Tinjauan Pustaka
Suplemen yMajalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006 290
Jalur Nutrisi Parenteral
Ba c htia r Surya
De p a rte me n Ilmu Be d a h/Sub Ba g ia n Be d a h Dig e stif FK-USU/RSUP H. Ad a m Ma lik Me d a n
Abstrak: Dukungan nutrisi merupakan suatu bagian yang tidak bisa dipisahkan dari manajemen holistik terutama untuk pasien yang sakit kritis oleh karena tindakan bedah atau non bedah. Pada banyak kasus keadaan pasien memburuk atau bisa meninggal yang bukan disebabkan oleh penyakit utama namun sebagai komplikasi sekunder dari malnutrisi. Hal ini penting bagi para klinisi termasuk ahli bedah untuk memahami perubahan metabolisme tubuh yang terjadi pada proses tersebut. Hal penting lain yang tidak bisa dilupakan adalah bagaimana mendukung pasien dengan nutrisi yang baik. Nutrisi enteral merupakan pilihan pertama untuk pasien, namun jika ada kontraindikasi, harus selalu dipertimbangkan untuk menggunakan nutrisi parenteral. Tujuan jurnal ini adalah untuk menjelaskan tentang nutrisi parenteral melalui vena sentral atau perifer, indikasi, kontraindikasi, teknik, material dan komplikasi dari setiap metode.
Kesimpulan; Nutrisi parenteal terutama untuk pasien yang sakit kritis sangat penting untuk mencegah malnutrisi sekunder, dan tidak bisa dipisahkan dari manajemen holistik.
Kata kunci: dukungan nutrisi, nutrisi parenteral sentral, nutrisi parenteral perifer
Abstract: Nutritional support is a part that couldn’t be separated from holistic management, especially for the critically ill patients caused by surgery or non surgery procedure. In many cases, the patients get worse or even passes away due to secondary complication which is malnutrition, not because of the primary illness. That is important thing for clinician including surgeon to understand the changing of body metabolism that happened to the process. The other important thing that couldn’t be forgotten is how to support the patient with a good nutrition. Enteral feeding is the first choice for the patient, but if contraindication was found, parenteral feeding should always be considered. The aim of this journal is to describe about parenteral nutrition through central or peripheral veins, the indication, contraindication, technique, material and compliacation of each methode.
Conclusion; parenteral nutrition especially for critically ill patients is very important to prevent secondary malnutrition, and couldn’t be separated from the holistic management.
Keywords: nutritional support, central parenteral nutrition, peripheral parenteral nutrition
PENDAHULUAN
Jalur nutrisi enteral merupakan pilihan pertama bagi setiap penderitayang memngkinkan penggunaan jalur ini, namun bula
dijumpai kontraindikasi, barulah dipertimbangkan penggunaan jalur parenteral. Penemuan metode kanulasi intravena memberikan jalan bagi perkembangan nutrisi parenteral yang kita kenal sekarang. Berbagai teknik insersi vena sentral mengalami perkembangan seperti metode kanulasi subklavia melalui supraklavikula, vena subklavia, vena jugularis interna dan eksterna, vena basilica, vena femoralis dan kateterisasi atrium kanan.1,2
CENTRAL PARENTERAL NUTRITION (CPN)
Indikasi CPN 2,3
Indikasi jalu vena sentral pada pasie yng membutuhkan nutrisi parenteral:
1. Nutrisi parenteral dalam jangka waktu yang lama
2. jalur vena perifer tidak adekuat 3. memutuhkan nutrisi spesifik tertentu. 4. akses vena sentral telah tersedia. Misalnya
pada pasien sakit berat yang dirawat di ICU dengan monitorin tekanan vena sentral.
5. jalur vena perifer diperkirakan sulit untuk diakses dan dipertahankan
6. gagal melakukan akses vena perifer
7. membutuhkan volume nutrisi yang besar.
Suplemen yMajalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006 291 Kontarindikasi CPN
1. Riwatar trombosis pada vena sentral
2. telah mengalami komplikasi akibat
kateterisasi vena sentral.
3. Secara teknis, kanulasi pada vena sentral diperkirakan sulit atau berbahaya.
Dari beberapa bahan kateter yan tersedia, polyurethrane dianggap sebagai bahan yang paling baik, meskipun sejumlah laporan menyebutkan adanya keretakan akibat stress lingkungan dan kalsifikasipada pemakaian dalam waktu lama. Namun selainbahankateter yang ideal, yang lebih penting adalah melakukan kanulasi dengan teknik yang benar dan perawatan yang cermat.4,5
Teknik Insersi 2,4
Tempat kanulasi vena sentral yang paling sering adalah pada vena subklavia. Ada 2 metode utama dalam mengakses vena ini yaitu melalui:
A. Infraklavikula
Vena subklavia melengkung di belakang klavikula diatas segmen anterior iga pertama. Pada titik inilah tempat yang paling aman untuk mengakses vena subklavia.
Landmark tempat insersi vena subklavia adalah pada daerah insersi muskulus skalenus anterior pada tuberositas iga pertama, yang terletak di posterior klavikula.
B. Supraklavikula
Landmark pada kanulasi venasubklavia jalur supraklavikula serupa dengan jalur infraklavikula, kecuali tempat insersinya pada sudut antara sisi lateral muskulus sterkleidomastoideus dengan klavikula.
Peripeherally Inserted Central Catheter (PICC)
PICC adalah kanulasi vena sentral melalui vena perifer, biasanya di daerah fosa kubiti yakni pada vena sefalika atau vena basilika, menggunakan kateter diameter kecil, namun fleksibel dan cukup panjang (hingga 90 cm).5
Untuk mencegah komplikasi perlu diperhatikan visibilitas dan ukuran vena-vena di lengan, keadaan klinis, mobilitas dan kenyamanan pasien, pemakaian jangka lama tidak ideal untuk metode ini. PICC tidak cocok bagi pasien yang harus duduk di kursi roda atau memakai tongkat sebab dapat menimbulkan gesekan antara kateter dengan tunika intima sehingga timbul phlebitis.3,4
Be b e ra p a b a ha n ka te te r ya ng te rse d ia 4
No . Ma te ria l Ke untung a n Ke rug ia n
1. Polyurethrane (PUR) Kuat
Tahan Bengkok
Trombogenisitas Rendah Sesuai dengan cairan infus Lebih lembut di dalam tubuh Insersi percutaneus
Diameter internal lebih besar
Kalsifikasi
Enviro nm e nt ste rss c ra c king
2. Silicone Sesuai dengan cairan infus
trombogenitas rendah
Lembut dan menyenangkan pasien toleran bahan kimia
Insersi perkutaneus
Tidak tahan tekanan Dapat terikat
3. PVC Lebih lembut di dalam tubuh Mengabsorpsi obat tertentu
Insiden trombosis tinggi
4. Teflon® Tahan bahan kimia
Energi permukaan rendah Licin
Mudah bengkok Insiden trombosis tinggi Kaku
5. Polyethylene Kuat
Tahan terhadap O2 Dan Co2
Tahan bahan kimia, lemak dan minyak Kaku
Mudah terikat Lumen kecil
Komplikasi
Komplikasi Insersi
Kanulasi vena sentral dapat menimbulkan komplikasi 3-12%. Pada jalur infraklavikula sering terjadi trauma pleura menyebabkan pneumothorax serta trauma arteri subklavia.4 Komplikasi lain adalah hemorhorak, emfisema subkutan, hematoma subklavia, efusi pleura,
hydromediastinum, trauma pleksus brakhialis, kerusakan duktus torasikus (apabila jalr dari lengan kiri), trauma jantung dengan tamponade, perforasi vena kava inferior atau pembuluh darah paru.2,4
Tinjauan Pustaka
Suplemen yMajalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006 292
Terjadi akibat kontaminasi organisme kulit terutama Staphylococcus aureu. Apabila dilakukan tunneling dapat terjadi sepsis akibat Corynebacterium, Enterococcus, gram negatif dan jamur.2 Menegakkan diagnosa sepsis kateter hanya berdasarkan gejala klinis memberi hasil positif palsu 75-85% kasus yang dikonfirmasi dengan kultur dari ujung kateter yang telah dicabut. Mengganti kateter secara periodik dalam rangka mencegah sepsis kateter sudah tidak dianjurkan lagi, sebab insiden sepsis kateter tidak terbukti disebabkan lamanya pemakaian kateter. Kateter hanya diganti apabila telah terjadi komplikasi.3,4,5
Trombosis Vena 2,3
Angka kejadian trombosis berbanding lurus dengan pemakaian kateter. Beberapa faktor yang mempengaruhi trombosis ini antara lain:
- Jenis material kateter
- Posisi kateter (vena sentral atau perifer) - Kerusakan endotel vena saat insersi
- Infeksi yang menyertai
Pasien dengan trombosis vena ditandai dengan pembengkakan anggota gerak atau sindroma obstruksi vena kava superior. Penatalaksaan keadaan ini meliputi:
- Kateter dilepas
- Anggota gerak ditinggikan
- Pemberian antikoagulan
PenyumbatanKateter
Kateter dapat menyumbat disebabkan bekuan darah, tumpukan lemak atau garam kalsium. Penyumbatan dapat diceah dengan pronsip bahwa bekuan darah dan sisa cairan nutrisi tidak boleh tertahan meski sebebntar. Pemberian 1-3 unit heparin dalam setiap ml cairan dapat menurunkan resiko penyumbatan.5
PERIPHERAL PARENTERAL NUTRITION (PPN)
Indikasi PPN 3,6
1. suplementasi terhadap nutrisi enteral yang tidak adekuat
2. pemenuhan kebutuhan basal pada penderita nin-deplesi dan dapat mentolernsi 3 liter cairan perhari
3. penderita dengan akses vena sentral
dikontraindikasikan
Kontraindikasi PPN 3,6
1. Penderita hiperkatabolisme seperti luka
bakar dan trauma berat
2. penderita dengan kebutuhan cairan
substansial tertentu, misalnya pada pasien fistula enterokutaneus dengan output tinggi
3. penderita yang telah memakai akses vena
sentral untuk tujuan lain dimana nutrisi parenteral dapat menggunakan kateter yang telah ada
4. akses vena perifer tidak dapat dilakukan 5. pasien yang membutuhkan nutrisi parenteral
jangka lama (>1 bulan).
Keuntungan PPN
- Terhindar dari komplikasi kanulasi vena sentral
- Perawatan kateter yang lebih mudah
- Mengurangi biaya
- Mencegah penundaan nutrisi parenteral oleh keterbatasan kemampun pemakaian akses vena sentral.
Keterbatasan pemakaian jalur ini dapat diatasi dengan penjelasan berikut:
Mayoritas pasien yang memerlukan nutrisi parenteral hanya membutuhkan kurang dari 0,25 gram Nitrogen/kgBB/hari atau 30 Kcal/kgBB/hari yang dapat dicukupi dalam 3 liter cairan/hari dapat menggunakan jalur perifer.
75% penderita yang membutuhkan nutrisi parenteral hanya memerlukan nutrisi ini selama kurang dari 14 hari dan bahkan 50% penderita hanya perlu TPN selama kurang dari 10 hari. Dengan kurun waktu demikian maka kebanyakan pemakaian PPN bukan merupakan halangan karena PPN aman dipakai hingga 3 minggu.
Keterbatasan PPN yang sering adalah akses vena perifer yang inadekuat, khususnya penderita yang sakit serius dan kasus darurat bedah. Namun suatu penelitian dijumpai 56% pasien yang diberikan PPN dapat menyelesaikan TPN hingga sembuh. Hal ini membuktikan bahwa PPN harus dipertimbangkan pada pasien yang membutuhkan nutrisi parenteral. Lagipula akses vena perifer dapat dilakukan melalui venous cut down.
Faktor yang paling sering membatasi pemakaian PPN adalah komplikasi thrombophlebitis vena perifer (PVT). Namun dengan pemahaman etiologi PVT serta teknik meminimilasi angka kejadian komlikasi ini telah merubah persepsi terhadap keterbatasan penggunaan PPN.
Bachtiar Surya Jalur Nutrisi Parenteral
Suplemen yMajalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006 293 PVT adalah terjadinya penyumbatan vena atau
ekstravasasi cairan infus.
Secara umum semua faktor uang dapat menyebabkan kerusakan endotel vena dapat menimbulkan PVT. Sebalikanya semua hal yang dapat mengurangi kerusakan tersebut juga akan mengurangi kejadian PVT.5
Metode Pemberian PPN
Ada 2 cara pemberian PPN yaitu: 2,6
1. Memakai kateter halus (diameter (0,6 mm), panjang mencapai 20 cm (PICC) sehingga ujung kateter berada pada vena sentral.
2. Menggunakan kateter halus dan pendek
(diameter 1 mm), lama pemberian 12 jam untuk kebutuhan satu hari dan kateter dipindahkan setiap hari ke lengan kontralateral. Dengan metode ini angka phlebitis dapat ditekan hingga 18% dengan lama pemakaian 5 hari.
Pilihan pemakaian metoda PPN didasarkan atas pengalaman operator, fasilitas, biaya, kenyamanan pasien dan komplikasi yang diperkirakan bakal terjadi.
KESIMPULAN
Saat ini pemberian nutrisi parenteral baik melalui vena sentral maupun vena perifer merupakan realita sehari-hari. Umumnya masalah yang diakibatkan oleh akses vena telah dapat dikurangi dengan memberikan perhatian yng teliti pada perawatan kateter. Dengan teknik modern tidak ada lagi pasien dengan keadaan klinis bagaimanapun tidak mendapat nutrisi yang adekuat. Di masa yang akan datang diharapkn akan ditemukan bahan kateter yang lebih halus sekaligus memiliki sifat yang lebih
baik sehingga dapat menguarngi morbiditas yang diakibatkan oleh pemakaian nutrisi parenteral.
DAFTAR PUSTAKA
1. Grant. Parenteral Access. In: Rombeau and Rolandeli, editors.Clinical Nutrition : Parenteral Nutrition. Third Edition. Philadelphia, W.B. Saunders Company ; 2000 p.109 – 16.
2. Hamilton. The Insertion of a Central
Venous Catheter for Parenteral Nutrition. In : Hamilton, editor. Total Parenteral Nutrition. London, Churchill Livingstone, 2000. p.101 – 36.
3. Mihm. Rosenthal. Central Venous
Catheterization. In: Benumof, editor. Clinical Procedures in Anesthesia and Intensive Care, Philadelphia, Lippincott Company ; 1992. p. 339 – 73.
4. Payne-James. Venous Access for
Parenteral Nutrition. In: Payne-James, Grimble and Silk, editors. Artificial Nutrition Support in Clinical Practice. Second edition. London, Churcill Livingstone; 2001. p. 381 – 96.
5. Hill. Buku ajar Nutrisi Bedah (Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery: Understanding and Management). Jakarta, Farmadia, 2000. p.106 – 16.
6. Shires and Lowry. Fluid, electrolyte and
