LP CVA Thrombosis

(1)

LAPORAN PENDAHULUAN

CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA) TROMBOSIS

A. A. Definisi

Definisi

Stroke (CVA) atau penyakit serebrovaskular mengacu kepada setiap

gangguan neurologi mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya

aliran darah melalui sistem suplai arteri otak sehingga terjadi gangguan peredaran

darah otak yang menyebabkan terjadinya kematian otak sehingga mengakibatkan

seseorang menderita kelumpuhan atau kematian (Fransisca, 2008; Price & Wilson,

2006).

2006). Stroke trombotik yaitu strok

Stroke trombotik yaitu stroke yang disebabkan k

e yang disebabkan karena adanya penyumbatan

arena adanya penyumbatan

lumen pembuluh darah otak karena trombus yang makin lama makin menebal,

sehingga aliran darah menjadi tidak lancar. Penurunan aliran darah ini

menyebabkan iskemik.

Stroke thrombosis dapat mengenai pembuluh darah besar termasuk sistem

arteri carotis atau pembuluh darah kecil termasuk percabangan sirkulus wilis dan

sirkulasi posterior. Tempat yang umum terjadi thrombosis adalah titik percabangan

arteri serebral khususnya distribusi arteri carotis interna.

B. B. Etiologi

Etiologi

Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun

tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan

tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala

neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setetah thrombosis.Beberapa keadaan

(2)

1. 1. Atherosklerosis

Atherosklerosis

Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya

kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis

atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme

berikut :



Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.



Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.



Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan

thrombus (embolus)



Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan

terjadi perdarahan.

2. 2. Hypercoagulasi pada p

Hypercoagulasi pada polysitemia

olysitemia

Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat

melambatkan aliran darah serebral.

3. 3. Arteritis( radang pada arteri )

Arteritis( radang pada arteri )

C. C. Faktor Resiko

Faktor Resiko

Stroke dapat dicegah dengan memanipulasi faktor-faktor risikonya. Faktor

risiko stroke ada yang tidak dapat diubah, tetapi ada yang dapat dimodifikasi

dengan perubahan gaya hidup atau secara medic. Menurut Sacco 1997, Goldstein

2001, faktor-faktor risiko pada stroke adalah :

1. 1. Hipertensi

Hipertensi

Hipertensi merupakan faktor resiko mayor yang dapat diobati. Insidensi stroke

bertambah

bertambah dengan

dengan meningkatnya

meningkatnya tekanan

tekanan darah

darah dan

dan berkurang

berkurang bila

bila tekanan

tekanan

darah dapat dipertahankan di bawah 140/90 mmHg, baik pada stroke iskemik,

perdarahan intrakranial maupun perdarahan subarachnoid.

2. 2. Penyakit jantung

Penyakit jantung

Meliputi penyakit jantung koroner, kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, aritmia

jantung dan atrium fibrilasi merupakan faktor risiko stroke.

3. 3. Diabetes mellitus

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus adalah faktor risiko stroke iskemik. Resiko pada wanita lebih

besar daripada pria. Bila disertai hipertensi, risiko menjadi lebih besar.

(3)

4. Viskositas darah

Meningkatnya viskositas darah baik karena meningkatnya hematokrit maupun

fibrinogen akan meningkatkan risiko stroke.

5. Pernah stroke sebelumnya atau TIA (Trancient Ischemic Attack)

50% stroke terjadi pada penderita yang sebelumnya pernah stroke atau TIA.

Beberapa laporan menyatakan bahwa 1/3 penderita TIA kemungkinan akan

mengalami TIA ulang, 1/3 tanpa gejala lanjutan dan 1/3 akan mengalami

stroke.

6. Peningkatan kadar lemak darah

Ada hubungan positif antara meningkatnya kadar lipid plasma dan lipoprotein

dengan aterosklerosis serebrovaskular; ada hubungan positif antara kadar

kolesterol total dan trigliserida dengan risiko stroke; dan ada hubungan negatif

antara menigkatnya HDL dengan risiko stroke.

7. Merokok

Risiko stroke meningkat sebanding dengan banyaknya jumlah rokok yang

dihisap per hari.

8. Obesitas

Sering berhubungan dengan hipertensi dan gangguan toleransi glukosa.

Obesitas tanpa hipertensi dan DM bukan merupakan faktor risiko stroke yang

bermakna.

9. Kurangnya aktivitas fisik/olahraga

Aktivitas fisik yang kurang memudahkan terjadinya penimbunan lemak.

Timbunan lemak yang berlebihan akan menyebabkan resistensi insulin

sehingga akan menjadi diabetes dan disfungsi endote.

10. Usia tua

Usia berpengaruh pada elastisitas pembuluh darah. Makin tua usia, pembuluh

darah makin tidak elastis. Apabila pembuluh darah kehilangan elastisitasnya,

akan lebih mudah mengalami aterosklerosis.

11. Jenis kelamin (pria > wanita)

12. Ras (kulit hitam > kulit putih)

(4)

D. Patofisiologi

Trombosis diawali dengan adanya kerusakan endotel, sehingga tampak

jaringan kolagen di bawahnya. Proses trombosis terjadi akibat adanya interaksi

antara trombosit dan dinding pembuluh darah, adanya kerusakan endotel pembuluh

darah. Endotel pembuluh darah yang normal bersifat antitrombosis karena adanya

glikoprotein dan proteoglikan yang melapisi sel endotel dan adanya prostasiklin

(PGI2) pada endotel yang bersifat vasodilator dan inhibisi platelet agregasi. Pada

endotel yang mengalami kerusakan, darah akan berhubungan dengan serat-serat

kolagen pembuluh darah, kemudian merangsang trombosit dan agregasi trombosit

dan merangsang trombosit mengeluarkan zat-zat yang terdapat di dalam

granula-granula di dalam trombosit dan zat-zat yang berasal dari makrofag yang

mengandung lemak. Akibat adanya reseptor pada trombosit menyebabkan

perlekatan trombosit dengan jaringan kolagen pembuluh darah

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.

Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh

darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh

darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau

cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler)

atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).

Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus

dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang

stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat

pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah.

Thrombus mengakibatkan ;

1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.

2. Edema dan kongesti disekitar area

Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark

itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang

sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan

perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi

perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh

embolus

menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi

(5)

akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau

ensefalitis , atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat

menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal iniakan me yebabkan

perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak

lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah..

Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian

dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi

serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan

oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit.

Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat

terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.

(6)

(7)

E. Manifestasi Klinis

Stroke iskemik merupakan penyakit yang progresif dengan berbagai macam

tampilan klinis, dari yang ringan hingga yang berat. Gambaran klinis stroke

iskemik dapat berupa kelemahan anggota tubuh (jarang pada kedua sisi),

hiperrefleksia anggota tubuh, kelemahan otot-otot wajah, dysarthria, dysfagia,

peningkatan reflex muntah, diplopia, nystagmus, kelemahan otot mata, dan

penurunan kesadaran.

F. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan radiologis

a) CT-Scan

Pada kasus stroke, CT-Scan dapat menentukan dan memisahkan antara

jaringan otak yang infark dan daerah penumbra. Selain itu, alat ini bagus

juga untuk menilai kalsifikasi jaringan. Berdasarkan beberapa studi te rakhir,

CT-Scan dapat mendeteksi lebih dari 90% kasus stroke iskemik, dan

menjadi baku emas dalam diagnosis stroke.

b) Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Secara umum lebih sensitif dibandingkan CT-Scan. MRI juga dapat

digunakan pada kompresi spinal. Kelemahan alat ini adalah tidak dapat

mendeteksi adanya emboli paru, udara bebas dalam peritoneum dan fraktur.

Kelemahan lainnya adalah prosedur pemeriksaan yang lebih rumit dan lebih

lama, hanya sedikit sekali rumah sakit yang mempunyai, harga pemeriksaan

yang sangat mahal serta tidak dapat dipakai pada pasien yang memakai alat

pacemaker jantung dan alat bantu pendengaran.

2. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada stroke akut meliputi beberapa

parameter yaitu hematologi lengkap, kadar gula darah, elektrolit, ureum,

kreatinin, profil lipid, enzim jantung, analisis gas darah, protrombin time (PT)

dan activated thromboplastin time (aPTT), kadar fibrinogen serta D-dimer.

Polisitemia vera dan trombositemia esensial merupakan kelainan darah yang

dapat menyebabkan stroke. Polisitemia, nilai hematokrit yang tinggi

menyebabkan hiperviskositas dan mempengaruhi darah otak. Trombositemia

(8)

meningkatkan kemungkinan terjadinya agregasi dan terbentuknya trombus.

Kadar glukosa darah untuk mendeteksi adanya hipoglikemia dan hiperglikemia

dimana dapat dijumpai gejala neurologis. Pemeriksaan elektrolit bertujuan

mendeteksi gangguan natrium, kalium, kalsium, fosfat dan magnesium yang

semuanya dapat menyebabkan depresi susunan saraf pusat. Analisis gas darah

perlu dilakukan untuk mendeteksi penyebab metabolik, hipoksia dan

hiperkapnia. Profil lipid dan enzim jantung untuk menilai faktor resiko stroke.

PT dan aPTT untuk menilai aktivitas koagulasi serta monitoring terapi.

Sedangkan D-dimer diperiksa untuk mengetahui aktivitas fibrinolisis.

G. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan Medis

Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai

berikut:

a.

Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:



Mempertahankan saluran napas yang paten, yaitu sering lakukan

penghisapan lendir, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi,

membantu pernapasan.



Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi klien, termasuk usaha

memperbaiki hipertensi dan hipotensi.

b.

Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung

c.

Merawat kandung kemih, serta sedapat mungkin jangan memakai kateter

d.

Menempatkan klien pada posisi yang tepat, harus dilakukan secepat

mungkin. Posisi klien harus diubah setiap 2 jam dan dilakukan

latihan-latihan gerak pasif.

2. Pengobatan Konservatif

a.

Vasodilator meningkatkan aliran darah serebri (ADS) secara percobaan,

tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan

b.

Dapat diberikan histamine, aminophilin, asetazolamid, papaverin

intraarterial

c.

Medikasi antitrombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan

peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.

(9)

d.

Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau

memberatnya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem

kardiovaskular.

3. Pengobatan Pembedahan

a.

Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis yaitu dengan

membuka arteri karotis di leher.

b.

Revaskularisasi

terutama

merupakan

tindakan

pembedahan

dan

manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.

c.

Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.

d.

Ligasi arteri karotis komunis di leher khusunya pada aneurisma.

H. Komplikasi

Setelah mengalami stroke klien mungkin akan mengalami komplikasi, komplikasi

ini dapat dikelompokkan berdasarkan:

1. Dalam hal immobilisasi: infeksi pernapasan, nyeri tekan, konstipasi, dan

tromboflebitis

2. Dalam hal paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas,

dan terjatuh

3. Dalam hal kerusakan otak: epilepsy dan sakit kepala

4. Hidrosefalus

I. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan

perubahan membran alveolar-kapiler

Ditandai dengan:

DS : klien mengatakan sulit bernapas, sesak napas

DO :

a. Gangguan visual

b. Penurunan karbondioksida

c. Takikardi

d. Tidak dapat istirahat

e. Somnolen

(10)

f. Irritabilitas

g. Hipoksia

h. Bingung

i. Dispnea, perubahan warna kulit (pucat, sianosis)

j. Hipoksemia dan hiperkarbia

k. Frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan abnormal

l. Diaphoresis

m. pH darah arteri abnormal

n. Mengorok/ stridor

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan TIK

Ditandai dengan:

DS : keluarga mengatakan klien tidak sadar

DO :

a. Perubahan tingkat kesadaran

b. Gangguan atau kehilangan memori

c. Deficit sensorik

d. Perubahan tanda vital

e. Perubahan pola istirahat

f. Kandung kemih penuh

g. Gangguan berkemih

h. Demam

i. Batuk

j. Perubahan reflex

k. Perubahan kekuatan otot

l. Perubahan visual

m. Kejang

n. Pergerakan tidak terkontrol

3. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neurovascular

Ditandai dengan:

DS : klien mengatakan sulit bergerak

DO :

(11)

b. Parastesia

c. Paralisis

d. Kerusakan koordinasi

e. Keterbatasan rentang gerak

f. Penurunan kekuatan otot

4. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral

Ditandai dengan:

DS : klien mengatakan sulit berbicara

DO :

a. Disartria

b. Afasia

c. Kata-kata tidak dimengerti

d. Tidak mampu memahami bahasa lisan dan tulisan

5. Defisit perawatan diri b.d paralisis, hemiparesis, quadriplegia

Ditandai dengan:

DS : klien mengatakan badan lumpuh sebagian atau seluruhnya

DO :

a. Klien bedrest

b. Perubahan TTV

c. Penurunan tingkat kesadaran

d. Klien terlihat tidak rapi dan kotor

6. Resiko penurunan curah jantung b.d kerusakan pada jaringan otak

Ditandai dengan:

DS : klien mengatakan jantung berdebar-debar

DO :

a. Perubahan irama jantung (aritmia, takikardia, bradikardia)

b. Perubahan preload (distensi vena jugularis, kelelahan, edema,

murmur, peningkatan dan penurunan tekanan vena pusat (CVP),

peningkatan dan penurunan tekanan pulmonal (PAPW), dan

perubahan berat badan.

c. Perubahan afterload (kulit dingin, sesak nafas atau apnea, oligouria,

pengisian kapiler lambat, penurunan nadi perifer, perubahan TD,

(12)

peningkatan dan penurunan resistensi pembuluh sistemik (SVR),

peningkatan dan penurunan PVR, dan perubahan warna kulit)

d. Perubahan kontraktilitas (crackles, batuk, orthopnea, CO>4 l/mnt,

CI< 2,5 l/menit, penurunan hantaran paksi S VI (VSWI), terdapat

suara S3 dan S4.

7. Kurangnya pengetahuan tentang perawatan stroke b.d kurangnya informasi

mengenai pencegahan, perawatan, dan pengobatan stroke di rumah

Ditandai dengan:

DS : klien, dan atau keluarga mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya

DO :

a. Sulit mengikuti petunjuk

b. Tidak melakukan pemeriksaan secara akurat

c. Kurang mengenal masalah

d. Kurang dapat mengingat

e. Salah menginterpretasikan informasi

f. Keterbatasan pengetahuan

g. Tidak tertarik belajar

h. Tidak familiar terhadap sumber-sumber informasi

8. Resiko cedera b.d paralisis

Ditandai dengan:

DS : klien mengatakan kelumpuhan anggota gerak

DO :

a. Hemiplegia

b. Klien melakukan aktivitas dengan bantuan atau menggunakan alat

bantu

c. Berjalan lamban

9. Resiko aspirasi b.d kehilangan kemampuan untuk menelan

Ditandai dengan:

DS : klien atau keluarga mengatakan klien sulit menelan

DO :

a. Batuk saat menelan

b. Dispnea

(13)

c. Bingung

d. Penurunan PaCO

2

10. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d ketidakmampuann

menelan sekunder dari paralisis.

Ditandai dengan:

DS : klien atau keluarga mengatakan klien sulit menelan

DO :

a. Klien menunjukkan ketidakadekuatan nutrisi

b. Terjadi penurunan BB 20% atau lebih dari berat badan ideal

c. Konjungtiva anemis

d. Hb abnormal

e. Sulit membuka mulut

f. Sulit menelan

g. Lidah sulit digerakkan

11. Gangguan proses pikir b.d gangguan aliran darah serebral, gangguan sensasi,

dan kegagalan interpretasi terhadap rangsangan lingkungan.

Ditandai dengan:

DS : klien mengatakan mengalami gangguan konsentrasi

DO :

a. Penurunan kesadaran (GCS menurun)

b. Penurunan agitasi

c. Kurang kooperatif

d. Gangguan memori

e. Gangguan bahasa

f. Labil

g. Gangguan persepsi

h. Perubahan gambaran diri

i. Perubahan sensasi

j. Perubahan pandangan

k. Perubahan mobilitas

(14)

14 J. Intervensi Keperawatan No Dx Tgl/ jam Tujuan

Kriteria hasil Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam, gangguan pertukaran gas teratasi dengan

kriteria:

1 Klien akan merasa nyaman

2 Klien mengatakan sesak berkurang dan dapat membandingkan dengan keadaan sesak pada saat serangan pada waktu yang berbeda

3 TD dalam batas normal 18-44 tahun: 140/90 mmHg 45-64 tahun: 150/95 mmHg ≥65 tahun : 160/95 mmHg Nadi dalam batas normal

Remaja: 50-110x/menit

1.1 Istirahatkan klien dalam posisi semifowler

1.1 Pertahankan oksigenasi NRM 8-10 lpm

3.1 Observasi TTV tiap jam untuk melindungi respon klien

Posisi semilowler membantu dalam ekspansi otot-otot pernapasan dengan pengaruh gravitasi

Oksigen sangat penting untuk reaksi yang memelihara suplai ATP. Kekurangan oksigen pada jaringan akan menyebabkan lintasan metabolism yang normal dengan akibat terbntuknya asam laktat (asidosis metabolic) ini akan bersama dengan asidosis respirtorik akan menghentikan metabolisme. Regenerasi ATP akan berhenti sehingga tidak ada lagi sumber energy yang terisi dan terjadi kematian.

Normalnya tekanan darah akan sama pada berbagai posisi. Nadi menandakan tekanan dinding arteri. Nadi > 50x/menit menunjukkan penurunan elastisitas arteri, yang akan menyebabkan berkurangnya aliran darah arteri dan transport oksigen. Tekanan nadi <30x/menit menandakan

Dewasa: 70-82x/menit

4 AGD dalam batas normal pH: 7,35-7,45 CO2: 20-26mEq (bayi), 26-28 mEq (dewasa) PO2(PaO2) 80-110 mmHg PCO2(PaCO2) 35-45 mmHg Sa O2: 95-97%

4.1 Kolaborasi pemeriksaan AGD

insufisiensi sirkulasi volume darah, yang mengakibatkan kekurangan oksigen ringan. Suhu aksila normalnya 36,70C

Suhu tubuh abnormal disebabkan oleh mekanisme pertahanan tubuh yang menandakan tubuh kehilangan daya tahan atau mekanisme pengaturan suhu tubuh yang buruk

Sesak nafas merupakan suatu bukti bahwa tubuh melakukan mekanisme kompensasi guna mencoba membawa oksigen lebih banyak ke jaringan. Sesak napas pada penyakit paru dan jantung mengkhawatirkan karena dapat timbul hipoksia

2. Setelah dilakukan intervensi keperawatan, klien tidak menunjukkan peningkaatan TIK, dengan kriteria:

1. Klien akan mengatakan tidak sakit kepala dan merasa nyaman

1.1 Ubah posisi klien secara bertahap Klien dengan paraplegia berisiko mengalami luka tekan (dekubitus). Perubahan posisi setiap 2 jam dan melindungi respon klien dapat mencegah teterjadinya luka tekan akibat tekanan yang lama karena jaringan tersebut akan kekurangan nutrisi dan oksigen yang dibawa oleg darah

(15)

15

Dewasa: 70-82x/menit

4 AGD dalam batas normal pH: 7,35-7,45 CO2: 20-26mEq (bayi), 26-28 mEq (dewasa) PO2(PaO2) 80-110 mmHg PCO2(PaCO2) 35-45 mmHg Sa O2: 95-97%

4.1 Kolaborasi pemeriksaan AGD

insufisiensi sirkulasi volume darah, yang mengakibatkan kekurangan oksigen ringan. Suhu aksila normalnya 36,70C

Suhu tubuh abnormal disebabkan oleh mekanisme pertahanan tubuh yang menandakan tubuh kehilangan daya tahan atau mekanisme pengaturan suhu tubuh yang buruk

Sesak nafas merupakan suatu bukti bahwa tubuh melakukan mekanisme kompensasi guna mencoba membawa oksigen lebih banyak ke jaringan. Sesak napas pada penyakit paru dan jantung mengkhawatirkan karena dapat timbul hipoksia

2. Setelah dilakukan intervensi keperawatan, klien tidak menunjukkan peningkaatan TIK, dengan kriteria:

1. Klien akan mengatakan tidak sakit kepala dan merasa nyaman

1.1 Ubah posisi klien secara bertahap Klien dengan paraplegia berisiko mengalami luka tekan (dekubitus). Perubahan posisi setiap 2 jam dan melindungi respon klien dapat mencegah teterjadinya luka tekan akibat tekanan yang lama karena jaringan tersebut akan kekurangan nutrisi dan oksigen yang dibawa oleg darah

2. Mencegah cedera 4.1 Atur posisi klien bedrest

4.2 Jaga susasana tenang

4.3 Kurangi cahaya ruangan

4.4 Tinggikan kepala

4.5 Hindarkan rangsangan oral 4.6 Angkat kepala dengan hati-hati

4.7 Awasi kecepatan tetesan cairan infus

Bedrest bertujuan mengurangi kerja fisik, beban kerja jantung, mengatasi keadaan high output yang disebabkan oleh tiroksin, anemia, beri-beri, dll, mengatasi keadaan yang dapat menyebabkan demam, takikardi, memperbaiki shunt arterioventrikular, fistula AV, paten duktus arterioles, dan yang merupakan beban kerja jantung. Suasana terang akan memberikan rasa nyaman pada klien dan mencegah ketegangan

Cahaya merupakan salah satu rangsangan yang beresiko terhadap TIK

Membantu drainase vena untuk mengurangi kongesti serebrovaskuler

Rangsangan oral resiko terjadi peningkatan TIK Tindakan yang beresiko terhadap peningkatan TIK Mencegah resiko ketidakseimbangan cairan

Mencegah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dan mempercepat proses

(16)

16

2. Mencegah cedera 4.1 Atur posisi klien bedrest

4.2 Jaga susasana tenang

4.3 Kurangi cahaya ruangan

4.4 Tinggikan kepala

4.5 Hindarkan rangsangan oral 4.6 Angkat kepala dengan hati-hati

4.7 Awasi kecepatan tetesan cairan infus 4.8 Berikan makanan menggunakan

Bedrest bertujuan mengurangi kerja fisik, beban kerja jantung, mengatasi keadaan high output yang disebabkan oleh tiroksin, anemia, beri-beri, dll, mengatasi keadaan yang dapat menyebabkan demam, takikardi, memperbaiki shunt arterioventrikular, fistula AV, paten duktus arterioles, dan yang merupakan beban kerja jantung. Suasana terang akan memberikan rasa nyaman pada klien dan mencegah ketegangan

Cahaya merupakan salah satu rangsangan yang beresiko terhadap TIK

Membantu drainase vena untuk mengurangi kongesti serebrovaskuler

Rangsangan oral resiko terjadi peningkatan TIK Tindakan yang beresiko terhadap peningkatan TIK Mencegah resiko ketidakseimbangan cairan

Mencegah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dan mempercepat proses penyembuhan

sonde sesuai jadwal

4.9 Pasang pagar tempat tidur

4.10Hindari prosedur non-esensial yang berulang

4.11Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK dengan cara

* kaji respon membuka mata 4= spontan

3= dengan perintah 2= dengan nyeri 1= tidak berespon * kaji respon verbal 5= bicara normal

4= kalimat tidak mengandung arti 3= hanya kata-kata saja

2= hanya bersuara saja 1= tidak ada suara * kaji respon motorik

Mencegah resiko cedera cedera jatuh dari tempat tidur akibat tidak sadar

Meminimalkan peningkatan TIK

Fungsi kortikal dapat dikaji dengan mengevaluasi pembukaan mata dan respon motorik. Tidak ada

(17)

17

sonde sesuai jadwal

4.9 Pasang pagar tempat tidur

4.10Hindari prosedur non-esensial yang berulang

4.11Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK dengan cara

* kaji respon membuka mata 4= spontan

3= dengan perintah 2= dengan nyeri 1= tidak berespon * kaji respon verbal 5= bicara normal

4= kalimat tidak mengandung arti 3= hanya kata-kata saja

2= hanya bersuara saja 1= tidak ada suara * kaji respon motorik

6= dapat melakukan semua perintah

Mencegah resiko cedera cedera jatuh dari tempat tidur akibat tidak sadar

Meminimalkan peningkatan TIK

Fungsi kortikal dapat dikaji dengan mengevaluasi pembukaan mata dan respon motorik. Tidak ada

respon menunjukkan kerusakan mesenfalon.

3. Pupil membaik 4. TTV normal, GCS normal 5= melokalisasi nyeri 4= menghindari nyeri 3= fleksi 2= ekstensi 1= tidak berespon

3.1 Kaji respon pupil: pergerakan mata konjugasi diatur oleh saraf bagian korteks dan batang otak

3.2 Periksa pipil dengan penlight

4.1 Kaji perubahan TTV

Perubahan pupil menunjukkan tekanan pada saraf okulomotorius atau optikus

Saraf cranial VI atau saraf berhubungan dengan abdusen, mengatur dan berhubungan dengan abduksi mata. Saraf cranial V atau saraf trigeminus juga mengatur pergerakan mata

Perubahan tanda vital menandakan peningkatan TIK. Perubahan nadi dapat menunjukkan tekanan batang otak, pada awalnya melambat kemudian meningkat untuk mengkompensasi hipoksia. Pola pernapasan beragam melindungi gangguan pada berbagai lokasi. Pernapasan chyne-stoke (meningkat bertahap, peningkatan periode apnea) menunjukkan kerusakan kedua henisfer serebri, mesenfalon, dan pons atas. Pernapasan ataksia (tidak teratur dengan pernapasan dalam dan dangkal) menandakan disfungsi pada medular. Ketidakteraturan pernapasan: frekuensi melambat, dengan pemanjangan periode apnea meningkatnya TD, dan pelebaran tekanan nadi merupakan tanda

(18)

18 3. Pupil membaik 4. TTV normal, GCS normal 5= melokalisasi nyeri 4= menghindari nyeri 3= fleksi 2= ekstensi 1= tidak berespon

3.1 Kaji respon pupil: pergerakan mata konjugasi diatur oleh saraf bagian korteks dan batang otak

3.2 Periksa pipil dengan penlight

4.1 Kaji perubahan TTV

Perubahan pupil menunjukkan tekanan pada saraf okulomotorius atau optikus

Saraf cranial VI atau saraf berhubungan dengan abdusen, mengatur dan berhubungan dengan abduksi mata. Saraf cranial V atau saraf trigeminus juga mengatur pergerakan mata

Perubahan tanda vital menandakan peningkatan TIK. Perubahan nadi dapat menunjukkan tekanan batang otak, pada awalnya melambat kemudian meningkat untuk mengkompensasi hipoksia. Pola pernapasan beragam melindungi gangguan pada berbagai lokasi. Pernapasan chyne-stoke (meningkat bertahap, peningkatan periode apnea) menunjukkan kerusakan kedua henisfer serebri, mesenfalon, dan pons atas. Pernapasan ataksia (tidak teratur dengan pernapasan dalam dan dangkal) menandakan disfungsi pada medular. Ketidakteraturan pernapasan: frekuensi melambat, dengan pemanjangan periode apnea meningkatnya TD, dan pelebaran tekanan nadi merupakan tanda awal yang menunjukkan hipoksia.

4.2 Catat muntah, sakit kepala (konstan, letargi), gelisah, pernapasan yang kuat, gerakan yang tidak bertujuan, dan perubahan fungsi

Muntah akibat dari tekanan pada medulla. Perubahan yang jelas (contoh letargi, gelisah, pernapasan yang kuat, gerakan yang tak bertujuan dan perubahan fungsi mental). Kompensasi pergerakan saraf, peningkatan TIK, dan nyeri. Perubahan ini merupakan indikasi awal perubahan TIK merangsang pusat muntah di otak dan mengejan, yang dapat menyebabkan maneuver valsava.

3 Klien akan memiliki mobilitas fisik yang maksimal dengan kriteria:

1. Tidak ada kontraktur otot 2. Tidak ada ankilosis pada

sendi

3. Tidak terjadi atropi 4. Mampu menggunakan

alat bantu secara efektif

1.1 Kaji fungsi motorik dan sensorik dengan mengobservasi setiap ekstremitas secara terpisah terhadap kekuatan dan gerakan normal, respon terhadap rangsang

2.1 Ubah posisi klien tiap 2 jam

Lobus frontal dan parietal berisi saraf-saraf yang mengatur fungsi motorik dan sensorik dan dapat dipengaruhi oleh iskemia atau perubahan tekanan

Mencegah terjadinya luka tekan akibat tidur terlalu lama pada satu sisi sehingga jaringan yang tertekan akan kekurangan nutrisi yang dibawa darah melaluui oksigen. Jangan gunakan bantal di bawah lutut pada saat pasien terlentang karena resiko terjadinya hiperekstensi pada lutut. Tetapi letakkan gulungan handuk dalam jangka waktu singkat.

(19)

19

4.2 Catat muntah, sakit kepala (konstan, letargi), gelisah, pernapasan yang kuat, gerakan yang tidak bertujuan, dan perubahan fungsi

Muntah akibat dari tekanan pada medulla. Perubahan yang jelas (contoh letargi, gelisah, pernapasan yang kuat, gerakan yang tak bertujuan dan perubahan fungsi mental). Kompensasi pergerakan saraf, peningkatan TIK, dan nyeri. Perubahan ini merupakan indikasi awal perubahan TIK merangsang pusat muntah di otak dan mengejan, yang dapat menyebabkan maneuver valsava.

3 Klien akan memiliki mobilitas fisik yang maksimal dengan kriteria:

1. Tidak ada kontraktur otot 2. Tidak ada ankilosis pada

sendi

3. Tidak terjadi atropi 4. Mampu menggunakan

alat bantu secara efektif

1.1 Kaji fungsi motorik dan sensorik dengan mengobservasi setiap ekstremitas secara terpisah terhadap kekuatan dan gerakan normal, respon terhadap rangsang

2.1 Ubah posisi klien tiap 2 jam

Lobus frontal dan parietal berisi saraf-saraf yang mengatur fungsi motorik dan sensorik dan dapat dipengaruhi oleh iskemia atau perubahan tekanan

Mencegah terjadinya luka tekan akibat tidur terlalu lama pada satu sisi sehingga jaringan yang tertekan akan kekurangan nutrisi yang dibawa darah melaluui oksigen. Jangan gunakan bantal di bawah lutut pada saat pasien terlentang karena resiko terjadinya hiperekstensi pada lutut. Tetapi letakkan gulungan handuk dalam jangka waktu singkat. Mencegah deformitas dan komplikasi seperti

3.1 Lakukan latihan secara teratur dan letakkan telapak kaki klien di lantai saat duduk di kursi atau papan penyangga saat tidur di tempat tidur 3.2 Topang kaki saat mengubah posisi

dengan meletakkan bantal di satu sisi saat membalikkan klien

3.3 Pada saat klien di tempat tidur letakkan bantal di ketiak di antara lengan atas dan dinding dada untuk mencegah abduksi bahu dan letakkan lengan posisi berhubungan dengan abduksi sekitar 600

3.4 Jaga lengan dengan posisi sedikit fleksi. Letakkan telapak tangan di atas bantal lainnya seperti posisi patung liberti dengan siku di atas bahu dan pergelangan tangan di atas

siku

3.5 Letakkan tangan dalam posisi

footdrop

Dapat terjadi dislokasi panggul jika meletakkan kaki terkulai dan jatuh serta mencegah fleksi Posisi ini membidangi bahu dalam berputar dan mencegah edema dan akibat fibrosis

Mencegah kontraktur fleksi

Membantu klien hemiplegia latihan di tmpat tidur berarti memberikan harapan dan mempersiapkan aktivitas di kemudian hari akan perasaan optimis sembuh.

Klien hemiplegia dapat belajar menggunakan kakinya yang mengalami kelumpuhan.

(20)

20

3.1 Lakukan latihan secara teratur dan letakkan telapak kaki klien di lantai saat duduk di kursi atau papan penyangga saat tidur di tempat tidur 3.2 Topang kaki saat mengubah posisi

dengan meletakkan bantal di satu sisi saat membalikkan klien

3.3 Pada saat klien di tempat tidur letakkan bantal di ketiak di antara lengan atas dan dinding dada untuk mencegah abduksi bahu dan letakkan lengan posisi berhubungan dengan abduksi sekitar 600

3.4 Jaga lengan dengan posisi sedikit fleksi. Letakkan telapak tangan di atas bantal lainnya seperti posisi patung liberti dengan siku di atas bahu dan pergelangan tangan di atas

siku

3.5 Letakkan tangan dalam posisi berfungsi dengan jari-jari sedikit

footdrop

Dapat terjadi dislokasi panggul jika meletakkan kaki terkulai dan jatuh serta mencegah fleksi Posisi ini membidangi bahu dalam berputar dan mencegah edema dan akibat fibrosis

Mencegah kontraktur fleksi

Membantu klien hemiplegia latihan di tmpat tidur berarti memberikan harapan dan mempersiapkan aktivitas di kemudian hari akan perasaan optimis sembuh.

Klien hemiplegia dapat belajar menggunakan kakinya yang mengalami kelumpuhan.

Lengan dapat menyebabkan nyeri dan keterbatasan

fleksi dan ibu jari dalam posisi berhubungan dengan abduksi. Gunakan pegangan berbentuk roll. Lakukan latihan pasif, jika jari-jari pergelangan tangan spastic, gunakan

splint.

3.6 Lakukan latihan di tempat tidur. Lakukan latihan kaki sebanyak 5x kemudian ditingkatkan secara perlahan sebanyak 20x setiap latihan 3.7 Lakukan latihan pergerakan sendi

(ROM) 4x sehari setelah 24 jam serangan stroke jika sudah tidak mendapat terapi

3.8 Bantu klien duduk atau turun dari tempat tidur

4.1 Gunakan kursi roda pada klien hemiplegia

pergerakan berhubungan dengan fibrosis sendi atau subluksasi

Klien hemiplegia mempunyai ketidakseimbangan sehingga perlu dibantu untuk keselamatan dan keamanan

Klien hemiplegia perlu latihan untuk belajar berpindah tempat dengan cara aman dari kursi,

(21)

21

fleksi dan ibu jari dalam posisi berhubungan dengan abduksi. Gunakan pegangan berbentuk roll. Lakukan latihan pasif, jika jari-jari pergelangan tangan spastic, gunakan

splint.

3.6 Lakukan latihan di tempat tidur. Lakukan latihan kaki sebanyak 5x kemudian ditingkatkan secara perlahan sebanyak 20x setiap latihan 3.7 Lakukan latihan pergerakan sendi

(ROM) 4x sehari setelah 24 jam serangan stroke jika sudah tidak mendapat terapi

3.8 Bantu klien duduk atau turun dari tempat tidur

4.1 Gunakan kursi roda pada klien hemiplegia

pergerakan berhubungan dengan fibrosis sendi atau subluksasi

Klien hemiplegia mempunyai ketidakseimbangan sehingga perlu dibantu untuk keselamatan dan keamanan

Klien hemiplegia perlu latihan untuk belajar berpindah tempat dengan cara aman dari kursi,

toilet, dan kursi roda

4 Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam, pemenuhan kebersihan mandi, gigi, dan mulut, berpakaian, menyisir rambut terpanuhi dengan kriteria:

1. Klien tampak bersih dan rapi

2. Napas tidak berbau

3. Kebutuhan terpenuhi

1.1 Bantu klien mandi

2.1 Lakukan oral higyene

3.1 Bantu klien berpakaian 3.2 Bantu klien menyisir rambur

3.3 Bantu klien mengganti alas tempat tidur

3.4 Ganti alas tempat tidur

Memandikan klien merupakan alah satu cara memperkecil infeksi nosokomial, dengan memandikan klien perawat akan menemukan kelainan pada kulit seperti memar, tanda lahir, kulit pucat, dekubitus, dll.

Membersihkan mulut dan gigi, perawat dapat mengetahui adanya kelainan seperti karies, gigi palsu, gusi berdarah, napas bau aseton sebagai cirri

khas DM serta adanya tumor Merupakan bentuk fisioterapi

Mengurangi resiko terjadinya ruam, infeksi pada klien

(22)

22

4 Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam, pemenuhan kebersihan mandi, gigi, dan mulut, berpakaian, menyisir rambut terpanuhi dengan kriteria:

1. Klien tampak bersih dan rapi

2. Napas tidak berbau

3. Kebutuhan terpenuhi

1.1 Bantu klien mandi

2.1 Lakukan oral higyene

3.1 Bantu klien berpakaian 3.2 Bantu klien menyisir rambur

3.3 Bantu klien mengganti alas tempat tidur

3.4 Ganti alas tempat tidur

Memandikan klien merupakan alah satu cara memperkecil infeksi nosokomial, dengan memandikan klien perawat akan menemukan kelainan pada kulit seperti memar, tanda lahir, kulit pucat, dekubitus, dll.

Membersihkan mulut dan gigi, perawat dapat mengetahui adanya kelainan seperti karies, gigi palsu, gusi berdarah, napas bau aseton sebagai cirri

khas DM serta adanya tumor Merupakan bentuk fisioterapi

Mengurangi resiko terjadinya ruam, infeksi pada klien

Alas tempat tidur tempat berkembangnya kuman

5 Setelah dilakukan intervensi keperawatan klien dapat berkomunikasi secara efektif

dengan kriteria:

1. Klien memahami dan membutuhkan komunikasi

2. Klien menunjukkan memahami komunikasi dengan orang lain

1.1 Lakukan terapi berbicara

2.1 Kolaborasi dengan ahli terapi berbicara

2.2 Gunakan petunjuk terapi berbicara (jika klien tidak memahami bahasa lisan, ulangi petunjuk sederhana sampai mereka mengerti). Klien akan mendengar, bicara pelan, dan jelas. Gunakan komunikasi

nonverbal

 Jika klien tidak dapat mengenal

objek dengan menyebut namanya, berikan latihan menerima

imaginasi kita

Contoh: tunjukkan objek dan

Komunikasi membantu meningkatkan proses penyampaian dan penerimaan bahasa. Beberapa klien afasia perlu terapi bicara sehingga perlu dilakukan sedini mungkin komunikasi akan efektif. Klien yang memahami bahasa akan merespon bahasa atau pesan dari komunkasi

(23)

23

5 Setelah dilakukan intervensi keperawatan klien dapat berkomunikasi secara efektif

dengan kriteria:

1. Klien memahami dan membutuhkan komunikasi

2. Klien menunjukkan memahami komunikasi dengan orang lain

1.1 Lakukan terapi berbicara

2.1 Kolaborasi dengan ahli terapi berbicara

2.2 Gunakan petunjuk terapi berbicara (jika klien tidak memahami bahasa lisan, ulangi petunjuk sederhana sampai mereka mengerti). Klien akan mendengar, bicara pelan, dan jelas. Gunakan komunikasi

nonverbal

 Jika klien tidak dapat mengenal

objek dengan menyebut namanya, berikan latihan menerima

imaginasi kita

Contoh: tunjukkan objek dan sebutkan namanya

Komunikasi membantu meningkatkan proses penyampaian dan penerimaan bahasa. Beberapa klien afasia perlu terapi bicara sehingga perlu dilakukan sedini mungkin komunikasi akan efektif. Klien yang memahami bahasa akan merespon bahasa atau pesan dari komunkasi

 Jika klien sulit mengerti ekspresi

verbal, ulangi kata-kata mulai dari yang sederhana

 Gunakan bahasa dengan lambat

dan berikan waktu untuk merespon

 Dengarkan dan amati secara

seksama saat berkomunikasi dengan klien afasia

 Antisipasi kebutuhan klien afasia,

untuk memahami perasaan tak mampu berkomunikasi

 Perpendek jarak komunikasi

dengan posisi langsung berhadapan dan pembicaraan langsung mengarah ke topik, beritahu klien jika hendak

mengganti topik 6 Setelah dilakukan intervensi

keperawatan nutrisi terpenuhi dengan kriteria:

1. Klien mampu menyampaikan keinginan untuk makan

2. Klien menghabiskan porsi

1.1 Kaji kebiasaan makan klien

2.1 Catat jumlah makanan yang dimakan

Kebiasaan makan klien akan mempengaruhi keadaan nutrisinya

(24)

24

 Jika klien sulit mengerti ekspresi

verbal, ulangi kata-kata mulai dari yang sederhana

 Gunakan bahasa dengan lambat

dan berikan waktu untuk merespon

 Dengarkan dan amati secara

seksama saat berkomunikasi dengan klien afasia

 Antisipasi kebutuhan klien afasia,

untuk memahami perasaan tak mampu berkomunikasi

 Perpendek jarak komunikasi

dengan posisi langsung berhadapan dan pembicaraan langsung mengarah ke topik, beritahu klien jika hendak

mengganti topik 6 Setelah dilakukan intervensi

keperawatan nutrisi terpenuhi dengan kriteria:

1. Klien mampu menyampaikan keinginan untuk makan

2. Klien menghabiskan porsi yang disediakan

1.1 Kaji kebiasaan makan klien

2.1 Catat jumlah makanan yang dimakan

Kebiasaan makan klien akan mempengaruhi keadaan nutrisinya

Makanan yang telah disediakan telah disesuaikan dengan kebutuhan klien

3. Berat badan dalam batas

normal 3.1 Kolaborasi dengan tim gizi dan dokter untuk pemenuhan kalori. Diet melindungi klien dari penyebab stroke, DM, dan penyakit lainnya

Pemberian makanan pada klien disesuaikan dengan kebutuhan nutrisi dan diagnosis penyakit serta usia, jenis kelamin, BB, TB, aktivitas, susu tubuh,

metabolism. 7 Setelah dilakukan intervensi

keperawatan selama 1x24 jam klien tidak menunjukkan tanda-tanda aspirasi dengan kriteria: 1. Tidak tersedak ketika

makan, tidak batuk ketika makan, tidak demam, tidak ada ronkhi

2. Tidak ada perubahan warna kulit

1.1 Kaji tanda aspirasi seperti demam, bunyi crackles, ronkhi, binngung, penurunan PaO2 pada AGD,

memberikan makan dengan oral atau NGT dengan senter untuk mengecek

sumbatan

2.1 Kaji perubahan warna kulit seperti pucat atau sianosis

Klien dengan hemiplegia mengalami kelemahan meneln sehingga resiko aspirasi

Jika terjadi aspirasi klien akan mengalami kesulitan bernapas sehingga terjadi gangguan pertukaran gas yang ditandai dengan sesak napas, sianosis, dan pucat.

(25)

25

3. Berat badan dalam batas

normal 3.1 Kolaborasi dengan tim gizi dan dokter untuk pemenuhan kalori. Diet melindungi klien dari penyebab stroke, DM, dan penyakit lainnya

Pemberian makanan pada klien disesuaikan dengan kebutuhan nutrisi dan diagnosis penyakit serta usia, jenis kelamin, BB, TB, aktivitas, susu tubuh,

metabolism. 7 Setelah dilakukan intervensi

keperawatan selama 1x24 jam klien tidak menunjukkan tanda-tanda aspirasi dengan kriteria: 1. Tidak tersedak ketika

makan, tidak batuk ketika makan, tidak demam, tidak ada ronkhi

2. Tidak ada perubahan warna kulit

1.1 Kaji tanda aspirasi seperti demam, bunyi crackles, ronkhi, binngung, penurunan PaO2 pada AGD,

memberikan makan dengan oral atau NGT dengan senter untuk mengecek

sumbatan

2.1 Kaji perubahan warna kulit seperti pucat atau sianosis

Klien dengan hemiplegia mengalami kelemahan meneln sehingga resiko aspirasi

Jika terjadi aspirasi klien akan mengalami kesulitan bernapas sehingga terjadi gangguan pertukaran gas yang ditandai dengan sesak napas, sianosis, dan pucat.

K. Daftar Pustaka

Adib, M. 2009. Cara Mudah Memahami & Menghindari Hipertensi, Jantung, dan

Stroke. Dianloka Pustaka: Yogyakarta

Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatab pada Klien dengan Gangguan

Sistem Persyarafan. Salemba Medika: Jakarta

Corwin, Elisabeth J. 2001. Buku Saku Patofisiologi. EGC: Jakarta

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem

Persyarafan. Salemba Medika: Jakarta

Price & Wilson. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit . EGC:

Jakarta

(26)