TUGAS FARMASI KLINIK
NUTRISI PARENTERAL PADA ORANG DEWASA
KELOMPOK II ( KELAS B )
PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN ... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA... 5
II.1 Pengertian Nutrisi ... 5
II.2 Nutrisi Parenteral ... 13
II.3 Penilaian Status Nutrisi Pada Critically ill ... 15
II.4 Nutrisi Enteral ... 17
II.5 Komposisi Larutan Nutrisi Parenteral ... 17
II.5.1 Cairan ... 18
II.5.2 Nitrogen ... 21
II.5.3 Energi Karbohidrat dan Lemak ... 25
II.5.3.1 Karbohidrat ... 29
II.5.3.2 Lemak ... 34
II.5.3.3 Kebutuhan Energi ... 38
II.5.4 Elektrolit ... 38
II.5.5 Mineral dan Unsur Hara... 43
II.6 Komplikasi pemberian Nutrisi Parenteral ... 43
II.7 Cara Pemberian Nutrisi Parenteral ... 43
II.8 Prosedur Pemberian Nutrisi Parenteral Total (NPT) ... 43
II.8.1 Nutrisi Parenteral Total Perifer ... 43
II.8.2 Nutrisi Parenteral Total Sentral ... 43
BAB III PENUTUP ... 43
BAB I PENDAHULUAN
Nutrisi adalah ikatan kimia yang yang diperlukan tubuh untuk melakukan fungsinya yaitu membentuk energi, membangun dan memelihara jaringan, serta mengatur proses-proses kehidupan. Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusia menggunakan makanan untuk membentuk energi, mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk berlangsungnya fungsi normal setiap organ dan jaringan tubuh. Masalah nutrisi erat kaitannya denganmakanan dan metabolisme tubuh serta faktor-faktor yang mempengaruhinya. Secara umum faktor yang mempengaruhi kebutuhan nutrisi adalah faktor fisiologis untuk kebutuhan metabolisme basal, faktor patologis seperti adanya penyakit tertentu yang menganggu pencernaan atau meningkatkan kebutuhan nutrisi, faktor sosio-ekonomi seperti adanya kemampuan individu dalam memenuhi kebutuhan nutrisi.
Nutrisi parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernakan. Nutrisi parenteral diberikan apabila usus tidak dipakai karena sesuatu hal, misalnya: Malformasi Kongenital Intestinal, Enterokolitis Nekrotikans, dan Distres Respirasi Berat.
Malnutrisi dengan berbagai tingkatan sering terjadi pada pasien di rumah sakit. Hal ini dapat menekan kekebalan, mempermudah terinfeksi, mengganggu proses penyembuhan luka, meningkatkan komplikasi, meningkatkan respon terhadap terapi medis, operasi yang kurang optimal, dan mengarah pada hasil klinis yang jelek. Banyak penyakit yang menurunkan nafsu makan, meningkatkan kebutuhan nutrisi, menyebabkan obstruksi saluran pencernaan dan infeksi pada mulut sehingga makan menjadi sulit dan menyakitkan.. Selain itu obat dapat menyebabkan kehilangan selera makan, mual dan muntah sehingga pemberian nutrisi secara parenteral perlu dilakukan untuk mengatasi masalah-masalah timbulnya malnutrisi pada pasien di rumahsakit.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA II.1 Pengertian Nutrisi Parenteral
Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan. Para peneliti sebelumnya menggunakan istilah hiperalimentasi sebagai pengganti pemberian makanan melalui intravena, dan akhirnya diganti dengan istilah yang lebih tepat yaitu Nutrisi Parenteral Total, namun demikian secara umum dipakai istilah Nutrisi Parenteral untuk menggambarkan suatu pemberian makanan melalui pembuluh darah. Nutrisi parenteral diberikan secara intravena. Nutrisi parenteral diberikan bila usus tidak dapat berfungsi ( misalnya karena obstruksi, ileus, short bowel sydrom) atau bila diperlukan untuk mengistrahatkan usus (misalnya pada beberapa tahapan penyakir chorn, kolitis ulseratif, radang pankreas yang parah, agar jaringan saluran pencernaan dapat beregenerasi) dan pada kondisi katabolik tertentu dimana kebutuhan nitrogen atau energi tidak dapat dipenuhi melalui rute enteral. Bila nutrisi enteral diberikan sebagai satu-satunya sumber nutrisi yang diperlukan oleh tubuh, bukan hanya sebagai suplemen, maka nutrisi parenteral dikenal sebagai Nutrisi Parenteral Total (TPN).
Berdasarkan cara pemberian Nutrisi Parenteral dibagi atas: 1.Nutrisi Parenteral Sentral.
2.Nutrisi Parenteral Perifer.
Beberapa hal penting yang harus diperhatikan mengenai nutrisi parenteral total, yaitu sebagai berikut :
Penggunaan nutrisi parenteral total (NPT) biasanya terbatas pada situasi saluran pencernaan tidak berfungsi atau tidak dapat dilalui. Indikasi pemberian nutrisi parenteral meliputi persiapan pasien yang
kekurangan gizi/makanan (undernourished) sebelum menjalani pembedahan, kemoterapi ataupun radiasi; gangguan saluran pencernaan yang berat atau berkepanjangan; operasi besar, trauma atau luka bakar; koma yang berkepanjangan atau pasien yang menolak makanan; dan pada beberapa pasien yang mengalami gagal ginjal atau hati.
Formula Nutrisi Parenteral Total harus disesuaikan dengan kebutuhan nutrisi masing-masing individu dan mengandung : cairan, protein, karbohidrat, lemak, elektrolit, mineral dan vitamin dalam jumlah yang tepat.
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit harus dikoreksi sedapat mungkin sebelum diberikan nutrisi parenteral.
Komplikasi pemberian makanan secara prenteral meliputi infeksi lewat kateter, thrombosis vena (venous thrombosis) atau emboli akibat masuknya gelembung-gelembung udara ke dalam pembuluh vena setelah ruda paksa atau pembedahan (air embolism) ekstravasasi akibat penempatan ujung kateter yang kurang tepat serta gangguan cairan dan metabolik. Efek samping akibat pemberian nutrisi ya ng terlalu banyak (overfeeding) termasuk disfungsi pernafasan dan hati. Nutrisi enteral lebih murah, lebih aman dan secara fisiologis lebih
dapat diterima daripada nutrisi melalui intravena dan merupakan rute pilihan untuk pasien yang membutuhkan tambahan nutrisi yang dapat diberikan melalui saluran pencernaan.
Pemberian nutrisi pada pasien malnutrisi dapat diberikan secara enteral dan parenteral.
II.2 Tujuan Pemberian Nutrisi Parenteral
Tujuan utama dari pemerian nutrisi tambahan adalah meningkatkan hasil klinik yang positif dari penyakit serta meningkatkan kualitas hidup dari pasien. Ada empat langkah yang sangat mendasar dan utama untuk memberikan perawatan yang optimal terhadap pasien yang menerima nutrisi tambahan. Yaitu maksud dari tujuan pemerian nutrisi, penentuan kebutuhan unsur hara bagi pencapaian tujuan nutrisi tambahan, pemberian nutrisi yang dibutuhkan, serta penilaian selanjutnya dari pemerian nutrisi.
Tujuan terapi pemerian nutrisi pada pasien dapat diketahui setelah ada penilaian gizi atau nutrisi secara menyeluruh. Kemudian persyaratan nutrien yang diberikan serta rute pemerian nutrisi yang tepat sudah dapat ditentukan. Tujuan dari nutrisi tambahan meliputi pemeriksaan kalorik serta keseimbangan nitrogen pasien, serta cairan lainnya atau ketidaknormalan elektrolit tubuh, atau ketidaknormalan vitamin dan elemen lainnya dalam tubuh. Tujuan lainnya adalah mengurangi respon metabolisme luka dengan cara meminimalkan stres oksidatif dan memodulasi respon kekebalan tubuh. Intervensi ini seharusnya tidak menyebabkan atau memperburuk komplikasi metabolik lainnya.
Tujuan pemerian kalori khusus adalah (a) asupan energi yang cukup untuk menghasilkan pertumbuhan yang normal dan perkembangan neonatus, bayi dan anak. (b) keseimbangan energi yang bagus serta ketersediaan kalori lemak bagi orang dewasa yang fungsi makannya bagus. (c) memberikan keseimbangan energi positif bagi pasien yang fungsi makannya mengalami gangguan, pasien yang kehabisan cadangan lemak endogen. Pasien obesitas dengan kelebihan cadangan lemak endogen (lebih dari 120% dari berat badan ideal) mungkin memerlukan dukungan kalori yang kurang dibandingkan pasien tidak obesitas dengan kondisi klinik yang sama. Tujuan pemerian nitrogen khusus adalah memberikan keseimbangan nitrogen yang baik serta peningkatan konsentrasi serum penanda protein viseral seperti transferin atau prealbumin.
1. Empat langkah dalam pengembangan pemerian nutrisi yang baik yaitu, maksud dari tujuan pemerian nutrisi, penentuan kebutuhan nutrisi, penentuan rute pemerian nutrisi yang tepat, dan kemudian pemantauan untuk mengevaluasi kesesuaian regimen nutrisi terhadap perubahan kondisi klinis pasien, untuk meminimalkan atau mengobati komplikasi secepatnya.
2. Rute yang tepat dari pemerian nutrisi tergantung pada kondisi fungsional dari saluran cerna pasien, resiko dari aspirasi, diharapkan juga durasi dari terapi nutrisi, dan kondisi klinis.
3. Pengidentifikasian pasien yang sangat bermafaat dari terapi pemerian nutrisi yaitu pertimbangan umur pasien, status gizi (nutrisi) pasien, durasi dari ganggaun saluran cerna dan resiko yang mungkin terjadi pada awal pemerian nutrisi.
4. Nutrisi parenteral meliputi pemerian intravena seperti protein, dekstrosa, lemak, air, elektrolit, elemen yang dibutuhkan dan zat-zat lainnya.
5. Cairan nutrisi parenteral sangat tepat diformulasikan untuk pemerian perifer dan melalui vena sentral.
6. Cairan Nutrisi parenteral juga diberikan secara infus terus menerus dan infus bertahap.
7. Pengukuran secara biokimia dan klinik sangat dibutuhkan untuk keefektifan dari monitoring pasien yang menerima nutrisi parenteral seperti, serum kimia, tanda-tanda vital, total dari asupan dan kehilangan cairan harian, serta asupan gizi (nutrisi).
8. Komplikasi tanpa penggunaan kateter yang berhubungan dengan pemerian nutrisi parenteral dapat diminimalkan melalui pemerian nutrisi berdasarkan usia, frekuensi pemantauan, dan rasionalisasi penyesuaian pemerian nutrisi parenteral ketika terjadi kelainan metabolik.
9. Biaya yang berhubungan dengan terapi pemerian nutrisi parenteral dapat diminimalkan denga cara penggunaan nutrisi parenteral yang tepat pasien, pengguanan yang tepat dari hasil pengukuran laboratorium yang terkait dengan terapi nutrisi parenteral, memaksimalkan pembelian yang secara efektif dari cairan nutrisi parenteral, peracikan bahan, prosedur peracikan bahan, dan meminimalkan limbah dari nutrisi parenteral.
Indikasi Nutrisi Parenteral
Hubungan antara kekurangan gizi serta perkembangan komplikasi dan kematian diperlihatkan dengan baik pada pasien dewasa dan anak anak. Meskipun peningkatan status gizi seperti yang didefinisikan oleh berbagai tanda klinis telah dilaporkan pada pasien yang menerima nutrisi parenteral , dampak pada hasil klinis ini sulit untuk ditunjukkan pada banyaknya populasi orang dewasa. Beberapa penyelidikan memiliki laporan tentang efek positif dari nutrisi parenteral pada komplikasi dan kematian, sedangkan yang lainnya telah gagal untuk menunjukkan setiap perbedaan. Penelitian terkini telah dikritik karena cacat dalam desain
penelitian, seperti ukuran sampel yang kecil, pengacakan tidak sesuai, dan konsistensi status gizi dasar antara kelompok studi, yang terhalang oleh dampak terapi nutrisi parenteral. Dampak dari nutrisi parenteral pada hasil klinis telah berhasil menunjukkan hasil yang akurat pada penyakit bayi dan anak, terutama mereka yang diakuisisi atau yang mengalami anomali kongenital saluran cerna. Pedoman yang telah disepakati untuk penggunaan nutrisi parenteral pada orang dewasa (tabel1) dan (Tabel 2) pasien pediatrik didasarkan pada pengalaman klinis dan penyelidikan di populasi pasien tertentu. Sayangnya, data yang bertentangan telah mengakibatkan kurangnya konsistensi dalam pedoman yang diterbitkan dari berbagai sumber, yang mempersulit identifikasi pasien yang kemungkinan besar bermanfaat bagi pemerian nutrisi parenteral. Namun, laporan yang telah diterbitkan dapat berfungsi sebagai sumber daya untuk pengembangan lembaga-spesifik standar.
Keputusan untuk memulai pemerian nutrisi parenteral didasarkan pada penilaian bahwa pasien tidak dapat memenuhi persyaratan gizinya melalui saluran GI. Penilaian ini harus mencakup evaluasi terhadap pasien, status gizi, status klinis, usia, dan potensi risiko memulai terapi, seperti infeksi dan kelainan metabolik lainnya.
Tabel 1. Indikasi Pemerian Nutrisi Parenteral pada Orang Dewasa Indikasi Pemerian Nutrisi Parenteral pada Orang Dewasa 1. Ketidakmampuan untuk menyerap nutrisi melalui saluran
pencernaan karena satu atau lebih dari hal berikut:
a. Besarnya reseksi usus kecil: biasanya pasien dengan kurang dari 100 cm distal ligamentum kecil dari Treitz tanpa kolon, atau kurang dari 50 cm dari usus kecil dengan kolon utuh. b. Muntah yang hebat ketika pemerian nutrisi enteral selama
7-14 hari
c. Diare yang berat d. Obstruksi usus
e. Fistula GI : Nutrisi parenteral diindikasikan ketika tidak adanya asupan nutrisi selama 5-7 hari bagi yang tidak bisa diberikan nutrisi enteral
2. Kanker : terapi antineoplastic, terapi radiasi , atau HSCT
a. Nutrisi parenteral dapat diberikan untuk pasien malnutrisi berat yang aktif menerima pengobatan antikanker yang tidak bisa diberikan nutrisi enteral
b. Nutrisi parenteral tidak secara rutin diberikan bagi yang gizi baik maupun yang mengalami malnutrisi selama pasien yang menjalani operasi, kemoterapi dan terapi radiasi
c. Nutrisi parenteral tidak mungkin bermanfaat bagi pasien dengan kanker stadium lanjut yang ganasyaitu pasien yang tidak responsif terhadap pengobatan. Namun, penggunaannya mungkin lebih hati-hati bagi pasien tertentu yang telah gagal pengujian invasif dan terapi medis memiliki status kinerja yang baik, harapan hidup diperkirakan lebih dari 40 - 60 hari,
dengan dukungan sosial dan keuangan yang kuat
3. Pankreatitis : Nutrisi parenteral dapat diberikan bagi pasien yang mengalami pankreatitis hebat ketika tidak adanya asupan nutrisi selama 5-7 hari bagi yang tidak bisa diberikan nutrisi enteral. Nutrisi parenteral harus diberikan ketika nutrisi enteral memperparah nyeri abdomen, ascites, atau output fistula
4. Perawatan kritis
a. Nutrisi parenteral harus digunakan pada pasien yang kontraindikasi terhadap nutrisi enteral dan tidak memungkinkan mendapatkan asupan gizi yang memadai selama 5-10 hari b. Kegagalan organ (hati, ginjal, atau pernapasan): Nutrisi
parenteral harus digunakan pada pasien yang sedang mengalami katabolisme parah ketika nutrisi enteral tidak dapat diberikan
c. Luka bakar, nutrisi parenteral harus digunakan pada pasien yang tidak bisa menerima nutrisi enteral dan tidak memungkinkan mendapatkan asupan gizi yang memadai selama 4-5 hari
5. Nutrisi Parenteral Sebelum operasi
a. Pra operasi: selama 7-14 hari untuk pasien dengan gizi buruk hebatyang sedang menjalani operasi besar saluran cerna, jika operasi dapat dengan amanditunda
b. Pascaoperasi: Nutrisi parenteral harus digunakan pada pasien yang dikontraindikasikan nutrisi enteral atau tidak memungkinkan mendapatkan asupan gizi yang memadai selama7-10 hari
6. Hiperemesis gravidarum: ketika nutrisi enteral tidak dapat diberikan
7. Gangguan makan: Nutrisi parenteralharus dipertimbangkan untukpasien dengananoreksianervosa danmalnutrisiparah yang tidak mampuatau tidak dapatmenelannutrisi yang cukup
Tabel 2. Indikasi Pemerian Nutrisi Parenteral pada anak-anak Indikasi Pemerian Nutrisi Parenteral pada anak-anak
1. Bila nutrisi enteral tidak memungkin untuk menyediakan kebutuhan gizi yang cukup
a. BayiPrematurdalam waktu 24-48 jam
b. Pasien pediatrik lainnya dalam waktu 5-7 hari
2. Ketikasaluran pencernaantidak berfungsiatau tidak dapat digunakan
a. Reseksi besar pada usus halusyang mengakibatkansindromususpendek b. Neonatalnecrotizingenterocolitis
c. Penyakit pembengkakan usus yang hebat d. Diare dan/atau muntah-muntah
f. Poskemoterapi
3. Bayi dan anak yang memerlukan oksigenasi membran extrakorporeal
4. Kegagalan organ (hati, ginjal, atau pernapasan): Nutrisi parenteral harus digunakan pada pasien anak yang sedang mengalami katabolisme parah ketika nutrisi enteral tidak dapat diberikan.
II.3 Penilaian Status Nutrisi
Tujuan penilaian status nutrisi adalah untuk mencari kemungkinan malnutrisi yang sudah ada sebelumnya untuk mencegah penurunan berat badan lebih lanjut terutama massa sel, komposisi dan fungsinya. Di klinik, penilaian status nutrisi lebih ditujukan pada penderita-penderita dengan kecurigaan malnutrisi saat masuk ICU, namun secara tehnik penilaian status nutrisi pada penderita-penderita gawat sulit dan tidak banyak membantu.
Tidak ada satupun tes atau parameter status nutrisi seperti pengukuran antropometri, biokimia dan immunologis yang sensitif dan spesifik pada anak sakit berat, semuanya mempunyai keterbatasan. Pengukuran berat badan merupakan parameter universal yang mudah dan baik untuk menilai status gizi, tetapi pada anak sakit berat sering disertai edema sehingga penilaian berat badan sulit dipakai.
Protein-protein yang dikeluarkan oleh hepar seperti albumin, transferin, retinol binding protein dan prealbumin bisa dipakai untuk menentukan status nutrisi penderita, tapi karena penderita-penderita gawat yang dirawat di ICU sering mengalami gangguan fungsi hepar, produksi protein ini sering terganggu dan kurang efektif dalam menilai status nutrisi penderita. Protein-protein yang mempunyai half life pendek seperti retinol binding protein dan prealbumin dengan half life masing-masing 0,5 dan 2 hari mempunyai korelasi yang lebih baik dengan perubahan akut status nutrisi dan metabolisme dibanding albumin yang mempunyai half life 20 hari.
CRP (C-reactive protein) suatu acute phase reactant sudah lama dikenal dan digunakan untuk menilai stres metabolik akut. Penurunan kadar CRP bisa menjadi petanda bahwa bayi atau anak sudah dalam fase pemulihan dari stres akut. Pemeriksaan antropometri seperti berat badan/tinggi badan,berat badan/umur, lipatan kulit ( skinfold ) dan lingkar dada pada anak yang dirawat di ICU kurang memberi informasi yang cukup untuk menilai status nutrisi dan status metabolisme. Penderita malnutrisi sering disertai gangguan immunitas seluler, pada pemeriksaan sering didapat penurunan jumlah limfosit total yang berhubungan dengan status nutrisi anak. Tetapi di ICU penggunaan tes kulit untuk menilai immunitas seluler mempunyai keterbatasan karena berbagai faktor seperti radioterapi, kemoterapi, penderita dengan penyakit atau keadaan yang menurunkan daya tahan tubuh sehingga tehnik maupun interpretasi tes kulit di ICU sulit.
Usaha-usaha untuk mencari tes multiparameter untuk meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas masih dalam penelitian dan hasilnya belum memuaskan, seperti Prognostic Nutritional Index ( PNI )
pada kasus-kasus bedah, kurang memberikan hasil yang baik pada kasus-kasus medik dan ICU.
Test fungsi otot seperti handgrip dynamometri dan pengukuran kekuatan otot pernafasan cukup memberikan hasil yang baik, tetapi sulit dilakukan pada penderita yang dirawat di ICU karena dibutuhkan ketrampilan dan keahlian khusus serta peralatan yang lebih kompleks dan persyaratan lain seperti kesadaran penderita dan faktor-faktor metabolik seperti hipoksia, hiperkapnea dan obat-obatan yang dipakai akan mempersulit pemeriksaan dan interpretasi penderita yang dirawat di ICU.
Alat evaluasi yang mungkin berguna terutama penderita-penderita yang dirawat di ICU adalah penentuan balans nitrogen dan kolorimetri tidak langsung (indirect colorimetry). Penentuan kolorimetri tidak langsung adalah dengan cara menentukan konsumsi oksigen (VO
2) dan produksi
CO
2 (VCO2), kemudian ditentukan respiratory quotient (RQ) yaitu ratio
antara produksi CO2 dan konsumsi oksigen. RQ = V CO
2/ V O2
Respiratory quotient ini menggambarkan penggunaan substrat dalam tubuh. Secara fisiologis RQ ini menggambarkan hubungan antara oksidasi dan sintesis berbagai substrat metabolik.
Respiratory Quotient ( RQ ) : Karbohidrat = 1,0 Lemak = 0,7
Protein = 0,8
Penderita-penderita di ICU jarang berada dalam keadaan metabolik basal karena itu penghitungan kebutuhan tidak didasarkan pada basal energy expenditure ( BEE ) tapi memakai resting energy expenditure ( REE ) yang dihitung dengan persamaan Harris-Bennedict sbb. :
Laki-laki : REE ( Kcal/hari ) = 66,5230 + 13,7516 W + 5,0033 H – 4,775 A Wanita : REE ( Kcal/hari ) = 655,0955 + 9,6534 W + 1,8946 H - 4,756 A
W = berat dalam kg, A = Umur dalam tahun H = Tinggi dalam cm
Tapi dari penelitian terhadap 100 anak sakit berat dengan ventilasi mekanik yang membandingkan pengukuran pemakaian energi dengan formula standar seperti tersebut diatas White MS et al.mendapatkan bias yang lebih besar, karena itu dianjurkan untuk kasus-kasus berat dengan ventilasi mekanik dan pada anak usia diatas 2 bulan dianjurkan menggunakan formula “Band and Altman” yang lebih akurat dan sesuai, sebagai berikut:
EE ( KJ/hari ) = ( 17 x A ) + ( 48 x W ) + ( 292 x suhu tubuh ) – 9677
Cara lain adalah dengan penghitungan metabolic cart dengan formula sbb. :
REE ( Kcal/menit ) = ( 3,0 )( VO
2 ) + ( 1,1 ) ( VCO2 )
REE ( Kcal/hari ) = 1440 x Kcal/menit
Kelemahan cara kolorimetri indirek adalah kebocoran pada pipa endotracheal dan tidak bisa dipakai bila konsentrasi oksigen ( FiO
2 ) >
Karena sulitnya mendapat parameter yang sensitif dan spesifik, maka yang lebih penting adalah penilaian secara klinik termasuk penurunan berat badan (> 10% dari BB ideal) dan pemeriksaan fisik merupakan cara penilaian yang bisa dipercaya.
II.4 Komposisi Larutan Nutrisi Parenteral
Nutrisi Parenteral Total bertujuan untuk memenuhi kebutuhan: a. Cairan
1. Volume Cairan
Jumlah cairan sebanyak 2-2,5 liter per hari sering diberikan melalui nutrisi parenteral, tetapi kebutuhannya dapat beragam. Sebagai contoh, pada pasien dengan pengeluaran cairan fistula intestinal dalam jumlah besar, perdarahan, muntah atau diare, hati dan jantung dan pasien yang mengalami hipoalbuminaemia (secondary hyperaldosteronism) pembatasan pemberian cairan perlu dilakukan. Pasien lanjut usia, pada umumnya membutuhkan cairan dalam jumlah yang lebih kecil dan pemberian obat secara parenteral merupakan pemasukan cairan yang cukup berarti.
a. Perhitungan Kebutuhan Cairan:
Jumlah cairan yang diperlukan oleh tubuh dapat diperkirakan dengan memberikan 1500 ml untuk 20 kg pertama, ditambah dengan 20 ml setiap kg berat badan berikutnya (lihat rumus dibawah). Perkiraan kebutuhan cairan juga dapat dihitung dengan asumsi kebutuhan 30-35 ml cairan per kg berat badan per hari.
Tambahan cairan harus diberikan untuk mengganti kehilangan cairan akibat diare, muntah, nasogastric aspirates, cairan yang dikeluarkan oleh fistula, dehidrasi (e.g. kadar urea serum terlalu tinggi sehingga tidak sebanding dengan kreatinin serum), kehilangan darah 9misalnya pembedahan, luka, trauma) dan kehilangan cairan lain yang cukup bermakna (misalnya, demam, luka bakar).
b. Osmolalitas Cairan
Osmolalitas menyatakan jumlah partikel (solute) yang dilarutkan dalam cairan. Merupakan faktor yang penting untuk dipertimbangkan karena larutan hipertonik mengiritasi dinding pembuluh (vessels) dan pada penggunaan infuse vena perifer sering mengakibatkan inflamasi pembuluh vena (phlebitis) dan oklusi vena. Larutan ini harus diinfuskan secara perlahan-lahan ke dalam pembuluh darah besar yang aliran darahnya baik. Komplikasi tromboembolik dapat dikurangi dengan menginfuskan larutan yang osmolalitasnya lebih rendah (misalnya, volume yang lebih besar, glukosa lebih sedikit, dan lebih banyak lemak karena emulsi lemak mempunyai osmolalitas yang hamper sama dengan osmolalitas darah). Sebagai petunjuk, osmolalitas sediaan (campuran) untuk infus perifer tidak boleh lebih dari 700 – 800 mOsm/kg.
Di lain pihak, osmolalitas larutan nutrisi parenteral sentral kira-kira 2000 mOsmol/kg tetapi karena larutan tersebut diencerkan secara cepat dalam vena sentral, maka risiko tromboplebitis berkurang.
Pasien rata-rata menerima 9-14 g nitrogen per hari. Jumlah yang sesungguhnya dibutuhkan, bagaimanapun tergantung pada situasi klinis dan derajat malnutrisi. Kebutuhan pasien akan nitrogen kira-kira 0,15-0,3 g/kg/hari (1-2 g asam amino/kg/hari) tergantung pada status metaboliknya seperti dibawah ini:
Perhitungan kebutuhan nitrogen pada orang dewasa dapat dilakukan sbb: 1. Sesuai dengan table diatas
2. Berdasarkan perhitungan Indeks Massa Tubuh (IMT) yaitu: IMT = berat badan (kg) / [tinggi badan (m)]2
c.Energi Karbohidrat dan Lemak
Kalori adalah unsur yang mutlak harus diberikan cukup. Sumber kalori yang utama dan harus selalu ada adalah glukosa. Otak dan eritrosit mutlak memerlukan glukosa ini setiap saat. Jika tidak tersedia cukup, tubuh melakukan glukoneogenesis dari substrat lain. Sumber kalori adalh karbohidrat dan lipid.
Kebutuhan kalori secara sederhana dapat diperkirakan dari berat badan. Howard Lyn6 menyerdehanakan perhitungan kalori menjadi:
• 25 kkal/kgBB, untuk kondisi tanpa stres • 30 kkal/kgBB, untuk stres ringan
• 35 kkal/kgBB, untuk stres sedang • 40 kkal/kgBB, untuk stres berat
Sumber kalori yang utama adalah karbohidrat dan lemak. Tetapi bila kebutuhan NP hanya dipenuhi oleh karbohidrat, ada beberapa hal yang harus diperhatikan, terutama bila cairan dekstrosenya bersifat hipertonis, yaitu:
1. Trombosis
2. Meningkatkan kebutuhan insulin
3. Bahaya hipoglikemia bila infus dekstrose hipertonis dihentikan mendadak.
Keadaan Metabolik Nitrogen (g/kg/hari)
Normal 0,17 (0,14-0,20) Hipermetabolik 5-25% 25-50% >50% 0,20 (0,17-0,25) 0,25 (0,20-0,30) 0,30 (0,25-0,35) Kehabisan cadangan 0,30 (0,20-0,40) IMT Interpretasi < 16 16-19 20-25 26-30 31-40 >40
Kekurangan berat badan parah Kekurangan berat badan
Berat badan normal
Kelebihan berat badan sedikit Kelebihan berat badan sedang Kelabihan berat badan parah
4. Meningkatkan BMR
5. Meningkatkan produksi CO2.
Untuk mengatasi keadaan ini, setengah sumber kalori nonprotein dapat digantikan dengan emulsi lemak karena produksi CO2 akan
ditekan. Jangan menggunakan protein sebagai sumber energi, karena protein sangat penting untuk regenerasi sel dan sintesis protein viseral seperti enzim, albumin dan imunoglobulin.
Karbohidrat
Glukosa. Glukosa merupakan sumber karbohidrat selain
glukosa, namun glukosa merupakan pilihan yang terbaik, karena non-glukosa (fruktose, xylitol, sorbitol, maltose dan oligosakharida) lebih menyebabkan gangguan metabolik dari pada glukosa. Selain itu glukosa juga lebih dipilih karena,glukosa merupakan substrat paling fisiologis, secara natural ada dalam darah, banyak persediaan, murah, dan dapat diberikan dalam berbagai konsentrasi dengan nilai kalori 4 kkal/g. Untuk dapat memberikan pengaruh maksimum terhadap keseimbangan nitrogen, minimal diperlukan 100-150 g glukosa. Kebutuhan tersebut juga digunakan untuk memenuhi energi yang diperlukan oleh susunan saraf pusat dan perifer, eritrosit, leukosit, fibrolas yang aktif dan fagosit tertentu yang menggunakan glukosa sebagai satu- satunya sumber energi.
Untuk menghindari hiperglikemia yang tiba- tiba, peningkatan konsentrasi glukosa, misal 5% menuju 20% harap bertahap, (start slow
and go slow). Kecepatan infus yang dianjurkan adalah 6- 7
mg/kgBB/menit. Beban glukosa akan merangsang pankreas mengeluarkan insulin. Pada keadaan produksi insulin menurun, seperti pada sepsis, infus glukosa yang berlebihan atau kecepatan infus lebih dari yang dianjurkan berakibat lipogenesis, yang akan memperburuk keadaan. Bila terjadi hiperglikemia, selanjutnya lebih baik mengurangi kecepatan infus glukosa debanding dengan pemberiaan insulin. Jika cairan glukosa diselingi cairan yang lain, besar kemungkinan kadar glukosa darah fruktuasi karena over shoot insulin dari waktu ke waktu. Agar fluktuasi seminimal mungkin, larutan karbohidrat dibagi rata sepanjang 24 jam.
Fruktosa. Fruktosa merupakan sumber kalori yang potensial karena
tidak memerlukan insulin untuk masuk ke dalam sel, lebih sedikit teriritasi vena,dimetabolisme lebih cepat di hati dan mempunyai efek hemat nitrogen lebih baik. Tetapi kebanyakkan jaringan tidak menggunakan fruktosa secara langsung. Perubahan menjadi glukosa terutama terjadi dalam hati, dan jaringan hanya dapat menggunakan glukosa sebagai sumber energi. Kerugian lain menggunakan fruktosa ialah bila infus terlalu cepat atau berlebihan dapat menyebabkan asidosis laktat, hipoposfatemia, penurunan nukleotida adenin hati, peningkatan bilirubin dan asam urat.
Gula alkohol (sorbitol dan xylitol). Jenis ini juga tidak memerlukan
insulin untuk menembus dinding sel. Keduanya tidak dapat digunakan langsung sebelum diubah menjadi glukosa di dalam hati. Mengingat
adanya resiko asidosis laktat, peningkatan asam urat darah dan diuresis osmotik, gula alkohol ini tidak mempunyai keunggulan dibanding glukosa. Untuk mendapatkan efek positif, xylitol diberikan dalam kemasan kombinasi dengan glukosa dan fruktosa (GFX= Glukosa-Fruktosa-Xylitol) dengan perbandingan 4:2:1 yang dianggap ideal secara metabolik.
Maltosa. Maltosa memiliki beberapa keuntungan sebagai karbohidrat alternatif, terutama pada pasien DM, karena:
• Mengandung 2 molekul glukosa.
• Tidak memerlukan insulin saat menembus dinding sel.
• Isotonis, sehingga dapat diberikan melalui vena perifer dan dapat dicampur dengan cairan lain yang hipertonis (untuk menurunkan osmolaritas).
Meskipun tidak memerlukan insulin untuk masuk sel, tetapi proses intraselular mutlak masih memerlukannya. Pemberian dosis yang aman dan efisien adalah 1,5 g/kgBB/hari. Infus yang berlebihan menyebabkan pemborosan melalui urin, bisa sampai eksresi melebihi 25% dari maltosa yang diinfuskan.
Nilai normal maksimum glukosa yang dapat digunakan adalah 5 g/kgBB/hari. Kandungan kalori dan osmolitas larutan glukosa (dinyatakan dalam glukosa anhidrat) dapat dilihat pada tabel berikut:
Konsentrasi larutan Glukosa (b/v) Energi (kkal/l) Energi (kJ/l) Osmolitas (mOsm/kg) 5 % 10 % 15 % 20 % 40 % 50 % 190 380 570 760 1520 1900 794 1588 2382 3177 6352 7942 278 556 834 1112 2224 2780
Glukosa tidak seharusnya digunakan sebagai sumber energi tunggal karena:
1. Resiko hiperglikemia dan glikosuria.
2. Infiltarsi lemak pada hati (karena kelebihan glukosa diubah menjadi asam lemak)
3. Glukosa dosis tinggi dapat menyebabkan endepan glikogen dan lemak yang berlebihan pada hati dan menyebabkan abnormalitas fungsi hati.
4. Produksi karbondioksida berlebihan. 5. Komsumsi oksigen berlebihan. 6. Defisiensi asam lemak essensial.
7. Larutan pekat bersifat hipertonik dan dapat menyebabkan nyeri dan trombosis (terutama jika diberikan melalui vena perifer).
Lemak
Selain karbohidrat, lemak juga berfungsi sebagai sumber energi dengan nilai 9 kkal/g, lebih tinggi nilai energinya per unit volume dibanding
karbohidrat. Emulsi lemak adalah emulsi minyak dalam air yang mengandung minyak kacang kedelai ( atau kombinasi minyak kacang kedelai dan safflower) dalam konsentrasi 10, 20 dan 30% b/v. Emulsi lemak adalah sumber asam lemak essensial (asam linoleat dan asam linolenat) dan asam lemak lain (asam oleat, asam palmitat dan asam stearat) dan dapat berfungsi sebagai medium pembawa vitamin yang larut dalam lemak. Ada juga infus yang mengandung trigliserida rantai panjang (long chain triglycerides, LCT) dan kombinasi trigliserida rantai panjang dan rantai sedang (long and medium chain triglycerides, LCT/MCT).
Lemak penting untuk integritas dinding sel, sintesis prostaglandin dan sebagai pelarut vitamin yang larut lemak. Nutrisi parenteral dengan kemasan bebas lemak untuk jangka panjang menyebabkandefisiensi asam lemak essensial yang terlihat sebagai alopepsia, dermatits, perlemakan hati dan gangguan fungsi imunitas. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa pemberian emulsi lemak sebesar 30- 40% dari kalori total merupakan juml;ah optimal. Untuk mencegah defisiensi asam lemak essensial, perlu diberikan asam lemak essensial sebanyak 4- 8% dari kalori total sehari. Emulsi lemak 10% dan 20% tidak hipertonis, dapat diberikan melalui vena perifer. Kecepatan infus emulsi lemak tidak melebihi 0,5 g/kgBB/jam. Sesuai dengan batas maksimal kemampuan ambilan lemak. Tiap 500 ml diberikan dalam waktu 6- 8 jam, dapat diteteskan bersama karbohidrat dan asam amino. Perkiraan kandungan energi berbagai konsentrasi emulsi lemak sebagai berikut:
Konsentrasi lemak (b/v)
Volume (ml) Perkiraan kandungan energi (kkal) 10 % 20 % 30 % 500 500 333 550 1000 1000
Emulsi lemak mempunyai sejumlah keuntungan dibandingkan glukosa :
1. Kandungan energi per unit volume tinggi. 2. pH netral.
3. Iso-osmotik dengan plasma.
4. Isotonis, memungkinkan infus perifer.
5. Mencegah defisiensi asam lemak essensial. 6. Sumber vitamin E yang larut dalam lemak.
7. Mengurangi resiko hipoglikemia karena adanya lemak sebagai sumber energi maka dosis glukosa dapat dikurangi.
8. Mempunyai keuntungan metabolik spesifik, misal oksidasi lemak menghasilkan lebih sedikit CO2/kkal dari pada glukosa, hal ini penting
bagi pasien yang mengalami gagal napas. 9. Efek perlindungan pada vena.
Beberapa kerugian berkaitan dengan penggunaan emulsi lemak antara lain:
1. Reaksi dapat berubah demam sesekali dan respon anafilaksis yang jarang.
2. Tetesan lemak dapat mempengaruhi sejumlah pemeriksaan darah rutin.
3. Endepan lemak pada organ tubuh utama, termasuk pada paru- paru (dapat mengganggu pertukaran gas), pada pasien yang kemampuannya membersihkan lemak dari peredaran darah berkurang.
4. Terjadi “infusional hyperlipidaemia”, terutama pada pasien yang klirens lemaknyakurang dari normal (misalnya pada pasien gagal hati dan ginjal, diabetes dan pada pasien yang sudah mempunyai gangguan hiperlipidemia sebelumnya).
5. Reaksi tipe hipersensitivitas sementara akibat penginfusan emulsi dingin.
Sebagai sumber kalori, lemak perlu dikombinasikan dengan kalori
karbohidrat dalam perbandingan 1:1. Keuntungan kombinasi lemak- karbohidrat :
1. Larutan kaya energi dengan rasio energi/ volume tinggi.
2. Sistem energi ganda secara metabolik lebih efisien dari pada sistem energi tunggal.
3. Efek nitrogen-sparing.
4. Lebih sedikit kalori yang dibutuhkan untuk mencapai keseimbangan nitrogen.
5. Mencegah komplikasi akibat hanya menggunakan glukosa. 6. Lebih sedikit retensi air.
7. Stres metabolik berkurang. d. Kebutuhan Energi
Kebutuhan energi perhari tergantung pada kondisi klinis pasien dan energi yang digunakan. Kebutuhan energi orang dewasa dapat dihitung dengan memeprhatikan faktor-faktor berikut :
1. Laju metabolik basal (Basal metabolic rate, BMR)
Laju energi yang dikeluarkan oleh tubuh untuk kerja eksternal dan internal disebut sebagai laju metabolik. Laju metabolik bervariasi, tergantung pada ada atau tidak adanya beberapa faktor, seperti olahraga, konsumsi makanan, demam, dan kegelisahan. Laju metabolik basal adalah energi yang diperlukan untuk memelihara fungsi tubuh dasar pada saat istirahat. Ini dapat diperkirakan dari tabel 14.7 dengan mempertimbangkan jenis kelamin, usia dan berat badan. Tabel 14.7 Persamaan untuk memperkirakan laju metabolik basal.
Wanita kkal/hari Pria kkal/hari 15-18 th 18-3o th 30-60 th Lebih dari 60 th 13,3 B + 690 14,8 B + 485 8,1 B + 842 9,0 B + 656 15-18 th 18-3o th 30-60 th Lebih dari 60 th 17,6 B + 656 15,0 B + 690 11,4 B + 870 11,7 B + 585 B (berat badan) = berat badan dalam kg
2. Faktor Stress
Kebutuhan energi juga tergantung pada tingkatan stress pasien tersebut
Tabel 14.8
Tingkat stress % peningkatan dari
garis dasar Kelaparan sebagian (penurunan berat
badan lebih dari 10%)
Luka bakar ringan, kurang dari 4 hari sesudah operasi, patah tulang (fraktur) tunggal, inflammatory bowel disease)
Infeksi (demam dengan peningkatan suhu tubuh > 1oC
Luka bakar sedang, patah tulang, panjang multiple (multiple long bone fractures)
Infeksi (demam dengan peningkatan suhu >2oC
Sepsis parah, ruda paksa multiple, pasien yang menggunakan alat respirator
Luka bakar yang berat
-5 hingga +15% +10 % +5% hingga 10% +10 % hingga 30% +25% +20% hingga 50% +20% hingga 70%
Catatan : jika lebih dari satu faktor stress, masing-masing nilai stress ditambahkan sebagai faktor stress.
3. Faktor aktivitas
Aktivitas pasien dan mobilitas merupakan faktor-faktor yang penting untuk dipertimbangkan. Makin banyak aktivitas pasiean, makin besar energi yang dikeluarkan dan makin besar pula kebutuhan energi perhari pasien tersebut.
Tabel 14.9
Terbaring ditempat tidur dan tidak bergerak Terbaring di tempat tidur dan bergerak atau dapat duduk
Bergerak di ruangan
+10%
+15% hingga 20% +25%
4. Sasaran terapi nutrisi parenteral
Tergantung pada kondisi klinis pasien, sasaran terapi nutrisi parenteral meliputi penambahan berat badan, penyembuhna luka dan mengurangi resiko komplikasi malnutrisi. Jika diperlukan peningkatan cadangan energi, ditambahkan 400-1000 kkal/hari. Jika diperlukan pengurangan cadangan energi, masukan energi dikurangi 400-1000 kkal/hari. Dalam hal ini, penting untuk mempertimbangkan berat badan ideal pasien, BBI (Berat Badan Ideal/ Ideal Body Weight)
Perhitungan BBI (dalam kg)
• Jika satuan tinggi dalam kaki dan inci maka,
BBI wanita = 45,5 kg + 2,3 kg/inci > 5 kaki • Jika satuan tinggi dalam cm maka :
(Dimana T = tinggi) BBI pria Jika T > 152, 5 cm = 50 + [(T- 152,4) x 0,89] Jika T < 152,5 cm = 50 – [(152,4 – T) x 0,89] BBI wanita Jika T > 152, 4 cm = 45,5 + [(T- 152,4) x 0,89] Jika T < 152, 4 cm = 45,5 + [(152,4 - T) x 0,89] 5. Jumlah kebutuhan energi
Merupakan penjumlahan berbagai faktor yang telah dibicarakan diatas : LMD =
Faktor stress = Faktor aktivitas =
Penyesuaian penambahan atau pengurangan untuk mencapai sasaran perubahan berat badan (+/- 400 hingga 1000 kkal) =
JUMLAH = kkal/hari
Catatan : Metode lain yang lebih sederhana, diterima secara luas tetapi kurang akurat, dapat digunakan memperkirakan kebutuhan kalori. Perhitungannya adalah sebagai berikut :
Kebutuhan energi = 30 hingga 35 kkal/kg/hari e. Elektrolit
Elektrolit digunakan untuk mengoreksi gangguan dalam homeostasis cairan dan elektrolit atau keseimbangan asam-basa dan mengembalikan keseimbangan osmotic ion-ion spesifik. Dalam praktek klinis, konsentrasi solut diukur per liter larutan dan dinyatakan sebagai milimol (mmol) per liter atau kadang-kadang dalam miliekivalen (mEk) per liter. Miliekivalen diubah menjadi milimol dengan membaginya dengan valensi ion.
Ketidaknormalan cairan dan elektrolit harus dikoreksi sedapat mungkin sebelum mulai memberikan nutrisi parenteral. Kandungan elektrolit dalam nutrisi parenteral cenderung empiris tergantung pada hasil pemantauan dalam urin dan darah. Elektrolit yang biasa ditambahkan dalam nutrisi parenteral adalah: natrium, kalium, magnesium, kalsium, klorida, asetat (merupakan precursor metabolic bikarbonat dan lebih stabil dalam larutan), dan fosfat (infuse glukosa dapat menimbulkan hipofosfatemia).
Pemberian dosis pemeliharaan elektrolit sering dilakukan kecuali bila pasien mengalami:
• Kehilanhan cairan dalam jumlah yang signifikan • Kehilangan elektrolit dalam jumlah yang signifikan • Disfungsi hati
• Disfungsi ginjal
• Gangguan asam-basa
Tabel 14.10 Elektrolit - fungsi dan kebutuhannya
normal dalam serum, mmol/l) kebutuhan per hari (mmol) Natrium (135-145)
Kation ekstraseluler utama Regulasi keseimbangan air Kontraklitas neuromuskuler
80 – 120
Kalium (3,5 - 5,0)
Kation ekstraseluler utama Regulasi keseimbangan asam-basa Kontraklitas neuromuskuler 80 – 120 Magnesium (0,7 – 1,0)
Kofaktor sistem enzim Kontraklitas neuromuskuler
5 – 14
Kalsium* (2,2 – 2,6)
Mineralisasi: tulang dan gigi Kontraklitas neuromuskuler
5 – 10
Fosfat (0,8 – 1,4)
Anion intramuskuler utama Keseimbangan asam-basa
10 – 30
Klorida (95 – 105)
Energi
Anion ekstaseluler utama
bervariasi,
menurun jika asidosis
Bikarbonat (23 – 30)
Keseimbangan asam - basa Bervariasi- asetat lebih stabil
(diadaptasi dari Malone 1999)
Kalsium terikat pada albumin luas. Hanya hasil kalsium “terkoreksi” yang memperhitungkan kadar albumin yang digunakan. Untuk menghitung konsentrasi kalsium dalam plasma yang “terkoreksi”:
Jika konsentrasi albumin plasma sebesar[alb]g/l dan konsentrasi kalsium total terukur sebesar [Ca]mmol/l, maka
Untuk [alb]<40, kalsium terkorelasi = [Ca] + 0,02 × {40 - [alb]}mmol/l Untuk [alb]>45, kalsium terkorelasi = [Ca] - 0,02 × {[alb] - 45}mmol/l Sebagai contoh, [Ca] = 2,1 mmo/l
[alb] = 30 g/l
f. Mineral dan Unsur Hara
Adalah komponen enzim dan ko-enzim esensial dalam berbagai proses biokimia dalam tubuh (misalnya, sintesa, asam nukleat, transport membran dan pencegahan kerusakan radikal bebas oleh bahan-bahan oksigen aktif). Pemberian mineral biasanya dimulai sejak awal pemberian NPT untuk mencegah dan mungkin juga untuk mengobati defesiensi yang ada. Jumlah mineral yang diberikan secara intravena harus lebih sedikit dari pada yang diberikan per oral karena bila diberikan per oral hanya sebagian yang dapat diabsorpsi oleh usus.
MINERAL Kalsium
• Untuk absorpsi diperlukan vitamin D.
• Kebutuhan kalsium meningkat pada masa pertumbuhan, selama laktasi dan pada wanita pascamenopause.
• Bayi yang mendapat susu buatan memerlukan tambahan kalsium. Fosfor
• Terdapat pada semua jaringan tubuh dan di dalam tulang dan gigi dalam jumlah yang hampir sama dengan kalsium.
• Fosfor penting sebagai buffer cairan tubuh.
• Perbandingan kandungan kalsium dan fosfor dalam makanan dianjurkan 1 : 1.
Magnesium
• Magnesium mengaktivasi banyak sistem enzim (misalnya alkali fosfatase, leusin aminopeptidase) dan merupakan kofaktor yang penting pada fosforilasi oksidatif, pengaturan suhu tubuh, kontraktilitas otot dan kepekaan saraf.
• Hipomagnesemia meningkatkan kepekaan saraf dan transmisi neuromuskuler. Pada keadaan defisiensi berat mengakibatkan tetani dan konvulsi.
• Perbedaan kadar kalium (kation utama dalam cairan intrasel) dan natrium (kation utama dalam cairan ekstrasel) mengatur kepekaan sel, konduksi impuls saraf dan keseimbangan dan volume cairan tubuh.
• Hipokalemia dapat terjadi pada anak-anak yang makanannya tidak mengandung protein. Penyebab hipokalemia yang paling sering adalah terapi diuretik terutama tiazid.
• Penyebab hipokalemia lain adalah diare yang berkepanjangan terutama pada anak, hiperaldosteronisme, terapi cairan parenteral yang tidak tepat atau tidak mencukupi, penggunaan kortikosteroid atau laksan jangka lama.
• Hiperkalemia disebabkan gangguan ekskresi kalium oleh ginjal yang dapat terjadi pada pasien dengan insufisiensi korteks adrenal, gagal ginjal akut, gagal ginjal kronik terminal, suplementasi vitamin K yang tidak sesuai dosis atau indikasinya, atau penggunaan antagonis aldosteron
Natrium
• Natrium penting untuk membantu mempertahankan volume dan keseimbangan cairan tubuh.
• Kadarnya dalam cairan tubuh diatur oleh mekanisme homeostatik. • Pembatasan natrium seringkali dianjurkan pada pasien gagal
jantung kongestif, sirosis hati dan hipertensi. Klorida
• Klorida merupakan anion yang paling penting dalam mempertahankan keseimbangan elektrolit.
• Alkalosis metabolik hipokloremik dapat terjadi setelah muntah yang lama atau penggunaan diuretik berlebihan.
• Kehilangan klorida berlebihan dapat menyertai kehilangan berlebihan natrium.
Sulfur
• Beberapa asam amino, tiamin dan biotin mengandung sulfur. Fluor
• Fluor terdapat pada gigi dan bermanfaat untuk menurunkan insidens karies dentis terutama pada anak. Selain itu fluor juga membantu retensi kalsium pada tulang.
• Fluoridasi air minum dengan kadar optimum 0,7-1,2 ppm merupakan cara yang paling efisien dan ekonomis untuk menjamin asupan fluor yang cukup.
Seng (Zn)
• Zn kofaktor lebih dari 100 enzim & penting untuk metabolisme asam nukleat dan sintesis protein.
• Absorpsi dipercepat oleh ligan berat molekul rendah yg berasal dari pankreas. ±20-30% Zn peroral diabsorpsi pada duodenum & usus halus bagian proksimal.
• Didistribusikan keseluruh tubuh dan kadar tertinggi didapat pd koroid mata, spermatozoa, rambut, kuku, tulang dan prostat.
• Ekskresi terutama melalui feses (±2/3) Selenium
• Selenium merupakan unsur enzim glutation peroksidase yang terdapat pada sebagian besar jaringan tubuh.
• Diperkirakan asupan selenium melalui makanan telah mencukupi kebutuhan.
• Selenium 0,05-0,2 mg/hari aman untuk orang dewasa. Yodium
• Merupakan bagian dari hormon tiroid: tetrayodotironin (tiroksin) & triyodotironin.
• Defisiensi menyebabkan hiperplasia dan hipertrofi kelenjar tiroid (goiter endemik).
• Dibutuhkan 100-300 µg/hari sampai 1 mg/hari.
• Kebutuhan meningkat pd anak yg sedang tumbuh & wanita hamil dan laktasi.
Kromium
• Kromium trivalen berperan sebagai kompleks kofaktor untuk insulin dan berperan pada penggunaan glukosa secara normal di dalam tubuh.
Mangan
• Terdapat pada mitokondria sel, terutama pada kelenjar hipofisis, hati, pankreas, ginjal dan tulang.
• Pada orang dewasa asupan 2-5mg aman dan cukup jumlahnya. Molibden
• Diabsorpsi dgn baik dan terdapat dalam tulang, hati, ginjal.
• Molibden 0,15-0,5 mg/hari diperkirakan cukup dan aman untuk orang dewasa dan dapat dipenuhi oleh makanan sehari-hari.
g. Vitamin
Vitamin adalah substansi organik yang diperlukan oleh tubuh dalam jumlah kecil pada berbagai proses metabolik. Vitamin tidak disintesa tubuh atau disintesa dalam jumlah yang kecil atau tidak mencukupi.
Vitamin dapat dibagi menjadi vitamin yang larut dalm lemak dan vitamin yang larut dalam air. Vitamin yang lart dalam lemak (kelompok vitamin A, D, E, K) disimpan dalam tubuh dan kecil kemungkinan kekurangan vitamin tersebut dalam waktu yang pendek. Vitamin yang larut dalam air (kelompok vitamin B dan C) diekskresi melalui ginjal tidak disimpan dalamjumlah yang besar. Defisiensi vitamin dapat terjadi dengan cepat pada pasien kekurangan gizi (malnourished).
Vitamin Fungsi Fisiologis Kebutuhan (iv) per
hari yang Disarankan (dewasa) Thiamin, B1 Metabolisme karbohidrat Ko-enzim dekarboksilasi 3 mg
Riboflavin, B2 Bagian dari beberapa enzim flavoprotein
II.5 Komplikasi Pemberian Nutrisi Parenteral Komplikasi Mekanik Atau Teknik (2)
Komplikasi mekanik atau teknik termasuk malfungsi pada sistem yang digunakan untuk pemberian larutan iv, seperti kegagalan pompa infus (pump infusion), masalah ketika pemberian “sets” atau ‘tubing”, dan permasalahan dengan penggunaan kateter. Penggunaan kateter yang
Niasin Komponen NAD dan
NADP
Sintesa asam lemak Glikolisis
Respirasi jaringan
40 mg
Piridoksin, B6 Ko-enzim pada
transformasi metabolik asam amino
4 mg
Asam folat o-enzim pada sintesa purin dan pirimidin
400 µg Sianokobalamin, B12 Sintesa DNA
Pemeliharaaan fungsi normal sumsum tulang (bone marrow) dan sistem syaraf
5µg
Asam pantotenat Bagian dari ko-enzim A Metabolisme
karbohidrat, lemak dan protein
Sintesa asam lemak, sterols dan hormon steroid
15 mg
Biotin Proses karboksilasi
Siklus urea Sintesa aspartat
60 µg
Asam askorbat Hidroksilasi prolin Pembentukan kolagen
100 mg Vitamin A Penglihatan normal
Fungsi sel epitel
3300 I.U.
Vitamin D Pemeliharaan
homeostasis kalsium dan fosfat
Struktur tulang normal
200 I.U.
Vitamin E Antioksidan
Memelihara struktur dan integritas semua membrane
10 I.U.
Vitamin K Sintesa prothrombin
dan faktor koagulasi lainnya
salah dapat berbahaya. Pneumothorax, kesalahan migrasi kateter ke vena yang salah atau ketidaksesuaian posisi dengan “cardiac chambers”,
“arterial puncture”, pendarahan, dan hematoma mungkin terjadi selama
penempatan kateter. Kateter adakalanya rusak selama penggunaan. Jika masalah ini tidak dapat diperbaiki segera, maka kateter dapat diganti dengan jalan pembedahan.
Komplikasi Infeksi (2)
Komplikasi infeksi dapat terjadi akibat masalah sistem imun atau adanya infeksi. Penggunaan antibiotik spektrum luas secara frekuentif dan malnutrisi merupakan faktor penentu terjadinya infeksi. Infeksi terjadi ketika kateter yang dipakai pasien mengalami kolonisasi oleh invasi langsung bakteri pada tempat dimasukkannya atau pada sisi infusi kateter. Sebagai contoh, kolonisasi dapat terjadi setelah manipulasi ganda dari penggunaan “line” nutrisi parenteral, dimana “line” tersebut digunakan untuk pemberian obat lain. Contoh lain seperti teknik penyimpanan yang salah, dan perawatan yang salah terhadap sisi yang dimasukkan. Ketika hal tersebut terjadi (kolonisasi) maka penggunaan terapi antimikroba digunakan sebagai langkah awal. Kateter dapat pula dilepaskan dan diganti pada tempat yang sama, atau bisa saja dilepas dan diganti pada temapt berbeda.
Komplikasi Metabolik Dan Nutrisional (2)
Komplikasi metabolik dan nutrisional berhubungan dengan angka terapi nutrisi parenteral, dan jika tidak diatasi, berpotensi fatal. Sayangnya, etiologi abnormalitas metabolik berhubungan dengan nutrisi parenteral yang secara frekuentif multifaktor. Abnormalitas metabolik berhubungan dengan intolerensi substrat, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, dan ketidakseimbangan asam-basa yang telah dirangkum dalam tabel berikut. Tabel 9. Abnormalitas Metabolik yang dihubungkan dengan Makronutrien
Komplikasi nutrisional lain pada terapi nutrisi parenteral dapat terjadi selama terapi (mingguan atau bulanan) sebagai hasil pemasukan yang tidak tepat sebagai partikulat nutrien. Pada kondisi tertentu, seperti stress metabolik yang berlanjut menjadi malnutrisi, mungkin merupakan gejala yang diperoleh akibat defisiensi berlebihan jika nutrisi tidak disediakan secara tepat. Sebagai contoh, asidosis laktat dan komplikasi berbahaya lain yang berhubungan dengan defisiensi tiamin telah dilaporkan pada pasien yang menerima nutrisi parenteral tanpa suplementasi vitamin. II.6 Cara Pemberian Nutrisi Parenteral
Larutan dapat diinfuskan secara perifer maupun sentral. Dengan pertimbangan bahwa larutan hipertonik mengiritasi vena perifer, meyebabkan radang, trombosis dan obstruksi pada vena, nutrisi parenteral melaui rute perifer disarankan hanya digunakan untuk jangka waktu pendek. Rute perifer juga dapat digunakan pada pasien yang tidak membutuhkan seluruh nutrien yang dibutuhkan secara intravena.
Rute pemberian yang normal terhadap larutan nutrisi hiperosmolar adalah melaui kateter vena sentral, biasanya ke dalam venan jungular atau vena subklavian.
II.7 Prosedur Pemberian Nutrisi Parenteral Total Nutrisi Parenteral Total Perifer
Nutrien diberikan melalui vena perifer yang biasanya vena pada kaki atau tangan. Osmolaritas cairan yang diberikan antara 300-900 mosm/L. Maksimum konsentrasi dekstrose yang digunakan adalah 12,5%, asam amino 2% dan 400 mg/dl kalsium glukonas (4).
Prosedur pemberian NPT secara perifer (4) :
• Larutan asam amino, dekstrose dan lipid dapat diberikan perinfus melalui kateter plastik (No. 22 atau 24 F) atau melalui wing needle. • Dekstrose dan asam amino dicampur pada botol yang sama, kemudian
dihubungkan dengan bagian bawah infus yang mempunyai filter berukuran 0,22 um.
• Cairan lipid dihubungkan dengan infus diluar filter melalui bagian atas dari T-connector atau Y-connector.
• Infusion pump dibutuhkan untuk mempertahankan tetesan cairan infus agar tetap konstan.
• Infus set, termasuk tube dan jarum intravena harus diganti setiap 3 hari, kecuali untuk lipid diganti setiap 24 jam. Sebaiknya jarum intravena dipindahkan ke tempat lain setiap 48 jam. Cairan parenteral dan cairan lipid diganti setiap hari.
• Obat-obatan tidak boleh melalui cairan NPT. Obat-obatan diberikan setelah kateter dibilas dengan NaCl dan melalui cairan intravena. • Semua cairan infus disipakan oleh bagian farmasi.
• Dapat ditambahkan mineral, vitamin dan unsur kelumit. • Dapat digunakan emulsi lemak 10 atau 20%
Nutrisi Parenteral Total Sentral
Osmolaritas cairan yang digunakan dapat diatas 900 mosm/L, konsentrasi dekstrose 15-25% (4).
Prosedur pemberian NPT sentral (4) :
• Kateter dipasang pekutan atau melalui vena seksi. Pada BBLSR digunakan kateter silastik yang paling kecil, yaitu No. 1, 9 F sedangkan untuk bayi yang lebih besar digunakan No. 2, 7 F. Sebaiknya dihindari penggunaan kateter double lumen yang lebih besar, karena berhubungan dengan sindroma Vena Cava Superior dan erosi dinding pembuluh darah.
• Kateter dapat dimasukkan melalui V. Antekubiti, V. Saphena, V. Jugularis interna dan eksterna, V. Subkalvia atau yang lebih jarang melalui V. Umbikalis atau fermoralis. Kateter harus diarahkan sedemikian rupa sehingga ujungnya terletak pada sambungan antara atrium kanan dan V. Cava superior/inferior.
• Sebaiknya hindari penggunaan keteter arteri umbikalis untuk infus NPT pada BBLSR, karena hal ini menimbulkan kerugian berupa insiden trombosis tinggi, tidak dapat digunakan untuk memperoleh sampel darah, biasanya tidak diberikan nutrisi enteral selama terpasang kateter arteri umbilikal.
• Cairan yang diberikan dengan infusion pump melalui penghubung Y atau T, sama dengan pemberian perifer.
• Karena tingginya resiko infeksi pada pemberian secara sentral, maka tidak boleh digunakan untuk pengambilan darah, pemberian obat-obatan maupun transfusi.
• Semua cairan disiapkan di bagian farmasi.
• Heparin ditambahkan dengan konsentrasi 0,5 u/ml cairan II.8 Pemantauan Penderita
Kemajuan dan kemunduran keadaan umum penderita dipantau setiap harinya, termasuk keseimbangan cairan dan elektrolitnya (bila fasilitas ada). Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan adalah:
1. Darah
a. Darah rutin : Pemeriksaan hemoglobin, hemetokrik, leukosit, mula-mula dua kali seminggu selanjutnya sekali seminggu. b. Gula darah setiap hari selama seminggu, kemudian dua kali seminggu.
c. Protein dan albumin mula-mula dua kali seminggu, kemudian sekali seminggu.
2. Urine
Volume urine diukur setiap jam. II.9 Penghentian Nutrisi Parenteral
Penghentian nutrisi parentral harus dilakukan dengan cara bertahap untuk mencegah terjadinya rebound hipoglkemia. Cara yang kami anjurkan adalah melangkah mundur menuju regimen hari pertama. Sementrara nutrisi enteral dinaikkan kandungan subtratnya. Sesudah tercapai nutrisi enteral yang adekuat (2/3 dari jumlah kebutuhan energi total) nutrisi enteral baru dapat dihentikan (9,10,11).
BAB III PENUTUP KESIMPULAN
Nutrisi parenteral total (NPT) berdasarkan cara pemberiannya dibedakan atas dua macam yaitu nutrisi parenteral total (NPT) sentral dan nutrisi parenteral total (NPT) perifer.
Pada penggunaannya Nutrisi Parenteral Total (NPT) biasanya terbatas pada situasi saluran pencernaan tidak berfungsi atau tidak dapat dilalui.
Indikasi pemberian NPT meliputi persiapan pasien yang kekurangan gizi/makanan (undernourished) sebelum menjalani pembedahan, kemoterapi atau terapi radiasi; gangguan saluran pencernaan yang berat atau berkepanjangan; operasi besar (major surgery), trauma atau luka bakar; koma yang berkepanjangan atau pasien yang menolak makanan; dan pada beberapa pasien yang mengalami gagal ginjal atau hati.
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit harus dikoreksi sedapat mungkin sebelum diberikan nutrisi parenteral.
Formula NPT harus disesuaikan dengan kebutuhan nutrisi masing masing individu dan mengandung : cairan, protein, karbohidrat, lemak, elektrolit, mineral dan vitamin dalam jumlah yang tepat.
Nutrisi enteral lebih murah, lebih aman dan secara fisiologis lebih dapat diterima daripada nutrisi melalui intravena dan merupakan rute pilihan untuk pasien yang membutuhkan tambahan nutrisi yang dapat diberikan melalui saluran pencernaan.
Komplikasi pemberian makanan secara parenteral meliputi infeksi lewat kateter, trombosis vena (venous thrombosis)), ekstravasasi akibat penempatan ujung kateter yang kurang tepat serta gangguan cairan dan metabolik. Efek samping akibat pemberian nutrisi terlalu banyak (overfeeding) termasuk disfungsi pernapasan dan hati.
DAFTAR PUSTAKA
1. Aru W. Sudoyo, Ilmu Penyakit Dalam jilid I ed. IV, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedoteran UI, Jakarta, 2006, hal 65,66.
2. M. ASLAM, Farmasi Klinik, PT. Elex Media Komputindo Kelompok Gramedia, Jakarta, 2003, hal. 225-227.
3. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) 2007.www.nutritioncare.org.
4. Indryani, W. Terapi Nutrisi Pada Penderita Kanker. Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri Rsu dr. Soetomo – Fk Unair Surabaya.
5. Deepak Chawla, Anu Thukral , Ramesh Agarwal, Ashok Deorari, Vinod K Paul. Parenteral nutrition. Division of Neonatology, Department of Pediatrics All India Institute of Medical Sciences Ansari Nagar, New Delhi –110029.
6. Persatuan Ahli Penyakit Dalam. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Ilmu Penyakit hati, Pankreas, Kandung Empedu, dan Peritoneum. Balai Penerbit FK UI, Jakarta. 2006.
7. Price, S. A, dan Lorraine M. Wilson. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta. 2005. 8. Ramli M. 2006. Konsep Dasar Nutrisi Parenteral. Bagian Anestesiologi
dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Unhas/ RSUP Wahidin Sudirohusodo Makassar.
9. Surya B. 2006. Jalur Nutrisi Parenteral. Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 No. 3. Departemen Ilmu Bedah/Sub Bagian Bedah Digestif FK-USU/RSUP H. Adam Malik. Medan.
10. Saunders, 2004. Practical Aspects of Nutritional Supports: an Advanced Practice Guide.
11. Lippincott Williams & Wilkins, 1999. Modern Nutrition in Health and Disease, 9th edition.
