ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN REPRODUKSI DENGAN KISTA OVARII PADA NY. S DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOESILO SLAWI
DAN NY. E DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan untuk memenuhi persyaratan
Ujian Akhir Program Pendidikan Diploma III Kebidanan
Disusun oleh: DWI ARIYANI NIM : B0009009
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI Jalan Cut Nyak Dhien No. 16 Kalisapu, Slawi
PERSETUJUAN
Diterima dan disetujui untuk diajukan dan dipertahankan di depan Tim Penguji dalam Ujian Akhir Program Pendidikan Diploma III Kebidanan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bhakti Mandala Husada, pada:
Hari :
Tanggal :
Pembimbing I Pembimbing II
ADRESTIA R.N.,SST KUSMIATI S., SH, SST NIPY. 1987061010058 NIP. 196702041988032007
PENGESAHAN
Diterima dan disahkan oleh Tim Penguji Ujian Akhir Program Pendidikan Diploma III Kebidanan STIKes Bhakti Mandala Husada Slawi, pada:
Hari : Tanggal : Penguji I Penguji II ADRESTIA R.N.,S.ST KUSMIATI S., SH, S.ST NIPY. 1987061010058 NIP. 196702041988032007 Mengetahui:
Kepala Prodi D-III Kebidanan
SITI ERNIYATI, SST NIPY. 1985020406036
MOTTO
Hidup memerlukan pengorbanan. Pengorbanan memerlukan perjuangan. Perjuangan memerlukan ketabahan. Ketabahan memerlukan keyakinan. Keyakinan menentukan kejayaan. Kejayaan pula yang akan menentukan
kebahagiaan
Harta yang paling menguntungkan ialah sabar. Teman yang paling akrab adalah amal. Pengawal yang paling waspada ialah diam. Bahasa yang paling manis
adalah senyum dan ibadah yang paling indah adalah khusyuk
Ketika satu pintu tertutup, pintu lain terbuka; namun terkadang kita melihat dan menyesali pintu tertutup tersebut terlalu lama hingga kita tidak melihat pintu lain
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Proposal Karya Tulis Ilmiah yang Berjudul “Asuhan Kebidanan Gangguan Reproduksi dengan Kista Ovarii pada Ny. S di RSUD dr. Soesilo Slawi dan Ny. E di RSUD Kardinah Tegal”.
Selama melakukan penelitian maupun penyusunan Proposal Karya Tulis Ilmiah Ilmiah ini, penulis banyak mendapat bimbingan, pengarahan, dan bantuan dari berbagai pihak, sehingga penulis mengucapkan terimaksih dan penghargaan kepada:
1. Bapak Risnanto, S.SiT., M. Kes., selaku Ketua STIKes Bhakti Mandala Husada Slawi.
2. Ibu Siti Erniyati B.P., S.ST., selaku Ketua Prodi D-III Kebidanan STIKes Bhakti Mandala Husada Slawi.
3. Ibu Adrestia R. N., S.ST., selaku pembimbing I yang telah memberikan bimbingan dan dorongan serta doanya.
4. Ibu Kusmiati Slameto, S.ST., selaku pembimbing II yang telah memberikan bimbingan dan dorongan serta doanya.
5. Seluruh Staf Dosen STIKes Bhakti Mandala Husada Slawi.
6. Bapak dan Ibu yang senantiasa memberikan doa dan semangatnya. 7. Kakak dan Adik yang senantiasa memberikan doa dan semangatnya. 8. Ny. S dan Ny. E beserta keluarga yang telah bersedia bekerja sama
dalam melaksanakan asuhan kebidanan.
9. Rekan-rekan mahasiswi STIKes Bhakti Mandala Husada Slawi yang telah membantu dalam penyusunan proposal ini.
10. Semua pihak yang telah memberikan bantuan dalam penyusunan proposal ini.
Penulis menyadari keterbatasan dalam penyusunan proposal Karya Tulis Ilmiah ini, maka penulis mengharapkan saran dan bimbingan dari berbagai pihak demi perbaikan selanjutnya. Penulis berharap semoga proposal Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan bagi penulis dan pembaca.
Akhir kata semoga proposal Karya Tulis Ilmiah ini dapat memberikan manfaat bagi penulis khususnya dan pengembangan ilmu kebidanan umumnya.
Slawi, Juli 2012
DAFTAR ISI
Halaman Judul ... i
Lembar Persetujuan ... ii
Lembar Pengesahan ... iii
Motto ... iv
Kata Pengantar ... v
Daftar Isi ... vii
Daftar Tabel ... ix Daftar Gambar ... x BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1 B. Rumusan Masalah ... 5 C. Tujuan ... 6 D. Ruang Lingkup ... 7 E. Manfaat ... 7
F. Metode Memperoleh Data ... 8
G. Sistematika Penulisan ... 9
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori Medis ... 11
B. Tinjauan Teori Asuhan Kebidanan ... 55
BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Kasus I ... 70 B. Pengkajian Kasus II ... 110 BAB IV BAHASAN ………. 141 BAB V PENUTUP A. Simpulan ……… 152 B. Saran ………. 153 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
DAFTAR TABEL
Tabel 3.1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang lalu ... 71
Tabel 3.2. Pemeriksaan Laboratorium ... 77
Tabel 3.3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang lalu ... 111
Tabel 3.4. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi ... 112
Tabel 3.5. Pemeriksaan Laboratorium ... 118
Tabel 4.1 Pemeriksaan Laboratorium ……….. 147
Tabel 4.2 Pemeriksaan Laboratorium ……….. 148
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Kista Folikel ... 14
Gambar 2.2 Kista Korpus Luteum ... 16
Gambar 2.3. Kista Teka Lutein ... 17
Gambar 2.4. Kista Inklusi Germinal ... 18
Gambar 2.5. Kistadenoma Musinosum ... 27
Gambar 2.6. Kista Ovari Serosum ... 30
Gambar 2.7. Kista Dermoid ... 33
Gambar 2.8. Fibroma Ovarii ... 35
Gambar 2.9. Tumor Brenner ... 37
Gambar 2.10. Ovarial Kistektomi ... 49
DAFTAR LAMPIRAN
1. Jadwal Penelitian 2. Kartu Surat Masuk 3. Lembar disposisi 4. Lembar Konsultasi
5. Surat permohonan izin pengambilan data 6. Surat rekomendasi penelitian
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan pada hakekatnya diarahkan guna tercapainya kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang, menyangkut fisik, mental, maupun sosial budaya dan ekonomi. Untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal dilakukan berbagai upaya pelayanan kesehatan yang menyeluruh, terarah dan berkesinambungan (KepMenKes, 2007; h. 3).
Indonesia dengan situasi geografis dimana terdapat 1.300 pulau besar dan kecil, penyebaran penduduk yang belum merata, tingkat sosial ekonomi dan pendidikan belum memadai, sehingga menyebabkan kurang kemampuan dalam menjangkau tingkat kesehatan tertentu. (Manuaba, 2009; h. 7).
Masalah reproduksi di Indonesia mempunyai dua dimensi. Pertama yang laten yaitu kematian ibu dan kematian bayi yang masih tinggi akibat berbagai faktor termasuk pelayanan kesehatan yang relatif kurang baik. Kedua ialah timbulnya penyakit degenaratif yaitu menopause dan kanker (KepMenKes, 2007; h. 3).
Masalah kesehatan reproduksi menjadi perhatian dan bukan hanya individu yang bersangkutan, karena dampaknya luas menyangkut berbagai aspek kehidupan dan menjadi parameter kemampuan Negara dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan terhadap masyarakat.
Dengan demikian kesehatan alat reproduksi sangat erat hubungannya dengan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Anak (AKA) (Manuaba, 2009; h. 7).
Sebagai ketetapan yang dimaksudkan dengan kesehatan reproduksi adalah kemampuan seorang wanita untuk memanfaatkan alat reproduksi dan mengatur kesuburannya (fertilitas) dapat menjalani kehamilan dan persalinan secara aman serta mendapatkan bayi tanpa resiko apapun atau well health mother and well born baby dan selanjutnya mengembalikan kesehatan dalam batas normal (Manuaba, 2009; h. 7).
Dengan demikian kesehatan reproduksi merupakan masalah vital dalam pembangunan kesehatan umumnya, karena tidak akan dapat diselesaikan dengan jalan melakukan tindakan kuratif (pengobatan), tetapi jauh daripada itu merupakan masalah masyarakat yang masih dapat diperbaiki (Manuaba, 2009; h. 9).
Banyak penyakit yang menyerang sistem reproduksi memiliki efek negatif pada kualitas wanita dan keluarga. Tanda dan gejalanya terjadi menarche lebih awal, periode menstruasi yang tidak teratur, siklus menstruasi yang pendek, paritas yang rendah, dan riwayat infertilitas (Wiknjosastro, 2007; h. 135).
Gangguan menstruasi yang sering terjadi pada wanita biasanya dismenorhea, haid yang tidak teratur dengan volume pengeluaran darah yang berlebihan sehingga bisa berdampak anemia. Nyeri yang berlebihan saat haid juga dapat terjadi akibat adanya masa pada organ reproduksi seperti kista atau mioma (Wiknjosastro, 2007; h. 135).
Kista adalah setiap rongga atau kantong tertutup, baik normal maupun abnormal, yang dilapisi epitel, biasanya mengandung cairan atau materi semi padat (Dorland, 2008; h. 281).
Ovarium adalah suatu organ terdiri atas 2 yang terletak dikiri dan kanan antara uterus dan dinding panggul. Besarnya kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan panjang 4 cm, lebar dan tebalnya kira-kira 1,5 cm
(Saroha Pinem, 2009; h. 10)
Dalam endokrinologi reproduksi wanita, ovarium memiliki dua fungsi utama, yaitu: fungsi proliferatife (generatif), yaitu sebagai sumber ovum selama masa reproduksi. Di ovarium terjadi pertumbuhan folikel primer, folikel de Graff, peristiwa ovulasi, dan pembentukan korpus luteum. Fungsi sekretorik (vegetative), yaitu tempat pembentukan dan pengeluaran hormone steroid (estrogen, progesterone, dan androgen) (Wiknjosastro, 2007; h. 74).
Kista Ovarium adalah kantong tertutup berdinding membran yang berlapis epitel dan cairan atau semi cairan dengan berbagai bentuk, permukaanaya bisa rata, halus, licin, dan ada yang dapat di gerakan ataupun tidak tumbuh di dalam rongga ovarium (Prawiroharjo, 1999; h. 394).
Ovarium mempunyai kemungkinan untuk berkembang menjadi kista jinak maupun kista ganas. Pertumbuhan kista ovarium dapat menimbulkan gejala karena ukuran yang besar, terdapat perubahan hormonal, atau terjadi penyulit. Kista jinak ovarium memiliki diameter kecil-kecil dan sering ditemukan secara kebetulan dan tidak menunjukkan gejala klinis yang berarti (Manuaba, 2012; h. 564).
Indung telur mengandung sel yang mampu bertumbuh dan berkembang menjadi jaringan abnormal yang besar dalam bentuk jinak dengan konsistensi padat atau kistik. Oleh karena tempatnya di dalam abdomen (perut), gejalanya akan muncul bila kistanya telah besar atau terjadi gangguan lainnya (Manuaba, 2009; 202).
Sesungguhnya, sebagian besar kista ovarium adalah non neoplastik. Selama tahun-tahun masa haid, 70% dari kista ovarium yang bukan radang masih berfungsi. Sisanya neoplastik (20%) atau endometrioma (10%) (Hacker, 2001; h. 388).
Komplikasi kista jinak kista/ padat mengalami degenerasi keganasan (dengan gejala kista cepat bertambah besar dan pendesakan, pengeluaran cairan dalam perut [asites], dan anak sebar dengan gejala tersendiri). Robekan dinding kista menimbulkan gejala perut sakit mendadak, penderita tampak sakit serius, dan timbunan cairan darah dalam perut (Manuaba, 2009; h. 202).
Neoplasma ovarium mempunyai nilai keganasan yang lebih tinggi daripada kista pelvis yang lain, insidensi keseluruhan kira-kira 15%. Setelah menopause, sekitar setengah dari semua kista ovarium bersifat ganas, sementara selama masa bayi dan kanak-kanak, 10 persennnya adalah ganas (Hacker, 2001; h. 388)
Kista ovarium sebagian besar jenis (60-75%) jenis epitelial, yang dapat menjadi karsinoma ovarium (95%). Karsinoma ovarium sulit didiagnosis dini dan sebagian pasien datang dalam keadaan stadium lanjut. Berdasarkan pertimbangan dan faktor tersebut, karsinoma ovarium disebut sillent killer karena baru diketahui stadium lanjut (Manuaba, 2008; h. 333-334).
Berdasarkan data dari RSUD Dr. Soesilo Slawi tahun 2011 terdapat 28 kasus kista yang terdiri atas 6 kasus pada umur 15-24 tahun, 15 kasus pada umur 25-44 tahun, 6 kasus pada umur 45-64 tahun dan 1 kasus pada umur lebih dari 65 tahun dan berdasarkan data dari RSU Kardinah Tegal tahun 2010/2011 terdapat 90 kasus kista yang terdiri atas 10 kasus pada umur 15-24 tahun, 55 kasus pada umur 25-44 tahun, 20 kasus pada umur 45-64 tahun, dan 5 kasus pada umur lebih dari 65 tahun. Jadi dapat dilihat kasus terbanyak terjadi pada umur 25-44 tahun di RSUD Dr. Soesilo juga di RSUD Kardinah tahun 2010/2011.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka penulis tertarik untuk mengambil judul “Asuhan Kebidanan Gangguan Reproduksi pada Ny S dengan Kista Ovarii di RSUD Dr. Soesilo Slawi dan Ny. E dengan Kista Ovarii di RSUD Kardinah Tegal Tahun 2012”.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan data dari RSUD Dr. Soesilo Slawi tahun 2011 terdapat 28 kasus kista yang terdiri atas 6 kasus pada umur 15-24 tahun, 15 kasus pada umur 25-44 tahun, 6 kasus pada umur 45-64 tahun dan 1 kasus pada umur lebih dari 65 tahun dan berdasarkan data dari RSU Kardinah Tegal tahun 2010/2011 terdapat 90 kasus kista yang terdiri atas 10 kasus pada umur 15-24 tahun, 55 kasus pada umur 25-44 tahun, 20 kasus pada umur 45-64 tahun, dan 5 kasus pada umur lebih dari 65 tahun. Jadi dapat dilihat kasus terbanyak terjadi pada umur 25-44 tahun di RSUD Dr. Soesilo juga di RSUD Kardinah tahun 2010/2011. Maka perumusan masalah yang penulis ambil
yaitu “Bagaimanakah Penerapan Asuhan Kebidanan Gangguan Reproduksi pada Ny S dengan Kista Ovarii di RSUD Dr. Soesilo Slawi dan Ny. E dengan Kista Ovari di RSUD Kardinah Tegal?
C. Tujuan
Dalam penyusunan Proposal Karya Tulis Ilmiah ini mempunyai dua tujuan yaitu :
1. Tujuan Umum
Agar penulis dapat melaksanakan asuhan kebidanan pada wanita yang menderita Kista Ovari di RSUD Dr Soesilo Slawi dan RSUD Kardinah Tegal melalui proses pendekatan manajemen kebidanan.
2. Tujuan Khusus
a. Melaksanakan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang diperlukan pada kasus ibu dengan Kista Ovarii.
b. Menginterpretasikan data dasar pada kasus ibu dengan Kista Ovarii. c. Mengantisipasi diagnosa potensial pada kasus ibu dengan Kista
Ovarii.
d. Mengantisipasi tindakan segera pada kasus ibu dengan Kista Ovarii. e. Merencanakan asuhan yang menyeluruh pada kasus ibu dengan Kista
Ovarii.
f. Melaksanakan implementasi secara efesien pada kasus ibu dengan Kista Ovarii.
g. Mengevaluasi hasil yang diperoleh pada kasus ibu dengan Kista Ovarii.
h. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan pada kasus ibu dengan Kista Ovarii.
i. Melakukan pembahasan kasus ibu dengan Kista Ovarii dengan melakukan perbandingan antara kasus dan teori yang ada.
D. Ruang Lingkup 1. Sasaran
Asuhan Kebidanan ini dilakukan pada Ny. S umur 53 tahun Ab2Ah3 di RSUD Dr Soesilo Slawi dan Ny. E umur 31 Ab0Ah1 tahun di RSUD Kardinah Tegal.
2. Tempat
Pengambilan studi kasus pada Ny. S yaitu di Ruang Kebidanan RSUD Dr. Soesilo Slawi dan Ny. E di Ruang Kebidanan RSUD Kardinah Tegal. 3. Waktu
Asuhan Kebidanan pada Ny. S dengan Kista Ovari di RSUD dr. Soesilo Tahun 2012 dilakukan mulai tanggal 6 Februari 2012 sampai 15 Februari 2012 dan pada Ny. E mulai tanggal 15 Februari 2012 sampai 20 Februari 2012.
E. Manfaat
Penelitian ini diharapakan dapat bermanfaat bagi berbagai pihak, diantaranya, yaitu:
1. Penulis
Menambah pengetahuan dan ketrampilan dalam melaksanakan asuhan kebidanan tentang Kista Ovarii dan dapat mendeteksi dini kasus Kista Ovari.
2. RSUD dr. Soesilo dan RSUD Kardinah Tegal
Meningkatkan kualitas mutu pelayanan dalam memberikan penanganan pada kasus Kista Ovarii.
3. Akademik
Memberikan masukan pada institusi untuk mengetahui sejauh mana mahasiswa memahami tentang Kista Ovarii dan menerapkan penanganan Kista Ovarii sesuai teori.
4. Klien
Mendapatkan pengetahuan mengenai penyakitnya dan mendapatkan penanganan yang sesuai dengan standar.
5. Keluarga Klien
Mengetahui tentang tanda dan gejala Kista Ovarii dan mampu menangani dalam penanganan selanjutnya setelah pulang ke rumah.
F. Metode Memperoleh Data 1. Anamnesa
Anamnesa adalah pengkajian dalam rangka mendapatkan data pasien dengan cara mengajukan pertanyaan-pertanyaan, baik secara langsung pada pasien maupun kepada keluarga pasien.
2. Pemeriksaan fisik
Menurut Eny dan Tri ( 2009; h. 119-122), pemeriksaan fisik ini dibagi menjadi 4 macam, yaitu:
a. Inspeksi
Inspeksi adalah suatu tindakan pemeriksa dengan menggunakan indera penglihatannya untuk mendeteksi karakteristik normal atau tanda tertentu dari bagian tubuh atau fungsi tubuh pasien.
b. Palpasi
Palpasi adalah suatu tindakan pemeriksaan yang dilakukan dengan perabaan dan penekanan bagian tubuh dengan menggunakan jari atau tangan.
c. Perkusi
Perkusi adalah suatu tindakan pemeriksaan dengan mendengarkan bunyi getaran/ gelombang suara yang dihantarkan kepermukaan tubuh dari bagian tubuh yang diperiksa.
d. Auskultasi
Auskultasi adalah suatu tindakan pemeriksaan dengan mendengarkan bunyi yang terbentuk di dalam organ tubuh. Hal ini dimaksudkan untuk mendeteksi adanya kelainan dengan cara membandingkan dengan bunyi normal.
3. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan USG b. Pemeriksaan Rontgen c. Pemeriksaan Darah Lengkap d. Pemeriksaan Patologi Anatomi
4. Dokumentasi
Dokumentasi adalah teknik pengumpulan data yang tidak langsung ditujukan kepada subyek penelitian.
5. Studi Kasus
Studi kasus adalah suatu metode penelitian yang dilakukan dengan cara meneliti suatu permasalahan melalui suatu kasus yang terdiri dari unit tunggal.
G. Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan dalam penyusunan Proposal Karya Tulis Ilmiah ini terdiri dari tiga bab, yaitu:
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Rumusan Masalah C. Tujuan 1. Tujuan Umum 2. Tujuan Khusus D. Ruang Lingkup 1. Sasaran 2. Tempat 3. Waktu E. Manfaat
F. Metode Memperoleh Data G. Sistematika Penulisan
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori Medis
B. Tinjauan Teori Asuhan Kebidanan C. Landasan Hukum Kewenangan Bidan
BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Kasus I B. Pengkajian Kasus II BAB IV BAHASAN BAB V PENUTUP A. Kesimpulan B. Saran DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Teori Medis 1. Kesehatan Reproduksi
a. Definisi
Kesehatan reproduksi adalah kemampuan seorang wanita untuk memanfaatkan alat reproduksi dan mengatur kesuburannya (fertilitas) dapat menjalani kehamilan dan persalinan secara aman serta mendapatkan bayi tanpa resiko apapun atau well health mother and well born baby dan selanjutnya mengembalikan kesehatan dalam batas normal (Manuaba, 2009; h. 7).
Kesehatan reproduksi adalah suatu keadaan sehat mental, fisik dan kesejahteraan sosial secara utuh pada semua hal yang berhubungan dengan sistem dan fungsi serta proses reproduksi dan bukan hanya kondisi yang bebas dari penyakit dan kecacatan serta dibentuk berdasarkan atas perkawinan yang sah, mampu memenuhi kebutuhan spiritual dan material yang layak, bertakwa kepada Tuhan yang Maha Esa, spiritual memiliki hubungan yang serasi-selaras-seimbang antara anggota keluarga dan antara keluarga dengan masyarakat dan lingkungan (Saroha Pinem, 2009; h. 30).
b. Ruang Lingkup
Menurut Mohammad dan Kartono (1998), masalah reproduksi sangat luas, yaitu:
1) Masalah reproduksi
2) Masalah gender dan seksualitas
3) Masalah yang berkaitan dengan kehamilan yang tidak diinginkan
4) Masalah kekerasan dan perkosaan terhadap perempuan 5) Masalah penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual 6) Masalah pelacuran
7) Masalah sekitar teknologi
2. Kista Ovarii a. Definisi
Kista adalah setiap rongga atau kantong tertutup, baik normal maupun abnormal, yang dilapisi epitel, biasanya mengandung cairan atau materi semi padat (Dorland, 2008; h. 281).
Kista ovarium adalah kista yang relatif sering di jumpai, kista ini merupakan pembesaran dari indung telur yang mengandung cairan (Manuaba, 2009; h. 202).
Kista Ovarium adalah kantong tertutup berdinding membran yang berlapis epitel dan cairan atau semi cairan dengan berbagai bentuk, permukaanaya bisa rata, halus, licin, dan ada yang dapat di gerakan ataupun tidak tumbuh di dalam rongga ovarium (Prawiroharjo, 1999; h. 394).
Kista Ovarium adalah rongga berbentuk kantong yang berisi cairan di dalam jaringan ovarium (Yatim, 2005; h. 17).
b. Klasifikasi
Menurut Wiknjosastro (2009; h. 346-365), di antara tumor-tumor ovarium, ada yang bersifat neoplastik dan ada yang bersifat nonneoplastik. Tumor-tumor neoplastik belum ada klasifikasi yang dapat diterima oleh semua pihak. Hal ini terjadi karena klasifikasi berdasarkan histopatologi atau embriologi belum dapat diberikan secara tuntas berhubung masih kurangnya pengetahuan kita mengenai asal-usul beberapa tumor, dan berhubung adanya kemungkinan bahwa tumor-tumor yang sama rupanya mempunyai asal yang berbeda. Maka atas pertimbangan praktis, tumor-tumor neoplastik dibagi atas tumor jinak dan tumor ganas, dan selanjutnya tumor jinak dibagi dalam tumor kistik dan tumor solid.
1) Tumor Ovarium Nonneoplastik a) Kista Folikel
Kista ini berasal dari folikel de Graff yang tidak sampai berovulasi, namun tumbuh terus menjadi kista folikel, atau dari beberapa folikel primer yang setelah bertumbuh di bawah pengaruh estrogen tidak mengalami proses atresia yang lazim, melainkan membesar menjadi kista. Bisa didapati satu kista atau beberapa, dan besarnya biasanya dengan diameter 1-1,5 cm.
Kista yang berdiri sendiri bisa menjadi sebesar jeruk nipis. Bagian dalam dinding kista yang tipis terdiri atas beberapa lapisan sel granulosa, akan tetapi karena tekanan di dalam kista, terjadilah atrofi pada lapisan ini. Cairan dalam kista jernih dan seringkali mengandung estrogen; oleh sebab itu, kista kadang-kadang dapat menyebabkan gangguan haid. Kista folikel lambat laun mengecil dan dapat menghilang spontan, atau bisa menjadi ruptur dan kista menghilang pula.
Dalam menangani tumor ovarium timbul persoalan apakah tumor yang dihadapi itu neoplasma atau kista folikel. Umumnya, jika diameter tumor tidak lebih dari 5 cm, dapat ditunggu dahulu karena kista folikel dalam 2 bulan akan hilang sendiri.
Gambar 2.1. Kista Folikel Sumber: Colour Atlas of Gynaecology
b) Kista Korpus Luteum
Dalam keadaan normal korpus luteum lambat laun mengecil dan menjadi korpus albicans. Kadang-kadang korpus luteum mempertahankan diri (korpus lutein persistens); perdarahan yang sering terjadi di dalamnya menyebabkan terjadinya kista, berisi cairan berwarna merah coklat karena darah tua. Frekuensi kista korpus luteum lebih jarang daripada kista folikel, dan yang pertama bisa menjadi lebih besar daripada yang kedua.
Pada pembelahan ovarium kista korpus luteum memberi gambaran yang khas. Dinding kista terdiri atas lapisan berwarna kuning, terdiri atas sel-sel luteum yang berasal dari sel-sel teka.
Kista korpus luteum dapat menimbulkan gangguan haid, berupa amenorea diikuti oleh perdarahan tidak teratur. Adanya kista dapat pula menyebabkan rasa berat di perut bagian bawah. Perdarahan yang berulang dalam kista dapat menyebabkan ruptur. Rasa nyeri di dalam perut yang mendadak dengan adanya amenorea sering menimbulkan kesulitan dalam diagnosis diferensial dengan kehamilan ektopik yang terganggu. Jika dilakukan operasi, gambaran yang khas kista korpus luteum memudahkan pembuatan diagnosis.
Penanganan kista korpus luteum ialah menunggu sampai kista hilang sendiri. Dalam hal dilakukan operasi atas dugaan kehamilan ektopik terganggu, kista korpus luteum diangkat tanpa mengorbankan ovarium.
Gambar 2.2. Kista Korpus Luteum Sumber: Colour Atlas of Gynaecology
c) Kista Teka Lutein
Pada mola hidatidosa, koriokarsinoma, dan kadang-kadang tanpa adanya kelainan tersebut, ovarium dapat membesar dan menjadi kistik.
Kista biasanya bilateral dan bisa menjadi sebesar tinju. Pada pemeriksaan mikroskopik terlihat luteinisasi, akan tetapi seringkali sel-sel menghilang karena atresia. Tumbuhnya kista ini ialah akibat pengaruh hormon
koriogonadotropin yang berlebihan, dan dengan hilangnya mola atau koriokarsinoma, ovarium mengecil spontan.
Gambar 2.3. Kista Teka Lutein Sumber: Colour Atlas of Gynaecology
d) Kista Inklusi Germinal
Kista ini terjadi karena invaginasi dan isolasi bagian-bagian kecil dari epitel germinativum pada permukaan ovarium. Tumor ini lebih banyak terdapat pada wanita yang lanjut umurnya, dan besarnya jarang melebihi diameter 1 cm. kista ini biasanya secara kebetulan ditemukan pada pemeriksaan histologik ovarium yang diangkat waktu operasi. Kista terletak di bawah permukaan ovarium; dindingnya terdiri atas satu lapisan epitel kubik atau torak rendah, dan isinya caiaran jernih dan serus.
Gambar 2.4. Kista Inklusi Germinal Sumber: Colour Atlas of Gynaecology
e) Kista Endometrium
Kista endometrium atau disebut juga dengan endometriosis adalah satu keadaan di mana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat di luar kavum uteri. Jaringan ini yang terdiri atas kelenjar-kelenjar dan stroma.
Histogenesis
Teori histogenesis dari endometriosis yang paling banyak penganutnya adalah teori dari Sampson. Menurut teori ini, endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali (regurgitasi) melalui tuba ke dalam rongga pelvis. Sudah dibuktikan bahwa dalam darah haid didapati sel-sel
endometrium yang masih hidup ini kemudian dapat mengadakan implantasi di pelvis.
Teori lain mengenai histogenesis endometriosis dilontarkan oleh Robert Meyer. Pada teori ini dikemukakan bahwa endometriosis terjadi karena rangsangan pada sel-sel epitel berasal dari selom yang dapat mempertahankan hidupnya di daerah pelvis. Rangsangan ini akan menyebabkan metaplasi dari sel-sel epitel itu, sehingga terbentuk jaringan endometrium. Teori dari Robert Meyer akhir-akhir ini semakin banyak penantangnya. Di samping itu masih terbuka kemungkinan timbulnya endometriosis dengan jalan penyebaran melalui jalan darah atau limfe, dan dengan implantasi langsung dari endometrium pada saat operasi.
Angka Kejadian
Endometriosis selama kurang lebih 30 tahun terakhir ini menunjukkan angka kejadian yang meningkat. Angka kejadian antara 5-15% dapat ditemukan antara semua operasi pelvik. Endometriosis jarang didapatkan pada orang-orang Negro, dan lebih sering didapatkan pada wanita-wanita dari golongan sosio-ekonomi yang kuat. Yang menarik perhatian ialah bahwa endometriosis lebih sering ditemukan pada wanita yang tidak kawin pada umur muda, dan yang tidak mempunyai banyak anak. Rupanya fungsi ovarium secara siklis yang terus menerus tanda diselingi
kehamilan, memegang peranan dalam terjadinya endometriosis.
Patologi
Gambaran mikroskopik dari endometriosis sangat variabel. Lokasi yang sering terdapat ialah ovarium, dan biasanya di sini didapati pada kedua ovarium. Pada ovarium tampak kista-kista biru kecil sampai besar (kadang-kadang sebesar tinju) berisi darah tus menyerupai coklat (kista coklat atau endometrioma)
Darah tua dapat keluar sedikit-sedikit karena luka pada dinding kista, dan dapat menyebabkan perlekatan antara permukaan ovarium dengan uteri sigmoid dan dinding pelvis. Kista coklat kadang-kadang dapat mengalir dalam jumlah banyak ke dalam rongga peritoneum karena robekan dinding kista, dan menyebabkan acute abdomen. Tuba pada endometriosis biasanya normal. Pada salah satu atau kedua ligamentum sakrouterinum, pada kavum Douglas, dan pada permukaan uterus sebelah belakang dapat ditemukan satu atau beberapa bintik sampai benjolan kecil berwarna kebiru-biruan. Juga pada permukaan sigmoid atau rektum seringkali ditemukan benjolan yang berwarna kebiru-biruan ini. Sebagai akibat timbulnya perdarahan pada waktu haid dari jaringan endometriosis, mudah sekali timbul perlekatan antara alat-alat di sekitar kavum Douglas itu.
Gambaran Mikroskopik
Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan ciri-ciri khas bagi endomteriosis yakni kelenjar-kelanjar dan stroma endometrium, dan perdarahan bekas dan baru berupa eritrosit, pigmen hemosiderin, dan sel-sel makrofag berisi hemosiderin. Disekitarnya tampak sel-sel radang dan jaringan ikat, sebagai reaksi dari jaringan normal disekelilingnya (jaringan endometriosis). Jaringan endometriosis seperti juga jaringan endometrium di dalam uterus, dapat dipengaruhi estrogen dan progesteron. Akan tetapi besarnya pengaruh tidak selalu sama, dan tergantung dari beberapa faktor, antara lain dari komposisi endometriosis yang bersangkutan (apakah jaringan kelenjar atau jaringan stroma yang lebih banyak), dari reaksi jaringan normal di sekitarnya, dan sebagainya. Sebagai akibat dari pengaruh hormon-hormon tersebut, sebagian besar sarang-sarang endometriosis berdarah secara periodik. Perdarahan yang periodik ini menyebabkan reaksi jaringan sekelilingnya berupa radang dan perlekatan.
Pada kehamilan dapat ditemukan reaksi desidual jaringan endometriosis. Apabila kehamilannya berakhir, reaksi desidual menghilang disertai dengan regresi sarang endometriosis, dan dengan membaiknya keadaan. Pengaruh baik dari kehamilan kini menjadi dasar pengobatan endometriosis dengan hormon untuk mengadakan apa yang
dinamakan kehamilan semu (pseudopregnancy). Secara mikroskopik endometriosis merupakan suatu kelainan yang jinak, akan tetapi kadang-kadang sifatnya seperti tumor ganas. Antara lain bisa terjadi penyebaran endometriosis ke paru-paru dan lengan, selain itu bisa terdapat infiltrasi ke bawah kavum Douglasi ke fasia rektovaginal, ke sigmoid, dan sebagainya.
Gambaran Klinik
Gejala-gejala yang sering ditemukan pada penyakit ini ialah nyeri perut bagian bawah yang progesif dan dekat paha yang terjadi pada dan selama haid (dismenorea); dispareunia; nyeri waktu defekasi, khususnya pada waktu haid; poli dan hipermenorea; infertilitas.
Dismenorea pada endometriosis biasanya merupakan rasa nyeri waktu haid yang semakin lama semakin menghebat. Sebab dari dismenorea ini tidak diketahui, tetapi mungkin ada hubungannya dengan vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu sebelum dan semasa haid. Nyeri tidak selalu didapatkan pada endometriosis walaupun kelainan sudah luas, sebaliknya kelainan ringan dapat menimbulkan gejala nyeri yang keras. Dispareunia yang merupakan gejala yang sering dijumpai, disebabkan oleh adanya endometriosis di kavum Douglasi. Defekasi yang sukar dan sakit terutama pada waktu haid, disebabkan oleh karena adanya endometriosis
pada dinding retrosigmoid. Kadang-kadang bisa terjadi stenosis dari lumen usus besar tersebut. Endometriosis kandung kencing jarang terdapat, gejala-gejalanya ialah gangguan miksi dan hematuria pada waktu haid. Gangguan haid dan siklusnya dapat terjadi pada endometriosis apabila kelainan pada ovarium demikian luasnya sehingga fungsi ovarium terganggu. Ada korelasi yang nyata antara endometriosis dan infertilitas menurut Rubin kemungkinan untuk hamil pada wanita dengan endometriosis ialah kurang lebih separoh dari wanita biasa. Faktor penting yang menyebabkan infertilitas pada endometriosis ialah mobilitas tuba terganggu karena fibrosis dan perlekatan jaringan di sekitarnya. Pada pemeriksaan ginekologik, khususnya pada pemeriksaan vagino-retro-abdominal, ditemukan pada endometriosis ringan benda-benda padat sebesar butir beras sampai butir jagung di kavum Douglasi dan pada ligamentum sakrouterinum dengan uterus dalam retrofleksi dan terfiksasi. Ovarium mula-mula dapat diraba sebagai tumor kecil, akan tetapi bisa membesar sampai sebesar tinju. Tumor ovarium seringkali terdapat bilateral dan sukar digerakkan.
f) Kista Stein-Leventhal
Pada tahun 1955 Stein dan Leventhal meminta perhatian terhadap segolongan wanita muda dengan gejala-gejala infertilitas, amenorea atau oligomenorea sekunder, kadang-kadang agak gemuk, sering kali (dalam kurang lebih 50 %) hirsutisme tanpa maskulinisasi, dan dengan kedua ovarium membesar. Ovarium tampak pucat, membesar 2 sampai 3 kali, polikistik, dan permukaannya licin. Kapsul ovarium menebal.
Kelainan ini terkenal dengan nama sindrom Stein-Leventhal dan kiranya disebabkan oleh gangguan keseimbangan hormonal. Umumnya pada penderita terdapat gangguan ovulasi; oleh karena endometrium hanya dipengaruhi oleh estrogen, hyperplasia endometri sering ditemukan.
Diagnosis dibuat atas dasar gejala-gejala klinis; laparaskopi dapat membantu dalam pembuatan diagnosis. Sebagai diagnosis diferensial perlu dipikirkan tumor ovarium yang mengeluarkan androgen; tetapi tumor yang akhir ini umumnya terdapat hanya pada satu ovarium, dan menyebabkan perubahan suara dan pembesaran klitoris. Perlu disingkirkan pula kemungkinan hyperplasia korteks adrenal atau tumor adrenal; pada sindrom Stein-Leventhal tidak ada tanda-tanda defeminisasi, dan fungsi glandula suprarenalis normal.
2) Tumor Ovarium Neoplastik Jinak a) Tumor Kistik
(1) Kistoma Ovarii Simpleks
Kista ini mempunyai permukaan rata dan halus, biasanya bertangkai, seringkali bilateral, dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis dan cairan di dalam kista jernih, serus dan berwarna kuning. Pada dinding kista tampak lapisan epitel kubik. Berhubung dengan adanya tangkai, dapat terjadi torsi (putaran tangkai) dengan gejala-gejala mendadak. Diduga bahwa kista ini suatu jenis kistadenoma serosum, yang kehilangan epitel kelenjarnya berhubung dengan tekanan cairan dalam kista. Terapi terdiri atas pengangkatan kista dengan reseksi ovarium akan tetapi jaringan yang dikeluarkan harus segera diperiksa secara histologik untuk mengetahui apakah ada keganasan.
(2) Kistoma Ovarii Musinosum
Asal tumor ini belum diketahui dengan pasti. Menurut Meyer, ia mungkin berasal dari suatu teratoma di mana dalam pertumbuhannya satu elemen mengalahkan elemen-elemen lain. Ada penulis yang berpendapat bahwa tumor berasal dari epitel germinativum, sedang penulis lain menduga tumor ini mempunyai asal yang sama dengan tumor Brenner.
Gambaran Klinik
Tumor lazimnya berbentuk multilokuler; oleh karena itu, permukaan berbagala (lobulated). Kira-kira 10% dapat mencapai ukuran yang amat besar, lebih-lebih pada penderita yang dating dari pedesaan. Pada tumor yang besar tidal lagi dapat ditemukan jaringan ovarium yang normal. Tumor biasanya unilateral, akan tetapi dapat juga dijumpai yang bilateral.
Kista menerima darahnya melalui suatu tangkai; kadang-kadang dapat terjadi torsi yang mengakibatkan gangguan sirkulasi. Gangguan ini dapat menyebabkan perdarahan dalam kista dan perubahan degenerative, yang memudahkan timbulnya perlekatan kista dengan omentum, usus-usus dan peritoneum parietale.
Dinding kista agak tebal dan berwarna putih keabu-abuan; yang terakhir ini khususnya bila terjadi perdarahan atau perubahan degenerative di dalam kista. Pada pembukaan terdapat cairan lendir khas, kental seperti gelatin, melekat, dan berwarna kuning sampai coklat tergantung dari percampurannya dengan darah.
Pada pemeriksaan mikroskopik tampak dinding kista dilapisi oleh epitel torak tinggi dengan inti pada dasar sel; terdapat di antaranya sel-sel yang membundar karena terisi lendir (goblet cells).
Sel-sel epitel yang terdapat dalam satu lapisan mempunyai potensi untuk tumbuh seperti srtuktur kelenjar: kelenjar-kelenjar menjadi kista-kista baru, yang menyebabkan kista menjadi multilokuler. Jika terjadi sobekan pada dinidng kista, maka sel-sel epitel dapat tersebar pada permukaan peritoneum rongga perut, dan dengan sekresinya, menyebabkan pseudomiksoma peritonei.
Akibat pseudomiksoma peritonei ialah timbulnya penyakit menahun dengan musin terus bertambah dan menyebabkan banyak perlekatan. Akhirnya, penderita meninggal karena ileus dan/atau inanisi. Pada kista kadang-kadang dapat ditemukan daerah padat, dan pertumbuhan papiler. Tempat-tempat tersebut perlu diteliti dengan seksama oleh karena di situ dapat ditemukan tanda-tanda ganas. Keganasan ini terdapat dalam kira-kira 5-10% dari kistadenoma musinosum.
Gambar 2.5. Kistadenoma Musinosum Sumber: Colour Atlas of Gynaecology
Penanganan
Penanganan terdiri atas pengangkatan tumor. Jika pada operasi tumor sudah besar sehingga tampak banyak sisa ovarium yang normal, biasanya dilakukan pengangkatan ovarium beserta tuba (salpingo-ooforektomi). Pada waktu mengangkat kista sedapat-dapatnya diusahakan mengangkatnya in toto tanpa mengadakan pungsi dahulu, untuk mencegah timbulnya pseudomiksoma peritonie karena tercecernya isi kista. Jika berhubung dengan besarnya kista perlu dilakukan pungsi untuk mengecelkan tumor dari rongga perut. Setelah kista diangkat, harus dilakukan pemeriksaan histologik di tempat-tempat yang mencurigakan terhadap kemungkinan keganasan. Waktu operasi, ovarium yang lain perlu diperiksa pula.
(3) Kistoma Ovarii Serosum
Pada umumnya para penulis berpendapat bahwa kista ini berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal epithelium)
Gambaran Klinik
Pada umumnya kista jenis ini tak mencapai ukuran yang amat besar dibandingkan dengan kistadenoma musinosum. Permukaan tumor biasanya licin, akan tetapi dapat pula berbagala karena kista serosum pun
dapat berbentuk multilokuler, meskipun lazimnya berongga satu. Warna kista putih keabu-abuan. Cirri khas kista ini ialah potensi pertumbuhan papiler ke dalam rongga kista sebesar 50%, dan keluar pada permukaan kista sebesar 5%. Isi kista cair, kuning, dan kadang-kadang coklat karena campuran darah. Tidak jarang kistanya sendiri kecil, tetapi permukaannya penuh dengan pertumbuhan papiler (solid papilloma). Pada umumnya dapat dikatakan bahwa tidak mungkin membedakan gambaran makroskopik kistadenoma serosum papiliferum yang ganas dari yang jinak, bahkan pemeriksaan mikroskopik pun tidak selalu memberi kepastian. Pada pemeriksan mikroskopik terdapat dinding kista yang dilapisi oleh epitel kubik atau epitel torak yang rendah, dengan sitoplasma eosinofil dan inti sel yang besar dan gelap warnanya. Karena tumor ini berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal epithelium), maka bentuk epitel pada papil dapat beraneka ragam, tetapi sebagian besar epitelnya terdiri atas epitel bulu getar, seperti epitel tuba.
Pada jaringan papiler dapat ditemukan pengendapan kalsium dalam stromanya yang dinamakan psamoma. Adanya psamoma biasanya menunjukkan bahwa kista adalah kistadenoma ovarii serosum papilliferum, tetapi tidak bahwa tumor itu ganas.
Gambar 2.6. Kista Ovari Serosum Sumber: Colour Atlas of Gynaecology
Perubahan Ganas
Apabila ditemukan pertumbuhan papilifer, proliferasi dan stratifikasi epitel, serta anaplasia dan mitosis pada sel-sel, kistadenoma serosum secara mikroskopik digolongkan ke dalam kelompok ganas. Akan tetapi, garis pemisah antara kistadenoma ovarii papiliferum yang jelas ganas kadang-kadang sukar ditentukan. Oleh karena itu, tidaklah mengherankan bahwa potensi keganasan yang dilaporkan sangat berbeda-beda. Walaupun demikian, dapat dikatakan bahwa 30% sampai 35% dari kistadenoma serosum mengalami perubahan keganasan. Bila pada suatu kasus terdapat implantasi pada peritoneum disertai dengan asites, maka prognosis penyakit itu kurang baik, meskipun
diagnosis hispatologis pertumbuhan itu mungkin jinak (hispatologically benign). Klinis kasus tersebut menurut pengalaman harus dianggap sebagai neoplasma ovarium yang ganas (clinically malignant)
(4) Kista Endometrioid
Kista ini biasanya unilateral dengan permukaan licin; pada dinding dalam terdapat satu lapisan sel-sel, yang menyerupai lapisan epitel endometrium. Kista ini, yang ditemukan oleh Sartesson dalam tahun 1969, tidak ada hubungannya dengan endometriosis ovarii.
(5) Kista Dermoid
Sebenarnya kista dermoid ialah satu teratoma kistik yang jinak dimana struktur-struktur ektodermal dengan diferensiasi sempurna, seperti epitel kulit, rambut, gigi, dan produk glandula sebasea berwarna putih kuning menyerupau lemak Nampak lebih menonjol daripada elemen-elemen entoderm dan mesoderm.
Tentang histogenesis kista dermoid, teori yang paling banyak dianut ialah bahwa tumor berasal dari sel telur melalui proses parthenogenesis.
Gambaran Klinik
Tidak ada ciri-ciri yang khas pada kista dermoid. Dinding kista kelihatan putih, keabu-abuan, dan agak tipis. Konsistensi tumor sebagian kistik kenyal, dibagian lain padat. Sepintas lalu kelihatan seperti kista berongga satu, akan tetapi bila dibelah, biasanya Nampak satu kista besar dengan ruangan kecil-kecil dalam dindingnya. Pada umumnya terdapat satu daerah pada dinding bagian dalam, yang menonjol dan padat.
Tumor mengandung elemen-elemen ektodermal, mesodermal dan entodermal. Maka dapat ditemukan kulit, rambut, kelenjar sebasea, gigi (ektodermal), tulang rawan, serat otot jaringan ikat (mesodermal), dan mukosa traktus gastrointestinalis, epitel saluran pernapasan, dan jaringan tiroid (entodermal). Bahan yang terdapat dalam rongga kista ialah produk dari kelenjar sebasea berupa massa lembek seperti lemak, bercampur dengan rambut. Rambut ini terdapat beberapa serat saja, tetapi dapat pula merupakan gelondongan seperi konde.
Gambar 2.7. Kista Dermoid Sumber: Colour Atlas of Gynaecology
Pada kista dermoid dapat terjadi torsi tangkai dengan gejala nyeri mendadak di perut bagian bawah. Ada kemungkinan pula terjadinya sobekan dinidng kista dengan akibat pengeluaran isi kista dalam rongga peritoneum. Perubahan keganasan agak jarang, kira-kira dalm 1,5% dari semua kista dermoid, dan biasanya pada wanita lewat menopause. Yang tersering adalah karsinoma epidermoid yang tumbuh dari salah satu elemen ektodermal. Ada kemungkinan pula bahwa satu elemen tumbuh lebih cepat dan menyebabkan terjadinya tumor yang khas.
b) Tumor Solid (1) Fibroma ovarii
Semua tumor ovarium yang padat adalah neoplasma. Akan tetapi, ini tidak berarti bahwa mereka itu semuanya neoplasma yang ganas, meskipun semuanya mempunyai potensi maligna. Potensi menjadi ganas ini sangat beebeda pada berbagai jenis, umpamanya sangat rendah pada fibroma ovarii dan sangat tinggi pada teratoma embrional yang padat. Fibroma ovarii berasal dari elemen-elemen fibroblastic stroma ovarium atau dari beberapa sel mesenkhim yang multipoten.
Frekuensi
Tumor ini merupakan 5% dari semua neoplasma ovarium dan paling sering ditemukan pada penderita dalam masa menopause dan sesudahnya.
Gambaran Klinik
Tumor ini dapat mencapai diameter 2 sampai 30 cm, dan beratnya dapat mencapai 20 kilogram, dengan 90% unilateral. Permukaannya tidak rata, konsistensi keras, warnanya merah jambu keabu-abuan. Tentang kepadatan tumor, ada yang konsistensinya memang betul-betul keras yang disebut fibroma durum; sebaliknya, ada yang cukup lunak dan disebut fibroma molle.
Kalau tumor dibelah, permukaannya biasanya homogeny. Akan tetapi, pada tumor yang agak besar mungkin terdapat bagian-bagian yang menjadi cair karena nekrosis.
Neoplasma ini terdiri atas jaringan ikat dengan sel-sel ditengah-tengah jaringan kolagen. Selain mempunyai struktur fibroma biasa, kadang-kadang terdapat bagian-bagian yang mengalami degenerasi hialin. Mungkin pula terdapat elemen-elemen otot polos (fibromioma ovarii). Fibroma ovarii yang besar biasanya mempunyai tangkai, dan dapat terjadi torsi dengan gejala-gejala mendadak. Yang penting ialah bahwa pada tumor ini sering ditemukan sindrom Meigs.
Potensi keganasan pada fibroma ovarii sangat rendah, kurang dari 1%.
Gambar 2.8. Fibroma Ovarii Sumber: Colour Atlas of Gynaecology
(2) Tumor Brenner
Tumor Brenner adalah satu neoplasma ovarium yang sangat jarang ditemukan biasanya pada wanita dekat atau sesudah menopause. Angka frekuensinya ialah 0,5% dari semua tumor ovarium.
Menurut Meyer, epitel pulau-pulau dalam tumor berasal dari sisa-sisa sel-sel Walthard yang belum mengadakan diferensiasi.
Penyelidikan yang terakhir memberi petunjuk bahwa sarang-sarang tumor Brenner berasal dari epitel selomik duktus Mulleri.
Gambaran Klinik
Besar tumor ini beraneka ragam, dari yang kecil (garis tengahnya kurang dari 5 cm) sampai yang beratnya beberapa kilogram. Lazimnya tumor unilateral, yang pada pembelahan berwarna kuning muda menyerupai fibroma, dengan kista-kista kecil (multikistik). Kadang-kadang pada tumor ini ditemukan sindrom Meigs.
Mikroskopik gambaran tumor sangat khas, terdiri dari 2 elemen, yakni sarang-sarang yang terdiri atas sel-sel epitel, yang dikelilingi oleh jaringan ikat yang luas dan padat. Sarang-sarang tadi dapat mengalami degenerasi, sehingga terbentuk ruangan yang terisi sitoplasma; segala sesuatu mirip folikel dalam ovarium.
Tumor Brenner tidak menimbulkan gejala-gejala klinik yang khas, dan jika masih kecil biasanya ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan hispatologik ovarium. Jika menjadi besar, beratnya sampai beberapa kilogram dan dapat memberi gejala seperti fibroma. Meskipun tumor Brenner biasanya jinak, namun telah dilaporkan beberapa kasus tumor jenis ini yang hispatologik maupun klinis menunjukkan keganasan. Dalam meneliti 402 kasus tumor Brenner, Farrar dan kawan-kawan (1960) menyatakan bahwa 7,5% dari tumor tersebut memproduksi estrogen. Terapi terdiri atas pengangkatan ovarium. Bila ada tanda-tanda keganasan dikerjakan salpingo-ooforektomia bilateralis dan histerektomia totalis.
Gambar 2.9. Tumor Brenner Sumber: Colour Atlas of Gynaecology
(3) Maskulinovoblastoma (adrenal cell rest tumor) Tumor ini sangat jarang; dalam kepustakaan dunia hingga kini hanya dilaporkan 30 kasus. Tumor ini biasanya unilateral dan besarnya bervariasi antara 0,5-16 cm diameter. Tentang asalnya ada beberapa teori; yang mendapat dukungan ialah 2 teori, yang satu menyatakan bahwa tumor berasal dari sel-sel mesenkhim folikel primordial, yang lain mengatakan dari sel adrenal ektopik dalam ovarium.
Pada pembelahan warna permukaan tumor kuning, dan pada pemeriksaan histologik sel-sel disusun dalam stroma, seperi zona glomerulosa dan zona fasikulata pada glandula suprarenalis.
Beberapa dari tumor ini menyebabkan gejala maskulinisasi, terdiri atas hirsutisme, pembesaran klitoris, atrofi mamma, dan perubahan suara. Terapi terdiri atas pengangkatan tumor bersama ovarium.
c. Etiologi
Penyebab dari Kista Ovarii belum diketahui secara pasti akan tetapi ada faktor yang menyebabkan tumor ovarium, yaitu:
a. Faktor genetik
b. Wanita yang menderita kanker payudara c. Riwayat kanker kolon
e. Diet tinggi lemak f. Merokok
g. Minum alkohol
h. Penggunaan bedak talk perineal i. Sosial ekonomi yang rendah
Kista ovarium terbentuk oleh bermacam sebab. Penyebab inilah nantinya yang akan menentukan tipe dari kista. Diantara beberapa kista ovarium, tipe follikuler merupakan tipe kista yang paling banyak ditemukan. Cairan yang mengisi kista sebagian besar berupa darah yang keluar dari akibat perlukaan yang terjadi pada pembuluh darah kecil ovarium. Pada beberapa kasus, kista dapat pula diisi oleh jaringan abnormal tubuh seperti rambut dan gigi (www.blogdokter.com diakses Februari 2012)
d. Tanda dan Gejala
Menurut Wiknjosastro (2009; h. 347-349), banyak tumor ovarium tidak menunjukkan gejala dan tanda, terutama tumor ovarium yang kecil. Sebagian besar gejala dan tanda adalah akibat pertumbuhan, aktivitas endokrin, atau komplikasi tumor-tumor tersebut.
1) Akibat pertumbuhan
Adanya tumor didalam perut bagian bawah bisa menyebabkan pembenjolan perut. Tekanan terhadap alat-alat disekitarnya disebabkan oleh besarnya tumor atau posisinya dalam perut. Misalnya, sebuah kista dermoid yang tidak seberapa besar, tetapi terletak didepan uterus dapat menekan
kandung kencing dan dapat menimbulkan gangguan miksi, sedang suatu kista yang lebih besar tetapi terletak bebas di rongga perut kadang-kadang hanya menimbulkan rasa berat dalam perut. Selain gangguan miksi, tekanan tumor dapat mengakibatkan obstipasi, edema pada tungkai. Pada tumor yang besar dapat terjadi tidak nafsu makan, rasa sesak dan lain-lain.
2) Akibat aktivitas hormonal
Pada umumnya tumor ovarium tidak mengubah pola haid, kecuali jika tumor itu sendiri mengeluarkan hormon. Seperti akan diterangkan pada pembicaraan tumor ganas, sebuah tumor granulose dapat menimbulkan hipermenorea, dan arhenoblastoma dapat menyebabkan amenorea.
3) Akibat komplikasi a) Perdarahan
Perdarahan ke dalam kista biasanya terjadi sedikit-sedikit, sehingga berangsur-angsur menyebabkan pembesaran kista, dan hanya menimbulkan gejala-gejala klinik minimal. Akan tetapi, kalau perdarahan terjadi sekonyong-konyong dalam jumlah yang banyak, akan terjadi distensi cepat dari kista yang menimbulkan nyeri perut mendadak.
b) Putaran tangkai
Putaran tangkai daapt terjadi pada tumor bertangkai dengan diameter 5 cm atau lebih akan tetapi yang belum amat besar sehingga terbatas gerakannya. Kondisi yang mempermudah terjadinya torsi ialah kehamilan karena pada kehamilan, uterus membesar dapat mengubah letak tumor, dank arena sesudah persalinan dapat terjadi perubahan mendadak dalam rongga perut.
Putaran tangkai menyebabkan gangguan sirkulasi meskipun gangguan ini jarang bersifat total. Adanya putaran tangkai menimbulkan tarikan melalui ligamentum infundibulopelvikum terhadap peritoneum parietale dan ini menimbulkan rasa sakit. Perlu hal ini diperhatikan pada pemeriksaan. Karena dengan akibat pembesaran tumor dan terjadinya dan terjadinya perdarahan didalamnya. Jika putaran tangkai berjalan terus, akan terjadi nekrosis hemoragik dalam tumor, dan jika tidak diambil tindakan, dapat terjadi robekan dinding kista dengan perdarahan intraabdominal atau peradangan sekunder. Bila putaran tangkai terjadi perlahan-lahan, tumor mungkin melepaskan diri dari uterus dan menjadi parasit atau tumor pengembara.
c) Infeksi pada tumor
Infeksi pada tumor terjadi jika dekat pada tumor ada sumber kuman pathogen, seperti appendicitis, diverticulitis, atau salpingitis akuta. Kista dermoid cenderung mengalami peradangan disusul dengan pernanahan.
d) Robek dinding kista
Robek dinding kista terjadi pada torsi tangkai, akan tetapi dapat pula sebagai akibat trauma, seperti jatuh, atau pukulan pada perut, dan lebih sering pada persetubuhan. Kalau kista hanya mengandung cairan serus, rasa nyeri akibat robekan dan iritasi peritoneum segera mengurang. Tetapi, kalau terjadi robekan kista disertai hemoragi yang timbul secara akut, maka perdarahan bebas dapat berlangsung terus ke dalam rongga peritoneum, dan menimbulkan rasa nyeri terus menerus disertai tanda-tanda abdomen akut.
Robekan dinding pada kistadenoma musinosum dapat mengakibatkan implantasi sel-sel kista pada peritoneum. Sel-sel tersebut mengeluarkan cairan musin yang mengisi rongga perut dan menyebabkan perlekatan-perlekatan dalam rongga perut. Keadaan ini dikenal dengan nama pseudomiksoma peritonei.
e) Perubahan keganasan
Perubahan keganasan dapat terjadi pada beberapa kista jinak, seperti kistadenoma ovarii serosum, kistadenoma ovarii musinosum, dan kista dermoid. Oleh sebab itu, setelah tumor-tumor tersebut diangkat pada operasi, perlu dilakukan pemeriksaan mikroskopik yang seksama terhadap kemungkinan perubahan keganasan. Adanya asites dalam hal ini mencurigakan adanya anak sebar (metastasis) memperkuat diagnosis keganasan.
e. Diagnosis
Menurut Wiknjosastro (2009; h. 349-350), apabila pada pemeriksaan ditemukan tumor di rongga perut bagian bawah dan/ atau dirongga panggul, maka setelah diteliti sifat-sifatnya (besarnya, lokalisasi, permukaan, konsistensi, apakah dapat digerakkan atau tidak), perlulah ditentukan jenis tumor tersebut. Pada tumor ovarium biasanya uterus dapat diraba tersendiri, terpisah dari tumor; dalam hal ini mioma subserosum atau mioma intraligamenter dapat menimbulkan kesulitan dalam diagnosis. Jika tumor ovarium terletak di garis tengah dalam rongga perut bagian bawah dan tumor itu konsistensinya kistik, perlu dipikirkan adanya kehamilan atau kandung kencing penuh. Umumnya dengan memikirkan kemungkinan ini, pada pengambilan anamnesis yang cermat dan disertai pemeriksaan tambahan, kemungkinan-kemungkinan ini dapat disingkirkan.
Tumor-tumor bukan dari yang terletak di daerah pelvis ialah antara lain ginjal ektopik, limpa bertangkai dan tumor dari kolon sigmoideum. Pemeriksaan pielogram intravena dan pemasukkan bubur barium dalam kolom dapat menentukkan ada tidaknya kemungkinan itu.
Di Negara-negara berkembang, karena tidak segera dioperasi tumor ovarium bisa menjadi besar, sehingga mengisi seluruh rongga perut. Dalam hal ini kadang-kdang sukar untuk menentukkan apakah pembesaran perut disebabkan oleh tumor atau asites, akan tetapi dengan pemeriksaan yang dilakukan dengan teliti, kesukaran ini biasanya dapat diatasi. Jika terdapat asites, perlu ditentukan sebab asites. Fibroma ovarii (sindrom Meigs) dan tumor ovarium ganas dapat menyebabkan asites, akan tetapi asites dapat pula disebabkan oleh penyakit lain, seperti sirrosis hepatis. Pemeriksaan bimanual sebelum atau sesudah fungsi asites bisa member petunjuk apakah ia disebabkan oleh tumor ovarium. Pemeriksaan kimiawi cairan dan pemeriksaan histologik sedimen cairan dapat membatu dalam pembuatan diagnosis. Pada tuberculosis peritonei terdapat pula cairan dalam rongga perut, akan tetapi di sini cairan tidak bergerak dengan bebas seperti asites, karena dibatasi oleh perlekatan-perlekatan.
Apabila sudah ditentukan bahwa tumor yang ditemukan ialah tumor ovarium, maka perlu diketahui apakah tumor itu bersifat neoplastik atau nonneoplastik. Tumor nonneoplastik akibat peradangan umumnya dalam anamnesis menunjukkan
gejala-gejala kearah peradangan genital, dan pada pemeriksaan tumor-tumor akibat peradangan tidak dapat digerakkan karena perlekatan. Kista nonneoplastik umumnya tidak menjadi besar, dan diantaranya pada suatu waktu biasanya menghilang sendiri.
Jika tumor ovarium itu bersifat neoplastik, timbul persoalan apakah tumornya jinak atau ganas. Tidak jarang tentang hal ini tidak dapat diperoleh kepastian sebelum dilakukan operasi, akan tetapi pemeriksaan yang cermat dan analisis yang tajam dari gejala-gejala yang ditemukan dapat membantu dalam pembuatan diagnosis differensial.
Metoda-metoda yang selanjutnya dapat menolong dalam pembuatan diagnosis yang tepat ialah antara lain:
1) Laparoskopi
Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mengetahui apakah sebuah tumor berasal dari ovarium atau tidak, dan untuk menentukan sifat-sifat tumor itu.
2) Ultrasonografi
Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan letak dan batas tumor, apakah tumor berasal dari uterus, ovarium, atau kandung kemih, apakah tumor kistik atau solid, dan dapat dibedakan pula antara cairan dalam rongga perut yang bebas dan yang tidak.
3) Foto Rontgen
Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan adanya hidrotoraks. Selanjutnya, pada kista dermoid kadang-kadang dapat dilihat adanya gigi dalam tumor. Penggunaan foto Rontgen pada pielogram intravena dan pemasukan bubur barium dalam kolon sudah disebut di atas.
4) Parasentesis
Telah disebut bahwa pungsi pada asites berguna untuk menentukan sebab asites. Perlu diingatkan bahwa tindakan tersebut dapat mencemarkan kavum peritonei dengan isi kista bila dinding kista tertusuk.
f. Penatalaksanaan
Menurut Wiknjosastro (2009; h. 350-351), dapat dipakai sebagai prinsip bahwa tumor ovarium neoplastik memerlukan operasi dan tumor nonneoplastik tidak. Jika menghadapi tumor ovarium tidak memberi gejala/keluhan pada penderita dan yang besarnya tidak melebihi jeruk nipis dengan diameter kurang dari 5 cm, kemungkinan besar tumor tersebut adalah kista folikel atau kista korpus luteum, jadi tumor nonneoplastik. Tidak jarang tumor-tumor tersebut mengalami pengecilan secara spontan dan menghilang, sehingga pada pemeriksaan ulangan setelah beberapa minggu dapat ditemukan ovarium yang kira-kira besarnya normal. Oleh sebab itu, dalam hal ini hendaknya diambil sikap menunggu selama 2 sampai 3 bulan, sementara mengadakan pemeriksaan ginekologik
berulang. Jika selama waktu observasi dilihat peningkatan dalam pertumbuhan tumor tersebut, kita dapat mengambil kesimpulan bahwa kemungkinan besar tumor itu bersifat neoplastik, dan dapat dipertimbangkan satu pengobatan operatif.
Tindakan operasi pada tumor ovarium neoplastik yang tidak ganas ialah pengangkatan tumor dengan mengadakan reseksi pada bagian ovarium yang mengandung tumor. Akan tetapi, jika tumornya besar atau ada komplikasi, perlu dilakukan pengangkatan ovarium. Biasanya disertai dengan pengangkatan tuba (salpingo-ooforektomi). Pada saat operasi kedua ovarium harus diperiksa untuk mengetahui apakah ada keganasan atau tidak. Jika keadaan meragukan, perlu pada waktu operasi dilakukan pemeriksaan sediaan yang dibekukan (frozen section) oleh seorang ahli patologi anatomic untuk mendapatkan kepastian apakah tumor ganas atau tidak.
Jika terdapat keganasan, operasi yang tepat ialah histerektomi dan salping-ooforektomi bilateral. Akan tetapi, pada wanita muda yang masih ingin mendapatkan keturunan dan dengan tingkat keganasan tumor yang rendah misalnya tumor sel granulose), dapat dipertanggung-jawabkan untuk mengambil risiko dengan melakukan operasi yang tidak seberapa radikal.
1) Ovarial Kistektomi
Menurut Manuaba (2005, h. 208) teknik operasi dari Ovarial Kistektomi adalah sebagai berikut:
a) Dibuat insisi, pada kapsul kista intraovarial.
b) Kista dilepaskan secara tajam dan tumpul sampai dasarnya tampak.
c) Kista intraovarial dapat dilepaskan seluruhnya.
d) Kapsulnya dijahit berlapis sehingga dapat menjamin homeostatis dengan baik
e) Terakhir, dinding kapsul dijahit dapat secara simpul atau secara baseball technic
Dilakukan kistektomi dari ovarium normal. Kapsul kista dibuka perlahan sampai mencapai dasar
Kista ovari dalam ovarium. Dasarnya dipotong.
Gambar 2.10. Ovarial Kistektomi Sumber: Dasar-dasar Teknik Operasi
Bekas kistektomi dijahit berlapis untuk menghentikan perdarahan
2) Salphigo-Ooforektomi
Menurut Manuaba (2005, h. 208) teknik operasi dari Salpingo-ooforektomi adalah sebagai berikut:
a) Jalan ureter, dibawah retroperitonial
b) Pembukaan ligamentumlatum sehingga dapat dikenal ureter dan pembuluh darah hipogastrik dan uterina
c) Adneksa diangkat sehingga menjauhi ureter dan pembuluh darah dengan mempergunakan Allis dan Babcockclamp d) Ligamentum infudibulopelvikum diklem, dipotong dan dijahit
tersendiri sehingga dapat dipastikan perdarahan dapat dikendalikan.
e) Teknik opersi ligamentum infundibulopelvikum dapat dilakukan dengan:
(1) Jahitan dibiarkan untuk mengendalikan perdarahan (2) Ligamentum infundibulopelvikum diganti pada bekas
insersio tuba, diikuti jahitan penutup memperkecil lapangan kasar.
(3) Untuk lebih menghaluskan lapangan luka, selanjutnya dapat ditutup dengan ligamentum rotundum.
f) Sebaiknya abdomen dicuci sampai bersih, untuk menghilangkan sisa darah atau fibrin sehingga dapat: (1) Memperkecil kemungkinan perlekatan
(2) Mempercepat proses kerja usus
(3) Sebagai alat pendingin sehingga dapat menurunkan temperatur
Gambar sebuah lubang dibuat pada peritoneum yang telah dilepaskan sehingga dengan pasti ligamentum infundibulopelvikum dapat disisihkan Gambar 2.11. Salphingo-Ooforektomi
Ligamentum infundibulopelvikum dipotong dan diikat
Ujung tuba fallopi beserta ovariumnya dipotong dan diikat
Dilakukan penutupan peritoneum dengan jahitan jelujur sehingga permukaan kasarnya tertutup
B. Tinjauan Teori Asuhan Kebidanan
Asuhan kebidanan adalah penerapan fungsi, kegiatan, dan tanggungjawab bidan dalam pelayanan yang diberikan kepada klien yang memiliki kebutuhan dan/atau masalah kebidanan (kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir, keluarga berencana, kesehatan reproduksi, kesehatan reproduksi wanita, dan pelayanan kesehatan masyarakat) (Suryani, 2008; h. 5).
Tujuan asuhan kebidanan adalah menjamin kepuasan dan keselamatan ibu dan bayinya sepanjang siklus reproduksi, mewujudkan keluarga bahagia dan berlualitas melalui pemberdayaan perempuan dan keluarganya dengan menumbuhkan rasa percaya diri (Suryani, 2008; h. 5).
Manajemen asuhan kebidanan atau yang sering disebut manajemen kebidanan adalah suatu metode berpikir dan bertindak secara sistematis dan logis dalam memberi asuhan kebidanan, agar menguntungkan kedua belah pihak baik klien maupun pemberi asuhan (Suryani, 2008; h. 96).
Manajemen kebidanan merupakan proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, temuan-temuan, keterampilan, dalam rangkaian/ tahapan yang logis untuk pengambilan suatu keputusan yang berfokus pada klien (Suryani, 2008; h. 96).
Langkah dalam Manajemen Kebidanan
Manajemen kebidanan terdiri dari beberapa langkah yang berurutan yang dimulai dengan pengumpulan data dasar dan diakhiri dengan evaluasi.
1. Pengumpulan Data Dasar
Pada langkah pertama dikumpulkan semua informasi (data) yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Untuk memperoleh data dilakukan dengan cara:
a. Anamnesis
Anamnesis dilakukan untuk mendapatkan biodata, riwayat menstruasi, riwayat kesehatan, riwayat kehamilan, persalinan dan nifas, bio-psiko-sosio-spiritual, serta pengetahuan klien.
Data Subyektif
1) Biodata, mencangkup biodata pasien/klien. a) Nama
Jelas dan lengkap, bila perlu ditanyakan nama pangilan sehari-hari
b) Umur
Dicatat dalam hitungan tahun. c) Agama
Mengetahui kemungkinan pengaruhnya terhadap kebiasaan kesehatan pasien.
d) Suku/Bangsa
Untuk mengetahui karakteristik budaya. e) Pendidikan
Mengetahui tingkat intelektual sehingga memudahkan dalam memberikan asuhan kebidanan.
f) Pekerjaan
Mengetahui kemungkinan pengaruh pekerjaan terhadap permasalahan kesehatan klien.
g) Alamat
Mempermudah hubungan bila keadaan mendesak. h) Identitas suami
Untuk mengetahui identitas suami dan sikap yang bertanggung-jawab atas dirinya.
2) Keluhan Utama
Ditanyakan keluhan yang sangat di rasakam sehingga mengganggu kesehatan dan mendorong klien untuk memeriksakannya, misalnya adanya benjoilan di perut bagiah bawah.
3) Riwayat Perkawinan
Ditanyakan untuk mengetahui apakah klien sudah berkeluarga atau belum, sebab ini berpengaruh pada kondisi pasien.
4) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan sekarang
Digunakan untuk mengetahui keadaan pasien sekarang yang berhubungan dengan penyakit/masalah klien, seperti adanya benjolan di bagian perut bawah sehingga dapat mengganggu BAB dan BAK.
b) Riwayat Kesehatan Lalu
Digunakan untuk mengetahui adanya riwayat penyakit akut, kronis seperti DM, penyakit jantung, hipertensi pada pasien yang dapat menimbulkan komplikasi atau memperberat keadaan pada waktu memberikan pelayanan, tindakan, sehingga dapat diantisipasi sebelumnya.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Digunakan untuk mengetahui kemungkinan adanya pengaruh penyakit terhadap kesehatan klien, yaitu keluarga yang pernah menderita penyakit tumor atau penyakit keturunan.
5) Riwayat Obstetri
Ditanyakan riwayat haid untuk mengetahu perihal yang berhubungan dengan menstruasi dan apakah kelainan/masalah dalam siklus dan lamanya terjadi gangguan perdarahan misalnya hipermenorea, metroraghia, dysmenore.
6) Riwayat KB
Untuk mengetahui kapan, berapa lama, dan jenis kontrasepsi yang pernah digunakan.
7) Riwayat Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Untuk mengetahui berapa kali ibu pernah hamil, melahirkan dan apakah ada komplikasinya.
8) Pola Kebutuhan sehari-hari a) Nutrisi
Data ini perlu di tanyakan untuk mengetahui pola makan sehari-hari klien karena akan berpengaruh pada status kesehatan.
b) Eliminasi
Diperlukan untuk mengetahui adanya gangguan dalam pola miksi dan defekasi karena pada penderita kistoma ovarii.
c) Istirahat
Untuk mengetahui kecukupan istirahat ibu. d) Aktivitas
Untuk mengetahui berat ringannya aktivitas ibu sehari-hari e) Personal hygine
Untuk mengetahui sejauh mana pasien menjaga kebersihan diri karena akan berpengaruh pada perawatan luka pasca operasi untuk menghindari infeksi.
f) Pola Seksual
Untuk mengetahui apakah pasien mengalami gangguan pada hubungan seks.
9) Riwayat Psikososial
Untuk mengetahui tanggapan klien terhadap kondisi yang di alami, saat menjalankan ibadah atau tidak, pengetahuan ibu
