Lampiran 1
a. Nama lengkap : Dr. Bayu Irvia Satria SusunanPeneliti
Peneliti
b. Fakultas : Kedokteran
c. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Pembimbing I
a. Nama lengkap : Dr. Liberti Sirait SpB-KBD
b. Pangkat/Gol/NIP : Pembina Utama/IVa/195604131987021001 c. Jabatan Fungsional : Staf Pengajar Ilmu Bedah
d. Fakultas : Kedokteran
Lampiran 2
NO
Jadwal Penelitian
Jenis Kegiatan
Bulan Ke
1 2 3 4
1 Persiapan
2 Pengumpulan Data 3 Pengolahan Data 4 Penyusunan Laporan 5 Seminar
Lampiran 3
Naskah Penjelasan kepada Orangtua/Kerabat Pasien Lainnya
Yth. Bapak / Ibu ………..……….……
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri.Kami dokter Bayu Irvia Satria dan kawan-kawan, bertugas di Departemen Ilmu Bedah FK USU / RSUP H Adam Malik Medan. Saat ini kami sedang melaksanakan penelitian tentang profil lipid serum pada penderita batu kandung empedu yang disesuaikan dengan usiadan kondisi yang di derita anak/kerabat Bapak / Ibu.
Bersama ini kami mohon izin kepada Bapak/Ibu orang tua/kerabat dari ____________________ untuk melakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/kerabat Bapak / Ibu tersebut.Kami juga memohon izin kepada Bapak / Ibu untuk melakukan pemeriksaan tersebut diatas pada anak/kerabat yang sedang menjalani penanganan dari penyakit yang dideritanya tersebut.
Persetujuan keikutsertaan Bapak/Ibu terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan penelitian ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikian yang dapat kami sampaikan.Atas perhatian Bapak/Ibu, diucapkan terima kasih.
Hormat kami, Peneliti
Lampiran 4 Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………..……
Umur : ……… tahun L / P
Alamat :………..………..
Hubungan dengan pasien : Bapak/Ibu/anak/hubungan kerabat lainnya
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN
untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/kerabat Bapak / Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Bapak / Ibu untuk melakukan pemeriksaanterhadap anak/kerabatsaya :
Nama : ………., Umur :……...…… tahun
Alamat Rumah :……...………..
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Medan, ………2012 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
Lampiran 5 Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian
PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG PELAKSANAAN PENELITIAN BIDANG KESEHATAN
Nomor :...
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, setelah dilaksanakan pembahasan dan penilaian usulan penelitian yang berjudul :
PROFIL LIPID SERUM PADA PENDERITA BATU KANDUNG EMPEDU DI RSUP
H.ADAM MALIK DAN RS JEJARING FK USU
Yang menggunakan manusia sebagai subjek penelitian dengan: Ketua Pelaksana/Peneliti Utama : dr. Bayu Irvia Satria
Institusi : Departemen Ilmu Bedah FK USU
Dapat disetujui pelaksanaannya selama tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik.
Medan,... Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran USU
(...)
Lampiran 6 Status generalis : Pemeriksaan Penunjang : Profil Lipid Serum
Kolesterol total : Trigliserida :
HDL :
