SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKAN

(1)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR (STIKES PANAKKUKANG)

Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231

e-mail: stikes [email protected]. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Hadriani NIM : 1504007

Identitas Pasien : 764649 Nama : An. F Umur : 14 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Pelajar Agama : Islam Tanggal Masuk RS : 18-07-2016

Alasan Masuk : Kesadaran menurun

SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI A. AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan jalan nafas a. Look

Tingkat kesadaran : Delirium Pernafasan : Spontan Upaya bernafas : Spontan Benda asing di jalan nafas : Tidak ada b. Listen

(2)

c. Feel

Hembusan nafas : Kencang 2. Masalah Keperawatan : Tidak ada 3. Intervensi / Implementasi

Tidak ada 4. Evaluasi B. BREATHING

1. Fungsi pernafasan a. Look

Jenis Pernafasan : Pernafasan dada Frekwensi Pernafasan : 28x/menit Retraksi Otot bantu nafas : Tidak ada Kelainan dinding thoraks : Simetris b. Listen

Bunyi nafas : Bronkovesikuler c. Feel

Hembusan nafas : Keras

2. Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif 3. Intervensi / Implementasi

a. Kaji pola nafas

b. Berikan posisi semi fowler c. Berikan terapi O2

4. Evaluasi

 Sesak yang dialami klien tampak berkurang  Tanda-tanda vital :

TD : 110/70 mmHg N : 88 x/menit S : 36,7 0_C

P : 22 x/menit

 Terpasang O2 non rebriting mask 8L/menit C. CIRCULATION

(3)

Tingkat kesadaran : Delirium

Perdarahan (internal/eksternal) : Perdarahan intrakranial Kapilari Refill : < 2 detik

b. Feel

Nadi radial/carotis : Teraba Lemah Akral perifer : Dingin

2. Masalah Keperawatan

Gangguan perfusi jaringan cerebral 3. Intervensi / Implementasi

 Monitor Vital sign

 Berikan oksigen sesuai kebutuhan  Penatalaksanaan pemberian obat 4. Evaluasi

 Akral teraba hangat

 Terpasanga O2 non rebriting mask 8L/menit  Tanda-tanda vital :

P : 22 x/menit D. DISABILITY

1. Penilaian fungsi Neurologis

a. GCS : 10 E : 3 V : 3 M :4 b. Reaksi pupil : Isokor

2. Masalah Keperawatan

Gangguan perfusi jaringan cerebral 3. Intervensi / Implementasi

 Pantau tanda-tanda vital  Kaji tingkat kesadaran, gcs

 Monitor tanda peningkatan tekanan intrakrania 4. Evaluasi

(4)

 Tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg N : 88 x/menit S : 36,7 0_C

P : 22 x/menit E. EXPOSURE

1. Penilaian Hipothermia/hyperthermia Suhu : 36,7 0_C

2. Masalah Keperawatan Tidak ada

3. Intervensi / Implementasi Tidak ada

4. Evaluasi Tidak ada

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER 1. RIWAYAT KESEHATAN

(5)

Klien baru pertama kali masuk RS dan baru pertama kali mengalami kecelakaan. Klien tidak ada riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, dan penyakit lainnya.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)

Keluhan dialami 6 jam sebelum masuk ruang IGD RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo Makassar akibat kecelakaan lalulintas. Klien mengandarai motor tanpa menggunakan helem tiba-tiba klien kehilangan keseimbangan dan menabrak tiang listrik dan klien terjatuh dan kepala terbentur di aspal b. Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)

Keluarga klien tidak ada riwayat kecelakaan, penyakit genetik, hipertensi, DM, penyakit jantung, dan penyakit lainnya

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

Saat mengedarai sepeda motor dengan kecepatan tinggi tanpa menggunakan helem tiba-tiba pasien hilang keseimbangan dan menabrak tiang listrik yang di pinggir jalan dan pasien jatuh dan kepala terbentur pada aspal.

3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE) a. Kepala

Kulit kepala : Hematoma

Mata : Mata sebelah kiri terdapat hematoma Telinga : Tidak ada kelaianan

Hidung : Terdapat luka goresan aspal Mulut dan gigi: Edema pada mulut

Wajah : Edema pada muka dan hematoma pada rahang bawah

b. Leher : Tidak ada keluhan dan tidak ada luka c. Dada/ thoraks

Paru-paru : Simetris

Inspeksi : Nampak kembang kempis Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Perkusi : Tidak ada kelainan (sonor)

(6)

Jantung

Inspeksi : Tidak ada masalah (simetris) Palpasi : Teraba

Perkusi : Redup Auskultasi : BJ S1/S2

 Bj 1 (S1) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis : Lub  Bj 2 (S2) : penutupan katub aorta dan pulmonal : Dub d. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada masalah (simetris)

Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan Perkusi : Terdengar Timpani (udara), dan pekak (organ

padat)

Auskultasi : Suara peristaltik usus 15 x/menit e. Perineum dan rectum : Tidak ada masalah f. Genitalia : Terpasang cateter g. Ekstremitas

Status sirkulasi : < 2 detik

Keadaan injury : Tidak ada fraktur h. Neurologis : Terganggu

Fungsi sensorik :

Fungsi motorik : Tidak ada

4. HASIL LABORATORIUM

(7)

Hematologi Koagulasi

PT 11,3 10-14 detik INR 1,09 - detik APTT 27,6 22,0-30,0 detik

Kimia Darah Glukosa

GDS 188 140 Fungsi Ginjal

Ureum 26 10-50 Kreatinin 0,77 L(<13), P(<1,1)

Fungsi Hati

SGOT 69 <38 U/L SGPT 42 <41 U/L

Imunoserogi Penanda Hepatitis

HBs Ag (ICT) non Reactive Anti HCv (ICV) non Reactive

-Kimia Darah Elektrolite

Natrium 141 136-145 Kalium 3,2 35-51 Klorida 102 97-111

(8)

7. Tanda-Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg N : 88 x/menit S : 36,7 0_C

P : 22 x/menit

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH

KEPERAWATAN 1 DS :

 Keluarga klien mengatakan klien mengalami kecelakaan sepeda motor menabrak tiang

(9)

listrik

 Keluarga klien mengatakan sebelum dibwah k RS klien mengeluhkan kepalanya sakit DO :

 Klien mengalami penurunan kesadaran  Klien sering berteriak-teriak

 Klien nampak gelisah  GCS : 10 E : 3 V: 3 M : 4

 Klien mengeluh nyeri pada kepala dan seluruh badanya

DO :

 Klien tampak meringis

 Klien tampak gelisah dan berteriak - teriak  Tanda-tanda vital

P : 22 x/menit

 Skala nyeri 4 (nyeri sedang)

P : Benturan dan hematoma intrakranial Q : Tumpul

R : Kepala

S : 4 Nyeri sedang T : Terus menerus

Nyeri akut

3 DS :

 Keluarga klien mengatakan terdapat luka pada kepala, wajah, lengan dan kaki klien DO :

 Tampak luka pada kepala, wajah, lengan

(10)

dan kaki klien 4 Faktor resiko :

 Terdapat luka di kepala, wajah, lengan dan kaki klien

 Luka klien kotor

(11)

PERENCANAAN

No DIAGNOSA NOC NIC IMPLEMENTASI

1 Ketidakefektifan perfusi jaringan otak

(00201)

 Circulation status

 Tissue prefusion : cerebral Kriteria hasil :

 Tanda vital dalam rentang normal

 Tidak ada ortostatihipertensi  Tidak ada tanda peningkatan

intra kranial

 Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan.

1. Monitor vital sign

2. Kaji adanya

peningkatan TIK

3. Pantau ukuran pupil, ketajaman, simetri dan reaksifitas 4. Pantau tingkat

kesadaran

5. Pantau tingkat dari orientasi

6. Memperbaiki posisi kepala pasien dengan 30-45 derajat dan leher dengan posisi netral

1. Memonitor vital sign Hasil:

P : 22 x/menit 2. Kaji adanya peningkatan TIK

Hasil :

Ukuran pupil 2 mm, simetris 4. Pantau tingkat kesadaran

Hasil :

GCS : 10 E 3 V 3 M 4 5. Pantau tingkat dari orientasi

Hasil :

Klien disorientasi tempat

6. Memperbaiki posisi kepala pasien dengan 30-45 derjat dan leher

(12)

trauma (00132)

 pain control,  comfort level

Setelah dilakukan tinfakan keperawatan. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan mengurangi nyeri, mencari bantuan)

 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

komprehensif meliputi PQRST 2. Upayakan lingkungan yang

tenang,

3. Berikan posisi yang nyaman 4. Monitor vital sign

5. Berikan oksigen 8 L/menit Non Rebriting Mask

6. Penatalksanaan pemberian obat analgetik T : Terus menerus

2. Menciptakan lingkungan yang tenang

3. Memberikan posisi yang nyaman Hasil :

K lien tampak tenang 4. Monitor vital sign

(13)

 Menyatakan rasa nyaman

Pemberian obat analgesic : Ketorolac 30 mg

3 Kerusakan

integritas kulit b.d trauma

Setelah dilakukan tindakan keperawatan. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:

 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temp eratur, hidrasi, pigmentasi)  Perfusi jaringan

1. Bersihkan atau cukur rambut disekeliling daerah yang terluka 2. Catat karakteristik dari luka 3. Catat karakteristik dari beberapa ketika sedang merawat luka 7. Periksa luka pada setiap

penggantian balutan

8. Bandingkan dan catat perubahan pada luka

9. Posisikan pasien untuk

1. Membersihkan atau cukur rambut disekeliling daerah yang terluka 2. Mencatat karakteristik dari luka

Hasil :

Luka terbuka pada kepala dan luka lecet pada tangan dan kaki

3. Mencatat karakteristik dari beberapa pengeluaran

Hasil :

Pengeluaran luka berupa darah segar 4. Membersihkan luka dengan normal

salin

5. Melakukan perawatan pada kulit yang lecet

(14)

baik menghindari terjadinya ketegangan pada luka

7. Memposisikan pasien untuk menghindari terjadinya ketegangan pada luka

4 Resiko infeksi (00004)

 Immune Status

 Knowledge : Infection control

 Risk control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan. Pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:

 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan

1. Pertahankan teknik aseptif 2. Batasi pengunjung bila perlu

3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 4. Penatalaksanaan pemberian terapi

antibiotik:

5. Monitor tanda dan gejala infeksi 6. Inspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

7. Dorong masukan cairan 8. Kaji suhu badan

1. Mempertahankan teknik aseptif 2. Membatasi pengunjung bila perlu 3. Mencuci tangan setiap sebelum dan

sesudah tindakan keperawatan 4. Memonitor tanda dan gejala infeksi 5. Memonitor kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

6. Memberikan cairan intra vena 7. Mengkaji suhu badan

(15)

gastrointestinal,

(16)

EVALUASI

NO DIAGNOSA KEP. EVALUASI PARAF

1 Ketidakefektifan perfusi jaringan otak (00201)

S : -O :

 Terdapat nyeri kepala, penurunan kesadaran A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 2 Nyeri akut b.d

trauma (00132)

S :

 Klien mengatakan masih merasakan nyeri yang sangat berat

O:

 Klien nampak meringis  Klien nampak gelisah dan

berteriak-teriak  Pengkajian nyeri

P : Benturan dan hematoma intrakranial

Q : Tumpul R : Kepala

S : 4 Nyeri sedang T : Terus menerus A:

Masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi 3 Kerusakan integritas

kulit b.d trauma (00047)

S : -O :

(17)

lecet pada tangan dan kaki

 Pengeluaran luka berupa darah segar

A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervesi 4 Resiko infeksi

(00004)

S : -O :

 Tidak ada tanda infeksi pada luka  Luka bersih