Lampiran 1
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Judul penelitian :Gambaran Gejala Gangguan Stres Pascatrauma Korban
Bencana Erupsi Gunung Sinabung pada Remaja di Posko Pengungsian Kabanjahe Kabupaten Karo
Peneliti : Sarah Arnika Simatupang
Saya adalah mahasiswa Program Studi Sarjana Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) pada remaja korban bencana erupsi Gunung Sinabung di Posko PengungsianGedung GBKP Simpang VI Kabanjahe.
Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan saudara untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya memohon kesediaan saudara untuk mengisi lembar kuesioner dengan jujur apa adanya. Peneliti menjamin identitas dan kerahasiaan jawaban yang saudara berikan dan hanya untuk kepentingan penelitian. Saudara bebas untuk menanyakan apapun tentang penelitian ini.
Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sanksi apapun. Jika saudara tidak bersedia menjadi responden, maka peneliti akan menghargai dan tidak akan memaksa saudara. Sebagai tanda kesediaan saudara, dimohon untuk menandatangani lembar persetujuan ini.
Kabanjahe, Mei 2017
Peneliti Responden
Sarah Arnika Simatupang ________________
Lampiran 2
INSTRUMEN PENELITIAN
Kode :
Tanggal :
Petunjuk Umum Pengisian :
Isilah denganlengkap.
Untuk data yang dipilih, beri tanda ( √ ) pada kotak yang tersedia dan atauisi sesuai jawaban.
A. Data Demografi
1. Usia : _____ tahun 2. Jenis Kelamin :
Laki-laki Perempuan
3. Agama :
Islam Kristen
Katolik Hindu
Buddha 4. Pendidikan :
SD SMK/SMA
SMP P. Tinggi
5. Status Orang Tua :
6. Pekerjaan Orang Tua :
PNS Wiraswasta
Petani Tidak Bekerja
Lain-lain, sebutkan ______ 7. Jumlah Saudara : ______ orang
8. Kondisi Rumah :
Masih Utuh
Sudah Rusak / Tidak dapat ditempati
9. Suku :
Batak Jawa
Padang Nias
Lain-lain, sebutkan ______
B. Kuesioner untuk Gangguan Stres Pascatrauma
Tuliskan Tanda check list (√) pada kolom yang tersedia untuk pilihan jawaban yang tepat menurut saudara.
• SL : Selalu
(Tanda/gejala terjadi berulang-ulang dan pasti secara periodik ) • SR : Sering
(Tanda/gejala tidak selalu berulang secara periodik tetapi frekuensinya lebih banyak terjadi bila dibandingkan dengan kadang-kadang )
• KD : Kadang-kadang
(Contoh: sekitar 2-3 kali setahun) • JR : Jarang
(Contoh: sekitar 1 kali setahun) • TP : Tidak Pernah
1. Mengalami ingatan yang mengganggu tentang kejadian erupsi gunung Sinabung
secara berkali-kali ?
3. Merasakan dan mengalami seakan-akan kejadianyang penuh stres tersebut muncul kembali?
4. Merasa tersinggung ketika ada seseorang yang mengingatkan kembali pada kejadian erupsi gunung Sinabung ?
5. Merasakan keluhan fisik yang mengganggu ketika ada sesuatu yang mengingatkan kembali pada kejadian erupsi gunung Sinabung?
Simtom Avoidance
6. Menghindari ingatan/perasaan segala sesuatu yang berhubungan dengan kejadian erupsi gunung Sinabung?
7. Menghindari aktivitas-aktivitas yang mengingatkan kembali pada kejadian erupsi gunungSinabung?
Simtom Negative alterations in mood and cognition
8. Mengalami kesulitan dalam mengingat bagian-bagian penting dari pengalaman mengenai kejadian erupsi gunungSinabung ?
9. Memiliki keyakinan negatif yang kuat tentang diri sendiri, orang lain, atau lingkungan (misalnya, memiliki pikiran seperti: saya buruk, ada sesuatu yang tidak beres dengan saya, tidak ada yang bisa dipercaya, dunia benar-benarberbahaya)?
10. Menyalahkan diri sendiri atau orang lain karena mengalami pengalaman erupsi gunung Sinabung atau apa yang terjadi setelah itu ?
11. Mengalami perasaan negatif yang kuat seperti takut, kemarahan,rasa bersalah, atau malu setelah mengalami bencana erupsi gunung Sinabung?
12. Kurangnya minat dalam melakukan hal-hal yang dulunya disenangi?
13. Merasa jauh ataupun menarik diri dari orang- orang sekitar?
14. Sulit merasakan kasih sayang dari orang-orang sekitar?
Simtom Hyperarousal
15. Mudah merasa tersinggung, marah yang meledak-meledak, atau bertindak agresif?
16. Sering melakukan hal-hal yang dapat menyebabkan bahaya pada diri sendiri ?
17. Sulit tidur ataupun sering terjaga di malam hari?
18. Sulit berkonsentrasi?
19. Selalu waspada atau berjaga-jaga secara berlebihan?
No Pertanyaan
Sering Serlalu
F % F % F % F % F %
Simtom Re-experiencing
1 Mengalami ingatan yang mengganggu tentang kejadian
erupsi gunung Sinabung secara berkali-kali ?
9 13,8 10 15,4 20 30,8 15 23,1 11 16,9
2 Mengalami mimpi yang mengganggu berulang-ulang
hingga menimbulkan stres tentang kejadian erupsi
gunung Sinabung ?
27 41,5 11 16,9 17 26,2 7 10,8 3 4,6
3 Merasakan dan mengalami seakan-akan kejadian yang penuh stres tersebut muncul
kembali ?
16 24,6 15 23,1 20 30,8 8 12,3 6 9,2
4 Merasa tersinggung ketika ada seseorang yang mengingatkan kembali pada
kejadian erupsi gunung Sinabung ?
7 10,8 7 10,8 22 33,8 7 10,8 22 30,8
5 Merasakan keluhan fisik yang mengganggu ketika ada sesuatu yang mengingatkan kembali pada kejadian erupsi
gunung Sinabung ?
13 20,0 10 15,4 16 24,6 12 18,5 14 21,5
Simtom Avoidance
6 Menghindari
ingatan/perasaan segala sesuatu yang berhubungan
dengan kejadian erupsi gunung Sinabung ?
7 Menghindari aktivitas-aktivitas yang mengingatkan kembali pada kejadian erupsi
gunung Sinabung ?
16 24,6 13 20,0 21 32,3 6 9,2 9 13,8
Simtom Negative alterations in mood and cognition
8 Mengalami kesulitan dalam mengingat bagian-bagian
penting dari pengalaman mengenai kejadian erupsi
gunung Sinabung ?
14 21,5 11 16,9 21 32,3 7 10,8 12 18,5
9 Memiliki keyakinan negatif yang kuat tentang diri sendiri,
orang lain, atau lingkungan (misalnya, memiliki pikiran
seperti: saya buruk, ada sesuatu yang tidak beres dengan saya, tidak ada yang
bisa dipercaya,dunia benar-benar berbahaya) ?
16 27,7 7 10,8 24 36,9 8 12,3 8 12,3
10 Menyalahkan diri sendiri atau orang lain karena mengalami
pengalaman erupsi gunung Sinabung atau apa yang
terjadi setelah itu ?
28 43,1 16 24,6 12 18,5 6 9,2 3 4,6
11 Mengalami perasaan negatif yang kuat seperti takut, kemarahan, rasa bersalah, atau malu setelah mengalami
bencana erupsi gunung Sinabung ?
15 23,1 11 16,9 19 29,2 11 16,9 9 13,8
12 Kurangnya minat dalam melakukan hal-hal yang
dulunya disenangi ?
17 26,2 15 23,1 14 21,5 4 6,2 15 23,1
13 Merasa jauh ataupun menarik
diri dari orang-orang sekitar ? 22 33,8 10 15,4 16 24,6 7 10,8 10 15,4
14 Sulit merasakan kasih sayang
dari orang-orang sekitar ? 19 29,2 8 12,3 15 23,1 10 15,4 13 20,0 Simtom Hyperarousal
15 Mudah merasa tersinggung, marah yang meledak-ledak,
atau bertindak agresif ?
14 21,5 13 20,0 16 24,6 6 9,2 16 24,6
16 Sering melakukan hal-hal yang dapat menyebabkan bahaya pada diri sendiri ?
32 49,2 11 16,9 10 15,4 5 7,7 7 10,8
17 Sulit tidur ataupun sering
terjaga di malam hari ? 20 30,8 12 18,5 20 30,8 7 10,8 6 9,2 18 Sulit berkonsentrasi ? 8 12,3 6 9,2 23 35,4 10 15,4 18 27,7 19 Selalu waspada atau
berjaga-jaga secara berlebihan ? 18 27,7 12 18,5 21 32,3 4 6,2 10 15,4 20 Gugup atau gampang merasa
ANGGARAN DANA PENELITIAN
Nama : Sarah Arnika Simatupang NIM : 131101151
Judul : Gambaran Gejala Gangguan Stres Pascatrauma Korban Bencana Erupsi Gunung Sinabung pada Remaja di Posko Pengungsian Kabanjahe Kabupaten Karo
Adapun rincian biaya penelitian ini adalah sebagai berikut: Tabel Rincian biaya penelitian
1. Persiapan Proposal Penelitian
Nama Jumlah Harga Satuan Total
Penelusuran literatur dari internet 4 Rp50.000,00 Rp.200.000,00
Pembelian buku 2 Kondisional Rp.120 .000,00
Biaya survey awal 1 Rp. 200.000,00 Rp. 200.000,00
Pencetakan proposal awal 5 Rp. 20.000,00 Rp.100.000,00
Pencetakan dan jilid revisi proposal 6 Rp. 22.000,00 Rp. 132.000,00
Total Rp. 752.000,00 2. PelaksanaanPenelitian
Nama Jumlah HargaSatuan Total
Perbanyak inform consent 85 Rp 125,00 Rp. 10.625,00
Perbanyak lembarpenjelasan 85 Rp 125,00 Rp. 10.625,00
Perbanyak lembar questioner 85 Rp 1.000,00 Rp. 85.000,00
Snack dan sourvenir 85 Rp 5.000,00 Rp. 425.000,00
Total Rp. 531.250,00 3. PersiapanSidangHasil
Pencetakan Skripsi 3 Rp40.000,00 Rp. 120.000,00
Penggandaan dan penjilidan skripsi 6 Rp65.000,00 Rp. 390.000,00
CD 1 Rp10.000,00 Rp. 10.000,00
Total Rp.520.000,00
4. Transportasi Rp.300.000,00
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : Sarah Arnika Simatupang Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 14 April 1995
Alamat : Jl. Sei Padang Gg. Langgar No 16 Kecamatan Medan Baru, Medan 22514
Agama : Islam
Status : Mahasiswa
No. Telepon : 085261502785
Nama Orangtua : Ayah : Ir. Syamsul Armein Simatupang Ibu : dr. Anni Rohani Syafi’i Sagala Riwayat Pendidikan
1. Tahun 2001 – 2007 : SD Negeri 200108/12 Padangsidimpuan 2. Tahun 2007 – 2010 : SMP Swasta Nurul ‘Ilmi Padangsidimpuan 3. Tahun 2010 – 2013 : SMA Negeri 1 Matauli Pandan
4. Tahun 2013 – sekarang : Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
