TARIF INA – CBG
UNTUK JKN 2014
PERSI_JAKARTA 7 NOV 2013
Bambang Wibowo
P
OKOK BAHASAN
• Sistem casemix
• Proses pembentukan tarif INA-CBG • Besaran tarif JKN
• Hasil simulasi tarif JKN • Hasil simulasi tarif JKN • Konsep mutu dan biaya • Kekurangan casemix • Kesimpulan
C
ASEMIX
• Sistem pengelompokan/pengklasifikasian pasien dalam satu episode pelayanan yang dikaitkan dengan biaya pelayanan
• Ciri setiap satu kelompok
Ciri klinis yang sama/mirip
Ciri klinis yang sama/mirip
Pemakaian sumber daya / biaya perawatan
COMPONEN SISTEM C
ASEMIX
Klasifikasi penyakit CostingCASEMIX
CLINICAL PATHWAYClinical pathways: effects on
professional practice, patient outcomes,
length of stay and hospital costs
Re-admission (OR) 0.6 (95% CI 0.32 to 1.13)
Hospital costs (OR) −0.52 (95% CI −0.78 to −0.26)
Length of stay (OR) −1.67 days (95% CI −2.73 to −0.62)
Hospital mortality (OR) 0.84 (95% CI 0.64 to 1.11) Re-admission (OR) 0.6 (95% CI 0.32 to 1.13)
Hospital complications (OR) 0.58 (95% CI 0.36 to 0.94)
The Cochrane Library 2010, Issue 7
P
EMANFAATAN SISTEM CASEMIX
• Pembayaran secara prospektif pada pemberi pelayanan kesehatan
• Perencanaan dan penganggaran rumah sakit
• Sistem yang dapat digunakan untuk mengukur performa rumah sakit dikaitkan dengan kompleksitas pelayanan yang dihasilkan dan biaya
IMPLEMENTASI CASEMIX DI INDONESIA
Sept 2008
Diimplementasikan di 15 RS vertikal
Januari 2014
Metode pembayaran RS era JKN
Okt 2010
INA-DRG INA-CBG
2006
Awal pembangunan casemix
Juli 2008
Diresmikan sebagai metode pembayaran RS: INA-DRG
Jan 2009
Diimplementasikan seluruh PPK Jamkesmas
Proses
P
engembangan Tarif
INA-CBGs
• Persiapan • Sosialisasi • Pengumpulan data • Pengumpulan data • Evaluasi Data Analysis • Draft tarif • Simulasi •Sosialisasi •Pelaporan• Dikembangkan dan digunakan untuk sistem pembayaran paket prospektif rumah sakit yang
memberikan pelayanan JAMKESMAS JKN
• Berbasis pada data real cost dari beberapa rumah
I
NA-CBG
Indonesia Case Base Groups
• Berbasis pada data real cost dari beberapa rumah
sakit terpilih
• Mempunyai 1077 kode CBG (789 ranap dan 288), dengan 3 tingkat keparahan
• Basis kode: ICD X (14.500 kode) dan ICD 9CM (7.500 kode)
P
ROSES PEMBENTUKAN TARIF
• Struktur tarif diupayakan: stabil, simple dan berbasis pada jenis pelayanan
• Secara terus menerus dilakukan perbaikan yang mengacu pada biaya RS
mengacu pada biaya RS
CBGs COSTS
CBGs COST WEIGHTS CASE MIX INDEX
TAHAPAN PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG
Berbasis pada
data coding dan
HOSPITAL BASE RATES PRELIMINARY: CBG
TARIFF ADJUSTMENT
FINAL CBG TARIFF
data coding dan
costing rumah
TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF
Formula tarif:
Average cost for specific CBG Aggregate average cost
PERBAIKAN TARIF INA-CBG
TARIF INA-DRG/CBG 2008
TARIF 2012
TARIF 2013 (JKN)
TARIF 2013 (JKN)
Jenis Perbedaan Tarif INA-DRG (2008) Tarif INA-CBG (2012) Tarif INA-CBG (JKN)
Data Coding 127,554 record 1,048,475 record 6.000.000 record Data Costing 15 RS 100 RS 137 RS Tahun Data Kosting 2006 2010 2011
Kontributor data cost Kls A & B Kls A,B,C,D & Khusus Semua kls +swasta Distribusi Kasus Tidak Normal Tidak Normal normal
Metode Trimming L3H3 IQR IQR
Perbedaan Tarif 2008 – 2012 – 2013 (JKN)
Pilihan Tarif Mean Median Mean Jumlah Group CBG dr
data koding terkumpul (IPD 604, OPD 155) 759 (IPD 635, OPD 198) 833 (IPD 583, OPD 268)851 Jumlah group
INA-DRG/INA-CBG 1077 1077 1077 + 6 Special CMG
Kelompok Tarif 12 12 6
Besaran Tarif yg
diimplementasikan 75 % 75 % 100 % Regionalisasi - 4 regional 5 skala Tarif kls perawatan 3 3 3, 2, 1
TUJUAN PERBAIKAN/PERUBAHAN TARIF
• Mendorong agar RS menerima pembayaran yang lebih adil terhadap pelayanan yang telah diberikan
• Mendorong agar tarif makin merefleksikan actual
cost dari pelayanan yang telah diberikan RS dan
meningkatkan keberlangsungan sistem pentarifan meningkatkan keberlangsungan sistem pentarifan yang diberlakukan
• Mendorong agar tarif mampu mendukung kebutuhan medis yang diperlukan dan dapat memberikan reward terhadap RS yang memberikan pelayanan dengan outcome yang baik
K
ONTRIBUTOR DATA COSTING
Kontributor Data Kostingth 2011 RS Pemerintah RS SWASTA A BP BNP C D Khusus Jmlh B C D Khusus Jmlh A B C A B C Dipakai 137 10 11 13 28 10 14 5 0 91 10 22 11 0 2 1 46 Regional 1 94 8 6 11 13 5 12 3 58 8 17 8 2 1 36 Regional 2 25 1 3 7 4 1 1 17 2 4 2 8 Regional 3 14 1 2 1 5 1 1 1 12 1 1 2 Regional 4 4 1 3 4 0 Tidak terpakai 64 0 2 17 7 0 0 1 1 28 3 18 15 0 0 0 36 Regional 1 46 1 11 1 13 2 16 15 33 Regional 2 11 1 3 4 1 9 1 1 2 Regional 3 6 2 2 1 5 1 1 Regional 4 1 1 1 0
Tidak bisa dipakai 124 4 0 17 27 20 2 6 2 78 3 13 29 0 0 1 46
Regional 1 56 3 11 4 4 1 3 1 27 3 8 17 1 29 Regional 2 31 1 3 7 9 1 3 1 25 2 4 6 Regional 3 21 3 9 4 16 3 2 5 Regional 4 16 7 3 10 6 6
K
ARAKTERISTIK TARIF INA_CBG
• Merupakan tarif paket, termasuk seluruh komponen biaya RS
• Berbasis pada CBG cost dan cost weight yang
• Berbasis pada CBG cost dan cost weight yang
dibangun dari data lokal
• Berbasis pada belanja operasional RS • Saat ini mempunyai 3 tingkat keparahan • Rencana tarif JKN: special CMG
A
DJUSTMENT
• Bed Occupancy Rate (70 %) • 6 kelompok tarif
• Tarif regional (5 skala)
• Tarif RS klas C dan D pada kasus rawat inap terbanyak (15 CBG)
• Special CMG (menggunakan CCR) • Kelas perawatan kelas 1, 2 dan 3
2,500,000 3,000,000 3,500,000 4,000,000
ADJUSTMENT TARIF PADA 15 KASUS TERBANYAK DI RS KLS C -500,000 1,000,000 1,500,000 2,000,000 2,500,000 A B C D 2014 (ADJ) 2014 (UN-ADJ) KLS RS
NO INACBGs DESKRIPSI TARIF 2014 A - REG.1TARIF 2012 % TARIF 2014 TARIF 2012 B - REG.1 %
MEDICAL
1 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2,745,861 2,038,994 35 2,214,995 1,545,967 43 2 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 3,783,365 2,810,382 35 3,051,914 1,702,604 79 3 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 3,435,440 2,549,529 35 2,771,255 1,447,148 91
SURGICAL
4 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5,484,728 4,769,415 15 4,424,347 3,124,760 42 5 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 7,833,764 5,798,743 35 4,877,741 4,452,650 10
CONTOH KENAIKAN TARIF PADA 15 KASUS TERBESAR DI RS KLS C SEVERITY LEVEL 1
NO INACBGs DESKRIPSI TARIF 2014 C - REG.1TARIF 2012 % TARIF 2014 TARIF 2012 D - REG.1 %
MEDICAL
1 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2,013,632 1,485,117 36 1,830,574 923,077 98 2 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 2,774,467 1,149,740 141 2,522,243 1,005,645 151 3 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2,519,323 1,149,740 119 2,290,293 960,990 138
SURGICAL
4 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4,022,134 2,972,942 35 3,656,485 2,836,209 29 5 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3,569,933 3,418,952 4 3,008,854 2,629,963 14
60% 80% 100% 120% 140% MEDICAL
RATA-RATA KENAIKAN TARIF
PADA 15 KASUS TERBANYAK DI RS KLS C SEVERITY LEVEL 1
0% 20% 40%
A-REG.1 B-REG.1 C-REG.1 D-REG.1
SURGICAL
SURGICAL+MEDICAL
KELOMPOK A-REG.1 B-REG.1 C-REG.1 D-REG.1
MEDICAL 34% 61% 112% 116%
SURGICAL 27% 27% 44% 52%
K
elompok kelas rumah sakit
1. RS kelas A
2. RS kelas B
3. RS kelas C
4. RS kelas D
4. RS kelas D
5. RSUPN
6. RS Rujukan Nasional
K
ELOMPOK KELAS PERAWATAN
DAN
P
ERBEDAAN BESARAN TARIF
• Perawatan kelas 1, 2 dan 3 • Kenaikan kelas 3 ke 2: 20 % • Kenaikan kelas 3 ke 1: 40 %
R
EGIONALISASI
• TUJUAN: untuk membedakan tarif di suatu wilayah
perbedaan kemahalan harga obat dan alat medik habis pakai
• Berdasarkan Survey dapat dikelompokkan 5
• Berdasarkan Survey dapat dikelompokkan 5
skala/index. Dasar IHK dari BPS
• Digunakan dalam negosiasi antara BPJS kes dengan asosiasi faskes
S
pecial CMG
• Menguarangi risiko keuangan pemberi pelayanan • Ditambahkan pada tarif dasar
• Penerimaan besaran tarif dalam tarif INA-CBG • Keterjangkauan pembayaran oleh BPJS
• Perlu kontrol perilaku dalam pelayanan baik dari sisi BPJS maupun RS
F
ormula pembayaran top up
• Diberikan pada kasus/prosedur tertentu
• Top up yang diberikan meliputi
prosedur, prostesis, pemeriksaan, obat tertentu dan pada CBG tertentu saja
• Mempertimbangkan rasio biaya dan klaim (CCR= cost to charge ratio)
Procedures & Prostheses
In-Patient
Unbundled Components: Compilations
Core CBG + Special Procedures + SpecialInvestigations + ProsthesisSpecial + Special Drugs
+ Sub-Acute Group + Chronic Group /
Special Procedure
No Special Kode CMG
List Item Special
CMG Prosedur/DiagnosisKode ICD utk koefisientop up
Kode INA-CBG sbg
tarif dasar
A
Regional 1 Regional 1B Regional 1C Regional 1D
1 YY02 Hip Replacement / knee replacement 8151,8152,8153,8154,8155 0.5 M-1-04-I 3,903,531 2,989,271 2,391,417 1,765,428 2 YY06 Repair of septal defect of heart with
prosthesis
3550,3551,3552,3553
,3555 1 I-1-06-I 40,776,323 32,621,059 12,846,455 9,452,662 3 YY10 Lobektomi / bilobektomi 3241.3249 1 J-1-10-I 12,125,411 6,209,543 4,967,634 3,655,308 4 YY13 Vitrectomy 1473 1 H-1-30-I 4,670,726 3,008,837 2,320,059 1,761,640 4 YY13 Vitrectomy 1473 1 H-1-30-I 4,670,726 3,008,837 2,320,059 1,761,640 5 YY14 Phacoemulsification 1341 1 H-2-36-0 2,802,435 2,260,631 2,055,119 1,868,290
Special Prosthesis
No Special Kode CMG
List Item Special
CMG Prosedur/DiagnosisKode ICD utk koefisientop up
Kode INA-CBG sbg
tarif dasar
A
Regional 1 Regional 1B Regional 1C Regional 1D
1 RR01 Subdural grid electrode 0293 0.5 G-1-10-I 9,120,064 3,052,060 2,441,648 1,799,015 2 RR05 Hip Implant/ knee implant 8151,8152,8153,8154,8155 1 M-1-04-I 7,807,062 5,978,542 4,782,834 3,530,855
T
arif Pasien Sub Akut dan Kronik
• Khusus untuk CMG F dan T
Fase Akut : Hari 1 s/d 42 Fase Sub Akut : Hari 43 s/d 103 Fase Kronik : Hari 104 s/d 180 • Tarif
• Tarif
Fase Akut : Paket INA CBG’s
Fase Sub Akut : UC X 0,75 X RIW X LOS Fase Kronik : UC X 0,5 X RIW X LOS
RIW = Resource Intensity Weight
Besaran RIW berbanding lurus dng tingkat disabilitas pasien
Pengukuran tingkat Disabilitas dng menggunakan WHO Disability Assesment Schedule (DAS) 2.0
SIMULASI KLAIM RS
DIBANDINGKAN ANTARA TARIF 2013 DAN 2012 (regional 1) 1,000,000,000,000 1,200,000,000,000 1,400,000,000,000 1,600,000,000,000 1,800,000,000,000 2,000,000,000,000 2014 A B C D PROSENTASI KENAIKAN 37 38 56 53 JML RS 27 103 147 126 -200,000,000,000 400,000,000,000 600,000,000,000 800,000,000,000 A B C D 2014 2012
T
ujuan sistem pembiayaan pel kesehatan:
• Mendorong peningkatan mutu
• Mendorong layanan berorientasi pasien
• Mendorong efisiensi
• Tidak memberikan
reward
thd provider yang
• Tidak memberikan
reward
thd provider yang
melakukan
overtreatment,
undertreatment
maupun melakukan
adverse event
• Mendorong untuk pelayanan tim
PERUBAHAN METODE PEMBAYARAN ERA JKN
• Perubahan cara pandang & cara mengelola rs serta pelayanan pasien
• Perubahan proporsi penerimaan rs • Perubahan proporsi penerimaan rs
• Perubahan beban risiko keuangan dan mutu pelayanan
Medical
Record
Coding
CBG
Group
M
utu rekam medik
grouping
tarif INA-CBG
ALUR KLAIM INA-CBG DI RUMAH SAKIT BERBASIS
PADA OUTPUT
KLAIM KE P2JK
Cost Co st o r V al ue (S ) Q Value
Cost and Quality – The Efficient Production Frontier
Quality Co st o r V al ue (S )
Cost A D RG R at e (S )
Rate Setting – Its Effect on the Market
Quality B C D RG R at e (S )
K
EKURANGAN CASEMIX
• Code creep
• Under provide services discharge prematurely
• Increase both admission and unnecessary readmissions • Increase both admission and unnecessary readmissions
K
ESIMPULAN
• INA-CBG, adalah metoda pembayaran paket prospektif yang digunakan BPJS untuk membayar RS era JKN.
• Sistem pembayaran INA-CBG dapat dimanfaatkan untuk berbagai kepentingan; mutu – efisiensi pelayanan RS, performa RS dll.
• Berbagai permasalahan yang masih ada terkait besaran • Berbagai permasalahan yang masih ada terkait besaran dan sistem perlu terus diperbaiki dengan menyiapkan
data yang makin baik dan melakukan adjustment
dengan melibatkan pemangku kepentingan.
• Sistem pembayaran INA-CBG akan mendorong kearah kesetaraan antara pasien - BPJS – RS
• Perlu dibangun sistem review/monitoring post claim yang
Era baru
metoda pembayaran rumah sakit
