BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1. Jenis Penelitian
Penelitian ini bersifat analitik, dengan design cross sectional. 3.2. Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan di Departemen THT-KL FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan. Penelitian dilakukan mulai bulan Mei 2016. Pemeriksaan imunohistokimia dilakukan di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan.
3.3. Populasi, Sampel dan Besar Sampel 3.3.1. Populasi
Populasi adalah seluruh kolesteatoma penderita dengan diagnosis OMSK tipe bahaya yang ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan telinga, foto rontgen mastoid/CT-Scan mastoid pasien yang telah berobat di Divisi Otologi Departemen THT-KL FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan dan telah dilakukan timpanomastoidektomi serta telah dibuat sediaan blok parafin.
3.3.2. Sampel Penelitian
Sampel pada penelitian ini adalah kolesteatoma penderita OMSK tipe bahaya yang telah menjalani operasi timpanomastoidektomi dan diambil kolesteatomanya serta telah dibuat sediaan blok parafin.
Kriteria inklusi : Sediaan blok parafin kolesteatoma penderita OMSK tipe bahaya yang diambil dari tindakan operasi timpanomastoidektomi yang masih baik dan bisa dilakukan pemeriksaan imunohistokimia.
3.3.3. Besar Sampel
dimana:
n = Besar sampel
Z = Nilai Z untuk derajat kepercayaan 95% (α=0,05) yaitu 1,96
P = Proporsi kolesteatoma pada penderita OMSK tipe bahaya (11%, menurut Baig, 2011)
Q = 1- P ( 1- 0,11)
d = Derajat ketepatan kesimpulan penelitian (0,1) menjadi
n = (1,96)2 (0,11)(0,89) / (0,1)2=(0,37) / (0,01)= 37
Maka besar sampel yang didapatkan adalah = 37. Untuk mendapatkan sampel, maka 37 ± 10 persen (3,7) dibulatkan menjadi 40 sampel.
3.4. Teknik pengambilan sampel
Sampel diambil dengan menggunakan blok parafin dihitung mundur sejak dari tahun dilaksanakannya penelitian ini ke belakang (retrospektif). 3.5. Variabel Penelitian
a. Variabel bebas : adalah variabel yang diduga mempengaruhi terjadinya keberadaan komplikasi akibat kolesteatoma. Variabel ini adalah ekspresi MMP-9.
b. Variabel tergantung : adalah akibat, yaitu derajat tulang dan komplikasi OMSK tipe bahaya.
3.6. Prosedur Lengkap, Alat dan Bahan Penelitian 3.6.1. Prosedur lengkap
Prosedur lengkap penelitian berupa :
a. Diagnosis OMSK tipe bahaya ditegakkan melalui anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang berupa foto mastoid posisi schuller / CT-Scan Temporal.
b. Pemeriksaan kolesteatoma dilakukan melalui pemeriksaan histopatologi jaringan kolesteatoma.
c. Pemeriksaan ekspresi MMP-9 dilakukan dengan pewarnaan imunohistokimia dengan hasil positif atau overekspresi dinilai dari hasil pulasan warna coklat pada sitoplasma sel - sel epitel
kolesteatoma. Penilaian imunoreaktifitas MMP-9 dinilai dengan menjumlahkan hasil skor luas dengan skor intensitas sehingga diperoleh skor imunoreaktif MMP-9.
Sel yang positif dinilai dengan skor sebagai berikut (P) :
1. 10% 2. 11 – 50% 3. 51 – 100%
Intensitas staining dinilai dengan skor sebagai berikut (I) :
1. Lemah 2. Moderate 3. Kuat
Untuk skor akhir digunakan skor imunoreaktif. Skor imunoreaktif diperoleh dengan menjumlahkan skor luas dengan skor intensitas (Kato et al, 2014), dengan penilaian:
1. Tidak Overekspresi MMP-9 : skor imunoreaktif 0–3 2. Overekspresi MMP-9 : skor imunoreaktif 4–6
d. Pemeriksaan destruksi tulang diukur dari CT-Scan Temporal dan durante operasi dengan derajat menurut Kuczkowski et al (2011) sebagai berikut :
1. Derajat ringan : erosi skutum dan osikel
2. Derajat sedang : destruksi tegmen dan seluruh osikel
3. Derajat berat : destruksi seluruh osikel, tulang labirin, kanalis fasialis dan liang telinga luar
Prosedur Kerja :
a. Pengambilan bahan kolesteatoma, kolesteatoma diambil pada saat operasi dengan menggunakan kuret Lempert dan dimasukkan dalam formalin 10%.
b. Prosedur pewarnaan imunohistokimia sebagai berikut:
1. Dilakukan pemotongan jaringan 3-4 mm dari blok parafin, kemudian dikeringkan di suhu 370 C dan panaskan di atas slide warmer 600 C.
2. Dilakukan deparafinasi (xylol I, xylol II, xylol III), diikuti dengan rehidrasi (alkohol abs, 96%, 80%)
4. Cuci kembali dengan air mengalir, diikuti dengan antigen retrieval decloacking chamber.
5. Dicuci dalam phosphate buffered saline (PBS).
6. Blocking dengan background sniper, dilanjutkan dengan pemberian antibodi primer.
7. Pencucian dalam PBS, diikuti tindakan universal link dan dicuci kembali dalam PBS.
8. Trekavidin-Horseradish Peroxidase (Trekavidin-HRP) label, diikuti pencucian dalam PBS.
9. Pemberian kromogen 3,3’-diaminobenzidine (DAB), dicuci dengan air mengalir, dan dilakukan counter stain dengan hematoxylin, kemudian cuci dengan air mengalir.
10. Dilakukan tacha bluing, kemudian dicuci dengan air mengalir, dan didehidrasi (absorpsi alkohol 80%, 96%) dan dilakukan clearing (xylol I, xylol II, xylol III).
11. Dilakukan mounting (ecomount) + gelas penutup.
12. Penilaian gambaran imunohistokimia dengan mikroskop fluoresens oleh dokter spesialis patologi anatomi.
3.6.2 Alat penelitian
Penelitian ini membutuhkan beberapa bahan, reagen dan peralatan sebagai berikut:
a. Catatan medis penderita dan status penelitian penderita b. Formulir persetujuan ikut penelitian
c. Bahan untuk pemeriksaan histopatologi
Formalin 10%, blok parafin, aqua destillata, hematoxyllin-eosin menggunakan mikroskop merk Olympus BX 51 dengan pembesaran 400x.
d. Bahan untuk pemeriksaan immunohistokimia
Tris EBTA, Hematoxylin, aqua destillata dan menggunakan mikroskop Olympus BX 51 dengan pembesaran 400x.
e. Alat untuk pemeriksaan immunohistokimia
Sistem visualisasi immunohistokimia (Envision kit), mesin pemotong jaringan (microtome), silanized slide.
f. Alat untuk pemeriksaan destruksi tulang : CT- Scan temporal, dimana hasil dari CT-Scan temporal tersebut di baca oleh seorang radiolog. Selain dari CT-Scan temporal, destruksi tulang di lihat juga selama durante operasi, dapat dengan mata telanjang dan dapat juga dengan bantuan Microscop Olympus dengan pembesaran 200x.
3.6.3 Bahan penelitian
Bahan yang digunakan dalam penelitian ini adalah kolesteatoma dari penderita OMSK tipe bahaya yang diperoleh pada saat tindakan operasi dan telah dibuat menjadi sediaan blok parafin. Blok parafin diperiksa secara imunohistokimia dengan menilai imunoreaktifitas MMP-9.
3.7. Teknik Pengumpulan Data
Data mengenai jenis kelamin, umur, dan komplikasi diperoleh dari rekam medis pasien di RSUP H. Adam Malik Medan. Data mengenai ekspresi MMP-9 diperoleh dari hasil pemeriksaan imunohistokimia MMP-9 terhadap blok parafin jaringan kolesteatoma di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan.
3.8. Analisis Data
Analisis akan dilakukan terhadap data yang dikumpulkan. Analisis univariat dilakukan dengan mendistribusikan data dalam bentuk tabel dan gambar. Analisis bivariat digunakan untuk melihat hubungan antara variabel menggunakan uji Chi square atau Kruskal-Wallis dimana α=0,05 (CI 95%). Data yang dikumpulkan diolah dan dianalisis dengan menggunakan program SPSS.
3.9. Manajemen Data
Data sekuder dikumpulkan menggunakan lembaran observasi (lampiran). Data hasil pemeriksaan merupakan data sekunder yang diperoleh dari Departemen Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan. Lembar pemeriksaannya sesuai dengan laporan dari pemeriksaan.
Data yang telah diperoleh kemudian diolah secara manual untuk kemudian ditampilkan menggunakan ukuran statistik. Data-data deskriptif akan ditampilkan menggunakan tabel tunggal dan gambar, data-data analitik ditampilkan menggunakan tabel silang.
Untuk mengetahui hubungan antara variabel bebas dan variabel tergantung maka dilakukan uji statistik Chi square atau Kruskal-Wallis pada α=0,05 dengan hipotesis statistik sebagai berikut:
H0 = tidak ada hubungan antara ekspresi MMP-9 dengan derajat destruksi tulang akibat kolesteatoma pada penderita OMSK tipe bahaya di RSUP.H.Adam Malik Medan
Ha = ada hubungan antara ekspresi MMP-9 dengan derajat destruksi akibat kolesteatoma pada penderita OMSK tipe bahaya di RSUP.H.Adam Malik Medan
3.10. Definisi Operasional 3.10.1. Umur
Definisi: umur individu yang terhitung mulai saat dilahirkan sampai berulang tahun.
Cara ukur : usia dihitung dalam tahun menurut ulang tahun terakhir.
Alat ukur : perhitungan usia berdasarkan kalender Masehi. Hasil ukur : usia dibagi atas:
a. 6-24 tahun b. 25-43 tahun c. 44-62 tahun d. >62 tahun
3.10.3. OMSK tipe bahaya
Definisi : radang kronis telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan riwayat keluarnya sekret purulen dari telinga tersebut lebih dari tiga bulan dengan kolesteatoma (Chole & Nason 2009). Cara ukur: diagnosis OMSK berdasarkan anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan fisik dan otologi.
Alat ukur : pemeriksaan Foto Mastoid dan CT Scan Mastoid.
Hasil ukur : dari anamnesis terdapat hasil yang sesuai dengan penyakit OMSK tipe bahaya, dari Foto Mastoid dan CT Scan Mastoid tampak gambaran kolesteatoma.
3.10.4. Kolesteatoma
Definisi: suatu kista epitelial yang dilapisi oleh stratified squamosa epithelium yang berisi deskuamasi epitel (keratin) yang
terperangkap dalam rongga timpanomastoid atau di bagian manapun dari tulang temporal yang berpneumatisasi, yang dipastikan dengan pemeriksaan histopatologi (Meyer, Strunk & Lambert 2006).
Cara ukur : pemeriksaan histopatologi jaringan kolesteatoma Alat ukur : dengan pewarnaan hematoksilin eosin menggunakan mikroskop merk Olympus BX 51 pembesaran 400x.
Hasil ukur : adanya kombinasi dari material keratin dan stratified squamous epithelium pada sediaan jaringan.
3.10.5. Matriks Metalloproteinase-9 (MMP-9)
Definisi: MMP-9 adalah suatu enzym gelatinase B (92kDa) yang memiliki fungsi sebagai degradasi osteoid dan remodeling jaringan (Vitale & Ribeiro 2007).
Cara ukur : ekspresi MMP-9 ditentukan dengan pewarnaan immunohistokimia.
monoclonal antibodies (mAbs) MMP-9 menggunakan mikroskop
Olympus BX 51 pembesaran 400x.
Hasil ukur: positifitas/overekspresi MMP-9 dinilai dari hasil pulasan warna coklat pada sitoplasma sel-sel epitel kolesteatoma. Penilaian imunoreaktifitas MMP-9 dinilai dengan menjumlahkan hasil skor luas dengan skor intensitas, sehingga didapatkan skor imunoreaktif MMP-9.
Skor luas dinilai :
0 : tidak dijumpai sitoplasma terwarna coklat
1 : dijumpai sitoplasma terwarna coklat < 10% jumlah sel 2 : dijumpai sitoplasma terwarna coklat 10-50% jumlah sel 3 : dijumpai sitoplasma terwarna coklat > 50% jumlah sel Skor intensitas dihitung :
0 : negatif 1 : lemah
2 : moderat 3 : kuat
3.10.6. Derajat destruksi tulang akibat kolesteatoma merupakan kerusakan mendestruksi tulang yang diakibatkan oleh kolesteatoma dengan derajat menurut Kuczkowski et al (2011) sebagai berikut :
a. Derajat ringan : erosi skutum dan osikel.
b. Derajat sedang : destruksi tegmen dan seluruh osikel. c. Derajat berat : destruksi seluruh osikel, tulang labirin,
3.10.7. Komplikasi OMSK tipe bahaya
Definisi: Penyakit yang timbul sebagai akibat dari destruksi tulang oleh kolesteatoma pada OMSK tipe bahaya.
Cara ukur: berdasarkan gejala dan tanda klinis penderita OMSK tipe bahaya
Alat ukur: pemeriksaan CT-Scan Mastoid, Head CT-Scan dan durante operasi.
Hasil ukur : terdapat komplikasi intratemporal atau intrakranial: a. Komplikasi Intratemporal : Abses retroaurikular/subperiosteal,
fistel retroaurikular, mastoiditis, petrositis, paralisis nervus fasialis, labirinitis,
b. Komplikasi Intrakranial : Abses ekstradural, Abses subdural, Meningitis, Abses otak, Tromboflebitis sinus lateralis, Hidrosefalus otikus
3.11. Etika Penelitian
3.12. Kerangka Kerja
Blok Parafin Kolesteatoma (n =40)
CT-Scan, Jenis
Kelamin, Usia,
Komplikasi,
Laboratorium Patologi Anatomi
Tidak Overekspresi Overekspresi Pemeriksaan
Immunohistokimia untuk MMP-9
Pengambilan Data
3.13 Jadwal Penelitian
Kegiatan penelitian digambarkan melalui tabel berikut : Tabel 3.2. Jadwal Penelitian
N
o Jenis kegiatan
Waktu
V VI VII VIII
1 Persiapan proposal
2 Persentasi Proposal
3 Pengumpulan, Pengolahan data/ Pembuatan Laporan
BAB IV
HASIL PENELITIAN
Hasil penelitian mengenai hubungan ekspresi MMP-9 dengan derajat destruksi tulang akibat kolesteatoma pada penderita OMSK di RSUP. H. Adam Malik Medan sebagai berikut :
4.1 Distribusi penderita OMSK tipe Bahaya Berdasarkan Jenis Kelamin dan Umur.
Distribusi penderita OMSK tipe bahaya berdasarkan jenis kelamin dan umur dapat dilihat pada Tabel 4.1 berikut.
Tabel 4.1 Distribusi Penderita OMSK tipe Bahaya Berdasarkan Jenis Kelamin dan Umur
Karakteristik Jumlah
(n = 40)
Persentase (%) Jenis Kelamin
Laki – laki 27 67,5
Perempuan 13 32,5
Umur (Tahun)
6 – 24 tahun 23 57,5
25 – 43 tahun 13 32,5
44 – 62 tahun 3 7,5
> 62 tahun 1 2,5
4.2 Distribusi Penderita OMSK tipe Bahaya Berdasarkan Komplikasi Distribusi penderita OMSK tipe Bahaya berdasarkan tingkat komplikasi yang ditemukan dapat dilihat pada tabel 4.2 berikut.
Tabel 4.2 Distribusi Penderita OMSK tipe Bahaya Berdasarkan Komplikasi
Komplikasi Jumlah
(n=40)
Persentase (%)
Intratemporal 35 87,5
Intrakranial 5 12,5
Jumlah 40 100
Berdasarkan tabel 4.2 dapat diketahui dari 40 sampel yang diperiksa didapati bahwa seluruh 35 penderita OMSK tipe bahaya pada penelitian ini mengalami komplikasi intratemporal (87,5%), sedangkan untuk komplikasi intrakranial dijumpai pada 5 orang sampel (12,5%).
4.3 Distribusi Penderita OMSK tipe Bahaya Berdasarkan Derajat Destruksi Tulang.
Distribusi proporsi penderita OMSK tipe bahaya berdasarkan derajat tulang tersaji dalam tabel 4.3 berikut.
Tabel 4.3 Distribusi Penderita OMSK tipe Bahaya Berdasarkan Derajat Destruksi Tulang.
4.4 Distribusi Penderita OMSK tipe Bahaya Berdasarkan Ekspresi MMP-9.
Proporsi penderita OMSK tipe Bahaya berdasarkan tingkat ekspresi MMP-9 dapat dilihat pada tabel 4.4 berikut.
Tabel 4.4.Proporsi penderita OMSK tipe Bahaya berdasarkan tingkat ekspresi MMP-9.
Ekspresi MMP-9 Jumlah Persentase
(%)
Overekspresi 34 85,0
Tidak Overekspresi 6 15,0
Jumlah 40 100
Pada tabel 4.4 ini juga dapat dilihat bahwa pada ekspresi MMP-9 pada penderita OMSK tipe bahaya terbanyak adalah kategori overekspresi yaitu sebanyak 34 sampel (85,0%), sedangkan tidak overekspresi hanya ditemukan pada 6 sampel (15,0%).
4.5 Hubungan Ekspresi MMP-9 dengan Derajat Destruksi Tulang pada Penderita OMSK tipe Bahaya.
Proporsi ekspresi MMP-9 yang dihubungkan dengan derajat destruksi tulang pada sampel terlihat pada diagram 4.5 berikut.
Tabel 4.5.Proporsi ekspresi MMP-9 yang dihubungkan dengan derajat destruksi tulang pada penderita OMSK tipe Bahaya.
MMP-9
Derajat Destruksi Tulang
Total
derajat sedang dan berat yaitu sebanyak 47,5% dan 45%. Sementara pada derajat tulang ringan tidak dijumpai overekspresi dari MMP-9. Uji statistik menunjukkan adanya hubungan statistik yang bermakna antara ekspresi MMP-9 dengan derajat destruksi tulang (p=0,000).
4.6 Hubungan Ekspresi MMP-9 dengan Terjadinya Komplikasi Intrakranial pada Penderita OMSK tipe Bahaya.
Proporsi ekspresi MMP-9 yang dihubungkan dengan komplikasi intrakranial terlihat pada tabel 4.6 berikut.
Tabel 4.6 Hubungan ekspresi MMP-9 dengan komplikasi akibat OMSK tipe bahaya
MMP-9
Komplikasi
p
Intratemporal Intrakranial
Ya % Tidak % Ya % Tidak % Tidak
Overekspresi 6 15 0 0 0 0 6 15
0,42 Overekspresi 29 72,5 5 12,5 5 12,5 29 72,5
Jumlah 35 87,5 5 12,5 5 12,5 35 87,5
BAB V
PEMBAHASAN
OMSK adalah penyakit yang umum dijumpai di bidang THT-KL. OMSK tipe bahaya sebelumnya dikenal dengan tipe atikoantral, biasanya muncul dengan perforasi marginal disertai pembentukan kolesteatoma yang merupakan ciri khas dan juga dianggap sebagai penyebab berbagai komplikasi. Erosi tulang merupakan komplikasi yang selalu terjadi serta melibatkan struktur intratemporal dan juga intrakranial. Di masa lalu, perhatian penderita akan komplikasi ini relatif kurang, sehingga tindakan pengobatan dan perawatan penyakit ini menjadi kurang efektif dan meningkatkan angka komplikasi (Memon et al, 2008). Di era modern, frekuensi komplikasi sangat nyata berkurang karena perawatan yang intensif, tapi tetap saja efek berbahaya dari penyakit yang tidak aman ini dapat menjadi masalah bagi penderitanya (Baig et al, 2011). Di negara berkembang, komplikasinya relatif lebih tinggi yang menyebabkan kecacatan atau bahkan kematian. OMSK dengan kolesteatoma berpotensi bahaya karena kemampuan destruksi tulangnya, sehingga sifat destruktif ini memungkinkan penyebaran infeksi keluar struktur telinga tengah dan sel mastoid tulang temporal dan pada akhirnya dapat mengakibatkan komplikasi ekstrakranial dan intrakranial (Memon et al, 2008; Baig et al, 2011).
(57,5%). Ningsih (2014) mendapatkan penderita OMSK tipe bahaya terbanyak di RSUP HAM adalah laki-laki sebesar 20 orang (66,7%) sementara perempuan sebanyak 10 orang (33,3%). Hal yang serupa dikemukakan Siregar (2013) yang menemukan dominasi kelompok laki- laki penderita OMSK tipe bahaya di RSUP HAM sebesar 53,78%. Aquino et al (2011) pada penelitiannya pada 1146 penderita OMSK tipe bahaya menemukan bahwa 66% adalah laki-laki dan 33,4% adalah perempuan. Chole & Nason (2009) menyebutkan pada beberapa penelitian, laki-laki lebih dominan menderita OMSK, namun tidak terdapat penelitian yang membuktikan adanya hubungan antara OMSK dengan jenis kelamin. Dari tabel 4.1 diatas juga dapat dilihat distribusi penderita OMSK tipe bahaya berdasarkan umur yang terbanyak dijumpai pada kelompok usia 6-24 tahun sebanyak 23 sampel (57,5%), dan kelompok usia 25-43 tahun sebanyak 13 sampel (32,5%). Temuan ini sesuai dengan beberapa peneliti lainnya seperti Yarisman (2016) yang mendapatkan 47,5% penderita berumur 0-20 tahun. Ningsih (2014) mendapatkan kelompok usia terbanyak 16-20 tahun sebesar 26,7%, Siregar (2013) mendapatkan kelompok usia terbanyak 11-20 tahun sebesar 31,93%. Aquino (2011) mendapatkan kelompok usia terbanyak pada penderita OMSK tipe bahaya adalah >16 tahun yakni sebanyak 63,70%, dan <16 tahun sebanyak 16,30%. Yousuf (2011) mendapatkan kelompok usia terbanyak pada penderita OMSK tipe bahaya 11-20 tahun sebanyak 54%, disusul kelompok usia 0-10 tahun sebanyak 20 (20%). Kumar (2010) mendapatkan kelompok usia terbanyak penderita OMSK tipe bahaya 25-35 tahun sebanyak 40%, disusul kelompok usia 15-25 tahun sebanyak 25-35 (35%). Islam (2010) mendapatkan kelompok usia terbanyak penderita OMSK adalah 11-20 tahun sebanyak 50% sedangkan Srivastava (2010) mendapatkan kelompok usia terbanyak penderita OMSK tipe bahaya adalah 11-20 tahun dan 21-30 tahun sebanyak 25 (22,7%).
cenderung mengenai pasien - pasien dengan kelas ekonomi rendah. Beberapa hal yang menyebabkan keterlambatan diagnosis disebabkan oleh karena pasien tidak perduli terhadap gejala otologi ringan sampai terasa rasa nyeri, sakit kepala yang mengganggu dan perdarahan serta keterlambatan dokter umum merujuk pasien yang ternyata sudah pada tahap OMSK dengan kolesteatoma (Aquino et al 2011).
Dari data komplikasi yang diakibatkan kolesteatoma, didapatkan hasil bahwa komplikasi terbanyak penderita OMSK pada penelitian ini adalah komplikasi intratemporal sebesar 35 sampel (87,5%) dan dijumpai 5 orang (12,5%) dengan komplikasi intrakranial sebagaimana yang terlihat pada tabel 4.2. Yousuf et al (2011) mendapatkan hasil yang sama pada penelitiannya pada 100 orang penderita OMSK tipe bahaya, dimana ditemukan komplikasi terbanyak adalah komplikasi ekstrakranial sebanyak 25% dan komplikasi intrakranial sebanyak 6%. Baig et al (2011) juga menemukan komplikasi intratemporal merupakan komplikasi terbanyak dibandingkan komplikasi intrakranial.
Pada penelitian ini, mastoiditis dan abses retroaurikular merupakan komplikasi intratemporal yang paling banyak ditemukan selain parese nervus fasialis. Sementara itu, abses otak merupakan komplikasi intrakranial yang paling banyak dijumpai selain meningitis.
memberikan respon pada pembentukan inflamasi kronik, proloferasi dan resorbsi tulang (Ahmed et al, 2016). Karakteristik epidemiologi dan mikrobiologi dari berbagai mikroorganisme yang ditemukan pada komplikasi OMSK memberikan pengetahuan bagaimana patogenesis dan patofisiologi dari terjadinya komplikasi (Arts & Adams, 2014).
Pada Tabel 4.3 diketahui bahwa derajat destruksi tulang terbanyak ditemukan pada derajat sedang sebanyak 19 sampel (47,5%), diikuti oleh derajat berat sebanyak 18 sampel (45%), sedangkan yang terendah dijumpai pada derajat ringan sebanyak 3 sampel (7,5%). Hasil ini sesuai dengan hasil penelitian Yarisman (2016) yang mendapatkan destruksi tulang yang terbanyak adalah destruksi tulang derajat sedang (60%), disusul dengan destruksi tulang derajat berat (30%) dan derajat ringan (10%). Ningsih (2014) juga mendapatkan hal yang sama dimana derajat destruksi yang terbanyak terdapat pada derajat sedang sebanyak 17 sampel (56,60%), diikuti derajat berat sebanyak 12 (40,0%) dan derajat ringan sebanyak 1 sampel (3,0%). Baig et al (2011) menemukan bahwa destruksi tulang khususnya pada rangkaian tulang pendengaran merupakan komplikasi terbanyak dari OMSK tipe bahaya. Hal senada juga didapatkan Memon et al (2008) yang menemukan destruksi pada osikel terjadi pada semua penderita OMSK tipe bahaya yang diteliti.
Kolesteatoma terdiri dari matriks yang merupakan massa dari kolesteatoma yang terdiri dari epitel keratin skuamosa dan perimatriks yang terdiri atas jaringan penghubung longgar dengan kandungan serat kolagen, fibrosit, sel inflamasi. Beberapa peneliti menggambarkan perimatriks merupakan bagian perifer dari kolesteatoma. Destruksi tulang terjadi karena efek tekanan (pressure) yang menyebabkan remodeling dari struktur tulang serta aktifitas enzim pada perimatriks yang menyebabkan aktivasi dari osteoklas (Maru & Pop, 2006).
keadaan patologis yang diakibatkan kolesteatoma merupakan hasil dari destruksi tulang yang diperantarai osteoklas. Sitokin, nitrit oksida, neurotransmitter dan growth factor berhubungan dengan inflamasi kronis dan dihubungkan dengan destruksi tulang akibat kolesteatoma (Jung & Chole, 2002).
Pada tabel 4.4 diketahui bahwa pola ekspresi MMP-9 pada pasien OMSK tipe bahaya yang terbanyak adalah overekspresi sebesar 34 sampel (85%) sedangkan yang tidak overekpresi dijumpai pada 6 sampel (15%). Olszewska (2016) pada penelitiannya menemukan peningkatan ekspresi MMP-9 pada kolesteatoma maupun pada serum penderita OMSK tipe bahaya. Hasil yang sama juga didapatkan oleh Juha´sz et al (2009) pada penelitiannya terhadap 30 pasien OMSK tipe bahaya di Hungaria dimana terjadi peningkatan ekspresi MMP-9 pada kolesteatoma dibanding kulit telinga normal, dimana kategori positif sedang merupakan terbanyak ditemukan. Jesionek et al (2008) pada penelitian dengan metode zimografi di Polandia pada 14 orang pasien yang menjalani mastoidektomi menemukan peningkatan MMP-9 pada kolesteatoma hampir tiga kali lipat lebih tinggi dibandingkan dengan kulit telinga normal. Schmidt et al (2001) menemukan hal yang sama dimana terjadi peningkatan ekspresi MMP-9 yang signifikan pada 37 sampel kolesteatoma melalui pemeriksaan zimografi. Hasil yang sama juga didapatkan Schonermark et al (1996) melalui penelitiannya pada 16 sampel kolesteatoma, dimana terjadi peningkatan ekspresi MMP-9 dibandingkan kulit liang telinga maupun membran timpani normal.
Gambar 5.1 (a) dan (b). Gambaran imunohistokimia ekspresi MMP-9
Banyak penelitian menemukan peningkatan kadar MMP-9 pada berbagai keadaan patologis sebagaimana yang diteliti oleh Usmanova (2015) yang menemukan peningkatan kadar MMP-9 pada serum penderita arterosklerosis, Nukarinen (2016) yang menemukan peningkatan kadar MMP-9 pada penderita pankreatitis akut, MMP merupakan suatu enzim yang disintesis oleh berbagai sel seperti fibroblas, keratinosit, makrofag dan sel endotel yang diaktifkan oleh proteolisis.
Dalam keadaan normal, aktivitas MMP dikontrol secara ketat, dikarenakan peningkatan MMP dapat mengganggu matriks ekstraseluler. Pada kolesteatoma, beberapa studi mengungkap bahwa ketidakseimbangan regulasi atas MMP, menyebabkan peningkatan ekspresi MMP sehingga menyebabkan kerusakan matriks ekstraseluler tulang (Maniu et al, 2014).
Beberapa penelitian telah menyimpulkan peningkatan ekspresi MMP pada matriks kolesteatoma, dimana pada membran timpani dan mukosa telinga tengah yang normal tidak terekspresi. Ekspresi dari enzim ini, berkontribusi terhadap potensi resorbsi dan memicu proliferasi (Schonermark et al, 1996).
Juhasz et al (2009) menemukan peningkatan ekspresi MMP-9 dan tenascin berhubungan dengan agresifitas dari kolesteatoma. Hasil penelitian ini juga mengemukakan bahwa peningkatan ekspresi MMP-9 berhubungan kuat dengan sifat destruktif tulang yang terjadi. Selain itu peningkatan MMP-9 juga sekaligus dapat menekan apoptosis sehingga menunjang pertumbuhan kolesteatoma beserta sifat destruktif yang menyertainya. Jesionek et al (2008) pada penelitiannya juga menyimpulkan bahwa peningkatan level MMP-9 berperan penting dalam mekanisme molekuler terhadap sifat invasif kolesteatoma pada destruksi tulang ditelinga tengah.
Zhu, Xie & Wang (2001) pada penelitian yang berjudul ekspresi MMP pada koloesteatoma dan kanker, melalui pemeriksaan imunohistokimia pada 36 sampel kolesteatoma menemukan hubungan yang kuat antara kolesteatoma dengan MMP-2 dan MMP-9, yang menyimpulkan bahwa gangguan regulasi MMP dan inhibitornya bertanggung jawab terhadap destruksi tulang pada kolesteatoma dan tumor telinga. Penelitian Schonermark et al (1996) menyimpulkan terdapat hubungan yang kuat antara ekspresi MMP-9 terhadap aktifitas destruksi tulang akibat koleteatoma.
Destruksi tulang dan rekurensi merupakan fitur yang relevan dalam patofisiologi kolesteatoma, mengakibatkan suatu kondisi berbahaya dan sulit diobati (Rezende et al, 2012). Pada tahun 1969, Abramson melaporkan potensi kolagenolitik kolesteatoma untuk pertama kalinya. Hal ini memberi petunjuk penting terhadap teori biokimia proses destruksi tulang pada OMSK. Sejak itu, banyak peneliti yang fokus pada mekanisme molekuler osteolisis tulang temporal selama proses perjalanan OMSK yang membahayakan integritas struktur telinga tengah dan dalam serta jaringan sekitarnya (Schonermark et al, 1996).
kronis dan keterlibatan osteoklas dan osteosit yang dirangsang oleh berbagai faktor lokal yang diproduksi oleh sel – sel inflamasi. Dengan demikian, studi histokimia telah menunjukkan fakta bahwa dalam perkembangan proses inflamasi pada OMSK dan pada kolesteatoma, aktivasi lokal kolagenase, fosfatase, protease, dan perubahan pH memainkan peran penting dalam mekanisme destruksi tulang (Popescu et al, 2009).
Kolagenase yang merupakan salah satu sub grup metalloproteinase, terdapat pada perimatriks kolesteatoma dan merupakan faktor utama yang bertanggung jawab proses osteolisis (Popescu et al, 2009). Pada penelitian ini, dengan uji statistik diperoleh nilai p=0,000, hal ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara ekspresi MMP-9 dengan derajat destruksi tulang pada OMSK tipe bahaya dan demikian hipotesis penelitian diterima.
kolesteatoma telah dipelajari. Ini termasuk induksi matriks metaloproteinase, pelepasan oksigen Radikal dan faktor inflamasi lainnya dilepaskan. Hal ini menyebabkan sifat destruktif kolesetatoma yang mengarah pada aktivitas proteolitik, remodeling tulang dan resorbsi, serta peningkatan sel inflamasi (Son et al, 2013).
6.1 Kesimpulan
6.1.1 Proporsi penderita OMSK tipe bahaya berdasarkan jenis kelamin terbanyak adalah laki-laki (67,5 %).
6.1.2 Proporsi penderita OMSK tipe bahaya berdasarkan umur terbanyak adalah usia 6-24 tahun (57,5%).
6.1.3 Proporsi penderita OMSK tipe bahaya berdasarkan komplikasi yang terbanyak adalah komplikasi intratemporal sebanyak 35 (87,5%) penderita.
6.1.4 Proporsi penderita OMSK berdasarkan derajat destruksi tulang yang terbanyak adalah pada kelompok responden dengan destruksi tulang derajat sedang sebanyak 19 (47,5%) penderita.
6.1.5 Ekspresi MMP-9 terbanyak adalah overekspresi sebanyak 34 sampel (85%).
6.1.6 Terdapat hubungan yang bermakna antara ekspresi MMP-9 dengan derajat destruksi tulang (p=0,000).
6.1.7 Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara ekspresi MMP-9 dengan komplikasi intratemporal maupun intrakranial (p=0,42) 6.2 Saran
6.2.1. Diharapkan setelah penelitian ini, bisa dilakukan penelitian dengan menggunakan kultur ataupun media lain sebagai pembanding dalam penelitian ini.
