PHARMACEUTICAL CALCULATION P12. PERHITUNGAN PADA NUTRISI PARENTERAL

(1)

info@uhamka.ac.i d

www.uhamka.ac.id (021)73944451 uhamkaid Uhamk

a

@UhamkaI D

PHARMACEUTICAL CALCULATION

P12. PERHITUNGAN PADA NUTRISI PARENTERAL

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI DAN SAINS

UHAMKA

OLEH : ANI PAHRIYANI

(2)

DOA MEMULAI PEMBELAJARAN

(3)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D

CAPAIAN PEMBELAJARAN

• Bertaqwa kepada Tuhan YME dan mencerminkan Al Islam kemuhammadiayahan dalam pekerjaan kefarmasian (S1)

• Melaksanakan riset, mengidentifikasi dan menyelesaikan permasalahan untuk berkontribusi pada perkembangan ilmu farmasi (KU4).

• Mampu mengevaluasi diri dan mengelola pembelajaran diri sendiri dalam upaya meningkatkan kemampuan praktik profesi apoteker (KK4).

• Mampu memecahkan permasalahan dalam pengembangan dan pengelolaan sediaan serta pelayanan kefarmasian dengan pendekatan ilmu farmasi. (P1)

(4)

CAPAIAN PEMBELAJARAN MATA KULIAH

• Mampu mengedepankan pembelajaran yang bertanggung jawab guna optimalisasi dalam menjalankan pekerjaan kefarmasian dengan memegang teguh asas ketaqwaan terhadap Tuhan YME (CPL-1)

• Mampu mengidentifikasi, memformulasi dan menyelesaikan masalah terkait perhitungan dalam kefarmasian dan mengikuti perkembangan keilmuan yang ada(CPL-2).

• Memiliki pengetahuan tentang dasar-dasar perhitungan kefarmasian dan berupaya melakukan pembelajaran baik mandiri maupun berkelompok untuk meningkatkan kemampuan berpraktik (CPL-3).

• Mampu menyelesaikan studi kasus terkait perhitungan kefarmasian dengan pendekatan ilmu farmasi (CPL-4)

(5)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D

SUB-CPMK DAN BAHAN KAJIAN

• SUB-CPMK : Mampu Menghitung kebutuhan Nutrisi Parenteral dan menyusun komposisinya [C3, A5] (CPMK-1, CPMK-2, CPMK-3, CPMK- 4)

• BAHAN KAJIAN: perhitungan kebutuhan PN, konversi kebutuhan dari kalori ke berat (gram), konversi perhitungan PN berdasarkan sediaan yang tersedia.

(6)

Gizi dalam perspektif islam

1. Anjuran memakan makanan yang baik dan halal ( QS. Al Baqarah : 168)

2. Anjuran makan dan minum secukupnya (QS. Al A’raf : 31)

3. Tanaman, biji-bijian yang dapat dikonsumsi (QS. Yusuf : 43 dan QS.

Yaseen : 33)

4. Daging-dagingan yang dapat dikonsumsi (QS. Al An’am : 142-144;

QS. Al Maidah : 1 dan QS. Yaseen : 72)

(7)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D

Qs. Al A’raf : 31

Artinya: Wahai anak cucu Adam! Pakailah pakaianmu yang bagus di setiap (memasuki) masjid, makan dan minumlah, tetapi jangan berlebih-lebihan. Sungguh, Allah tidak menyukai orang yang berlebih- lebihan.

(8)

Nutrisi parenteral (PN) adalah nutrisi yang dikonsumsi melalui intravena, melewati proses yang tidak biasa seperti proses makan dan mencerna.

Pasien PN adalah orang yang menerima formula yang mengandung nutrisi garam , glukosa, asam amino , lipid dan ditambahkan vitamin.

KONSEP DASAR NUTRISI PARENTERAL

(9)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D

 Penggunaan Nutrisi Parenteral biasanya terbatas pada situasi saluran cerna tidak berfungsi atau tidak dapat dilalui

 Pasien yang memerlukan dukungan nutrisi : luka bakar, kanker, gangguan saluran pencernaan, gagal hati, gagal ginjal akut dan kronik, gagal nafas, operasi abdomen, trauma

 Formula Nutrisi Parenteral harus disesuaikan dengan kebutuhan nutrisi pasien dan mengandung cairan,makronutrien ( protein, karbohidrat, lemak ) dan mikronutrient (elektrolit,mineral dan vitamin ) dalam jumlah yang tepat

 Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit harus dikoreksi secepat mungkin sebelum diberikan nutrisi parenteral

(10)

PERTIMBANGAN PEMBERIAN TPN

 Meningkatkan “clinical outcome”

 Meningkatkan status nutrisi penderita

 Mempertahankan sirkulasi

 Mencukupi dan mempertahankan keseimbangan dan elektrolit

 Mencegah atau mengganti kehilangan jaringan tubuh

(11)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D

TIM NUTRISI PARENTERAL

 Dokter

 Farmasis ( Farmasi Klinik )

 Perawat

 Ahli gizi

 Pekerja sosial

(12)

TPN BERDASARKAN JENIS PASIEN

 Nutrisi Parenteral pediatrik

 Nutrisi parenteral untuk bayi prematur

 Nutrisi Parenteral dewasa

(13)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D

PEMBAGIAN PARENTERAL NUTRISI

 Total Nutrisi Parenteral

Pemberian nutrisi kepada pasien yang seluruhnya diberikan secara intravena

 Parsial Nutrisi Parenteral

Pemberian nutrisi secara intravena bersama dengan pemberian nutrisi secara oral atau enteral

(14)

INDIKASI UTAMA PEMBERIAN TPN

1. Terapi IV yang menyediakan nutrisi untuk pasien yang tidak bisa mengambil makanan melalui mulut.

2. Tujuan TPN adalah untuk penggantian dan pemeliharaan melalui IV infus dari nutrisi esensial ketika (dan hanya jika) melalui oral atau NGT dikontraindikasikan atau tidak memadai.

3. Situasi khas saat TPN digunakan meliputi:

 Pasien yang sangat kekurangan gizi / pasien tanpa asupan oral > 1 minggu

 Pankreatitis parah

Pankreas menghasilkan berbagai enzim pencernaan untuk karbohidrat maupun protein. Jika pankreatitis maka makanan tidak bisa diabsorbsi

 Penyakit radang usus yang parah (penyakit Crohn dan kolitis ulserativa)

 Operasi usus yang luas (yaitu, sindrom usus pendek)

 Obstruksi usus kecil

 Kehamilan (dalam kasus mual dan muntah)

 Pasien yang cedera kepala

(15)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D

Terapi TPN berdasarkan waktu pemberian

 Terapi TPN Jangka pendek digunakan jika:

1. Sistem pencernaan seseorang telah menutup (misalnya dengan peritonitis)

2. Pasien berada pada berat badan yang cukup rendah dengan kondisi nutrisi yang mengkhawatirkan

 Terapi TPN jangka panjang digunakan jika:

1. Pada pasien dengan kondisi kritis yang lama seperti pada kasus kecelakaan, operasi, atau gangguan pencernaan.

2. Pasien anak dengan cacat organ sejak lahir.

(16)

EFEK SAMPING TPN

 Infeksi

 Dapat menginduksi terjadinya kolestasis

 Thrombosis

 Hiperglikemia / hipoglikemia

 Gangguan pernafasan

 Kejang

 Demam / menggigil

 Berat badan bertambah / berkurang

 Mual

 Rasa haus

 Perubahan denyut jantung

(17)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D

Komplikasi pemberian makanan secara parenteral meliputi:

 Infeksi lewat kateter

 Trombosis vena atau emboli akibat masuknya gelembung udara ke dalam pembuluh vena setelah pembedahan

 Ekstravasasi akibat penempatan ujung kateter yang kurang tepat.

 Efek samping pemberian nutrisi terlalu banyak/ lama dapat menyebabkan gangguan pernapasan dan hati

KOMPLIKASI

(18)

PERAN FARMASI DALAM PELAYANAN NUTRISI PARENTERAL

• Menilai stabilitas dan ketercampuran larutan nutrisi parenteral

• Membantu dokter dalam membuat formula, penyiapan dan monitoring nutrisi parenteral pada pasien

• Memberikan program pendidikan tentang nutrisi parenteral

• Berkoordinasi dalam pengaturan pemberian home therapy nutrisi parenteral

(19)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D

Persiapan Pemberian Nutrisi Parenteral

 Catat BB pasien, tentukan status nutrisinya

 Menilai akses vena

 Periksa hasil laboratorium

 Hitung kebutuhan elektrolit

 Hitung kebutuhan cairan perhari

 Hitung cairan yang tersedia untuk Nutrisi Parenteral

(20)

METODE PEMBUATAN NUTRISI PARENTERAL

MANUAL

OTOMATIS

(21)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D

pengemasan

 Pengemasan

- Plastik EVA ( Ethyl Vinyl Acetate )

- Botol kaca

 Label - luar - dalam

 Nama Pasien

 Ruang perawatan pasien

 Komposisi produk

 No Batch

 Tanggal pembuatan

 Tanggal kadaluwarsa

 Cara penyimpanan

 Perhatian khusus

LABEL TPN

(22)

penyimpanan

 Suhu 2-6 derajat celcius

 Jangan disimpan pada suhu kamar lebih dari 24 jam

 Ambil 4-6 jam dari lemari es sebelum pemberian TPN dan biarkan di suhu kamar

 Line TPN ditandai untuk membedakan dengan line obat

(23)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D

Jaminan mutu

 Kalibrasi alat secara rutin

 Uji sterilitas secara berkala

 Pemeriksaan kesehatan personil

 Pelatihan personil

 Dokumentasi

(24)

Metode Pemberian Nutrisi Parenteral

 Jalur Perifer

1. Ujung kateter tetap berada dalam vena prifer

2. Digunakan untuk penggunaan jangka pendek ( maks 2 minggu ) 3. Larutan kurang dari 900 mOsm/L

4. Konsentrasi Dextrosa maks 12,5%

 Jalur sentral

1. Ujung kateter tetap berada dalam vena sentral 2. Digunakan untuk jangka panjang

3. Larutan dengan osmolaritas > 900 mOsm/L 4. Konsentrasi Dekstrosa maks 30%

(25)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D

Monitoring Nutrisi Parenteral

1. Infeksi

2. Dapat menginduksi terjadinya kolestasis 3. Thrombosis

4. Hiperglikemia / hipoglikemia 5. Gangguan pernafasan

6. Kejang

7. Demam / menggigil

8. Berat badan bertambah 9. Mual

10. Rasa haus

11. Perubahan denyut jantung

(26)

Penghentian Nutrisi Parenteral

1. TPN tidak boleh dihentikan secara tiba-tiba karena akan terjadi hipoglikemia secara cepat

2. Kecepatan infus harus diperlambat menjadi setengahnya paling sedikit 12 jam sebelum dihentikan

3. Jika TPN terpaksa harus dihentikan tiba-tiba karena komplikasi maka infus Dekstrosa 10% harus segera diberikan

4. Cek kadar glukosa darah 4 kali sehari setelah TPN dihentikan

(27)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D

Kondisi Khusus Pasien

1. Gagal ginjal

Asupan cairan dan Na dibatasi 1000-1500 ml / hari 2. Gagal hati

Asupan cairan dan Na juga dibatasi 3. Diabetes

Turunkan konsentrasi karbohidrat dan tingkatkan lemak

4. Pasien anestesi , TPN harus dihentikan sementara dan cepat diganti dekstrosa 10%

(28)

Kebutuhan Cairan Normal Perhari

• 3 – 10 kg 100 ml/kg/hari

• 10 – 20 kg 1000 ml + 50 ml/kg/hari untuk tiap kg > 10 kg

• 20 kg / lebih 1500 ml +20 ml/kg/hari untuk tiap kg > 20 kg

• ATAU 30-35 ml/kg BB / hari

(29)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D

Kebutuhan Cairan Kondisi Khusus

• Gagal ginjal X 0,2 sampai 0,3 + urin output

• Kelembaban tinggi X 0,7

• Pernapasan X 0,7

• Demam + 12 % per derajat C di atas 37

• Hipotermia – 12% per derajat C di bawah 37

• Kecepatan metabolik basal X 0,7

• Luka bakar +4% per 1% luka bakar pada hari pertama,selanjutnya + 2% per 1%

luka bakar

• Hiperventilasi X 1,2

• Temperatur kamar diatas 31 derajat + 30% per derajat C

(30)

Kebutuhan Cairan Dipengaruhi oleh :

• Peningkatan laju pernapasan

• Demam

• Lingkungan panas dan kering

• Luka pada kulit

(31)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D

KOMPONEN NUTRISI PARENTERAL

Makronutrient

 Protein ( asam amino )

 Karbohidrat ( dekstrosa )

 Lemak

Mikronutrient

 Elektrolit

 Vitamin

 Mineral

(32)

Protein

• Ada 20 macam AA untuk sintesa protein

• 8 diantaranya adalah asam amino esensial

• 1 g nitrogen = 6,25 g protein

• 1 g protein = 4 Kcal

• Konsentrasi akhir asam amino dalam TPN berkisar 2.5 – 7.5 %

(33)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D

Kebutuhan Protein

Stress Level Kebutuhan Harian Minimal

ARF, Liver Failure 0.75 – 1.0 g/kg/hr

Normal, non stress 0.8 – 1.0 g/kg/hr

Low stress 1.1 – 1.3 g/kghr

Moderate stress 1.2-1.5 g/kg/hr

Severe stress 2.0 – 2.5 g/kg/hr

(34)

Kalori Non Protein

• Energi yang diberikan dari zat makanan lain selain protein

• Kebutuhannya berbeda pada setiap kondisi pasien Stress Level NPC (Kcal) : N (g) ratio

Normal, non stress 150 - 200 : 1 Moderate stress 150:1

Severe stress 85-125 :1

(35)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D

KARBOHIDRAT

 Glukosa ( Dekstrosa )

 Pilihan terbaik sumber karbohidrat bagi nutrisi parenteral

 Yang ada dipasaran - 5 %

- 10%

- 40%

 Konsentrasi lebih dari 12 % diberikan secara vena sentral

(36)

Lanjutan …..

• 1 g glukosa anhidrat = 3,8 kkal

• 1 g glukosa monohidrat = 3,4 kkal

• Glukosa tidak seharusnya digunakan sebagai energi tunggal karena : - risiko hiperglikemia dan glikosuria

- infiltrasi lemak pada hati - produksi C02 berlebihan - konsumsi 02 berlebihan

- defisiensi asam lemak esensial - nyeri dan trombosis

(37)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D

Energi / Lemak

• Jika ada gangguan supply energi dari luar tidak cukup maka cadangan energi tubuh akan dipakai melalui proses katabolisme

• Energi paling besar tersimpan dalam lemak tubuh ( 8-20% dari BB )

• Karbohidrat hanya memberikan simpanan energi dalam waktu singkat ( hati dan glikogen otot )

• Simpanan glikogen hanya mampu mempertahankan kadar glukosa selama beberapa jam

• Lemak memberikan 9 kcal/g

(38)

Fungsi Lemak

• Sumber energi yang paling tinggi

• Sumber asam lemak essensial

• Struktur komponen sel dan jaringan

• Mengurangi osmolaritas larutan parenteral nutrisi

• Meminimalkan volume TPN

• Dosis untuk bayi : Tdk lebih 4 g / kg/hari dws : tdk lebih 2,5 g / kg /hari

(39)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D

Kebutuhan Energi

Kebutuhan energi orang dewasa dapat diperhitungkan dengan memperhatikan faktor:

a. Laju metabolik basal adalah energi yang diperlukan untuk memelihara fungsi tubuh dasar pada saat istirahat

b. Stress c. Aktifitas

d. Sasaran nutrisi parenteral

(40)

Laju Metabolik Dasar

Wanita kkal /hr Pria kkal / hr

15-18 th 13,3 B + 690 15-18 th 17,6 B+ 656

18-30 th 14,8 + 485 18-30 th 15 B + 690

30-60 th 8,1 B +842 30-60 th 11,4 B +870

Lebih dr 60 th 9 B + 656 Lebih dari 60 th 11,7 B +585

1. Persamaan untuk memperkirakan laju metabolik dasar

Harris Benedict

LMD men = 66,47+13,75 W + 5 H – 6,76 A

LMD women = 655,1 + 9,56 W + 1,85 H – 4,68 A

Ketr : W = berat badan ( kg ), H = tinggi ( cm), A = usia ( th )

(41)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D

Faktor Aktivitas

• Terbaring ditempat tidur dan tidak bergerak +10%

• Terbaring di tempat tidur dan bergerak atau dapat duduk +15 sampai 20%

• Bergerak di ruangan +25%

(42)

Faktor Stress

Tingkat stress % peningkatan

Kelaparan” sebagian” (penurunan BB

> 10%) -5 hingga +15%

Luka bakar ringan, kurang dari 4 hr sesudah operasi, patah tulang,

peradangan usus

+10%

Infeksi demam dgn peningkatan T >

1°C +5-10%

Luka bakar sedang 10 – 30%

Infeksi demam dengan peningkatan

suhu T > 2°C +25%

Sepsis parah, pasien dgn respirator 20 – 50%

(43)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D

Total Kebutuhan Energi

• Merupakan penjumlahan berbagai faktor :

- LMD + faktor stress + faktor aktivitas = kkal / hari

• Penyesuaian penambahan atau pengurangan untuk mencapai sasaran perubahan berat badan ( +/- ) hingga 1000 kkal

(44)

Perhitungan Berat Badan Ideal ( IBW)

• BBI pria

jika T > 152,4 cm = 50 + [(T-152,4)x0,89]

jika T < 152,4 cm = 50+[(152,4-T)x0,89]

• BBI wanita

jika T > 152,4 cm = 45,5+[(T-152,4)x0,89]

jika T < 152,4 cm = 45,5+[(152,4-T)x0,89]

(45)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D

Perhitungan Indeks Masa Tubuh

• IMT = BB

( tinggi badan dalam meter )²

• Interpretasi IMT

IMT Interpretasi

< 16 Kekurangan BB parah 16-19 Kekurangan BB

20-25 BB normal

26-30 Kelebihan BB sedikit 31-40 Kelebihan BB sedang > 40 Kelebihan BB parah

(46)

Vitamin dan Mineral

• Vit B1,B2,niasin,B6,Asam folat,B12,Vit A,C,D,E,dan vit K

• Vitamin K ditambah seminggu sekali

• Pada pasien dengan TPN yang lama maka ekstra vitamin B12 dapat diberikan setiap 3 bulan Tujuan pemberian vitamin dalam TPN

- Stress metabolik

- Kerusakan organ spesifik

• Mineral : Kromium, Cu, Mangan, Fe, Se,Zn,F,Iodin

• Hanya Zinc yang ditambahkan setiap pemberian TPN

• Selenium ditambahkan setelah 1 bulan

• Iron bisa ditambah sekali seminggu

• Formula standar TPN dibuat pada masing-masing institusi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi rata-rata pasiennya

(47)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D

NUTRISI PARENTERAL

PEDIATRI

(48)

Kebutuhan Cairan Neonatus

• Preterm X 1,2

• Phototerapi X 1,5

• 2 ml/kg/jam hari pertama

• 3 ml/kg/jam hari kedua

• 4 ml/kg/jam hari ketiga sampai 12 bulan

(49)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D

Kebutuhan Energi

Usia Kcal / kg/hari

0 – 1 bulan 124

1 -2 bulan 119

2 – 12 bulan 94 – 104

1 – 2 tahun 115

2 – 4 tahun 95

4 – 7 tahun 85

7 – 10 tahun 70

10 – 13 tahun 50

(50)

Kebutuhan Asam Amino Harian

• Preterm 1 – 2 g /kg/hari

• 0 – 1 th 2,5 g /kg/hari

• 2 – 13 th 1,5 – 2 g/kg/hari

• 13 – 18 th 1 – 1,5 g/kg/hari

(51)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D

LEMAK

Preterm / BBLR Cukup bulan Anak

Dosis awal 0,5 – 1 g/kg/hr 1 – 2 g/kg/hr 1 g/kg/hr

Naikkan tiap hari 0,5 sampai 1 g 0,5 sampai 1 g 0,5 sampai 1 g

Dosis Max 3 – 4 g 4 g 2 g

(52)

Kandungan Produk Nutrisi di Pasaran

 KAEN 1 B tiap 1000 ml mengandung Dext 37,5 g, NaCl 2.25 g, Na 38,5 meq / L, Cl 38,5 meq/L. Osmolaritas 285 mOsm/L

 KAEN 3 B tiap 1000 ml mengandung Dext 27 g, NaCl 1,75 g, KCl 1,5 g, Sodium laktat 2,24 g, Na 50 meq/L , K 20 meq / L, Cl 50 meq/L, Laktat 20 meq/L, Osmolaritas 290 mOsm/L

 N2 setiap 1000 ml mengandung Dext 50 g,NaCl 4,5 g, Na 77 mEq/L, Cl 77 mEq/L. Osmolaritas 406 mOsm/L

 N4 setiap 1000 ml mengandung Dext 50 g, NaCl 2,25 g, Na 38 nEq/L, Cl 38 mEq/L. Osmolaritas 328 mOsm/L

 N5 mengandung NaCl 0,18%, Dext 10%, NaCl 0,18 w/v, Dext 10% w/v, Na 30,78 mM/L, Cl 30,78 mM/L. Osmolaritas 328 mOsm/L

 Aminofusin L 600 tiap 1000 ml mengandung isoleucin,leucin, lysin 50 g

 Aminofusin pediatri 5%

 Aminosteril 6%

 Intralipid 20%

(53)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D

PERHITUNGAN TPN

(54)

KASUS 1

Jika bayi 3 kg diberikan glukosa 10%

Infus dengan kecepatan 15 ml/jam

a. Berapa jumlah glukosa yang didapatkan pasien tersebut ( g/kg/hari) ?

b. Berapa kalori yang dihasilkan ( kcal/kg/hari ) ?

(55)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D

KASUS 2

• 20% Intralipid mengandung 4 kcal / ml

• Seorang anak BB 3 kg mendapat Intralipid 30 ml perhari a. Berapa jumlah lipid yang diterima ( g/kg/hari)?

b. Berapa jumlah kalori yang diterimanya ( kcal/kg/hari )?

(56)

KASUS 3

• Wanita berusia 25 th, BB 40 kg dirawat setelah pembedahan usus halus sehari sebelumnya.

• Pertanyaan :

1. Hitung kebutuhan energi perhari

2. Jika kebutuhan protein pasien berada pada level moderate yakni 1,5 g/kg/hari, hitung kebutuhan nitrogennya?

(57)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D

Kasus 4

• Hitunglah TPN untuk kebutuhan sehari pada pasien X yang

membutuhkan 2200 kcal dan 90 g asam amino, 75 % KH dan 25%

lemak. Bahan yang tersedia adalah Dex 40%, lemak 30 % dan asam amino 10%

(58)

TEXT BOOK

• Applied Pharmacoterapy, Herfindal

• Applied Therapeutics, Koda-Kimble MA

• Handbook of Injectable Drugs, Trissel LA

(59)

info@uhamka.ac.i d

a

@UhamkaI D