RESUME MEDIS (SUMMARY LETTER)

(1)

RESUME MEDIS (SUMMARY LETTER)

NO. MR : 633788 Tgl. Lahir : 03-01-1989

Umur : 32 Thn 2 Bln 26 Hr Jenis Kelamin : Perempuan

Nama Pasien : DINA RUSMALA Tgl. Masuk : 29-03-2021

Ruangan : Acute Care 1 Tgl. Keluar : 29-03-2021

Nasabah/Alamat : Perusahaan (KEMENTRIAN KESEHATAN COVID19) / JL. MASJID NURUL YAQIN CIDODOL NO. 114 RT/RW 003/012. KEL. GROGOL SELATAN KEC. KEBAYORAN LAMA. JAKARTA SELATAN

DPJP : Erlang Samoedro, dr. Sp.P

Ruangan Tanggal Lama Inap Cara Pulang Keterangan Pulang

Acute Care 1 29-03-2021 s/d 29-03-2021 1 Hari Covid-19 DIISI OLEH DOKTER :

**Keluhan Utama (Chief Complain)* :** batuk pilek

Indikasi Rawat Inap :** pasien rawat jalan

Riwayat Perjalanan Penyakit (History of illness) :**

Pasien datang dengan batuk pilek 5 hari, demam 3 hari yg lalu, anosmia dan tenggorokan gatal., muntah2/diare tdk ada.

swab pcr tgl 28/3/2021 positif. os acc isoman obat disertakan Riwayat Penyakit Dahulu (History of past illness) :** PCOS

TANDA VITAL (Vital Sign)

TD Pulse Temperature Skala Nyeri Pernafasan GCS E M V

147 / 101 mmHg, 123 X/mnt, 37 C, 0 21 X/mnt, 15 4 6 5

PEMERIKSAAN FISIK (Physical Examination)

Normal Tidak Normal Keterangan

Kepala √ tidak ditemukan atropi m. temporalis, parese n VII tidak ditemukan

Mata √ konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik, mata tidak cowong, pupil isokor, diameter 3/3, reﬂek cahaya langsung +/+, reﬂek cahaya tidak langsung +/+

Mulut √ mukosa mulut basah, tidak ditemukan deviasi lidah

Leher √ tekanan vena juguler tidak meningkat, trakea di tengah, limfadenopati tidak ditemukan, tidak ditemukan massa leher

Dada √ simetris, retraksi tidak ada

Paru √ vesikuler +/+ , rhonki -/-, wheezing -/-, perkusi sonor +/+

Jantung √ bunyi jantung I dan II normal, regular, murmur dan gallop tidak ditemukan

Perut √ supel, bising usus +, nyeri tekan -, nyeri tekan lepas -, defans -, darm contour -, darm steifung -, nyeri ketok -/-

Alat Gerak √ akral hangat, nadi kuat angkat , motorik superior 5/5 inferior 5/5 , reflek fisiologis normal, refle patologis tidak ada

R M 1 3 8

7 / 1 1 / 1 4 R E V

1

(2)

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Clinical Finding)

1. Laboratorium (laboratory)

No. Laboratorium: 2103289482

Tanggal Periksa Jenis Pemeriksaan Hasil

2021-03-28 19:33:56.000 PCR SARS-CoV-2 Positif

2021-03-28 19:33:56.000 CT Value 21.55

No. Laboratorium: 2103299967

Tanggal Periksa Jenis Pemeriksaan Hasil

2021-03-29 11:55:29.000 Natrium (Na) 142

2021-03-29 11:55:29.000 Kalium (K) 3.3

2021-03-29 11:55:29.000 Clorida (Cl) 110

2021-03-29 11:55:29.000 CRP (Kuantitatif) 9.78

2021-03-29 11:55:29.000 Hemoglobin 13.9

2021-03-29 11:55:29.000 Leukosit 7.20

2021-03-29 11:55:29.000 Limfosit 23

2021-03-29 11:55:29.000 Neutroﬁl 68

2021-03-29 11:55:29.000 NLR 2.96

2021-03-29 11:55:29.000 Trombosit 226

2021-03-29 11:55:29.000 Masa Protrombin (PT) 13.6

2021-03-29 11:55:29.000 PT Control 15.7

2021-03-29 11:55:29.000 APTT 28

2021-03-29 11:55:29.000 APTT Control 30.7

2021-03-29 11:55:29.000 D-Dimer 370

2021-03-29 11:55:29.000 pH 7.458

2021-03-29 11:55:29.000 PO2 94.1

2021-03-29 11:55:29.000 PCO2 30.2

2021-03-29 11:55:29.000 HCO3 Actual 20.9

2021-03-29 11:55:29.000 Total CO2 Plasma 21.8

2021-03-29 11:55:29.000 BE_ECF -3.0

2021-03-29 11:55:29.000 Glukosa Darah Sewaktu 102

2021-03-29 11:55:29.000 AST (SGOT) 17

2021-03-29 11:55:29.000 ALT (SGPT) 14

2021-03-29 11:55:29.000 Ureum 24

2021-03-29 11:55:29.000 Creatinin 0.8

2021-03-29 11:55:29.000 eGFR 83

2021-03-29 11:55:29.000 Asam Urat 3.5

2.

Radiologi (X-ray)

No. Radiologi: 2103299967

Tgl Periksa Jenis Pemeriksaan Kesimpulan/Hasil

2021-03-29

14:41:57.000 MSCT THORAX LOW DOSE

masih intak.

Kesan:

Multifocal GGO di lobus inferior paru bilateral--> typical viral pneumonia DD/ organizing pneumonia

R M 1 3 8

7 / 1 1 / 1 4 R E V

1

(3)

Diagnosis Primer (Primary Diagnose) : Diagnosis : COVID conﬁrmed

Prosedur :

CEK DARAH LENGKAP CTLD Thoraks

Komplikasi Penyakit (Complication) : tidak ada

Dokter yang ikut merawat (other physician) :

Terapi selama dirumah sakit (therapy being hospitalized) :

Daftar Terapi Obat

No Nama Obat Cara Pemberian

1 OSELTAMIVIR (TAMIFLU) 75 MG CAPS. 2 x 1 Tablet

2 VITAMIN C 250 MG TAB 3 x 1 Tablet

3 PROVE D3 1000 TAB 3 x 1 Tablet

4 ZINK 20 MG TAB. (G) 1 x 1 Tablet

5 AZITHROMYCIN 500 MG CAPS. (G) 1 x 1 Tablet

R M 1 3 8

7 / 1 1 / 1 4 R E V

1

Kondisi saat pulang (Discharge Condition) : Atas Persetujuan Dokter

Rencana kontrol tanggal (Next Outpatient Control Date) :

Nama Dokter Tanggal

Terapi Obat Pulang (Discharge Therapy) :

Nama Obat Jml Dosis Frekuensi Cara Pemberian Waktu Pemberian Petunjuk Khusus OSELTAMIVIR (TAMIFLU) 75 MG CAPS. 14 2 x 1 Tablet

VITAMIN C 250 MG TAB 14 2 x 1 Tablet

PROVE D3 1000 TAB 14 2 x 1 Tablet

ZINK 20 MG TAB. (G) 14 2 x 1 Tablet

AZITHROMYCIN 500 MG CAPS. (G) 5 1 x 1 Tablet

RANITIDINE 150 MG TAB. (G)(K) 14 2 x 1 Tablet

BETADINE 1 % GARGLE & MOUTH WASH 240 ML 1 1 x Sehari KUMUR-KUMUR

NACL 0.9 % 500 ML (P) 1 1 x Sehari 10 ML (CUCI HIDUNG)

DISPOSIBLE SYRINGE 10 ML (P) 1 1 x 1 Tablet

Tanggal dibuat: 01 Sep 2021 DPJP

Ttd

(Erlang Samoedro, dr. Sp.P)

*RESUME MEDIS BERLAKU DAN DIANGGAP SAH WALAUPUN TANPA DISERTAI TANDA TANGAN, SESUAI DENGAN UNDANG - UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 19 TAHUN 2016

(THIS SUMMARY LETTER IS APPLICABLE AND LEGAL WITHOUT SIGNATURE OF THE DOCTOR IN CHARGE, BASED ON INDONESIA LAW ITE ACT NUMBER 19 OF 2016)

(4)

CATATAN MEDIS PASIEN (SOAP) IGD

A. Anamesa/Data

Subyektif :

Keluhan Utama

Chief Complaint : batuk pilek Riwayat Penyakit Sekarang

History of Current Illness :

batuk pilek 5 hari, demam 3 hari yg lalu, anosmia dan tenggorokan gatal.

muntah2/diare tdk ada.

swab pcr tgl 28/3/2021 positif.

Riwayat Penyakit Dahulu

History of Past Illness : PCOS

B. Pemeriksaan

Fisik/Data Obyektif : Tekanan Darah / Blood Pressure:

147/101 mm Hg Nadi /

Pulse: 123 x/menit Suhu /

Temperature: 37 °C Pernafasan /

Respiration: 21 x/menit Saturasi O

2

/

O

2

Saturation: 98 % BB /

Weight: 65 kg

TB: 164 Cm GCS: E: 4 M: 6 V: 5

Normal Tidak

Normal Keterangan

Kepala ✔ tidak ditemukan atropi m. temporalis, parese n VII tidak ditemukan

Mata ✔

konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik, mata tidak cowong, pupil isokor, diameter 3/3, reﬂek cahaya langsung +/+, reﬂek

cahaya tidak langsung +/+

Mulut ✔ mukosa mulut basah, tidak ditemukan deviasi lidah Leher ✔ tekanan vena juguler tidak meningkat, trakea di tengah,

limfadenopati tidak ditemukan, tidak ditemukan massa leher

Dada ✔ simetris, retraksi tidak ada

Perut ✔ vesikuler +/+ , rhonki -/-, wheezing -/-, perkusi sonor +/+

Alat Gerak ✔ bunyi jantung I dan II normal, regular, murmur dan gallop tidak ditemukan

Anus-Gebital ✔ supel, bising usus +, nyeri tekan -, nyeri tekan lepas -, defans -, darm contour -, darm steifung -, nyeri ketok -/- Deskripsi Kelainan

Luka, Kulit & Dll

:

C. Assessment

Nilai Nyeri : Numeric Skala Nilai Nyeri : 0

Diagnosis Kerja (Primer)

: covid conﬁrmed case

Diagnosis Kerja (Sekunder)

:

Diagnosis Banding :

Planning : atasi keluhan isolasi mandiri

Tindakan Pengobatan : Jalan Nafas

Airway :

Pernafasan / Breathing : Sirkulasi Circulation : Terapi

Theraphy :

terapi sesuai dpjp pct 3x500 mg po

acetylsistein 3x200 mg po

Tindakan Penunjang : DPL, goldar, gds, ur, cr, elektrolit, PT, APTT, d-dimer, albumin, SGOT, SGPT, PCT, CRP, AGD

CTLD thorax

(5)

Rencana Lanjutan : Rawat Inap ✔Pulang Observasi / ODC Pulang Paksa Rujuk Ke Meninggal

Indikasi Rawat Inap :

Dokter Rawat :

Konsul Internal : tidak

(6)

Cetak Triage EMR (Electronic Medical Record)

No.MR

:

⁶³³⁷⁸⁸ ^Tgl.Lahir

:

03-01-1989

Umur

:

32 Thn 7 Bln 28 Hr Jenis Kelamin

:

Perempuan

Nama Pasien

:

DINA RUSMALA Tanggal Masuk

:

^29-03-2021

Ruangan

:

Instalasi Gawat Darurat Tanggal Keluar

:

^29-03-2021

Nasabah/Alamat

:

Perusahaan (KEMENTRIAN KESEHATAN COVID19) / JL. MASJID NURUL YAQIN CIDODOL NO. 114 RT/RW 003/012. KEL. GROGOL SELATAN KEC. KEBAYORAN LAMA. JAKARTA SELATAN

Catatan Medis Triage

User : BR. ARIEF

Tanggal : 29-03-2021 08:34:28

Auto Anamnessis

Cara Pasien Datang/

The Patien Presented Sendiri : Keluhan Utama

Chief Complaint batuk, pilek, penciuman berkurang, swab Positif. : Riwayat Penyakit

Sekarang

History of Current Illness batuk dan pilek sudah 5 hari, disertai penciuman berkurang, swab positif. : Riwayat Penyakit

Dahulu

History of Past Illness

:

JALAN NAFAS

AIRWAY : Paten SIRKULASI

CIRCULATION : Nadi Teraba DISABILITAS /

DISABILITY

Akral /

Acral : hangat

Tingkat Kesadaran GCS Level of Conciousnes

: E : 4 M : 6 V : 5

PERNAFASAN /

BREATHING

: Bernafas Nadi /

Pulse : 123 x/menit Pupil

Pupil : 3 mm

/ 3 mm

Frekuensi /

Frequency : 21

Tekanan Darah / Blood Pressure

: 147/101mm Hg Reﬂeks Cahaya

Light Reﬂek : Baik / Baik

Tipe /

Type : thorakal Suhu /

Temperature : 37 °C Saturasi O

2

/

O

2

Saturation : 98

Berat Badan

Weight : 65 Kg Tinggi

Badan

Height : 164 Cm

Skrining Resiko Jatuh

(TUG Test) : Berisiko

Nyeri /

Pain : Tidak Ada Nyeri/ Negative Pain Bila ada nyeri, pilihlah skala dibawah ini,

Skala / Scala :

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Status alergi : Tidak

Gangguan prilaku : Tidak terganggu

(7)

Prioritas Triage Keterangan Zona Perawatan respon Time

Prioritas 1 Resuscitation

Zona Merah Segera

Prioritas 2 Emergency <10 menit

Prioritas 3 Urgent

Zona Kuning <30 menit

✔ Prioritas 4 Semi Urgent <60 menit

Prioritas 5 Non Urgent <120 menit

Hitam DOA

Non Trauma

INTEGRATEDNOTE

No : 1

Tanggal : 2021-03-29 08:46:23.000

User Pengisi : Ns Nofri Anda H, Skep/ Ns indri madiastuti . Skep Ruangan : Instalasi Gawat Darurat

Isi Integratednote : D :

Jalan Nafar = Paten, Pernafasan = , Frekuensi = , Tipe = thorakal, Saturasi o2 = 98, Sirkulasi = Nadi Teraba, Akral = hangat, Nadi = 123, Tekanan Darah = 147/101, Suhu = 37, GCS E = 4, GCS M = 6, GCS V = 5

pasien datang dengan keluhan batuk pilek sejak 5 hari yang lalu, hilang penciuman sejak kemaren, meriang, positif pcr 28-3-2021

A :

memasang iv line no 20 di metakarpal dextra connect dengan threeway memberikan obat ranitidine 50 mg iv, paracetamol 500mg po

mengambil sample darah lengkap, agd, d-dimer, ptaptt, ot/pt, ur/cr, elektrolit, gds mengantar ctld

R :

iv terpasang tidak ada plebitis obat diberikan tidak ada alergi sample darah di kirim

ctld dilakukan

Instruksi : null

No : 2

Tanggal : 2021-03-29 10:46:32.000

User Pengisi : Triyana Sri W. A.Md kep / Ns Weni Maria. Skep Ruangan : Instalasi Gawat Darurat

Isi Integratednote : D :

A :

Menerima Pasien

menerima pasien dari igd hall observasi ku dan ttv

memberikan posisi nyaman pada pasien merapihkan lingkungan pasien

R :

ku baik terpasang 3way ditangan kanan dengan iv cath no. 20 pasien tampak nyaman

lingkungan aman dan bersih

Instruksi : null

No : 3

Tanggal : 2021-03-29 10:47:15.000

User Pengisi : Triyana Sri W. A.Md kep / Ns Weni Maria. Skep R

M

2 9 5 2 4 / 2/ 2 1 6

(8)

Isi Integratednote : S :

pasien mengatakan batuk pilek, hilang penciuman, meriang

B :

TD = 113/60, Nadi = 86, RR = 20, Suhu = 36.1, Skala Nyeri = 0, Kesadaran = , Pemberian O2 = 0, Saturasi = 99, GCS E = 4, GCS M = 6, GCS V = 5, Pasien tampak tenang, sesak tidak ada, Kesadaran composmetis, terpasang threeway dengan iv cath no. 20 ditangan kanan, SWAB Positif (29/03/2021)

A :

ketidakefektifan bersihan jalan napas

R :

Bersihan jalan napas efektif dalam 1 x 24 jamKriteria hasil:

1. Pasien mengatakan napas sdh tdk sesak 2. Sekret dapat dikeluarkan secara spontan 3. Wheezing tidak ada

4. Respirasi 16-20 x/menit

Instruksi :

INTERVENSI

1. Observasi bunyi napas, irama, kecepatan, kedalaman, penggunaan otot bantu napas 2. Observasi adanya dispneu

3. takipneu

4. peningkatan upaya pernapasan tiap 4 jam 5. Observasi adanya sianosis

6. Berikan lingkungan yang lapang & nyaman 7. Batasi pengunjung

8. Berikan support mental untuk menurunkan rasa takut dan cemas 9. Berikan posisi nyaman / fowler / semi fowler / sesuai kebutuhan pasien PROGRAM :

1. fu hasil ctld

2. rencana isolasi mandiri dirumah, tempat sudah ada

(9)

DIAGNOSTIC CENTER

No : 1

Tanggal Permintaan : 2021-03-29 14:32:13.000 Dokter Pemeriksa : Rizky Noviantoro, dr, Sp. Rad Diagnosa : covid conﬁrmed

Deskripsi

Pemeriksaan :

LDCT Scan toraks tanpa pemberian kontras intravena, hasil :

Trakhea, bronkhus utama kanan-kiri terlihat baik.

Multifocal GGO tersebar di lobus inferior paru bilateral.

Tak tampak penebalan pleura maupun efusi.

Jantung tidak membesar, perikardium tidak menebal.

Diafragma tidak tampak lesi.

Tulang-tulang kesan masih intak.

Kesan:

Multifocal GGO di lobus inferior paru bilateral--> typical viral pneumonia DD/ organizing pneumonia

(10)

SOAP IGD

No : 1

Tanggal : 2021-03-29 08:51:48.000

Anamesa : batuk pilek

Diagnosis Kerja : covid conﬁrmed case

Tindakan Pengobatan :

terapi sesuai dpjp pct 3x500 mg po acetylsistein 3x200 mg po

Anamesa : batuk pilek

Rujuk : Pulang

Tindakan Penunjang : DPL, goldar, gds, ur, cr, elektrolit, PT, APTT, d-dimer, albumin, SGOT, SGPT, PCT, CRP, AGD CTLD thorax

Planning : atasi keluhan isolasi mandiri

Riwayat Sakit Saat ini : batuk pilek 5 hari, demam 3 hari yg lalu, anosmia dan tenggorokan gatal.

muntah2/diare tdk ada.

swab pcr tgl 28/3/2021 positif.

Riwayat Sakit Dahulu : PCOS Indikasi Rawat Inap :

(11)

TRIAGE IGD

No : 1

Tanggal : 2021-03-29 08:34:28.000

Triage : 4

Datang Dengan :

Tensi : 147/101

Pulse : 123

Suhu : 37

Nafas : 21

Berat Badan : 65

Saturasi : 98

Whatpain :

Keluhan Utama : batuk, pilek, penciuman berkurang, swab Positif.

Riwayat Sakit Dahulu : Riwayat Sakit

Sekarang : batuk dan pilek sudah 5 hari, disertai penciuman berkurang, swab positif.

(12)

(13)

(14)

(15)

RESUME MEDIS (SUMMARY LETTER)