TUGAS UTS INDIVIDU
DOKUMENTASI CATATAN KESEHATAN ELEKTRONIK (EHR)
DALAM KEPERAWATAN :
PERSEPSI, SIKAP DAN HAL YANG DISUKAI
Diselesaikan dalam rangka memenuhi tugas UTS mata kuliah Sistem Informasi Manajemen
OLEH :
NI LUH PUTU EKARINI
NPM : 1006748721
MAGISTER KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
2011
DOKUMENTASI CATATAN KESEHATAN ELEKTRONIK (EHR) DALAM KEPERAWATAN : PERSEPSI, SIKAP DAN HAL YANG DISUKAI
Oleh : Ni Luh Putu Ekarini
Abstrak
Dokumentasi merupakan salah satu bagian dari proses keperawatan. Dokumentasi yang sering dilaksanakan saat ini lebih banyak secara manual padahal sudah banyak diterapkan dokumentasi catatan kesehatan elektronik dalam keperawatan yang sering disebut dengan Electronic Health Recors (EHR). The Electronic Health Record (EHR) atau catatan kesehatan elektronik adalah catatan elektronik yang berisi informasi kesehatan pasien secara umum yang diisi oleh satu atau beberapa tenaga pada saat memasuki fasilitas kesehatan dan akan dirawat. Perawat sebagai elemen terbesar pada tenaga kesehatan sangat penting menguasai teknologi informasi sehingga akan mampu melakukan pencatatan secara elektronik. Selain itu perlu juga mengetahui bagaimana persepsi, sikap dan hal yang disukai perawat terkait penerapan dokumentasi EHR. Pada kenyataannya perawat lebih tertarik dan menyukai dokumentasi EHR karena menghabiskan waktu yang tidak banyak sehingga beban kerja berkurang. Kedepan EHR tidak hanya diterapkan bagi pasien yang dirawat di RS tetapi pasien bisa mengakses tentang data kesehatannya dari rumah dengan sistem yang saling terintegrasi.
I. LATAR BELAKANG
Keperawatan melingkupi pelayanan secara otonom dan kolaboratif bagi individu dari segala usia, keluarga, kelompok, dan komunitas, sakit ataupun sehat dalam segala latar. Dalam hal ini perawat selalu ikut serta mengkontribusikan pengetahuan dan keterampilan khususnya bagi pelayanan pasien, selalu hadir secara kontinu mendampingi pasien dengan lingkup tanggung jawab profesional yang mencakup segala aspek kesehatan, penyakit, dan pengobatan pasien serta menilai respons pasien terhadap penyakit, risiko kesehatan, perkembangan sepanjang hidup, dan pengobatan
.
Luasnya lingkup tanggung jawab keperawatan dan kehadiran perawat secara kontinu mendampingi pasien menempatkan keperawatan pada posisi sentral bagi layanan kesehatan dan pusat informasi pasien sehingga membangkitkan perkembangan informatika keperawatan yang dapat menginformasikan perkembangan aplikasi multidisiplin terintegrasi bagi pelayanan pasien.Informatika keperawatan adalah cabang informatika kesehatan yang berkaitan dengan dukungan keperawatan melalui sistem informasi dalam penyampaian, dokumentasi, administrasi, dan evaluasi pelayanan pasien dan pencegahan penyakit. Informatika penting bagi disiplin keperawatan karena informatika dapat membuat praktek keperawatan 'tampak' dalam himpunan data layanan kesehatan lokal, nasional, maupun internasional,sehingga memberdayakan perawat dengan informasi untuk mempengaruhi kebijakan dan informasi adalah komponen kritis bagi pengambilan keputusan yang efektif serta praktek keperawatan berkualitas tinggi. Informasi dan
pengetahuan yang diperoleh melalui informatika keperawatan dapat meningkatkan kesadaran serta pemahaman terhadap isu-isu keperawatan dan layanan kesehatan.
Perawat merupakan elemen tenaga kesehatan yang paling banyak waktunya bersama pasien, oleh karena itu kemampuan perawat dalam bidang teknologi informasi sangat diperlukan walaupun saat ini latar belakang pendidikan perawat di Indonesia masih cukup beragam mulai dari tingkat Diploma Keperawatan, S1 Keperawatan sampai S2 Keperawatan bahkan mungkin masih banyak perawat dengan latar belakang SPK. Mengingat pentingnya penguasaan informatika tersebut maka tidak ada kata terlambat bagi tenaga kesehatan khususnya perawat untuk terus belajar tentang teknologi informasi. Dalam hal ini tentunya perlu sekali mengetahui bagaimana persepsi, perilaku dan hal yang disukai perawat terkait dokumentasi pencatatan kesehatan elektronik karena perawat merupakan bagian dari tenaga kesehatan yang harus mengisi catatan kesehatan pasien secara elektronik. Catatan kesehatan elektronik sering disebut dengan Electronik Health Nursing (EHR) yang dimulai dari bagian administrasi sampai tenaga kesehatan seperti dokter, perawat, dokter gigi, farmasi dan laboratorium yang terkait dengan kondisi pasien.
II. KAJIAN LITERATUR
The Electronic Health Record (EHR) atau catatan kesehatan elektronik adalah catatan elektronik yang berisi informasi kesehatan pasien secara umum yang diisi oleh satu atau beberapa tenaga pada saat memasuki fasilitas kesehatan dan akan dirawat. Informasi yang tercakup antara lain data demografi pasien, catatan perkembangan, masalah, pengobatan dan obat-obatan, tanda-tanda vital, riwayat kesehatan masa lalu, data imunisasi, data laboratorium dan catatan radiologi. EHR memudahkan tenaga kesehatan bekerja sejalan. EHR mempunyai kemampuan menggeneralisasi catatan secara lengkap tentang keadaan klinik pasien mulai dari baru masuk sampai penatalaksanaan apa yang sudah dilakukan baik secara langsung dan tidak langsung.
Penting untuk dicatat bahwa EHR perlu dihasilkan dan dipelihara dalam sebuah institusi, seperti rumah sakit, klinik, atau praktek dokter. EHR bukan hanya sebuah catatan dari semua perawatan yang diberikan kepada pasien di semua tempat dari waktu ke waktu. Catatan kesehatan pasien ini dapat disimpan dalam suatu sistem kesehatan nasional atau regional informasi. Oleh karena itu, EHR yang dirancang khusus atau berada di tempat-tempat pelayanan kesehatan lainnya tidak dibahas dalam dokumen ini. Catatan medis pertama dikenal dan dikembangkan oleh Hippocrates, pada abad kelima SM dengan tujuan bahwa sebuah catatan medis harus secara akurat mencerminkan perjalanan penyakit dan sebuah catatan medis harus menunjukkan kemungkinan penyebab penyakitnya juga.
Sebuah catatan elektronik dapat dibuat untuk setiap layanan kepada pasien mulai pada saat penerimaan yang mencakup radiologi, laboratorium, atau farmasi, termasuk juga elektrokardiografi, catatan keperwatan, instruksi dokter. Gambaran dari penerimaan itu adalah :
Semakin terstruktur pengkodean data yang diminta oleh sistem, lebih banyak pengetahuan dan disiplin yang diperlukan dari penyedia untuk memasukkan data dan perlu upaya lainnya untuk mengelola struktur dan kode kosakata / nomenklatur yang digunakan. Teknologi Informasi berlaku di sini untuk membantu proses pemasukan, pengkodean dan pengolahan data. Data terstruktur yang menggunakan konsep-konsep atau kosakata tidak sesuai tidak akan menghasilkan hasil yang valid. Berikut ini gambaran integrasi data setelah pengumpulan data :
EHR didesain untuk mengkombinasikan data dari beberapa bagian besar seperti farmasi, laboratorium dan radiologi dengan beberapa komponen perawatan klinik seperti rencana keperawatan, catatan pemberian obat. Komponen dalam mengintegrasikan data tergantung dari struktur data dan sistem untuk mengimplementasikannya. Komponen sistem administrasi mulai pada saat registrasi, ijin masuk perawatan, pindah rawat dan pemulangan merupakan komponen data yang harus masuk dalam sistem EHR. Informasi vital yang tercakup didalamnya antara lain nama, data demografi, pekerjaan dan data umum tentang pasien. Komponen sistem laboratorium umumnya mencakup hasil dari pemeriksaan laboratorium, jadwal, biaya dan informasi administrasi lainnya. Komponen sistem radiologi tercakup bila pasien melakukan pemeriksaan radiologi yang berisi permintaan, interpretasi hasil, informasi identifikasi pasien dan hasil aslinya. Komponen sistem farmasi secara otomatis masuk dalam EHR termasuk dari resep atau formula obat yang diperlukan pasien. Komputer untuk memasukkan data merupakan komponen yang penting sehingga semua komponen yang tercakup didalamnya bisa tersambung langsung dan bisa dilihat dari bagian manapun. Dokumentasi catatan klinik mencakup hasil pengkajian pasien, laporan keadaan klinik seperti catatan pemberian obat, implementasi yang sudah dilakukan. Contoh dokumentasi klinik mencakup : catatan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya, lembar pencatatan TTV, input dan output, catatan masalah dan catatan pemberian obat, catatan
perioperatif, catatan pindah rawat dan catatan pemulangan, resume, catatan medis, proseur yang dilakukan.
Dokumentasi catatan kesehatan elektronik ini tentunya memerlukan sumber daya manusia dan sumber pendukung lainnya seperti fasilitas komputer yang mencukupi sehingga sistem yang akan dijalankan bisa berjalan lancar. SDM perawat dan tenaga kesehatan lainnya perlu mendapat penyegaran dan pelatihan untuk memasukkan data sehingga tidak ada lagi pencatatan ganda yang dilakukan dikertas selanjutnya baru dipindahkan ke dokumentasi EHR karena hal ini tentunya hanya membuang waktu saja. Lebih baik pendokumentasian langsung dilakukan begitu tindakan selesai dilakukan pada pasien sehingga siapapun bisa mengakses keadaan pasien dengan kode-kode tertentu.
Penerapan dokumentasi dengan EHR tentunya bukan hal yang baru dalam bidang kesehatan baik secara internasional maupun di Indonesia sendiri pasti sudah menerapkan hal ini hanya saja sejauh mana penerapannya yang perlu ditinjau kembali. Bila dilihat secara umum sudah banyak rumah sakit yang menerapkan EHR yang tersambung antara bagian administrasi dengan keuangan begitu juga dengan bagian apotik (farmasi). Yang belum tersambungkan biasanya pada bagian perawatan pasien padahal aktifitas atau kegiatan pada pasien paling banyak dilakukan di ruang rawat khususnya pada pasien yang dirawat. Dengan terlaksananya dokumentasi ini tidak lagi menggunakan kertas laporan atau buku yang berlembar-lembar jumlahnya tetapi cukup hanya dengan melihat pada layar komputer sudah dapat melihat keseluruhan data pasien.
Pada awal tahun 2009, sebagai upaya untuk mempertahankan dan membangkitkan keadaan ekonomi, presiden Obama menyerukan agar segera diberlakukan modernisasi di bidang pelayanan kesehatan khususnya dalam pencatatan kesehatan. Hal ini sebagai kelanjutan dari apa yang disampaikan presiden Bush bahwa EHR sudah harus diterapkan pada tahun 2014. Dengan penerapan EHR smua data pelayanan kesehatan bisa lengkap, akurat dan mudah dilihat dari mana saja bila ingin mengetahui informasi medis pasien, selain itu juga bisa menghindari kesalahan dalam membaca catatan medis pasien bila ditulis tangan, menurunkan kejadian tindakan yang illegal serta melindungi pasien
Perawat sebagai tenaga terbesar dalam suatu rumah sakit dan merupakan tenaga yang paling banyak waktunya bersama pasien tentunya paling banyak menemukan masalah dan kejadian pada pasien baik itu terkait tindakan keperawatan ataupun rangkaian dari tindakan medis lainnya seperti alergi obat, respon terhadap pemberian terapi yang baru muncul setelah beberapa lama. Oleh karena itulah perawat juga banyak mendokumentasikan tindakannya pada pasien yaitu sepanjang 24 jam karena memang perawat member asuhan sepenuh itu walaupun pasien dalam keadaan tingkat ketergantungan yang minimal, parsial atupun total.
EHR telah banyak diterapkan di rumah sakit, hanya sampai sejauh mana penerapannya masih berbeda-beda dan tentunya sangat jarang yang menerapkan sampai bagian perawatan. Berdasarkan penerapan EHR perlu diketahui bagaimana persepsi, perilaku dan hal yang disukai perawat terhadap penerapannya mengingat perawat yang paling banyak waktunya bersama pasien.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan Linda E. Moody,et.al. (2004) disebuah rumah sakit besar yaitu Magnet hospital di bagian barat daya Florida, dimana penelitian ini mengkaji kebutuhan,hal yang disukai dan persepsi tentang penerapan metode dokumentasi dengan EHR ditemukan hasil cukup beragam. Persepsi tentang penggunaan EHR ingin diketahui dengan tujuan untuk menentukan penerimaan, masalah, rintangan dan adanya rasa freustasi terhadap penerapan EHR. Dari sampel diperoleh bahwa 96% merasa percaya diri menggunakan EHR. Dalam pelaksanaan dokumentasi ini ada berbagai cara yang dilakukan antara lain langsung menuliskan dokumentasi setelah tindakan, menuliskan terlebih dahulu pada lembaran kertas, menuliskan dahulu pada buku catatan kecil, menulis dulu pada tisu toilet dan setelah itu baru memindahkan ke dokumentasi EHR sehingga dalam hal ini ada yang melakukan pencatatan lebih dari satu kali. Hal yang disukai perawat dengan dokumentasi EHR adalah pencatatan tentang pemberian obat, tanda-tanda vital, pengkajian data dan catatan perkembangan pasien. Tidak semua perawat melakukan pencatatan langsung didekat pasien karena ruang perawatan pasien yang kecil dan Komputer yang yang tidak adekuat (komputer lambat dan memori tidak cukup). Perilaku perawat terhadap dokumentasi secara elektronik didapatkan hasil perilaku perawat sangat menerima karena menurunkan beban kerja dibandingkan menulis dalam catatan kertas sehingga waktu lebih banyak untuk melakukan aktifitas keperawatan.
III. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
Dalam dokumentasi catatan kesehatan elektronik dimana beberapa tenaga memasukkan data pasien maka perlu adanya standar tata bahasa yang digunakan sehingga semua yang mengakses bisa memahami apa yang sudah tercatat karena bila terjadi ketidaksamaan persepsi akan fatal akibatnya bagi pasien. Selain itu perlu juga mengidentifikasi panduan yang benar sehingga data yang dimasukkan mempunyai kualitas sehingga tidak perlu memasukkan data dengan makna yang sama. Seperti yang sudah diketahui dalam riset tentang pencatatan elektronik, perilaku perawat sangat tertarik dengan sistem dokumentasi EHR ini karena menurunkan beban kerja sehingga waktu untuk melakukan aktifitas keperawatan lain menjadi lebih banyak.
Dokumentasi EHR yang diisi oleh para pemberi pelayanan klinik mulai dari dokter, perawat, dokter gigi dan lainnya bertujuan meningkatkan efisiensi, akurasi serta mengurangi waktu pencatatan yang sering memakan waktu lama. Dokumentasi EHR ini menghabiskan waktu yang
jauh lebih sedikit disbanding pencatatan dengan kertas ataupun melakukan pencatatan pada kertas baru dipindah ke sistem elektronik. Data tentang demografi dan riwayat kesehatan pasien sebelumnya menjadi konstan. Oleh akrena itu para tenaga kesehatan mempunyai lebih banyak waktu untuk mengetahui tentang penyakit atau perkembangan penyakit pasien yang bisa diketahui dengan penelusuran literature dan melihatb dari hasil-hasil riset terkini.
EHR juga dapat mendukung suatu uji coba, kolaborasi riset dan studi retrospektif. Adanya data yang dimasukkan secara elektronik juga dapat menurunkan terjadinya duplikasi dalam memasukkan data (denagn sdikit kesalahan), meningkatkan terjadinya follw-up serta meningkatkan analisa data.Survey yang dilakukan oleh Glaser, et al. menemukan bahwa memasukkan data dengan EHR khususnya data laboratorium mempunyai prioritas yang paling tinggi dalam teknologi informasi.
Penerapan EHR saat ini hanya terbatas pada perawatan pasien di rumah sakit khususnya pada bagian-bagian tertentu seperti administrasi, farmasi, radiologi dan keuangan yang sudah tersambungkan, sangat jarang sekali yang sudah eksis sampai pada bagian perawatan pasien padahal pada bagian inilah pasien paling banyak berada. Setelah pasien pulang data tersebut hanya milik RS yang bersangkakutan, jikapun suatu saat pasien dirawat di RS yang sama maka kembali data tersebut yang diteruskan sebagai bagian dari riwayat masa lalu namun jika pasien dirawat di RS lain data tersebut tidak bisa diteruskan. Inilah salah satu kekurangannya. Kedepan mungkin bisa dikembangkan sistem yang lebih canggih lagi dimana pasien juga bisa mengakses sendiri keadaan kesehatannya dimanapun dia berapa apakah dia melakukan perawatan di rumah ataupun ditempat lain sehingga catatan kesehatan pasien hanyalah satu. Disini diperlukan beberapa bagian lain yang saling bekerjasama seperti provider, klinik, RS. Pasien bila ingin mengakses tentang data kesehatannya bisa melakukan pembayaran sebagai bagian dari asuransi kesehatan. BIla dapat terlaksana seperti apa saja bisa dimanapun dan kapanpun.
IV. DAFTAR PUSTAKA
National Institutes of Health National Center for Research Resources. 2006. Electronic Health Records Overview. Center for Enterprise Modernization McLean, Virginia : Mitre. Diunggah dari : http://www.ncrr.nih.gov/publications/informatics/ehr.pdf, Minggu, 30-10-2011,jam 21.30.
Moody,L.E., Slocumb, E., Berg, B. Jackson, D. 2004. Electronic Health Records Documentation in Nursing : Nurses’ Perceptions, Attitudes, and Preferences. Journal Computer, Informatics, Nursing. Vo.22, No 6, 337-344. Lippincott Williams & Wilkins. Inc. Diunggah dari :
http://www.providersedge.com/ehdocs/ehr_articles/EHR_Documentation_in_Nursing.pdf . hari
Sabtu, 29-10-2011 jam 15.30.
RCN e- Health Programme. 2009. Nursing content of electronic patient / client records. London : RCN Policy Statement. Diunggah dari :
http://www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_file/0005/287744/ndc_Briefing_June_08.pdf, Sabtu, 29-10-2011 jam 16.00.
Gosling AS, Westbrook JI, Spencer R. Nurses' use of online clinical evidence. Journal of Advanced Nursing 2004;47:201-11.Diunggah dari : http://pusatstudi.gunadarma.ac.id/psik/portal/wp-content/uploads/2008/12/informatika-keperawatanpublish.pdf, sabtu, 29-10-2011 jam 15.30.
David,c. 2010. A national movement towards digital medical records. Diunggah dari
http://www.yalemedlaw.com/2010/10/the-ethics-of-electronic-health-records/, minggu, 30-10-2011.jam 22.00.
Ashish, K. 2009. Use of Electronic Health Records in U.S. Hospitals. Diunggah dari
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa0900592#t=articleBackground, selasa,1-11-2011
jam 21.00
Buswell, Lori MSN. 2011. Using Electronic Health Records to Transform Care Delivery. Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Diunggah dari :
http://journals.lww.com/jonajournal/Fulltext/2011/04000/Using_Electronic_Health_Records_to _Transform_Care.5.aspx, minggu, 30-10-2011, jam 22.10.
Health Information Management System Society (HIMSS). HIMSS unveils model for electronic health records. Bio-IT World [Internet]. July 22, 2003. Diunggah dari
http://www.imakenews.com/health-itworld/e_article000168975.cfm. Accessed June 23, 2004. Linda J. Greene, R.N, Geralyn A. Saunders, R.N., M.S.N., Janice Wilson, R.N. M.S., “Clinical
Documentation Panel: HIMSS Nursing Informatics,” HIMSS 2005.
http://www.himss.org/content/files/2005proceedings/Nursing/nurse004.pdf.
International Clinical Documentation Model, see Asp, Lone & Petersen, Jan, A Conceptual Model for Documentation of Clinical Information in the EHR, National Board of Health, Denmark, 2003. http://www.sst.dk/upload/papermie2003_asp013_dk.pdf.
