ASUHAN KEPERAWATAN BAYI RESIKO TINGGI PADA By. Ny. S DENGAN LAHIR PREMATUR DI RUANG BERSALIN RSUD TIDAR MAGELANG Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Maternitas
Pembimbing Akademik:
Dr. Anggorowati, S.Kp., M.Kep., Sp.Mat.
Pembimbing Klinik
Disusun oleh : Suryo Prasetyo Aji
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXX PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG 2017
ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR (BBL) PADA By. Ny. S DENGAN LAHIR PREMATUR DI RUANG BERSALIN RSUD TIDAR MAGELANG I. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Suryo Prasetyo Aji
Tanggal/Jam pengkajian : 17 Agustus 2017 jam 19.00
Nama Ayah-Ibu : Ny. S
Rumah Sakit : RSUD Tidar Magelang
Alamat : Kemirirejo, Magelang Tengah
No. RM : 2218
A. STATUS GRAVIDA IBU
1. Riwayat kehamilan ini : G3P2A1 2. Usia kehamilan : ±5 bulan 3. Presentasi bayi : Presentasi kaki
4. Pemeriksaan Antenatal : 8 kali di bidan, 1 kali di dokter B. RIWAYAT PERSALINAN
1. BB/TB Ibu : 65 Kg/ 155 cm
2. Persalinan : Dibantu oleh tenaga kesehatan
3. Keadaan umum : Baik
4. Kesadaran : Composmentis 5. Tanda vital a. Tekanan darah : 120/80 mm/Hg b. HR : 86x/menit c. RR : 24 x/menit d. Suhu : 370C
6. Jenis persalinan : partus normal prematur 7. Komplikasi persalinan Ibu: Perdarahan
8. Proses Persalinan
Ny. S datang di Rumah Sakit Budi Rahayu Unit Kebidanan pukul 19.00 WIB di VK, setelah dianamnesa ternyata ketuban sudah pecah sejak pukul 16.00. Bayi Ny. S lahir pukul 19.20 WIB dengan total
APGAR Score 1.1.1 kemudian By. Ny. S di bawa ke ruang perinatal karena lemah dan tidak berespon.
C. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
1. Lahir tanggal : 17 Agustus 2017
2. Jam : 19.20 WIB
3. Jenis kelamin : Laki-laki 4. Kelahiran : Tunggal 5. Nilai Apgar Tanda 0 1 2 Menit ke 1 Menit ke 5 Menit ke 10 Frekuensi jantung Tidak ada <100 >100 2 2 2
Usaha nafas Tidak ada Merintih Menangis kuat
0 0 0
Tonus otot lumpuh Ekstremitas fleksi sedikit gerakan aktif 0 0 0 Refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan 0 0 0
Warna kulit Biru atau pucat Tubuh kemerahan, tangan dan kaki biru kemerahan 0 0 0 Total 1 1 1
6. Tindakan resusitasi : Tidak ada 7. Plasenta dan tali pusat
a. Bentuk : bergumpal
b. Berat : ±100 gram
c. Ukuran : tidak dapat dikaji d. Kulit ketuban : rusak
e. Kelainan : plasenta rusak karena dilakukan manual plasenta
f. Panjang tali pusat : ± 20 cm g. Kelainan : tidak ada E. PENGKAJIAN FISIK
1. Pengkajian Umum
a. Keadaan umum : Lemah
b. Umur : 0 hari
c. Berat badan lahir : 300 gram d. Panjang badan : 24 cm
e. Lingkar kepala : 14 cm f. Lingkar dada : 15 cm g. LILA : 5 cm h. Suhu tubuh : 35,90 C 2. Tanda-tanda vital a. Nadi : 110 x/menit b. RR : 32x/menit
c. SPO2 : tidak terkaji
d. Capillary refill time : < 2 detik
e. GDS : 56 mg/dL
3. Kepala a. Inspeksi
Bentuk kepala mesochepal, tidak terdapat cephal hematom, tidak terdapat caput, tidak ada rambut
b. Palpasi
Sutura belum menyatu, tidak terdapat benjolan pada kepala 4. Mata
a. Inspeksi
Mata belum terbuka b. Palpasi
Tidak terdapat benjolan pada mata 5. Telinga
a. Inspeksi
Telinga simetris kanan dan kiri sama b. Palpasi
Tulang rawan belum terbentuk sempurna 6. Mulut
a. Inspeksi
Mukosa bibir kering dan pucat, tidak tampak sianosis, gigi belum tumbuh, terdapat celah antara palatum mole dan palatum durum, tidak terdapat sariawan, tidak ada reflek menghisap
b. Palpasi
Tidak terdapat benjolan pada mulut 7. Hidung
a. Inspeksi
Terdapat 2 lubang hidung, tidak ada keluaran dari hidung, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, bayi tampak terpasang nasal kanul oksigen 1 liter/menit melalui mulut.
c. Palpasi
Tidak terdapat deformitas tulang hidung 8. Leher
a. Inspeksi
Bayi lemah tidak bergerak b. Palpasi
Tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid 9. Dada dan paru
a. Inspeksi
Bayi bernafas dengan lemah b. Auskultasi
Tidak terkaji 10. Abdomen
a. Inspeksi
Tampak datar, permukaan kulit tampak bersih, tali pusat masih basah
b. Palpasi
Tidak ada benjolan, turgor perut baik c. Auskultasi
Terdapat bising usus 11. Punggung
a. Inspeksi
Punggung simetris, lanugo pada punggung bayi, tidak terdapat vernik pada punggung bayi
b. Palpasi
Tidak ada deformitas tulang belakang 12. Genetalia
a. Inspeksi
Jenis kelamin laki-laki b. Palpasi
Tidak terdapat benjolan 13. Ekstremitas
Kedua kaki lebam
a. Jari tangan : Lengkap, tidak ada kelainan b. Jari kaki : Lengkap, tidak ada kelainan
c. Pergerakan : Normal, semua jari dapat digerakkan d. Posisi kaki : Simetris, sama panjang, posisi kaki dapat
fleksi dan ekstensi e. Posisi tangan : Simetris dan sejajar
f. Kulit : Lembut dan tipis serta tampak sedikit kemerahan, akral dingin
g. Sianosis : Sianosis 14. Refleks
Refleks rooting Tidak ada
Refleks sucking Tidak ada
Refleks grasping Tidak ada
Refleks menelan Tidak ada
Refleks Babinski Tidak ada
Refleks moro Tidak ada
Refleks tonic neck Tidak ada
Refleks proteksi Tidak ada
Refleks Labirin Tidak ada
F. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA 1. Nutrisi dan Cairan
a. Pemberian ASI
Bayi belum mendapatkan ASI b. Status hidrasi
Mukosa bibir kering dan pucat, capilery refill <2 detik, turgor kulit tidak elastis
2. Eliminasi
BAK: belum keluar 3. Komunikasi
Bayi belum menangis. 4. Interaksi Orang Tua-Anak
No Kegiatan Ya AyahTidak Ya IbuTidak
1. Kontak mata - - -
-2. Tersenyum - - -
-3. Mengecilkan suara - - -
-4. Belaian - - -
-5. Melihat dengan rileks dan penuhperhatian - - -
-II. ANALISA DATA
Inisial Pasien : By. Ny. S Ruang : VK
Usia : 0 hari No. RM : 348681
No .
Hari/Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah
1. 17/8/2017
Pukul 20.00 WIB DS: -DO:
- Nadi = 125 x/menit - Suhu = 36,70 C - RR = 32 x/menit - Bayi tampak sianosis - Akral dingin
- Bayi lahir prematur dengan umur kehamilan ±21 minggu
- Bayi terpasang nasal kanul oksigen 1 lpm - Klien tampak sesak
Faktor biologis: imaturitas fungsi paru
Ketidakefektifan pola napas
-2. 17/8/2017
Pukul 20.00 WIB DS: -DO:
- Suhu tubuh: 35,90C - CRT < 2detik
- Bayi tampak sianosis - Akral dingin
- Klien tampak lemah
Proses adaptasi bayi terhadap lingkungan ekstrauterin
Hipotermia
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan faktor biologis: imaturitas fungsi paru 2. Hipotermia berhubungan dengan proses adaptasi bayi terhadap lingkungan ekstrauterin
IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama : Bayi Ny. S Ruang
: VK
Umur : 0 hari No. RM : 348681
1 17/8/2017 Pukul 20.00 WIB Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan faktor biologis: imaturitas fungsi paru
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 24 jam, diharapkan masalah ketidakefektifan pola napas pada bayi dapat teratasi dengan kriteria hasil:
1. RR = 40-60 x/menit 2. Suhu = 36,5-37,50C 3. Nadi = 120-160 x/menit 4. Tidak ada sianosis 5. Akral hangat
6. Bayi sudah tidak terpasang selang oksigen
Oxygen Therapy
- Pertahankan jalan napas yang paten - Monitor aliran oksigen
- Posisikan bayi pada posisi terlentang dengan gulungan dibawah bahu untuk menghasilkan sedikit hiperekstensi
- Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
- Observasi tanda-tanda sianosis Vital Sign Monitoring
- Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan - Monitor adanya retraksi dada
- Monitor adanya sianosis 2 Kamis, 2
Maret 2017
Hipotermia
berhubungan dengan proses adaptasi bayi terhadap lingkungan ekstrauterin
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah hipoertmia dapat teratasi dengan kriteria hasil:
1. Akral hangat
2. Suhu badan 36-370C 3. TTV dalam batas normal 4. GDS 70-115 mg/dL
Newborn care
- Pertahankan suhu tubuh dalam batas normal
- Pantau suhu bayi baru lahir sampai stabil - Pantau TTV bayi
- Pantau warna kulit dan suhu kulit
- Tempatkan bayi baru lahir di ruangan isolasi atau bawah panas
- Pertahankan panas suhu bayi
- Gunakan selimut untuk menghangatkan tubuh bayi
V. IMPLEMENTASI
Nama : By S Ruang : VK
Umur : 0 hari No. RM : 348681
No Hari,
tanggal Jam No. Dx Implementasi Respon TTD
1. \
17/8/2017 Pukul 20.00 WIB
20.00 1,2 Melakukan cuci tangan sebelum kontak pada bayi
S:-O: Perawat melakukan cuci tangan
2. 20.00 1,2 Menghangatkan di infant warmer S:
-O: Bayi tampak lemah
3. 20.00 1,2 Memonitor keadaan umum bayi S:
-O: KU bayi lemah
4. 20.15 2 Menempatkan bayi ditempat bawah
panas
S:
-O: Bayi tampak tertidur dan dibedong
5. 20.00 1 Memonitor terapi oksigen S:
-O: Bayi terpasang nasal kanul 1lpm
6. 20.00 1,2 Mengobservasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi, sianosis
S:
-O: Tidak tampak sianosis, akral bayi hangat
7. 20.15 1 Memonitor adanya retraksi dada S:
-O: Tidak terdapat retraksi dada
8. 20.15 2 Menjaga kehangatan tubuh bayi S:
-O: Bayi tidur di tempat bawah panas dan diberi sinar lampu
VI. EVALUASI
No Hari,
Tanggal
1. 17/8/2017 Pukul 20.45 WIB
Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan faktor biologis: imaturitas fungsi paru
S: -O: - Suhu: 35,90C, CRT: <2 detik - HR: 125 kali/menit - RR: 32 kali/menit - Akral dingin
- Bayi masih tampak sesak - Tidak ada retraksi dada - Ada sianosis
- Terpasang nasal kanul 1lpm
A: Masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi P: Lanjutkan intervensi
Oxygen Therapy
- Pertahankan jalan napas yang paten - Monitor aliran oksigen
- Posisikan bayi pada posisi terlentang dengan gulungan dibawah bahu untuk menghasilkan sedikit hiperekstensi - Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
- Observasi tanda-tanda sianosis Vital Sign Monitoring
- Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan - Monitor adanya retraksi dada
- Monitor adanya sianosis
2. Hipotermia berhubungan dengan
proses adaptasi bayi terhadap lingkungan ekstrauterin
S: -O:
- Suhu: 35,90C, CRT: <2 detik - HR: 125 kali/menit
- RR: 32 kali/menit - Akral dingin
- Bayi masih tampak sesak - Ada retraksi dada
- Ada sianosis
- Terpasang nasal kanul 2lpm
A: Masalah ketidakseimbangan suhu tubuh belum teratasi P: Lanjutkan intervensi
- Pertahankan suhu tubuh dalam batas normal - Pantau suhu bayi baru lahir sampai stabil - Pantau TTV bayi
- Pantau warna kulit dan suhu kulit
- Tempatkan bayi baru lahir di ruangan isolasi atau bawah panas
- Pertahankan panas suhu bayi
