilai C-factor menjadi kurang dari 1.0 karena unbonded surface lebih banyak daripada bonded surface.7 Hasil tersebut sejalan dengan penelitian oleh Ozel dkk (2008) bahwa teknik peletakan inkremental lebih baik untuk restorasi gigi posterior karena memberikan adaptasi tepi yang lebih baik.4 Reis dkk juga mendukung pernyataan tersebut dengan menyimpulkan bahwa penumpatan dengan teknik bulk memiliki kekuatan ikatan yang terendah dibandingkan teknik inkremental horizontal, fasiolingual dan oblik.10
Teknik inkremental dengan ketebalan lapisan 2 mm masih menjadi teknik yang ideal. Namun, teknik tersebut memakan waktu dan beresiko terbentuk gelembung udara atau terkontaminasi diantara lapisan. Dengan alasan tersebut, maka beberapa pabrik memperkenalkan formulasi resin komposit tipe baru yang disebut bahan bulk-fill. Bahan dengan sifat-sifat seperti kontraksi polimerisasi rendah, dapat mengalir sehingga dapat memberikan adaptasi tepi kavitas yang lebih baik, mudah dikeluarkan sehingga mudah digunakan, meningkatkan sifat fisik dan kedalaman polimerisasi yang lebih, setidaknya 4 mm. Keuntungan pemakaian bahan ini adalah menghemat waktu dan lebih mudah dibandingkan teknik inkremental. Beberapa pendekatan yang dilakukan pada bahan bulk-fill ini adalah dengan mengubah ukuran partikel filer untuk memberikan translusensi pada bahan sehingga dapat mentransmisikan cahaya polimerisasi. Contohnya dengan menggunakan partikel berukuran nano (≤ 400 nm) yang dapat memberikan nilai estetik yang baik karena bersifat translusen. Pendekatan lain
