TOTAL PARENTERAL NUTRISI DRA. NASTITI.SR. APT

(1)

TOTAL PARENTERAL

NUTRISI

(2)

PENDAHULUAN

- Nutrisi Parenteral : suatu metode pemberian nutrisi tidak melalui saluran GIT, Cairan

diberikan melalui vena.

- Penggunaan Nutrisi Parenteral biasanya terbatas pada situasi saluran cerna tidak berfungsi atau tidak dapat dilalui

- Pasien yang memerlukan dukungan nutrisi : luka bakar, kanker, gangguan saluran

pencernaan,

gagal hati, gagal ginjal akut dan kronik, gagal

(3)

NUTRISI PARENTERAL

- Formula Nutrisi Parenteral harus disesuaikan

dengan kebutuhan nutrisi pasien dan

mengandung cairan, protein, karbohidrat, lemak,elektrolit,mineral dan vitamin dalam jumlah yang tepat

- Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit harus

dikoreksi secepat mungkin sebelum diberikan nutrisi parenteral

- Komplikasi pemberian makanan secara

parenteral meliputi infeksi lewat kateter,

trombosis vena, atau emboli akibat masuknya gelembung udara ke dalam pembuluh vena setelah pembedahan, ekstravasasi akibat

penempatan ujung kateter yang kurang tepat. Efek samping pemberian nutrisi terlalu banyak/ lama dapat menyebabkan gangguan

(4)

Pertimbangan Pemberian TPN

-

Meningkatkan “clinical outcome”

- Meningkatkan status nutrisi penderita

- Mempertahankan sirkulasi

- Mencukupi dan mempertahankan

keseimbangan dan elektrolit

- Mencegah atau mengganti kehilangan

jaringan tubuh

(5)

TEAM NUTRISI



Dokter



Farmasis



Perawat



Ahli gizi



Pekerja sosial

(6)

PERBEDAAN

 Total Nutrisi Parenteral

Pemberian nutrisi kepada pasien yang seluruhnya diberikan secara intravena  Parsial Nutrisi Parenteral Pemberian nutrisi secara intravena bersama dengan pemberian nutrisi secara oral atau enteral

(7)

INDIKASI UTAMA PEMBERIAN

TPN



Px Kurang gizi yang kehilangan berat

badan > 10% dari berat badan terakhir



Saluran pencernaan tidak berfungsi

sama sekali



Tidak ada asupan makanan oral selama

3-5 hari dengan status gizi buruk

(8)

Alur Pelayanan TPN

Dokter Petugas Farmasi Perhitungan-penyiapan TPN - Stabilitas - Ketercampuran Pengisian /pencamp Larutan TPN Pemeriksaan dan Label Penyimpanan & Pemberian Form PermintaanTPN Monitoring Pasien

(9)

Peranan Farmasi dalam pelayanan

TPN

 Menilai stabilitas dan ketercampuran larutan nutrisi parenteral

 Membantu dokter dalam membuat

formula, penyiapan dan monitoring nutrisi parenteral pada pasien

 Memberikan program pendidikan tentang nutrisi parenteral

 Berkoordinasi dalam pengaturan

(10)

Ruangan Pelayanan TPN

Pada prinsipnya sama dengan ruang

produksi steril:



Ruang pelayanan



Ruang bersih

(11)

Prinsip Penyiapan TPN



Aseptic Dispensing

(12)

Persiapan Pemberian TPN

 Catat BB pasien, tentukan status nutrisinya

 Menilai akses vena

 Periksa hasil laboratorium

 Hitung kebutuhan elektrolit

 Hitung kebutuhan cairan perhari

 Hitung cairan yang tersedia untuk Nutrisi Parenteral

(13)

Proses Penyiapan



Volume kecil dengan syringe

(14)

Proses Pembuatan

Larutan Nutrisi Parenteral



Ruangan steril dibersihkan dan

disiapkan



Semua permukaan kerja disterilkan

dengan alkohol 70%



Semua bahan dan alat yang sudah

disteril dimasukkan lewat pass box dan

atur dalam laminar air flow

(15)

Metode Penyiapan

Nutrisi Parenteral

MANUAL

(16)

KETERCAMPURAN

NUTRISI PARENTERAL

- Memahami sifat bahan yang digunakan

- pH larutan obat

- Konsentrasi

- Suhu

(17)

Produk Akhir

- Pengemasan

- Plastik EVA ( Ethyl Vinyl Acetate )

- Botol kaca

- Label

- luar

- dalam

(18)

Penyimpanan TPN

 Suhu 2-6 derajat

celcius

 Jangan disimpan pada T kamar lebih dari 24 jam  Keluarkan 4-6 jam dari lemari es sebelum pemberian TPN dan biarkan di suhu kamar

(19)

Label TPN

 Nama Pasien

 Ruang perawatan pasien

 Komposisi produk  No Batch  Tanggal pembuatan  Tanggal kadaluwarsa  Cara penyimpanan  Perhatian khusus

(20)

(21)

Jaminan Mutu



Kalibrasi alat secara rutin



Uji sterilitas secara berkala



Pemeriksaan kesehatan personil



Pelatihan personil

(22)

Metode Pemberian Nutrisi

Parenteral

 Jalur Perifer

- Ujung kateter tetap berada dalam vena prifer

- Digunakan untuk penggunaan jangka pendek ( maks 2 minggu ) - Larutan kurang dari 900 mOsm/L  Jalur sentral

- Ujung kateter tetap berada dalam vena sentral - Digunakan untuk jangka panjang

(23)

Monitoring Nutrisi Parenteral

 Infeksi

 Dapat menginduksi terjadinya kolestasis

 Thrombosis

 Hiperglikemia / hipoglikemia

 Gangguan pernafasan

 Kejang

 Demam / menggigil

 Berat badan bertambah / berkurang

 Mual

 Rasa haus

(24)

Penghentian Nutrisi Parenteral

 TPN tidak boleh dihentikan secara tiba-tiba karena akan terjadi hipoglikemia secara

cepat

 Kecepatan infus harus diperlambat menjadi setengahnya paling sedikit 12 jam sebelum dihentikan

 Jika TPN terpaksa harus dihentikan tiba-tiba karena komplikasi maka infus

Dekstrosa 10% harus segera diberikan

 Cek kadar glukosa darah 4 kali sehari setelah TPN dihentikan

(25)

Interaksi Obat vs Nutrisi

Obat Interaksi Mekanisme

Antasid level phosphate absorpsi PO4

Fenitoin asam folat, Ca, Vit B6 B12

Mengganggu Metabolisme vit D Phenobarbital idem Fenitoin Mengganggu

(26)

Kondisi Khusus Pasien

 Gagal ginjal

- Asupan cairan dan Na dibatasi 1000-1500 ml / hari

 Gagal hati

- asupan cairan dan Na juga dibatasi

 Diabetes

- Turunkan konsentrasi karbohidrat dan tingkatkan lemak

 Pasien anestesi , TPN harus dihentikan sementara dan cepat diganti dekstrosa 10%

(27)

Komponen TPN



Protein ( asam amino )



Karbohidrat ( dekstrosa )



Lemak



Elektrolit



Vitamin

(28)

Kebutuhan Nutrisi

 Kebutuhan energi pada pemberian nutrisi parenteral :10-15% lebih rendah daripada nutrisi enteral

 Pedoman umum untuk distribusi kalori : - Protein 10-15%

- KH 46-60%

- Lemak 25-40%

 Keseimbangan N positip bila rasio kalori non protein adalah :

(29)

Cairan Nutrisi Parenteral



Volume cairan

- jumlah cairan 2 – 2,5 liter / hari

- lebih banyak pada pasien

perdarahan, muntah,

diare,demam,luka bakar

- dibatasi pada pasien gagal ginjal,

hati,jantung, hipoalbuminemia

(30)

Kebutuhan Cairan Kondisi Khusus

 Gagal ginjal X 0,2 sampai 0,3 + urin output  Kelembaban tinggi X 0,7

 Pernapasan X 0,7

 Demam + 12 % per derajat C di atas 37

 Hipotermia – 12% per derajat C di bawah 37  Kecepatan metabolik basal X 0,7

 Luka bakar +4% per 1% luka bakar pada hari pertama,selanjutnya + 2% per 1% luka bakar  Hiperventilasi X 1,2

 Temperatur kamar diatas 31 derajat + 30% per derajat C

(31)

Kebutuhan Cairan

Normal Perhari ( Holliday )

 3 – 10 kg 100 ml/kg/hari  10 – 20 kg

1000 ml + 50 ml/kg/hari untuk tiap kg > 10  20 kg dan lebih

1500 ml +20 ml/kg/hari untuk tiap kg > 20 kg  ATAU 30-35 ml/kg BB / hari

(32)

Osmolalitas Cairan

 Hipertonik

- iritasi dinding pembuluh - phlebitis

 _{Osmolalitas cairan untuk infus perifer masih}

dapat diberikan pada 700 – 900 mOsm/kg

 _{Osmolalitas cairan untuk infus sentral}

> 900 mOsm/kg

(33)

MENENTUKAN OSMOLARITAS

Osmolaritas (mOsm/l)

= (total gram dextrose/l) x5 + (total gram asam amino/l) X 10 + (total mEq kation/l) X2

(34)

Protein

 Ada 20 macam AA untuk sintesa protein

 8 diantaranya adalah asam amino esensial

 1 g nitrogen = 6,25 g protein

 Protein dipecah hasil akhirnya urea, H+, SO4 dan PO4

 Perkiraan kebutuhan nitrogen (g/kg/24 jam) Normal 0,17 ( 0,14 – 0,2 )

Hipermetabolik 5-25% 0,20 ( 0,17 - 0,25 ) 25-50% 0,25 ( 0,2 - 0,3 )

> 50% 0,3 ( 0,25- 0,35 ) Depleted 0,3 ( 0,2 – 0,4 )

(35)

KARBOHIDRAT

 Glukosa ( Dekstrosa )

 _{Pilihan terbaik sumber karbohidrat bagi nutrisi}

parenteral

 Yang ada dipasaran - 5 %

- 10% - 40%

 Konsentrasi lebih dari 12 % diberikan secara vena sentral

(36)



_{1 g glukosa anhidrat = 3,8 kkal}



1 g glukosa monohidrat = 3,4 kkal



Glukosa tidak seharusnya digunakan

sebagai energi tunggal karena :

- risiko hiperglikemia dan glikosuria

- infiltrasi lemak pada hati

- produksi C02 berlebihan

- konsumsi 02 berlebihan

- defisiensi asam lemak esensial

- nyeri dan trombosis

(37)

Energi

 Jika ada gangguan supply energi dari luar tidak cukup maka cadangan energi tubuh akan dipakai melalui proses katabolisme

 Energi paling besar tersimpan dalam lemak tubuh ( 8-20% dari BB )

 Karbohidrat hanya memberikan simpanan energi dalam waktu singkat ( hati dan

glikogen otot )

 Simpanan glikogen hanya mampu

mempertahankan kadar glukosa selama beberapa jam

(38)

Lemak

 Lemak : untuk mencegah defisiensi asam lemak essensial dan sebagai sumber kalori

 Untuk memenuhi kebutuhan kalori, lemak diberikan 25-40% dari kalori total / hari

 Pemberian > 60% menyebabkan ketoasidosis

 Dosis awal lemak : 1 g/kg/hari kemudian dinaikkan setiap hari 0,5 g/kg/hr

(39)

Efek Samping Lemak



Reaksi demam dan anafilaksis



Kolestasis



Sepsis

(40)

Kapan Lemak Tidak

Diberikan



Jaundice



Sepsis



Gangguan fungsi paru

(41)

Kebutuhan Energi

Kebutuhan energi orang dewasa dapat

diperhitungkan dengan memperhatikan faktor:

a. Laju metabolik basal adalah energi yang

diperlukan untuk memelihara fungsi tubuh dasar pada saat istirahat

b. Stress c. Aktifitas

(42)

Perhitungan Indeks Masa Tubuh

 IMT = BB

( tinggi badan dalam meter )²  Interpretasi IMT IMT Interpretasi < 16 Kekurangan BB parah 16-19 Kekurangan BB 20-25 BB normal 26-30 Kelebihan BB sedikit 31-40 Kelebihan BB sedang > 40 Kelebihan BB parah

(43)

Perhitungan Berat Badan Ideal

( IBW )

 BBI pria jika T > 152,4 cm = 50 + [(T-152,4)x0,89] jika T < 152,4 cm = 50+[(152,4-T)x0,89]  BBI wanita jika T > 152,4 cm = 45,5+[(T-152,4)x0,89] jika T < 152,4 cm = 45,5+[(152,4-T)x0,89]

(44)

Laju Metabolik Dasar

Basal Energy Expenditure (BEE)

Wanita kkal /hr Pria kkal / hr

15-18 th 13,3 B + 690 15-18 th 17,6 B+ 656 18-30 th 14,8 + 485 18-30 th 15 B + 690 30-60 th 8,1 B +842 30-60 th 11,4 B +870 Lebih dr 60 th 9 B + 656 Lebih dari 60 th 11,7 B +585

1. Persamaan untuk memperkirakan laju metabolik dasar

(45)

2. Harris Benedict

BEE men k kal/24 jam

= 66,47+13,75 W + 5 H – 6,76 A

BEE women k kal/24 jam

= 655,1 + 9,56 W + 1,85 H – 4,68 A

BEE bayi k kal/24 jam

= 22.10 + (31.05 x W) + (1.16 x H)

Ketr : W = berat badan ( kg ), H = tinggi ( cm), A = usia ( th )

(46)

Faktor Aktivitas

 Terbaring ditempat tidur dan tidak bergerak +10%

 Terbaring di tempat tidur dan bergerak atau dapat duduk +15 sampai 20%

(47)

Faktor Stress

Tingkat stress % peningkatan

Kelaparan” sebagian” (penurunan BB > 10%)

-5 hingga +15% Luka bakar ringan, kurang dari 4

hr sesudah operasi, patah tulang, peradangan usus

+10%

Infeksi demam dgn peningkatan T > 1°C

+5-10%

Luka bakar sedang 10 – 30%

Infeksi demam dengan peningkatan suhu T > 2°C

+25% Sepsis parah, pasien dgn

respirator

20 – 50%

(48)

Total Kebutuhan Energi

 Merupakan penjumlahan berbagai faktor : - LMD + faktor stress + faktor aktivitas

kkal / hari

 Penyesuaian penambahan atau pengurangan untuk mencapai sasaran perubahan berat

badan ( +/- ) hingga 1000 kkal

(49)

Elektrolit

 Kebutuhan Na / hari 80-120 mmol , kecuali ginjal, gangguan hati dan ginjal perlu

jumlah yang lebih besar

 Kebutuhan K 80-120 mmol/hari

 Kebutuhan Ca = 5-10 mmol / hari

 Kebutuhan PO4 = 10-30 mmol diberikan setiap 1000 kcal TPN jika tidak maka akan terjadi hipofosfatemia setelah 7 – 10 hari

 Kebutuhan Mg = 5-14 mmol/hari utama ditambahkan pada pasien penyakit GIT yang berat

(50)

Vitamin dan Mineral

Vitamin

 Vit B1,B2,niasin,B6,Asam folat,B12,Vit A,C,D,E,dan vit K

 Vitamin K ditambah seminggu sekali

 Pada pasien dengan TPN yang lama maka ekstra vitamin B12 dapat diberikan setiap 3 bulan

Tujuan pemberian vitamin dalam TPN

- Stress metabolik

(51)

Mineral

 Mineral : Kromium, Cu, Mangan, Fe, Se,Zn,F,Iodin

 Hanya Zinc yang ditambahkan setiap pemberian TPN

 Selenium ditambahkan setelah 1 bulan

 Iron bisa ditambah sekali seminggu

 Formula standar TPN dibuat pada masing-masing institusi untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi rata-rata pasiennya

(52)

(53)

Kebutuhan Cairan Neonatus



Preterm X 1,2



Phototerapi X 1,5



2 ml/kg/jam hari pertama



3 ml/kg/jam hari kedua

(54)

Kebutuhan Energi

Usia Kcal / kg/hari

0 – 1 bulan 124 1 -2 bulan 119 2 – 12 bulan 94 – 104 1 – 2 tahun 115 2 – 4 tahun 95 4 – 7 tahun 85 7 – 10 tahun 70 10 – 13 tahun 50

(55)

Kebutuhan Asam Amino

Harian

 Preterm 1 – 2 g /kg/hari  0 – 1 th 2,5 g /kg/hari  2 – 13 th 1,5 – 2 g/kg/hari  13 – 18 th 1 – 1,5 g/kg/hari

(56)

LEMAK

Preterm / BBLR

Cukup bulan Anak

Dosis awal 0,5 – 1 g/kg/hr 1 – 2 g/kg/hr 1 g/kg/hr Naikkan tiap

hari

0,5 sampai 1 g 0,5 sampai 1 g 0,5 sampai 1 g Dosis Max 3 – 4 g 4 g 2 g

(57)

Fungsi Lemak

 Stress metabolik

 Pankreatitis

 Diabetes

 Dosis untuk bayi : Tdk lebih 4 g / kg/hari dws : tdk lebih 2,5 g / kg /hari

(58)

Hati-hati untuk pemberian

lemak



Neonatus dengan unconjugated

hyperbilirubinemia



Neonatus yang sedang phototerapy



_{Pasien dengan gagal nafas}



Pasien dengan sepsis

(59)

Elektrolit dan Mineral

 Na 2 – 4 mmol/kg/hari  K 2 – 4 mmol/kg/hari  Mg 0,5 – 1 mmol/kg/hari  Ca 0,5 – 1 mmol/kg/hari  Phospate 0,5 – 1 mmol/kg/hari

 Tujuan pemberian : keseimbangan asam basa

(60)

Kesimpulan

 Nutrisi parenteral mahal, kompleks dan bukan tanpa komplikasi, dan efek samping

 Idealnya, semua nutrien yang akan diberikan secara intravena untuk waktu 24 jam dicampur bersama

dalam satu wadah dan disiapkan secara aseptis oleh unit farmasi

 Pembuatan TPN merupakan ilmu pengetahuan yang kompleks,oleh sebab itu harus ditangani oleh

seorang farmasis yang terlatih dan trampil

 Jangan menambahkan obat ke dalam larutan TPN kecuali jika ada data ketercampuran dan stabilitasnya

(61)

TEXT BOOK



Applied Pharmacoterapy, Herfindal



Applied Therapeutics, Koda-Kimble MA



Handbook of Injectable Drugs, Trissel

LA

(62)