Pemberian Nutrisi Pasien ICU

PEMBERIAN NUTRISI PADA PASIEN DI ICU.

PEMBERIAN NUTRISI PADA PASIEN DI ICU.

Soenarjo Soenarjo

Bag. Anestesiologi / SMF. Anestesi FK.UNDIP / RS.Dr.Kariadi Bag. Anestesiologi / SMF. Anestesi FK.UNDIP / RS.Dr.Kariadi

S e m a r a n g. S e m a r a n g.

Pendahuluan. Pendahuluan.

Malnutrisi di rumah sakit kira-kira 30 – 50% ( 50% merupakan kasus bedah) . Malnutrisi di rumah sakit kira-kira 30 – 50% ( 50% merupakan kasus bedah) . Infeksi berat atau sepsis dan trauma ganda luas dapat menyebabkan malnutrisi dan hal ini Infeksi berat atau sepsis dan trauma ganda luas dapat menyebabkan malnutrisi dan hal ini dapat menyebabkan peningkatan mortalitas. Bila kita melakukan perbaikan nutrisi dapat dapat menyebabkan peningkatan mortalitas. Bila kita melakukan perbaikan nutrisi dapat mengurangi morbiditas, mortalitas, dan meningkatkan derajat hidup dan meningkatkan mengurangi morbiditas, mortalitas, dan meningkatkan derajat hidup dan meningkatkan  penyembuhan.

 penyembuhan.

Tujuan optimal dari nutrisi adalah bagaimana mengatur komponen nutrisi , bagaimana Tujuan optimal dari nutrisi adalah bagaimana mengatur komponen nutrisi , bagaimana keadaan saluran cerna dan enzim pencernaan.

keadaan saluran cerna dan enzim pencernaan. Mal

Malnutnutrisrisi i adaladalah ah gangangguagguan n padpada a komkomposposisi isi tubtubuh, uh, dimdimana ana terterjadjadi i defdefisiisiensensi i makmakroro nutrien dan mikro nutrien bila pemasukan nutrien kurang dari yang dibutuhkan sehingga nutrien dan mikro nutrien bila pemasukan nutrien kurang dari yang dibutuhkan sehingga me

menyenyebababkbkan an memengngururanangnygnya a fufungngsi si ororgagan n dan dan memengungurarangnngnya ya mamasa sa tutububuh h dadann menyebabkan berkurangnya

menyebabkan berkurangnya penderita penderita pulang pulang dengan dengan sembuh sembuh ..

Yang dimaksud zat gizi (nutrien) : adalah ikatan kimia yang diperlukan tubuh untuk  Yang dimaksud zat gizi (nutrien) : adalah ikatan kimia yang diperlukan tubuh untuk  me

melalakukkukan an fufungngsisinya nya , , yaiyaitu tu enenerergigi, , memembmbangangun un dan dan memememeliliharhara a jajariringngan, an, sesertrtaa mengatur proses-proses kehidupan. Bantuan nutrisi merupakan bagian rutine terapi di mengatur proses-proses kehidupan. Bantuan nutrisi merupakan bagian rutine terapi di ICU.

ICU.11

Hal-hal yang pelu diperhatikan . Hal-hal yang pelu diperhatikan . -- Biokimia komposisi nutrisiBiokimia komposisi nutrisi -- Proses metabolisme dalam selProses metabolisme dalam sel -- Kapan Kapan memulai memulai NPENPE

-- Lama pemberianLama pemberian

-- Cara menghitung kebutuhanCara menghitung kebutuhan -- Memilih komposisi cairanMemilih komposisi cairan -- Membuat skema terapiMembuat skema terapi -- MonitoringMonitoring

Regulasi dalam air, keseimbangan Kalium dan Natrium.

Effectors Stimulators

Hypothalamus

and

 posterior pituitary lobe

(Vasopresin)

Pain, fear  Medications

(eg. Anesthetics etc.) Volume deficit (intravascular)

Hypothalamic

osmoreceptor 

Kidney (renin)

Adrenal cortex

(aldosteron)

H

2

O

-retention

Na+

-retention

K +

-retention

Hyperosmolarity

Hypovolemia

Hyponatremia

Hyperkalemia

Fig. 1. Regulation in water -, Pottasium – and Sodium balance (acc, to schullis, K., Beisbarth, H)

Akibat nyeri, pengobatan ( misalnya obat-obat anestesi, kekurangan cairan intravaskuler ) dapat merangsang efektor di hipotalamus dan  glandula pituitary  posterior (vasopressin) yang menyebabkan retensi air. Hiper osmolaritas dapat

merangsang osmoreseptor hipotalamus dan dapat menyebabkan retensi air. Sedangkan hiperkalemi dapat merangsang korteks adrenal (aldosteron) sehingga dapat menyebabkan retensi air, retensi natrium, dan menyebabkan hilangnya kalium.

Kondisi diabetik metabolik pasca stress metabolisme .

ATP

Cathecolamines

Adenyl-

Glucagons

Cyclase

Vasopresissin

ACTH

3,5 cAMP

Lipolysis

Glucogenolysis and

Other sources of glucose

Blood glucose

NEFA

Hyperglucosemia

and glucosuria

Increase in

Ketone bodies

Glucose utilization

Fig. 3. The diabetic metabolis condition in post-stress metabolism (acc, to schullis, K., Beisbarth, H)

Peningkatan katekolamine, glukagon, vasopressin, dan ACTH dapat merangsang adenylcyclase dan mempengaruhi glukose darah. Adenylcyclase dapat mempengaruhi  perubahan ATP menjadi 3,5 cAMP. 3,5 cAMP dapat mempengaruhi glukogenolisis dan sumber glukosa lain sehingga menyebabkan kenaikan gula darah. Kenaikan gula darah dapat menyebabkan hiperglukosemia dan glukosuria dan mempengaruhi penggunaan glukose oleh tubuh. 3,5 cAMP mempengaruhi lipolisis dan menghasilkan NEFA yang dapat menyebabkan kenaikan keton. NEFA seperti kita ketahui dapat mempengarauhi  penggunaan glukose oleh tubuh.

Gangguan metabolisme bantuan hidup

Protein

catabolisme

Fig. 3. Disturb life-support metabolism (acc, to schullis, K., Beisbarth, H)

Rangsangan terhadap ACTH ( glukokortikoid), TSH ( Hormon thiroid ), glukagon , dapat menyebabkan katabolisme protein, sehingga perlu pemberian protein tambahan. Tujuan bantuan nutrisi penderita di ICU

Tujuan bantuan nutrisi di ICU adalah :5

1. Memperoleh bantuan nutrisi yang sesuai dengan kondisi medik penderita, status nutrisi dan cara pemberiannya.

2. Mencegah atau mengobati kekurangan atau defisiensi makro nutrien dan mikro nutrien.

3. Memperoleh nutrien yang layak dengan adanya metabolisme

4. Menghindari komplikasi yang berhubungan dengan tehnik pemberian diet

5. Memperbaiki pengeluaran penderita dari rumah sakit yang ada berhubungan dengan penyakitnya.

Indikasi dukungan nutrisi.

Indikasi dukungan nutrisi pada penderita di ICU adalah :

Glucocorticoids (ACTH – stimulated) Thyroid hormone (TSH – stimulated) Glucagon (metabolite – stimulated

)

1. Penderita tidak dapat makai 2. Penderita harus puasa 3. Penderita tidak mau makan 4. Pemderita tidak cukup makan

Cara pemberian nutrisi pada penderita dapat dimulai dengan energi yang rendah sampai maksimal, kemudian diturunkan sampai semula ,semuanya dimulai dan diakhiri dengan  perlahan- lahan.

Kapan memulai NPE dan lamanya.

Pada fase akut belum perlu diberikan nutrisi. Terapi nutrisi baru dimulai setelah fase akut berakhir. Malnutrisi dapat terjadi pada penderita mengalami pembedahan dan  pemberian kemoterapi. Nutrisi dapat dimulai beberapa saat pasca bedah. Kalau gizi baik   pemberian nutrisi dapat berlangsung 3 – 4 hari atau sampai saluran cerna berfungsi.

Menghitung kebutuhan nutrisi.

Para klinisi perlu mengetahui bagaimana cara menghitung energi (kalori) , protein , lemak , elektrolit, vitamin, trace- elemen dan air.

Substrat Nutrisi J u m l a h

Air ( cc/kg/hari) 20 – 25 (kritis)

30 – 50

Energi (kcal/kg/hari) 20 – 25 (kritis)

30 – 50

Protein / asam amino (g/kg/hari) 1,2 – 1,5

 Na (mEq / kg / hari) 1 - 2

K(mEq/kg/hari) 1

Glukosa : lemak 3 : 1 - 1 : 1

A. Kebutuhan energi dasar (BMR)

BB = Berat badan

T = Tinggi

U = Usia

B. Kebutuhan energi aktual (AEE)

AF = Activity Factor (faktor aktivitas) IF = Injury Factor 

TF = Termal Factor 

TABEL FAKTOR KOREKSI

BMR Pria = 66.0 + 13.7 x BB (kg) + 5 x T (cm) – 6.8 x U (tahun) Kcal/hari BMR Wanita = 655 + 9.6 x BB (kg) + 1.7 x T (cm) – 4.7 x U (tahun) Kacl/hari

FAKTOR AKTIFITAS (AF) Koreksi

• Istirahat tidur (bed rest) 1,2

• Mobilisasi 1,3

FAKTOR PEMBEBANAN (IF) Koreksi

• Tanpa komplikasi 1,0 • Paska bedah 1,1 • Patah tulang 1,2 • Sepsis 1,3 • Peritonitis 1,4 • Multi trauma 1,5

• Multi trauma + sepsis 1,6

• Luka bakar 30 – 50% 1,7

• Luka bakar 50 – 70% 1,8

• Luka bakar 70 – 90% 2,0

FAKTOR SUHU (TF) Koreksi

• 38OC 1,1

• 39OC 1,2

• 40OC 1,3

• 41OC 1,4

Kebutuhan kalori

Untuk menentukan kebutuhan kalori perlu mengatahui gambaran fisiologis dari keadaan hiperkatabolik. Seperti kita ketahui keadaan hiperkatabolik adalah : meningkatnya  produksi panas , meningkatnya kebutuhan energi ( meningkat 25 – 50%) , meningkatnya

kecepatan nafas, meningkatnya kecepatan nadi.

Kebutuhan kalori (kcal/kg BB) : 25 – 30 kcal/kg BB (ASPEN Board of Directors , 1993) Glukosa merupakan substrat kalori primer, sedangkan kebutuhan lemak sekitar 15 – 40%. Dalam menentukan kebutuhan kalori harus dihindari terjadinya hiperglikemia.

Kebutuhan nitrogen

 Nitrogen dibutuhkan pada penderita-penderita dengan :

- hipermetabolik, stress dan penderita yang mengalami trauma.

- Penderita yang mengalami ekskresi urea sebesar 85% dari protein tubuh yang mengalami pemecahan.

- Idealnya pemberian nitrogen harus :

1. seminimal mungkin sesuai dengan yang hilang 2. cukup untuk mempertahankan masa tubuh. 3. nitrogen cukup untuk penyembuhan

4. cukup adekwat untuk penyembuhan

(1 gr nitrogen = 6.25 gr protein = 30 gr jaringan) 6. NPC : P ratio = 100 : 1

Prinsip dasar bantuan nutrisi

Kita memberikan enteral nutrisi sedini mungkin kecuali ada alasan-alasan khusus dimana penderita terpaksa diberikan cara yang lain. Kadang-kadang kita perlu memberikan kombinasi parenteral nutrisi dan enteral nutrisi bila enteral nutrisi tidak  mencukupi. Total parenteral nutrisi hanya boleh diberikan bila traktrus gastro enterstinal tidak berfungsi atau bila tidak boleh digunakan akibat operasi.

Mengapa nutrisi enteral ?

Penderita yang tidak mendapat nutrisi enteral dapat mengalami atrofi mukosa usus, karena tidak ada bahan nutrien untuk enterosit dan colonosit. Bila pemberian nuitrisi enteral tidak cukup , maka fungsi barier usus mengalami kegagalan dan mengakibatkan translokasi endotoksin dan bakteri dan ini sangat membahayakan penderita.

Keuntungan enteral nutrisi dini

Dengan memberikan enteral nutrisi dini maka penderita dapat : 1. mempertahankan mukosa usus

2. mengurangi risiko sepsis dan translokasi bakteri 3. dapat meningkatkan status imunologi

4. mempersingkat lama rawat di rumah sakit. 5. biaya murah

Nutrisi parenteral

Yang dimaksud dengan nutrisi parenteral adalah suatu cara pemberian nutrisi (karbohidrat, protein,lemak, vitamin dan mineral) bagi mereka yang tidak dapat menggunakan saluran cernanya.

Indikasi nutrisi parenteral

Indikasi nutrisi parenteral adalah penderita dengan : 1. hemodinamik tidak stabil

2. tidak dapat akses ke saluran cerna 3. permukaan absorbsi usus tidak cukup 4. laparatomi , open abdomen

5. ileus paralitik  6. obstruksi usus 7. high output fistula

Tabel : Komposisi cairan sebagai sumber energi/1000 cc

CAIRAN KARBOHIDRAT (Gm/L) Kcal/L Mosm/L

Gluk Fruk Xyl Mal

Dekstrosa 5% 50 - - - 200 278* Dekstrosa 10% 100 - - - 400 555* Dekstrosa 20% 200 - - - 800 1110 Dekstrosa 40% 400 - - - 1600 2220 Martos10 - - - 100 400 278* TRIPAREN (+Elektrolit) 167 83 42 - 1168 2100 Ka EN MG3 (+Elektrolit) 100 - - - 400 695 TRIFLUID (+Elektrolit) 60 30 15 - 420 800

Kebutuhan protein (asam amino) Ada suatu rumus :

Konsumsi nitrogen ( mmg / 24 jam ) = Ureum urine / 24 jam (mmol) x 28 + 4000mg Kebutuhan asam amino = Konsumsi nitrogen x 6.25

Memilih komposisi cairan.

Kebutuhan protein (asam amino) :

Memilih komposisi cairan : a. Sumber kalori

• Sumber kalori dari karbohidrat (50 – 80%) • Sumber kalori dari lemak/protein (20 – 50%)

 b. Jumlah dan komposisi protein

• Jumlah kebutuhan protein • Pilih komposisi yang cocok 

o Sepsis

o Gagal ginjal o Gagal hati

c. Vena perifer/sentral

d. Pilih cairan sesuai kebutuhan

Konsumsi nitrogen (mmg/24 jam) = ureum urine/24 jam (mmol) x 28 + 4000 mg Kebutuhan asam amino = Konsumsi nitrogen x 6,25

Memilih komposisi asam amino untuk NPE a. Penyakit hati / ginjal (-)

AA esensial dan non esensial seimbang

• PAN – AMIN G

• AMINOVEL 600

• AMIPAREN

 b. Penyakit hati (+)

Branched chain AA rendah methionin, fenilalanin, triptofan c. Penyakit ginjal (+)

AA esensial dan non esensial seimbang tanpa elektrolit (K+)

SKEMA TERAPI NPE 24 – 48 jam : air + elektrolit

24 – 72 jam : NPE hipokalori (V. Perifer) 72 – 96 jam : NPE total (V. Sentral)

Catatan :

a. Merata 24 jam.

 b. Fungsi ginjal dan hati ? c. > 4 hari + asam lemak. d. + vitamin dan trace elemen. e. + elektrolit secara individual. f. Monitoring.

g. Kontrol ureum darah. Monitoring NPE

a. Laboratorium

• Gula darah • Fungsi ginjal • Fungsi hati

b. Komplikasi

Komplikasi Sebab Pencegahan Pengelolaan

Hiperglikemia DM, menurunnya toleransi terhadap insulin (fase akut)

Kontrol gula darah teratur

Insulin, batasi intake glukosa

Hipoglikemia Menghentikan terapi NPE tiba-tiba

Terapi NPE dihentikan bertahap

Glukosa 40% I.V. Uremi prerenal Overdosis asam amino,

dehidrasi

Kontrol fungsi ginjal teratur

Kurangi dosis asam amino, atasi dehidrasi Gangguan fungsi hati Overdosis lemak,

glukosa

Kontrol fungsi hati teratur Kurangi intralipid/ dekstrosa Gangguan cairan/ elektrolit Overhidrasi/dehidrasi, hipofosfatemi Kontrol elektrolit/cairan teratur Perhatikan balansn elektrolit/cairan/glukosa Defisiensi trace elemen/ vitamin

Underdosis Kontrol kadar serum, pembekuan darah

Tambahkan vitamin/ trace elemen

Hiperkapni Produksi CO2 oleh metabolisme sel

NPE harus hati-hati pada PPOM

Kurangi kalori dan glukosa

Penutup

NPE perlu pemahaman :

• Biokimiawi komponen nutrisi dan proses metabolisme • Kapan NPE dimulai

• Lama pemberian • Kebutuhan nutrisi • Komposisi cairan • Skema terapi • Monitoring

• Komplikasi : Pencegahan dan Pengelolaan

Kesimpulan

• Malnutrisi, umum terjadi di RS.

• Perlu penilaian status nutrisi untuk setiap pasien yang masuk RS, terutama pasien

rencana operasi besar.

• Komplikasi post operatif lebih besar pada pasien malnutrisi.

• Pemberian enteral nutrisi preoperatif pada pasien malnutrisi menurunkan angka

morbiditas dan mortalitas.

• Pemberian enteral nutrisi dini postoperatif post pylorus menurunkan angka

morbiditas dan mortalitas.

• Pemberian TPN perioperatif hanya diberikan bila enteral nutrisi tidak 

memungkinkan.

• Durante operatif dan post operatif perlu dipertahankan perfusi viseral untuk 

• Dalam pemberian PN Lipid tidak dapat sebagai sumber kalori tunggal, asam

amino harus diberikan bersama sumber kalori. Daftar Pustaka

1. Cerra, Frank B. Et al. Applied Nutrition in ICU Patients : A Concensus Statement of  the American College of Chest Physicians. Chest, 1997 ; 111 : 769 – 78.

2. Regulation in water, Potassium – and Sodium – balance (acc, to schullis, K., Beisbarth, H)

3. The diabetic metabolis condition in post-stress metabolism (acc, to scullis, K., Beisbart, H)

4. Distrub life-support metablism (acc, to schullis,K., Beisbarth,H)

5. Cerra, Frank B. Et al. Applied Nutrition in ICU Patients : A Concensus Statement of  the American College of Chest Physicians. Chest , 1997 ; 111 : 769 – 78.